Aumento de volumen óseo mediante injerto en bloque de hueso autólogo

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A Dios.

Por haberme dado salud para lograr mis objetivos.

A mis Padres Raquel y Juan.

Por haberme forjado como persona que soy en la actualidad; muchos de los logros se los debo a ustedes; que lograron motivarme para alcanzar mis anhelos.

A mi compañera Gabriela.

En el camino encuentras personas que iluminan tu vida, que con su apoyo alcanzas de mejor manera tus metas, a través de sus consejos, de su amor, y paciencia me ayudo a concluir esta meta.

Al Dr. Sixto Grados Pomarino.

(4)

El maestro mediocre cuenta El maestro corriente explica El maestro bueno demuestra El maestro excelente inspira

(5)

ÍNDICE DE CONTENIDO

ÍNDICE DE TABLAS

ÍNDICE DE FIGURAS

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN 01

1 OBJETIVOS 03

1.1 Objetivo general 03

1.2 Objetivos específicos 03

2 MARCO TEÓRICO 04

2.1 Antecedentes 04

2.2 Bases teóricas 08

2.2.1 Reseña histórica 08

2.2.2 Fundamentos fisiológicos de los injertos libres

autólogos 11

2.2.3 Reabsorción ósea 13

2.2.4 Clasificación de la reabsorción 14

(6)

2.2.6 Selección de la zona de obtención del injerto 19

2.2.7 Injertos en el área retromolar: rama ascendente

del maxilar inferior 20

2.2.8 Criterios cuantitativos en los injertos óseos 33

2.2.9 Integración del injerto 33

2.2.10 Complicaciones de los injertos 34

2.3 Definición de términos 40

3 CASO CLÍNICO 41

3.1 Historia Clínica 41

3.2 Diagnóstico 71

3.3 Plan de tratamiento general 73

3.4 Tratamiento realizado 74

3.5 Evolución del caso 91

3.6 Tablas comparativas del aumento de tejido conectivo

y óseo 98

4 DISCUSIÓN 102

5 CONCLUSIONES 107

6 RECOMENDACIONES 109

(7)

INDICE DE TABLAS

Tabla N° 01. Comparativa pre y post tratamiento de injerto libre de

tejido conectivo 98

Tabla N° 02. Comparativa pre y post tratamiento de injerto de tejido

(8)

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Clasificación de Cawood y Howell 14

Figura 2. Calidad ósea según Lekholm y Zarb 15

Figura 3. Sextante I 48

Figura 4. Sextante II 48

Figura 5. Sextante III 49

Figura 6. Sextante IV 49

Figura 7. Sextante V 50

Figura 8. Sextante VI 50

Figura 9. Fotografía frontal 52

Figura 10. Fotografía de perfil 52

Figura 11. Fotografía del tercio inferior 53

Figura 12. Fotografía máxima intercuspidación 53

Figura 13. Fotografía oclusal superior 54

(9)

Figura 15. Fotografía lateral derecho 55

Figura 16. Fotografía lateral izquierda 55

Figura 17. Collage fotográfico 56

Figura 18. Vista panorámica 57

Figura 19. Corte sagital zona pieza dentaria 12 58

Figura 20. Corte sagital zona pieza dentaria 11 58

Figura 21. Corte sagital zona pieza dentaria 21 59

Figura 22. Corte sagital zona pieza dentaria 22 59

Figura 23. Vista Panorámica de la zona sextante II 60

Figura 24. Corte sagital, compatible con quiste nasopalatino 60

Figura 25. Corte Axial, compatible con quiste nasopalatino. 61

Figura 26. Cortes seccionales de la rama ascendente 62

Figura 27. En los cortes seccionales de la rama ascendente 63

Figura 28. En los cortes seccionales de la rama ascendente 63

(10)

Figura 30. En los cortes seccionales de la rama ascendente 64

Figura 31. En los cortes seccionales de la rama ascendente 65

Figura 32. En los cortes seccionales de la rama ascendente 65

Figura 33. En los cortes seccionales de la rama ascendente 66

Figura 34. Modelo superior 67

Figura 35. Modelo inferior 67

Figura 36. Modelos en Oclusión lado derecho 68

Figura 37. Modelos en Oclusión lado izquierdo 68

Figura 38. Encerado de diagnóstico 69

Figura 39. Cavidad quística 75

Figura 40. Relleno con xenoinjerto de la cavidad quística 75

Figura 41. Cubrimiento con membrana biológica de la cavidad quística 76

Figura 42. Sutura 76

Figura 43. Vista panorámica antes y a los 9 meses de la enucleación

(11)

Figura 44. Corte Sagital antes y a los 9 meses de la enucleación

de quiste nasopalatino 77

Figura 45. Zona donadora de injerto de tejido conectivo 78

Figura 46. Zona receptora de injerto de tejido conectivo 78

Figura 47. Sutura de la zona donante y receptora 79

Figura 48. Pre quirúrgico y post quirúrgico 4 meses 79

Figura 49. Vista de la zona donante 82

Figura 50. Vista de la zona donante, uso de la Fresa Trefina 84

Figura 51. Vista de la zona donante, rellena con esponja de colágeno 84

Figura 52. Vista de la zona donante lado izquierdo. 85

Figura 53. Vista de la zona receptora 86

Figura 54. Izquierda Kit de injerto y anclaje de Neodent 87

Figura 55. Fijación del injerto 88

Figura 56. Fijación de los injertos óseos 88

Figura 57. Relleno con Injerto Óseo Bovino Mineralizado 89

(12)

