Amputación infrarotuliana en hombres mayores de 50 años con diabetes mellitus y neuroartropatia de charcot; en el Hospital General Guasmo Sur, período enero a diciembre 2017

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(1)FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA. “AMPUTACIÓN INFRAROTULIANA EN HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS CON DIABETES MELLITUS Y NEUROARTROPATIA DE CHARCOT; EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2017”. TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO. AUTOR: ÁLVARO ANDRÉS LUCERO CARRERA TUTOR: DR. LUIS FERNANDO SOLÓRZANO ÁLAVA. GUAYAQUIL - ECUADOR 2019.

(2) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN TITULO Y SUBTITULO. AUTOR. AMPUTACION INFRAROTULIANA EN HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS CON DIABETES MELLITUS Y NEUROARTROPATIA DE CHARCOT; EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2017. ALVARO ANDRES LUCERO CARRERA. REVISOR(ES)/TUTOR(ES). LUIS FERNANDO SOLORZANO ALAVA. INSTITUCIÓN:. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. UNIDAD/FACULTAD:. FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS. MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:. MEDICINA. GRADO OBTENIDO:. MEDICO. FECHA DE PUBLICACIÓN:. 2019. ÁREAS TEMÁTICAS:. PERFIL EPIDEMIOLOGICO/DIABETES MELLITUS/ENFERMADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES DIABETES MELLITUS, AMPUTACION INFRAROTULIANA, PIE DE CHARCOT, HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR. PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:. No. DE PÁGINAS:. 61. RESUMEN/ABSTRACT: La diabetes mellitus es parte de las enfermedades crónicas no transmisibles y causa principal de comorbilidades y demás complicaciones, especialmente de neuropatía periférica debido al daño nervioso y vascular en los tejidos, muchas veces, a causa del control deficiente de la patología base; es importante poder realizar un estudio que determine la situación de nuestra población local ya que representa un problema social y económico tanto para el estado como para el paciente y su familia. Todo este estudio se realizó en el Hospital de segundo nivel del Ministerio de Salud Pública General del Guasmo Sur, en pacientes hospitalizados del área de cirugía del año 2017.. ADJUNTO PDF:. SI. NO. X. CONTACTO CON AUTOR/ES:. Teléfono: +593959154725. CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:. Nombre: Universidad de Guayaquil Teléfono: E-mail:. II. E-mail: alvaroluceroc.md@gmail.com.

(3) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. Guayaquil, 25 de Abril de 2019.. CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR. Habiendo sido nombrada: DRA. VIOLETA VALLEJO MENA, revisora del trabajo de titulación AMPUTACION INFRAROTULIANA EN HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS CON DIABETES MELLITUS Y NEUROARTROPATIA DE CHARCOT; EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2017, certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por ALVARO ANDRES LUCERO CARRERA, con C.I. No. 0924643588, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO, en la Carrera de Medicina, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.. DRA. VIOLETA VALLEJO MENA REVISORA DE TRABAJO DE TITULACIÓN NO. C.I. 0703600551. III.

(4) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS. Yo, ALVARO ANDRES LUCERO CARRERA con C.I. No 0924643588, certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “AMPUTACION INFRAROTULIANA EN HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS CON DIABETES MELLITUS Y NEUROARTROPATIA DE CHARCOT; EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2017” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente. ALVARO ANDRES LUCERO CARRERA C.I. No. 0924643588. *CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado ANEXO 14 de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.. IV.

(5) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN RÚBRICA DE EVALUACIÓN TRABAJO DE TITULACIÓN Título del Trabajo: AMPUTACION INFRAROTULIANA EN HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS CON DIABETES MELLITUS Y NEUROARTROPATIA DE CHARCOT; EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2017Autor(s): ALVARO ANDRES LUCERO CARRERA. PUNTAJE MÁXIMO. ASPECTOS EVALUADOS. ESTRUCTURA ACADÉMICA Y PEDAGÓGICA Propuesta integrada a Dominios, Misión y Visión de la Universidad de Guayaquil. Relación de pertinencia con las líneas y sublíneas de investigación Universidad / Facultad/ Carrera Base conceptual que cumple con las fases de comprensión, interpretación, explicación y sistematización en la resolución de un problema. Coherencia en relación a los modelos de actuación profesional, problemática, tensiones y tendencias de la profesión, problemas a encarar, prevenir o solucionar de acuerdo al PND-BV Evidencia el logro de capacidades cognitivas relacionadas al modelo educativo como resultados de aprendizaje que fortalecen el perfil de la profesión Responde como propuesta innovadora de investigación al desarrollo social o tecnológico. Responde a un proceso de investigación – acción, como parte de la propia experiencia educativa y de los aprendizajes adquiridos durante la carrera.. RIGOR CIENTÍFICO El título identifica de forma correcta los objetivos de la investigación El trabajo expresa los antecedentes del tema, su importancia dentro del contexto general, del conocimiento y de la sociedad, así como del campo al que pertenece, aportando significativamente a la investigación. El objetivo general, los objetivos específicos y el marco metodológico están en correspondencia. El análisis de la información se relaciona con datos obtenidos y permite expresar las conclusiones en correspondencia a los objetivos específicos. Actualización y correspondencia con el tema, de las citas y referencia bibliográfica. PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL Pertinencia de la investigación Innovación de la propuesta proponiendo una solución a un problema relacionado con el perfil de egreso profesional. CALF.. 4.5 0.3 0.4 1 1 1 0.4 0.4 4.5 1 1. 1 0.8 0.7 1 0.5 0.5. CALIFICACIÓN TOTAL * 10 * El resultado será promediado con la calificación del Tutor Revisor y con la calificación de obtenida en la Sustentación oral.. DR. LUIS FERNANDO SOLORZANO ALAVA TUTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN No. C.I. 0910255512. FECHA: 25 DE ABRIL DEL 2019.. V.

(6) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD Habiendo sido nombrado; DR. LUIS FERNANDO SOLORZANO ALAVA, tutor de trabajo de titulación, certifico que el presente trabajo ha sido elaborado por ALVARO ANDRES LUCERO CARRERA, con C.I. 0924643588, bajo mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO. Se informa que el trabajo de titulación: “AMPUTACION INFRAROTULIANA EN HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS CON DIABETES MELLITUS Y NEUROARTROPATIA DE CHARCOT; EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2017”, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio (URKUND) quedando el 1% de coincidencia.. file:///C:/Users/User/Downloads/Urkund%20Report%20%20Lucero%20Carrera%20Alvaro%20Andres%20-%20Tesis%20(1).docx%20(D49481472).pdf. DR. LUIS FERNANDO SOLORZANO ALAVA TUTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN C.I. 0910255512. VI.

(7) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN Guayaquil, 25 de Abril del 2019.. Sr. Dr. WALTER KIKO SALGADO SALGUERO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.-. De mis consideraciones: Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación AMPUTACION INFRAROTULIANA EN HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS CON DIABETES MELLITUS Y NEUROARTROPATIA DE CHARCOT; EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR, PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2017 del estudiante ALVARO ANDRES LUCERO CARRERA, indicando ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:    . El trabajo es el resultado de una investigación. El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente,. DR. LUIS FERNANDO SOLORZANO ALAVA TUTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN C.I. 0910255512. VII.

(8) ANEXO 7. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA Guayaquil, 25 de Abril del 2019.. Sr. Dr. WALTER KIKO SALGADO SALGUERO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.De mis consideraciones: Envío a Ud. el Informe correspondiente a la REVISIÓN FINAL del trabajo de titulación: AMPUTACION INFRAROTULIANA EN HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS CON DIABETES MELLITUS Y NEUROARTROPATIA DE CHARCOT; EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2017 del estudiante ALVARO ANDRES LUCERO CARRERA. Las gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue revisado considerando todos los. parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimento de los siguientes aspectos: Cumplimiento de requisitos de forma:      . El título tiene un máximo de 15 palabras. La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida. El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad. La investigación es pertinente con la línea y sublínea de investigación de la carrera. Los soportes teóricos son de máximo 5 años. La propuesta presentada es pertinente.. Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:    . El trabajo es el resultado de una investigación. El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.. Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos. Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante ALVARO ANDRES LUCERO CARRERA está apto para continuar el proceso de titulación. Particular que comunico a usted para los fines pertinentes.. DRA. VIOLETA VALLEJO MENA NO. C.I. 0703600551. VIII.

(9) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN RÚBRICA DE EVALUACIÓN MEMORIA ESCRITA TRABAJO DE TITULACIÓN Título del Trabajo: AMPUTACION INFRAROTULIANA EN HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS CON DIABETES MELLITUS Y NEUROARTROPATIA DE CHARCOT; EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2017 Autor: ALVARO ANDRES LUCERO CARRERA PUNTAJE CALF. COMENTARIOS ASPECTOS EVALUADOS MÁXIMO. ESTRUCTURA Y REDACCIÓN DE LA MEMORIA. 3. Formato de presentación acorde a lo solicitado Tabla de contenidos, índice de tablas y figuras Redacción y ortografía Correspondencia con la normativa del trabajo de titulación Adecuada presentación de tablas y figuras. 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6. RIGOR CIENTÍFICO. 6. El título identifica de forma correcta los objetivos de la investigación La introducción expresa los antecedentes del tema, su importancia dentro del contexto general, del conocimiento y de la sociedad, así como del campo al que pertenece El objetivo general está expresado en términos del trabajo a investigar Los objetivos específicos contribuyen al cumplimiento del objetivo general Los antecedentes teóricos y conceptuales complementan y aportan significativamente al desarrollo de la investigación Los métodos y herramientas se corresponden con los objetivos de la investigación El análisis de la información se relaciona con datos obtenidos Factibilidad de la propuesta Las conclusiones expresa el cumplimiento de los objetivos específicos Las recomendaciones son pertinentes, factibles y válidas Actualización y correspondencia con el tema, de las citas y referencia bibliográfica. PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL. 0.5 0.6. 0.7 0.7 0.7 0.7 0.4 0.4 0.4 0.4 0.5. 1. Pertinencia de la investigación/ Innovación de la propuesta La investigación propone una solución a un problema relacionado con el perfil de egreso profesional Contribuye con las líneas / sublíneas de investigación de la Carrera/Escuela. 0.4 0.3 0.3. CALIFICACIÓN TOTAL* 10 * El resultado será promediado con la calificación del Tutor y con la calificación de obtenida en la Sustentación oral.. DRA. VIOLETA VALLEJO MENA REVISORA DE TRABAJO DE TITULACIÓN NO. C.I. 0703600551. FECHA: 25 DE ABRIL DEL 2019. IX.

(10) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN “AMPUTACION INFRAROTULIANA EN HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS CON DIABETES MELLITUS Y NEUROARTROPATIA DE CHARCOT EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2017”. Autor: Álvaro Andrés Lucero Carrera Tutor: Dr. Luis Fernando Solorzano Alava Resumen. A nivel mundial, las enfermedades crónicas no transmisibles siguen siendo causa de una importante morbimortalidad especialmente en mujeres y hombres > 25 años, la diabetes sigue siendo una patología con una incidencia que aumenta y que no se ha logrado control en sus factores de riesgo en la población, además de ser causa de las principales causas de ingreso hospitalario por complicaciones aguas y crónicas, entre las que resalta, el pie diabético. En Ecuador, la diabetes es la segunda causa de muerte, después de las enfermedades isquémica del corazón, representado más en la población femenina en el 2016, de los cuales muchos debutan en los hospitales de tercer y segundo nivel por falta de diagnóstico o descompensación de la patología por mala adherencia o falta del tratamiento, siendo así una gran cantidad de pacientes que acuden a la emergencia por complicaciones crónicas, especialmente el pie diabético y que requieren de un tratamiento parcial o definitivo quirúrgico Este estudio es de carácter descriptivo, retrospectivo, y transversal en el Hospital General Guasmo Sur tiene como propósito demostrar un perfil epidemiológico de pacientes con de diabetes mellitus, que acuden por complicaciones de su patología base, específicamente neuropatía de Charcot y la consecuencia final de esta, la amputación, en sus diferentes niveles, e identificar la relación de estos pacientes ante diferentes variables que se demuestren mediante el uso estadístico de los datos de las historias clínicas. También se propone poder evidenciar la problemática socioeconómica y cultural de los pacientes en Ecuador y que influencia tendría el Ministerio de Salud Pública ante la garantía de la salud pública. Palabras Clave: Enfermedades crónicas, diabetes mellitus, amputación, pie de Charcot, neuropatía, Hospital General Guasmo Sur.. .. X.

(11) ANEXO 14. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA Unidad de Titulación. “UNDER KNEE AMPUTATION IN MEN OVER 50 YEARS OLD WITH DIABETES MELLITUS AND CHARCOT NEUROARTROPATHY IN HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR PERIOD JANUARY TO DECEMBER 2017”. Author: Álvaro Andrés Lucero Carrera Advisor: Dr. Luis Fernando Solórzano Álava. Abstract. Worldwide, chronic non-communicable diseases continue to be a cause of significant morbidity and mortality, especially in women and men> 25 years of age, diabetes remains a pathology with an increasing incidence and control of risk factors has not been achieved. population, besides being the cause of the main causes of hospital admission due to water and chronic complications.. In Ecuador, diabetes is the second cause of death, after ischemic heart disease, represented more in the female population in 2016, of which many debuted in third and second level hospitals for lack of diagnosis or decompensation of the pathology due to poor adherence or lack of treatment, thus being a large number of patients who come to the emergency due to chronic complications, especially the diabetic foot and that require a partial or definitive surgical treatment.. This study is descriptive, retrospective, and cross-sectional in the Guasmo Sur General Hospital. Its purpose is to show an epidemiological profile of patients with diabetes mellitus who come for complications of their base pathology, specifically neuropathy and the final consequence of this, amputation, at its different levels, and identify the relationship of these patients to different variables that are demonstrated by the statistical use of the data from the medical records. It is also proposed to be able to show the socio-economic and cultural problems of patients in Ecuador and what influence the Ministry of Public Health would have on the guarantee of public health. Key words: General Guasmo Sur Hospital, Diabetes Mellitus, microvascular damage, Charcot, amputation, neuropathy.. XI.

(12) AGRADECIMIENTO Quiero agradecer a Dios y a María Auxiliadora, por las bendiciones otorgadas durante estos 26 años. A mis padres; Caty y Raúl, por su constante apoyo y sacrificio que hoy me permiten alcanzar este sueño de ser médico. A mi amado abuelo; Rubén, por ser el mejor padre y compañero en momentos difíciles. A mi recordada abuela; Lady, de quien aprendí que el amor mayor está en dar y no en recibir. A mi familia maravillosa, en quienes encuentro siempre; abrigo y felicidad. A mis amigos de infancia y a los nuevos que se unieron en este caminar; gracias por hacer la carga más ligera y hacer esta profesión más divertida. Agradezco al Dr. Luis Solórzano, por su ayuda y guía para el desarrollo de este trabajo. Gracias a quienes por diferentes motivos no pueden acompañarme hoy, sin su amor y su apoyo nada de esto fuera posible, tengan la certeza que serán recordados con amor y gratitud.. DEDICATORIA Con eterna gratitud, para: Rubén, Lady (+), René, Raúl, Caty, Xavier, Verónica, Javier, Ma. Paula, Jessica, Jorge, Jorge Eloy, José Ignacio, Julieta, Carlos (+), Frella, Frella María, Blanca (+), Rossanna.. XII.

(13) CONTENIDO CAPITULO I .................................................................................................................................... 4 INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................ 6 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................................ 6 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................... 6 OBJETIVO ESPECIFICO ........................................................................................................... 6 Determinar la relación del grado de pie diabético y el nivel de amputación ....................... 6 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................................... 7 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO ..................................................................................................... 8 DIABETES MELLITUS .................................................................................................................. 8 ETIOLOGÍA DIABETES MELLITUS TIPO II .................................................................................... 8 FACTORES DE RIESGO................................................................................................................ 9 FISIOPATOLOGÍA ..................................................................................................................... 10 SINDROMES DE RESISTENCIA A LA INSULINA ......................................................................... 11 DIAGNÓSTICO.......................................................................................................................... 12 TRATAMIENTO......................................................................................................................... 12 FARMACOS HIPOGLICEMIANTES ............................................................................................. 13 BIGUANIDAS ........................................................................................................................ 13 SECRETAGOGOS DE INSULINA: AFECTAN AL CONDUCTO DE K+ SENSIBLE A ATP .............. 13 SECRETAGOGOS DE INSULINA: FARMACOS QUE INTENSIFICAN LAS SEÑALES DEL RECEPTOR GLP-1 ................................................................................................................. 14 INHIBIDORES DE GLUCOSIDADA α ...................................................................................... 14 TIAZOLIDINEDIONAS............................................................................................................ 15 INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR 2 DE SODIO-GLUCOSA (SLGT2) ............................ 15 INSULINOTERAPIA ............................................................................................................... 16 COMPLICACIONES DIABETES MELLITUS .............................................................................. 16 NEFROPATIA DIABETICA ...................................................................................................... 17 NEUROPATÍA DIABÉTICA ..................................................................................................... 17 RETINOPATÍA DIABÉTICA..................................................................................................... 20 NEUROARTROPATIA DE CHARCOT ...................................................................................... 20 EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................................. 22 AMPUTACIÓN PIE DIABÉTICO ............................................................................................. 25 CAPITULO III: MATERIALES Y MÉTODOS ..................................................................................... 31 METODOLOGÍA........................................................................................................................ 31. 1.

(14) TECNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ................................................................ 31 MATERIALES ............................................................................................................................ 31 INSTITUCIONAL.................................................................................................................... 32 FISICOS ................................................................................................................................ 32 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ, MUESTRA ........................................................................... 32 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES .................................................................................... 33 CAPÍTULO IV: RESULTADOS ......................................................................................................... 34 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES ...................................................................................................... 44 DISCUSIÓN............................................................................................................................... 45 DISCUSIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS..................................... 45 SEVERAS .................................................................................................................................. 45 CAPITULO VI: BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 48. 2.

(15) Índice de apéndices o anexos Ficha de registro de tesis/ trabajo de titulación…….…………………………II Certificación del tutor revisor………………………………………………..….III. Licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra. con. fines. académicos…………………………………………..……………….…...……..IV Evaluación del trabajo de titulación por el tutor….……………………………V Certificado porcentaje de similitud…………………………………………..…VI Certificado del tutor…………………………………..……………………........VII. Certificado del revisor………………………………………..…………………VIII. Evaluación. del. trabajo. de. titulación. por. el. revisor……………………….…......................................................................IX Resumen ………………………………………………..…………………….......X. Abstract …………………………………………………………………...…….................XI. Tabla de contenido……………………………………………………...………...2. Índice de tablas………………………………….………………………………...3. 3.

(16) CAPITULO I INTRODUCCIÓN. Según la Organización Mundial de Salud, la diabetes forma parte de las denominadas enfermedades crónicas no transmisibles o ENT, las cuales son una de las mayores problemáticas de salud pública hoy en día. Su crecimiento afecta no solo individualmente, sus repercusiones; muchas veces catastróficas para el paciente, generan también un problema social y económico en nuestra población y a nivel mundial. En el 2017 en el mundo, se registraron 62 millones de defunciones por todas las causas, casi los ¾ de estas se debieron a enfermedades crónicas prevenibles (1), de las cuales, la diabetes representó 5 millones, poco menos del 10% de las muertes por enfermedades crónicas, en contraste con las 1.5 por VIH (2). La federación internacional por la diabetes determina que existen en el mundo 415 millones de pacientes adultos, con rangos de edad de 20 – 79 años con diagnóstico de diabetes mellitus, todos los tipos, además de 193 millones que, extrapolando datos epidemiológicos, no estarían diagnosticados. Así en este estudio también se menciona que las regiones en donde existe un peor control de esta son en América Latina desde México a Argentina en donde 20% ya presentarían secuelas neurovasculares al momento del diagnóstico (3), seguidos por África con 11%, y los países desarrollados con 1%. La situación de la diabetes en la región es dispar, según estadísticas de la Organización mundial de la Salud, tenemos México con la mitad de la población con obesidad, mientras que los jóvenes 1/3 en edad escolar presentan sobrepeso, lo cual es un factor directo para presentar diabetes, y tenemos a. 4.

(17) Ecuador donde diabetes mellitus representa la segunda causa de mortalidad general, indistintamente del sexo desde el 2014 hasta el 2017, y primera general para mujeres. (4) Según estudios epidemiológicos establecen que aproximadamente el 50% de los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, ya presentan una complicación crónica neurovascular, sobre todo pérdida de propiocepción o sensibilidad distal. Sin embargo, por lo que se explicara más adelante, a mayor tiempo de diagnóstico; mayor es la afectación de la glicemia sobre la vaina mielínica. (5) En nuestro país, no se cuentan con estudios epidemiológicos o del INEC, con respecto a la presentación de complicaciones, sin embargo, se comprueba en casos específicos de hospitales que 20% al 35% de los pacientes diabéticos quienes acuden a emergencias, es por presentar una complicación en miembros inferiores (3).. 5.

(18) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La diabetes mellitus por su alta incidencia en pacientes cada vez más jóvenes, sumada a las complicaciones que traen consigo un manejo inoportuno, nos hacen reflexionar sobre el accionar de la salud pública en esta patología. La aparición de complicaciones circulatorias periféricas además de la incapacidad laboral y las morbilidades que aparecen posteriores a una amputación, la convierten en un problema social. Durante las últimas décadas el Ecuador además de ser un país con una alta prevalencia de enfermedades infecciosas, presenta enfermedades crónicas no transmisibles con una morbilidad y mortalidad crecientes. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVO GENERAL . Determinar la prevalencia de amputación infrarotuliana como complicación en pacientes masculinos mayores de 50 años con diabetes mellitus y pie de Charcot.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS . Determinar la prevalencia de amputación infrarotuliana en pacientes diabéticos con pie de Charcot.. . Determinar la relación entre los diferentes grados de pie diabético y el nivel de amputación.. . Determinar la relación de las comorbilidades y factores de riesgo en los pacientes que fueron amputados.. . Determinar la relación de trastornos venosos en los pacientes amputados.. 6.

(19) JUSTIFICACIÓN. La Diabetes Mellitus es una patología de carácter crónico, que en la actualidad afecta a pacientes cada vez más jóvenes. El manejo inadecuado de la misma, sumado a la falta de adherencia al tratamiento y otros factores de riesgo, conlleva a complicaciones que afectan potencialmente a las extremidades inferiores, haciendo que el paciente desarrolle el “pie diabético” y/o “pie de Charcot”. La aparición de estos síndromes, en algunos casos, lleva al individuo a la amputación de uno de sus miembros; produciendo autolimitación, incapacidad laboral y un menor tiempo de sobrevida en el paciente. No existen datos sobre esta patología en el país, por lo que este estudio busca describir aquellos factores asociados al pie de Charcot que pudieran complicar el cuadro clínico y terminar en amputación de la extremidad. De la misma forma, busca prevenir las complicaciones posteriores a una amputación de este tipo y así poder contribuir a mejorar la calidad de vida en estos pacientes. HIPOTESIS Pacientes masculinos > de 50 años con neuroartropatía de Charcot están predispuestos a tener una amputación radical.. 7.

(20) CAPITULO II: MARCO TEÓRICO DIABETES MELLITUS Es una enfermedad crónica no transmisible, la Organización Mundial de la Salud, la define como la incapacidad del páncreas de secretar adecuadamente insulina para lograr equilibrar los niveles de glicemia en el organismo. Esto puede darse de dos formas: por déficit de producción de insulina o por alteración de la calidad de esta. (6) Esto nos lleva a las diferentes clasificaciones de diabetes mellitus: . Diabetes mellitus tipo I. . Diabetes mellitus tipo II. . Diabetes Gestacional. . Otros tipos de diabetes (7). ETIOLOGÍA DIABETES MELLITUS Esta patología puede presentarse debido a alteraciones genéticas o por gran influencia del medio ambiente, prevalentemente la segunda opción es la más frecuente. Esta enfermedad presenta un carácter multisistémico ya que afecta varios órganos del cuerpo humano conforme la patología progresa o no se controle adecuadamente. Esta dada por una deficiencia en la producción de insulina y por presentar resistencia en los tejidos periféricos a la insulina, una causa etiológica concreta aún no se ha descubierto, aunque la mayoría de los pacientes que la tiene presentan sobrepeso y obesidad. Frecuentemente hasta. 8.

(21) la detección de esta patología pasan alrededor de 10 años inevitablemente debido a que los síntomas son muy leves como para sospechar una relación con diabetes, el daño microvascular y macrovascular progresa y esto será el precursor de las complicaciones futuras que el paciente mostrará (8). Estos pacientes inicialmente pueden presentarse con niveles normales de insulina o elevados, lo cual a primera vista nos indicaría una funcionalidad normal de las células β, sin embargo, la calidad de la secreción de insulina es defectuosa e insuficiente para compensar la resistencia periférica de los tejidos hacia la insulina (8). FACTORES DE RIESGO. Entre los factores de riesgos podemos destacar, no destacamos el factor genético debido al poco entendimiento que se conoce: . Edad: mayor de 45 años. . Obesidad o IMC > 25kg/m2. . Falta de actividad física. . Medicamento: glucocorticoides, diuréticos tiazídicos, antiretrovirales, antipsicóticos atípicos. . Etnia: Afroamericano, Indígena Americano, Latino/Hispano, Asiático Americano (9). 9.

(22) FISIOPATOLOGÍA. Esta dada por una secreción alterada de insulina y resistencia del organismo a la misma. También existe una producción hepática incrementada de glucosa además de una metabolización anormal con respecto a la grasa. El porcentaje de los pacientes con diabetes mellitus tipo II que presentan obesidad es de alrededor del 80% además de poder identificar una distribución de la grasa corporal, en estos pacientes se la encuentra como grasa visceral o también podemos usar el señalador para encontrar la grasa central en el Índice cintura – cadera (9). En la presentación clínica inicial podemos encontrar que las células β compensan por medio de un aumento de secreción de insulina, hiperinsulinemia, la tolerancia a la glucosa hasta desarrollar con el tiempo una incapacidad para desarrollar dicha función; esto conlleva a un aumento de glucosa posprandial y un incremento de glucosa por incremento de la producción hepática. En el músculo esquelético los receptores de insulina y tirosincinasa se encuentran en poca proporción como consecuencia de la hiperinsulinemia, existe una afectación del proceso de fosforilación oxidativa en la mitocondria por la acumulación de lípidos en la célula miocítica (9). Existe un aumento de peróxidos de lípidos y a causa de la hiperinsulinemia un aceleramiento de los procesos relacionados con la diabetes debido a que no todas las vías de transducción de las señales de la insulina generan tolerancia a dicha hormona, razón por la que al mantener una hiperinsulinemia procesos como la ateroesclerosis pueden acelerarse (9).. 10.

(23) El incremento de síntesis de ácidos grasos libres genera resistencia a la insulina tanto en el hígado como en el músculo esquelético debido a que causan disminución del uso de la glucosa por parte del músculo esquelético y lleva una alteración de las células beta. Existe aumento de productos inflamatorios como IL-6, proteína C reactiva debido a los adipocitos y las adipocinas (9). Existe un aumento de lípidos de muy baja densidad (VLDL) y de triglicéridos debido a lipolisis y el flujo de ácidos grasos libres, esto causaría esteatosis hepática con anomalías de la función hepática constatada en estudios de laboratorio. Existe una disminución de la lipoproteína de alta densidad (HDL) y aumento de lipoproteínas de baja densidad (LDL). (9). SINDROMES DE RESISTENCIA A LA INSULINA Esto se puede ver en diferentes síndromes característicos tomando diferentes nombres como Síndrome X, metabólico, con manifestaciones clínicas típicas como acantosis nigricans, hirsutismo, acné, oligoamenorrea es decir manifestaciones de hiperandrogenimos. . Tipo A: lo encontramos en mujeres jóvenes que tienen un defecto en la vía de señalización de la insulina. . Tipo B: lo encontramos en mujeres de mediana edad que tienen anticuerpos contra el receptor de insulina (9). 11.

(24) DIAGNÓSTICO. Para el diagnóstico de esta patología la Asociación Americana de Diabetes propuso en el año 2010 parámetros a tomar en cuenta para la identificación de la diabetes mellitus: Los 4 criterios son: 1) obtener una glicemia plasmática ≥ 126 mg/dL en ayunas 2) HbA1c ≥ 6,5% 3) Después de 2 horas de haber realizado el test de sobrecarga de glucosa obtener un valor ≥ 200 mg/dL 4) Obtener ≥ 200 mg/dL de glicemia en pacientes con manifestaciones o clínica sintomatológica de hiperglicemia (9) (10) TRATAMIENTO Para poder cumplir los objetivos a lograr para el control de la glicemia, debe ser enfocado en cumplir un régimen estricto tanto en dieta como ejercicio, mantener niveles de hemoglobina glicosilada adecuados y lograr identificar o prevenir las complicaciones y trastornos asociados. . Control glicémico: dieta, estilos de vida saludables y actividad física. . Control de trastornos asociados: Coronariopatía, obesidad, hipertensión y dislipidemia. . Control y prevención de complicaciones: Neuropatía, nefropatía, retinopatía, trastornos cardiovasculares Entre los fármacos a usar encontrar los antidiabéticos orales o. hipoglucemiantes orales y la insulina. (9). 12.

(25) FARMACOS HIPOGLICEMIANTES. BIGUANIDAS Esta familia de fármacos hipoglucemiantes disminuye la producción de glucosa producida por el hígado, y mejora el uso de esta en los tejidos periféricos. El fármaco más conocido de esta familia es la metformina, esta entra a la célula por medio de los transportadores de cationes orgánicos y crea una acción opositora ante el glucagón en la generación del Camp (9). Este fármaco crea una disminución de la Vitamina B12 en un aproximado de 30%, no se recomienda usar este fármaco en pacientes con un filtrado glomerular < 60 mL/min, el efecto tóxico poco común de este fármaco es la acidosis metabólica. Los efectos secundarios están relacionados con efectos gastrointestinales diarrea, anorexia y nausea (9).. SECRETAGOGOS DE INSULINA: AFECTAN AL CONDUCTO DE K+ SENSIBLE A ATP. La glimepirida y la glipizida son las sulfoniulreas de segunda generación, los fármacos de primera generación se encuentran en desuso, esta familia estimula la secreción de insulina por medio de los conductos de potasio sensible al ATP y reducen la glucosa en ayunas. Este fármaco ha dado buenos resultados en pacientes que muestran un inicio de la patología < a 5 años (9). Entre los efectos secundarios encontramos un aumento de peso y la interacción con varios tipos de medicamentos, este fármaco es de acción. 13.

(26) prolongada y es relacionada frecuentemente con casos de hipoglicemia; es importante destacar la metabolización del fármaco en el hígado (9).. SECRETAGOGOS DE INSULINA: FARMACOS QUE INTENSIFICAN LAS SEÑALES DEL RECEPTOR GLP-1. Dentro del tratamiento contra la diabetes existen los fármacos que intensifican las señales del receptor GLP-1 o incretinas, estos no ocasionan hipoglicemia. El GLP-1 mantienen una semivida > a 5 minutos, a diferencia de esta familia donde encontramos la exenatida resistente a la DPP-IV o enzima dipeptidil peptidasa que se encarga de degradar la GLP-1 (9). Los fármacos agonistas del receptor GLP-1 se encargan de aumentar la secreción de insulina y eliminar la función del glucagón, se acompaña de una pérdida de peso en el paciente y pérdida del apetito ya que causa una lentificacion del vaciamiento gástrico. Los efectos secundarios principales son de causa gastrointestinal: nausea, vómito y diarrea. (9). INHIBIDORES DE GLUCOSIDADA α Estos fármacos disminuyen la absorción de glucosa de manera que en la luz intestinal inhiben la enzima que desdoble los oligosacáridos en azucares simples. Estos disminuyen la hiperglicemia postprandial, ya que debido a la eliminación de esta por hígado contribuía al estado hiperglicémico postprandial Los efectos secundarios relacionados con este fármaco son diarrea, flatulencia, distensión abdominal; estos fármacos también crean sinergia con las 14.

(27) sulfonilureas predisponiendo a la hipoglicemia. No son efectos para el control de la HbA1c (9).. TIAZOLIDINEDIONAS Estos fármacos crean una unión con el receptor nuclear PPAR-γ disminuyendo la resistencia a la insulina. Este se encuentra en los adipocitos, su estimulación disminuye el acumulo de grasa en el hígado, aumenta el almacenamiento de los ácidos grasos. Estos fármacos invierten el proceso de distribución de grasa y lo convierten en periférico, y disminuye la resistencia a la insulina. Actualmente la rosiglitazona es usada y sus efectos aumentan las concentraciones de triglicéridos, HDL y LDL. La pioglitazona favorece el aumento de HDL, y poco LDL, y disminuye los triglicéridos (9). En pacientes premenopáusicas con síndrome de ovario poliquístico estos fármacos inducen ovulación por lo que es importante informar acerca de los efectos que causa, además de un aumento de 2 a 3 kg y disminución leve del hematocrito (9).. INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR 2 DE SODIO-GLUCOSA (SLGT2) Esta familia de fármacos actúa inhiben los cotransportadores 2 sodio – glucosa localizados en el túbulo contorneado proximal en los riñones. La canagliflozina es el fármaco que encabeza esta familia, manteniéndose en estudios luego de su comercialización. El efecto renal impulsa la excreción urinaria de glucosa. Como efecto secundario se registra un incremento de las infecciones urinarias debido al aumento de excreción de glucosa (9).. 15.

(28) INSULINOTERAPIA. Existen diferentes indicaciones para poder comenzar en este tratamiento, especialmente en pacientes hospitalizados, no toleran los antidiabético orales, paciente que pierden peso de forma abrupta, o que realizaron una complicación aguda causa por la diabetes. También llega a ser la única alternativa cuando existe una progresión de la enfermedad o enfermedades concomitantes que ya existe una afectación o deterioro de la función en órganos como el hígado o el riñón, lo cual impide el uso de antidiabéticos orales. (9) Al momento de decidir usar la insulinoterapia debemos entender que la meta es conseguir una estabilización de los niveles de insulina en el día. Inicialmente se usa de 0,3 a 0,4 U/kg día de acción prolongada, NPH, como l glargina o determir en la noche. (9). COMPLICACIONES DIABETES MELLITUS Entre las complicaciones podemos observar de 3 tipos: . A nivel microvascular. . Nivel macrovasculares. . No vasculares (11). Dentro de las complicaciones microvasculares tenemos: nefropatía, neuropatía y retinopatía. A nivel de las complicaciones macrovasculares existen: miocardiopatía diabética, arteriopatía periférica, enfermedad cerebro vascular y cardiopatía isquémica.Entre las complicaciones no vasculares tenemos:. 16.

(29) oculares como la catarata y el glaucoma, cutáneas, y renales como necrosis papilar renal e infecciones urinarias complicadas. (12) (13). NEFROPATIA DIABETICA. Debido a la alteración de los procesos intracelulares y mitocondriales que intervienen en la vía de los polioles, glicosilación, activación de la proteína Kinasa C e incremento en la vía hexosamina; a nivel renal se evidencian alteraciones y estimulación de vía renina – angiotensina – aldosterona que como da como resultado la expresión de factores de crecimiento y de inflamación Los cambios evidenciados a nivel renal histopatológicos tienen que ver con el engrosamiento de la membrana basal glomerular, atrofia tubular que es una lesión precursora de patologías renales como la fibrosis intersticial y glomeruloesclerosis. Como resultado de todos los cambios clínicamente podemos observar en estudios de laboratorio albuminuria acompañada de hipertensión arterial sistémica. (14). NEUROPATÍA DIABÉTICA. Esta patología atribuida por la enfermedad de base diabetes mellitus, expresa el daño de nervios periféricos tanto somático o autonómico. El tratamiento actual es limitado al control de la glicemia y de prevención traumatismos en los miembros inferiores. Esta complicación es la precursora de las úlceras diabéticas y de las amputaciones, 75% de estas son precedidas por úlceras. (15). 17.

(30) CLASIFICACIÓN AGUDAS: Polineuropatía dolorosa agudas, asociada a mal control glucémico, y a corrección de la glicemia rápida. CRÓNICAS: Polineuropatía sensitivamotora distal simétrica, neuropatía sensitiva distal, neuropatía autonómica, polineuropatía desmielinizante, inflamatoria crónica. ASIMÉTRICAS: Polirradiculopatía diabética, radiculopatía lumbosacra, radiculopatía sacra, radiculopatía torácica, radiculopatía craneal. (16) Las clasificaciones de Wagner y de la Universidad de Texas son las más usadas para determinar un estadiaje. Tabla 1. Clasificación de Meggit – Wagner (23) Características. Grado. Lesión. 0. Ninguna, pie de riesgo.. Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel. II Úlceras profundas Penetra la piel grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada. III Úlcera profunda más absceso Extensa y profunda, secreción, mal (osteomielitis) olor. IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta. V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos. Tabla 1. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64.122.. 18.

(31) CLASIFICACIÓN TEXAS (18) Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada. Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso. Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo. 19.

(32) RETINOPATÍA DIABÉTICA. Esta complicación demuestra un progreso cuando no hay un control adecuado de la glicemia. Dentro de los niveles de severidad encontramos leve no proliferativa, moderada no proliferativa, severa no proliferativa y proliferativa. Para poder obtener el grado de retinopatía diabética siempre es recomendable realizar un examen de fondo de ojo para categorizar. Al realizarlo debemos si encontramos microaneurismas entonces concluimos que tenemos una retinopatía diabética leve no proliferativa, para categorizar una retinopatía severa no proliferativa consideramos hallazgos como más de 20 hemorragias intraretinianas en cada uno de los cuadrantes, encontrar entro 2 o más cuadrantes anormalidades venosas; si encontramos un estado mixto entre los hallazgos de la retinopatía leve y severa no proliferativa le damos el lugar de una moderada no proliferativa. Finalmente, para poder categorizar una retinopatía diabética proliferativa debemos encontrar hemorragia vítrea o preretineal y neovascularizacion. (19). NEUROARTROPATIA DE CHARCOT INTRODUCCIÓN La neuroartropatía o pie de Charcot es un síndrome de gran interés dentro de los pacientes diabéticos, siendo una condición que afecta hueso, articulación y tejidos blandos del pie. Se manifiesta como una artropatía degenerativa crónica y progresiva que afecta a una o más articulaciones periféricas, ocurre como resultado de una disminución en la percepción sensorial normal en la inervación. 20.

(33) de las articulaciones. Dicha condición conlleva a la fragmentación o destrucción ósea y articular, produciendo severas deformidades e incluso amputación . El desarrollo de la patología ocurre a causa de la diabetes no controlada que como entidad metabólica, se caracteriza por la ineficiencia de los tejidos para reconocer la insulina por un trastorno de los receptores para captar la glucosa y por ende mantener niveles altos de glicemia. Estos niveles de glicemia elevados producen un fenómeno en las vainas de mielina y las paredes vascular que se denomina glucolipotoxicidad (20). La glucosa al no poder ser metabolizada durante un largo tiempo entra en un proceso denominado “proceso de glicosilación avanzada”, en la cual esta forma una unión con la pirralina y de la N-carboximetil-lisina y ambas con una segunda proteína, para así formar los elementos de glicosilación avanzada no fluorescentes las cuales forman dos tipos de puentes "DOLD y “GOLD". Al formarse estos puentes, se alteran irreversiblemente las estructuras terciaria y cuaternaria de las proteínas, las cuales actuaran en la vaina de mielina volviéndole más apetecible para ser fagocitada por macrófagos que tienen receptores RAGE, para estos productos de glicosilación avanzados. En el endotelio estos elementos de la glicosilación se unen a las células produciendo falla de la cohesión celular con lo que disminuyen su capacidad elástica además de aumentar la permeabilidad de esta. Estos dos efectos causan que exista una alteración de la transmisión nerviosa tanto de las vías rápidas, como de las de propiocepción. (20).. 21.

(34) EPIDEMIOLOGÍA La diabetes, es una patología crónica muy prevalente a nivel mundial, como se ha explicado, aproximadamente 350 millones a nivel mundial la presentan según datos de la Organización Mundial de Salud (2), se cree que en los próximos 15 años serán 590 millones los afectados (21). Dentro de las secuelas y complicaciones crónicas, el pie diabético, según estudios dentro de diversos sistemas de salud, tiene una prevalencia entre 8% y 13%, diagnosticado, sin embargo, se cree que el 50% de pacientes con diabetes ya tienen algún rango de neuropatía al momento del diagnóstico, afectando más a los pacientes entre 45 y 65 años, por lo que el riesgo de amputaciones para los pacientes diabéticos es hasta 15 veces mayor que en pacientes no diabéticos, teniendo una incidencia de amputaciones entre 2,5-6/1000 pacientes por año. (21) La incidencia es igual en hombres que en mujeres, más común en DM I entre 50-60 años. Asociado a más de 12 años con diabetes. Es unilateral generalmente, pero puede ser bilateral en 25% de los pacientes. (22) Si comparamos con el Reino Unido, en donde cada año se registran 5 millones de muertes asociadas a esta patología metabólica, de las cuales según datos del Servicio Nacional de Salud (3) apenas el 1% estuvo asociada a algún trastorno neurovascular de miembros inferiores, esto contraponiéndose a datos regionales, que nos indican que el 20% de pacientes con diabetes que son ingresados presentan ulceras o lesiones (3). En el Ecuador, hay datos que nos colocan en el promedio regional del 20%, según datos del Ministerio de Salud Pública, sin embargo, existe una prevalencia de amputaciones en estos pacientes del 65%, lo cual significa una prevalencia de amputaciones de. 22.

(35) miembros inferiores de 24 a 27% de acuerdo al Consejo Nacional de Discapacidades (22). De acuerdo con datos de la OMS, la supervivencia a 5 años de estos pacientes llega al 50%, teniendo dependencia con variables como localización de amputación edad, años de diagnóstico, genero, y patologías asociadas. (25). CONCEPTO La neuroartropatía o pie de Charcot, se define como una forma de neuropatía periférica frecuente en el paciente diabético de larga data, mal controlado. Se caracteriza por la fragmentación y/o destrucción ósea y articular, que ocurre generalmente a partir de una pequeña fractura o esguince que no sana y que no es perceptible para el paciente. Esta condición afecta hueso, articulación y tejidos blandos del pie, produciéndose la deformidad clásica del "pie en mecedora" y pudiendo llegar incluso a la amputación. (21) (23) La evaluación del pie de Charcot se hace mediante la valoración clínica, observando deformidad, limitación funcional de la marcha, edema del miembro inferior afectado, sensación de entumecimiento o cosquilleo, sensación de hipertermia local, que aumenta en la noche o en reposo, claudicación intermitente. Se requiere el apoyo radiográfico con posiciones antero posterior, lateral y oblicua del pie y tobillo para evaluar la extensión de la lesión osteoarticular. Se requiere una placa inicial y la toma periódica de las mismas para el control (16).. 23.

(36) FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA El pie de diabético se presenta cuando existe una confluencia de factores tanto de la propia patología como del paciente, generalmente se acepta que para el inicio de la presentación de complicaciones crónicas deben pasar 5 años, en este lapso ya se constatará disminución de la vaina de mielina en las fibras rápidas, disminuyendo la capacidad de transmisión del impulso nociceptivo o interrumpiéndolo, por lo cual el mecanismo de protección distal ser vería afectado (25). Así mismo, los macrófagos y los linfocitos por el proceso de hiperglicemia y los receptores RAGE de membrana se activan para hacer una respuesta inflamatoria inmune hacia las fibras no mielínicas de los nervios de conducción lenta, los propioceptivos. Aumenta un riesgo de infección, por la disminución de la capacidad fagocitaria frente a bacterias y hongos lo que se expresa con onicomicosis; en tercer lugar, la angiopatía, la cual se presenta por lesión endotelial directa, y aumentando su permeabilidad, además de la propia viscosidad, degenera en eventos isquémicos. Al existir deterioro en estas tres funciones el paciente diabético pierde sus mecanismos de defensa, que son importantes para evitar posiciones anormales o patológicas del pie, así como de presiones en puntos sensibles (25). A través de estas funciones existen dos síndromes: Pie Neuropático y Pie Neuro-isquémico; el primero, por deterioro de la función nervioso, se pierde sensibilidad sobre todo en sitios de presión, especialmente en la zona de cabeza de metatarso del primer dedo, en tanto que en el neuro-isquémico son más frecuentes en los extremos distales de los dedos, sitios más vulnerables por la. 24.

(37) isquemia a la presión moderada pero continua, por ejemplo, por un zapato inadecuado (25). Al identificar los síndromes, se puede prevenir y tratar, sin embargo, estas lesiones al ser distales y en los pies pueden provocar infecciones que por la superficialidad de las fascias son más fácilmente diseminadas y pueden provocar sepsis, y llevar a la amputación. El tercer síndrome, el cual es especial, es la artropatía del pie diabético, que en sus casos severos se denomina artropatía o pie de Charcot, que al estar afectada la propiocepción, las posiciones normales, las presiones y la caminata; las articulaciones de los pies son sometidas a traumatismos y lesiones repetitivas, ocasionando un efecto neurotraumático, dañando progresivamente los ligamentos, cartílagos y huesos. El pie de Charcot con frecuencia afecta las articulaciones del mediopié, retropié y antepié. A menudo se confunde con osteomielitis e infección masiva del pie, por lo que debe identificarse de forma precoz. Iniciar el tratamiento en las primeras fases es primordial para evitar la amputación de la extremidad. (25). CLÍNICA Puede ocurrir en cuestión de meses o semanas, inicia a base de un trauma menor acompañado de la pérdida del dolor y deformación del pie, habitualmente por torsión, esguinces del pie o pequeñas fracturas, creando lesiones repetitivas con destrucción del hueso. También se espera encontrar un pie acompañado de eritema, hiperémico y edematoso con un historia previo y bien establecido de neuropatía diabética y sus demás complicaciones. (26). 25.

(38) EL primer examen complementario para realizar es la radiografía con diferentes posiciones tanto anteroposterior, lateral y oblicua del pie y tobillo, estos no ayudan a identificar la extensión de la lesión osteoarticular. (25) Los hallazgos que podemos encontrar son datos que demuestren atrofia como microfragmentación, resorción ósea o a su vez proliferación ósea y neoformación de esta, se pueden observar muchas veces osteofitos. Podemos encontrar un signo radiológico de deformidad metatarsofalángica llamado en “lápiz y taza”. (25). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. . Gota. . TV aguda. . Celulitis. . Trauma/ esguince. . Osteomielitis (25). CLASIFICACION DE NEUROARTROPATIA DE CHARCOT. Etapa I: 3 a 4 meses Clínicamente se observa una hiperemia que conlleva a la destrucción y fragmentación ósea, los hallazgos radiográficos pueden ser normales se debe complementar con exámenes de laboratorio VSG Y PCR. (25). 26.

(39) Lo recomendable en esta fase es evitar la carga del miembro afecto e inmovilizar la articulan de 2 a 4 meses hasta demostrar mediante métodos radiológicos resolución ósea y normalización en la temperatura de la piel. (25). Etapa II: 8 a 12 meses En este incluye un proceso reparador, los hallazgos radiográficos incluyen neoformación ósea, reacción periostia, fusión y esclerosis ósea. Se sugiere en esta fase usar ortesis CROW (Charcot Restrict Orthesis Walker) se fija al pie y tobillo con 2 valvas y permite la inmovilización parcial y sus curaciones. (25). Etapa III: consolidación Clínicamente se observa el “pie en mecedora” y los hallazgos radiográficos incluyen callo fracturado, remodelación ósea y disminución de la esclerosis. El tratamiento sugerido es el uso de calzado ortopédico rígido (25).. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Se usan para el manejo de la osteopenia asociada como los bifosfonatos por tiempos limitados y el uso de AINES como manejo convencional. La terapia anti-resorción como el pamidronato o ácido zolendrónico, se usa de forma intravenoso en caso de que los bifosfonatos no sean bien tolerados. También se recomienda el uso de telopépticocarboxiterminal del colágeno tipo I y fosfatasa alcalina. (25). 27.

(40) TRATAMIENTO QUIRURGICO. Es propuesto en casos crónicos con inestabilidad articular, tiene una tasa de salvamento del 90% del miembro afectado después de la reconstrucción del tobillo. (25) . Exostectomía: Propuesta para pacientes que presentan úlceras e infección recurrente.. . Alargamiento del Tendón de Aquiles: Esto permite una redistribución de las cargas sobre el pie, el uso de esta técnica acompañada de un yeso es altamente sugerida ya que disminuye las fuerzas de deformidad del mediopie.. . Artrodesis: Se usan métodos de fijación interna acompañada de la inmovilización durante 6 semanas a 3 meses hasta lograr una consolidación ósea.. . Amputación: Se realiza después de haber realizado múltiples tratamientos y donde los cuadros infecciosos y ulcerosos son repetitivos, el 2.7% de los pacientes con neuropatía de Charcot requiere amputación. (25). AMPUTACIÓN PIE DIABÉTICO La amputación en un paciente diabético debe ser considerado como un fracaso antes los métodos y alternativas terapéuticas para el control de la enfermedad, se debe realizar una amputación cuando existe una necrosis tisular. 28.

(41) extensa, y según la misma y la indemnidad del tejido tenemos varias opciones de amputación (27). Podemos clasificar la amputación del pie diabético: . Amputaciones menores: o Amputaciones distales e los dedos . Amputación transfalángica. . Amputación digital transmetatarsiana. . Del segundo, tercero y cuarto dedos. . Del primer y quito dedo. . Amputaciones atípicas. o Amputaciones trasmetatarsiana. . Amputaciones mayores: o De Syme o De Pirogoff o Amputación infracondílea o Desarticulación de la rodilla o Amputación supracondílea o Amputación en guillotina. Las metas posteriormente a realizar una amputación debe ser el cuidado correcto del muñón, de una correcta curación y cicatrización para en un futuro lograr implantar una prótesis y recuperar una vida activa por parte del paciente (27).. 29.

(42) Las amputaciones menores son aquellas en la que definen el área del pie, se realizan cuando la necrosis se limita a la zona de los dedos del pie; las amputaciones atípicas son indicadas de realizar cuando existe patologías como gangrenas. Cuando se realiza las amputaciones transmetarsianas implica que se realizará la extracción de la epífisis distal de los metatarsianos acompañados las falanges completas (27). Dentro de las amputaciones mayores la de Syme es realizada al nivel de la articulación del tobillo, si se realiza la conservación del hueso calcáneo en parte toma nombre de amputación de Pirogoff; en la amputación infracondílea es ideal para los pacientes que a posterior buscarán una prótesis ya que conserva la región de la rodilla, similar a esta es la amputación. con. desarticulación de la rodilla; mientras en la amputación supracondílea la zona protésica será parte de la región isquiática por pérdida total de la rodilla. La amputación en guillotina se realiza cuando existe una amplia infección progresivas en el pie y en estructuras las estructuras tendinosas, es una medida inmediata previo a realizar una segunda amputación (27).. 30.

(43) CAPITULO III: MATERIALES Y MÉTODOS METODOLOGÍA . Tipo de estudio: cuantitativo. . Diseño de investigación: no experimental. . Tipo de investigación: corte transversal, observacional, descriptivo. . Se uso T de student y chi cuadrado como sistema estadístico. TECNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN La información será procesada basado en el estudio de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, de sexo masculino tratados en el servicio de cirugía del área hospitalización con neuroartropatía y amputación infrarotuliana, consulta externa y emergencias del Hospital General Guasmo Sur, correspondiente a la zona 8, en el periodo comprendido del año 2017. MATERIALES HUMANO . Colaboradores del Servicio de Cirugía del Hospital General Guasmo Sur.. . Departamento de Docencia del Hospital General Guasmo Sur.. . Personal de Estadísticas del Hospital General Guasmo Sur. . Un investigador.. . Tutor y revisor de trabajo de tesis. 31.

(44) INSTITUCIONAL. . Hospital General Guasmo Sur del Ministerio de Salud Pública, Guayas, Guayaquil.. . Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina.. . Universidad de Guayaquil.. FISICOS . Materiales y suministros de oficina.. . Libros.. . Fotocopias.. . Computador.. . Impresora de tinta continua.. . Transporte vehicular.. POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ, MUESTRA Esta se encuentra conformada por los pacientes masculinos mayores de 50 años, con diagnóstico de diabetes mellitus, que hayan sufrido amputación infrarotuliana y previamente neuroartropatía de Charcot, del 01/01/2017 al 31/12/2017.. 32.

(45) OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variable. 1. Edad. Definición. Dimensión. Indicador. Tiempo transcurrido a. Cuantitativa. Edad biológica por. partir del nacimiento de un. ordinal. rangos. individuo. Independiente. . Fuente. Historia clínica. 50 años. Pie diabético según Wagner Cualitativa Tipo de 2. -Grado 0. trastorno. Cambio o alteración en la. Nominal. endócrino en. forma del miembro inferior. Politómica. pie. -Grado 1 -Grado 2. Historia clínica. -Grado 3 Dependiente. -Grado 4 -Grado 5 -Pie Neuropático -Amputación parcial del pie. 3. Tipo de amputación. Corte de un miembro por medio de una operación quirúrgica. Cualitativa. -Amputación. nominal. infrarotuliana. politómica. -Desarticulación de. Independiente. rodilla. Historia clínica. -Amputación suprarotuliana Cualitativa Enfermedades crónicas 4. Comorbilidades. nominal. no transmisibles Dependiente. -Hipertensión arterial -Obesidad -Cardiopatía. Historia clínica. -Múltiples -Ninguna. Trastornos vasculares. 5. Trastornos. crónicos arteriales o. vasculares. venosos comprobado por ecografía. Cualitativa. -Trombosis. nominal. -Estenosis. dependiente. -Insuficiencia -Ninguna. 33. Historia clínica.

(46) CAPÍTULO IV: RESULTADOS. El universo utilizado consta de los pacientes ingresados a hospitalización y emergencia en el año 2017, en total fueron 350 con diagnóstico previo de diabetes mellitus. Tabla. Edades de pacientes que ingresan HGGS. Válido. 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 101 Total. Frecuencia 7 4 10 10 16 15 17 4 3 6 3 3 16 5 6 20 16 12 5 3 10 12 19 8 9 9 11 2 9 3 9 10 4 5 4 6 2 3 2 4 7 4 10 2 1 2 1 1 350. Porcentaje 2,0 1,1 2,8 2,8 4,6 4,3 4,8 1,1 ,9 1,7 ,9 ,9 4,6 1,4 1,7 5,7 4,6 3,4 1,4 ,9 2,8 3,4 5,4 2,3 2,6 2,6 3,1 ,6 2,6 ,9 2,6 2,8 1,1 1,4 1,1 1,7 ,6 ,9 ,6 1,1 2,0 1,1 2,8 ,6 ,3 ,6 ,3 ,3 99,7. 34. Porcentaje válido 2,0 1,1 2,9 2,9 4,6 4,3 4,9 1,1 ,9 1,7 ,9 ,9 4,6 1,4 1,7 5,7 4,6 3,4 1,4 ,9 2,9 3,4 5,4 2,3 2,6 2,6 3,1 ,6 2,6 ,9 2,6 2,9 1,1 1,4 1,1 1,7 ,6 ,9 ,6 1,1 2,0 1,1 2,9 ,6 ,3 ,6 ,3 ,3 100,0. Porcentaje acumulado 2,0 3,1 6,0 8,9 13,4 17,7 22,6 23,7 24,6 26,3 27,1 28,0 32,6 34,0 35,7 41,4 46,0 49,4 50,9 51,7 54,6 58,0 63,4 65,7 68,3 70,9 74,0 74,6 77,1 78,0 80,6 83,4 84,6 86,0 87,1 88,9 89,4 90,3 90,9 92,0 94,0 95,1 98,0 98,6 98,9 99,4 99,7 100,0.

(47) En este estudio se tomó a pacientes con edades superiores a 50 años, es decir una edad mínima de 50 años y una máxima de 101 años. Podemos encontrar que, entre los pacientes mayores a 50 años, entre el rango de edad de 52 – 81 años que ingresaron son quienes representan la mayor parte del universo, con excepción de los pacientes de 92 años que corresponden al 2,9% de los ingresos. La edad media de los pacientes es de 69 años con una desviación standard de 12 años, es decir el 90% de los pacientes se encuentran entre el rango de edad de 57 y 81 años. Tabla. Edad (Media y desviación standard). EDAD N válido (por lista). N. Mínimo. Máximo. Media. 350 350. 50,00. 101,00. 69,1457. Desviación estándar 12,03785. Los pacientes diabéticos quienes presentaron afectación del miembro inferior refirieron 5 diagnósticos definitivos de ingreso: 1) neuropatía pura, la cual podía ser sensitiva o motora, 2) neuroartropatía de Charcot como consecuencia de la neuropatía propioceptiva 3) vasculopatía diabética 4) necrosis e infección, y 5) pie diabético según la clasificación de Wagner. Entre los hallazgos más importantes cabe destacar que la patología primordial secundaria a diabetes en miembro inferior fue el pie diabético Grado 2, mientras que la neuroartropatía de Charcot presentó el 11% de los casos, siguiendo con 8 y 6% las neuropatías puras, tanto sensitiva como motora.. 35.

(48) Gráfico. Tipo de lesión de miembro inferior identificada. 11%. 12%. 6%. 12%. 8% 12%. 17% 8%. 14%. pie diabetico tipo 0. pie diabetico tipo 1. pie diabetico tipo 2. pie diabetico tipo 3. pie diabetico tipo 4. pie diabetico tipo 5. Neuropatia diabetica sensitiva. neuropatia diabetica motora. Neuroartropatia Charcot. Tabla. Tipo de lesión en miembro inferior (%) Pie diabético Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Neuropatía diabética sensitiva Neuropatía diabética motora Neuroartropatía Charcot Total. Frecuencia. Porcentaje 12,3 12,0 16,9 13,7 8,0 12,3 7,7. Porcentaje válido 12,3 12,0 16,9 13,7 8,0 12,3 7,7. Porcentaje acumulado 12,3 24,3 41,1 54,9 62,9 75,1 82,9. 43 42 59 48 28 43 27 23. 6,6. 6,6. 89,4. 37 350. 10,6 100,0. 10,6 100,0. 100,0. De acuerdo con la epidemiologia encontrada en los resultados obtenidos la edad media de todas las patologías va desde el rango de edad de 64 – 73 años, la edad media más avanzada es para neuropatía diabética motora (ND MOT), mientras que el pie diabético grado 0 tiene la media de edad más joven.. 36.

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