Figura 59. A las 48 horas de control post quirúrgico 91

Figura 60. A los 4 días de control post quirúrgico 91

Figura 61. A los 10 días de control post quirúrgico 92

Figura 62. A los 14 días de control post quirúrgico 92

Figura 63. A los 25 días de control post quirúrgico 93

Figura 64. A los 04 meses de control post quirúrgico 93

Figura 65. A los 07 meses de control post quirúrgico 94

Figura 66. Corte sagital del reborde óseo antes y después del injerto,

a nivel de la zona de la pieza dentaria 12 94

Figura 67. Corte y corte axial a los 9 meses de control, a nivel de la zona

de la pieza dentaria 12 95

Figura 68. Corte sagital del reborde óseo antes y después del injerto,

a nivel de la zona de la pieza dentaria 11 95

Figura 69. Corte coronal y axial a los 9 meses de control, a nivel de

(13)

Figura 70. Corte sagital, a nivel de la zona de la pieza dentaria 21 96

Figura 71. Corte coronal y corte axial a los 9 meses de control,

a nivel de la zona de la pieza dentaria 21 97

Figura 72. Corte sagital antes y después del injerto óseo, a nivel de

la zona de la pieza dentaria 22 97

Figura 73. Corte coronal y axial, a nivel de la zona de la pieza

dentaria 21 97

Figura 74. Pre y post tratamiento (6 meses) de engrosamiento de

tejido blando 99

Figura 75. Pre y post tratamiento (6 meses), toma de medidas usando

el calibrador 99

Figura 76. Toma de medidas usando el calibrador 100

(14)

RESUMEN

El injerto autólogo es la forma más predecible de aumento del volumen óseo,

lamentablemente una de las complicaciones más frecuentes es su exposición, por lo

que es necesario un biotipo periodontal grueso. El presente trabajo académico tiene

como objetivo describir el manejo clínico de un caso de aumento de volumen óseo

en zona estética mediante injerto en bloque de hueso autólogo y el

acondicionamiento previo. Este caso clínico presenta una reabsorción Clase IV de

Cawood y Howell en le sextante II, un quiste naso palatino que primeramente se

extirpó luego se realizó el engrosamiento de la mucosa vestibular; después de 6

meses se procedió injertar tejido óseo en bloque de la rama ascendente de la

mandíbula. A los 9 meses de control se logró un aumento de volumen óseo en

sentido horizontal en la zona media del reborde edéntulo con un promedio de 3.4

mm, seguido de la zona apical con un promedio de 2.85 mm. Luego de realizado el

caso clínico se llega a la conclusión que: los injertos de hueso autólogo es una

alternativa de tratamiento predecible para mejorar el volumen óseo de rebordes

óseos atróficos. El manejo del caso clínico en sus diferentes etapas fue fundamental

para el éxito del tratamiento.

(15)

ABSTRACT

Autologous graft is the most predictable form of bone volume increase,

unfortunately one of the most frequent complications is its exposure, which is why

a thick periodontal biotype is necessary. The aim of this academic work is to

describe the clinical management of a case of an increase in bone volume in the

aesthetic area by grafting an autologous bone block and prior conditioning. This

clinical case presents a Class IV reabsorption of Cawood and Howell in sextant II,

a naso palatal cyst that was first excised after thickening of the vestibular mucosa

was performed; After 6 months, bone grafting was performed on the ascending

branch of the mandible. After 9 months of control, an increase in bone volume was

achieved horizontally in the middle area of the edentulous ridge with an average of

3.4 mm, followed by the apical area with an average of 2.85 mm. After carrying out

the clinical case, it is concluded that: autologous bone grafts are a predictable

treatment alternative to improve bone volume of atrophic bony ridges. The

management of the clinical case in its different stages was fundamental for the

success of the treatment.

(16)

1

INTRODUCCIÓN

La implantología comenzó como una especialidad que atendía únicamente a las

necesidades funcionales de los pacientes. A través de su evolución, ha recorrido un

camino y ahora está impulsado principalmente por la estética donde la encía y el

tejido óseo son pilares fundamentales para mantener o recuperar la estética bucal.

A menudo, debido a limitaciones en la posición y/o calidad, los implantes pueden

tener que colocarse en lugares que no son ideales o muchas veces por la pérdida

temprana de dientes que no se puede colocar implantes en primera instancia por la

falta de volumen óseo.

En la actualidad la falta de hueso nativo ya no es una contraindicación a la

colocación de implantes, existen diferentes técnicas para lograr la regeneración ósea guiada pero sigue siendo el auto injerto el “Gold Standard”; la zona de donde

extraerla va depender de muchos factores: disponibilidad de hueso, calidad de

hueso, acceso al área donante habilidad del cirujano, morbilidad del paciente.

Seibert y Lindhe introdujeron el término “biotipo periodontal”, que debe ser

adecuadamente valorado debido a que esto puede ser un factor de fracaso de los

injerto en bloque, ya que al tener un biotipo periodontal delgado hay más

(17)

2

injerto; es por tal motivo que muchas veces es necesario preparar la zona receptora

del injerto óseo, mediante la mejora del biotipo periodontal.

La técnica de injerto en bloque autólogo extraído de rama mandibular tiene un

limitado volumen de recolección de hueso, se obtiene mayor cantidad de hueso

cortical, pero produce menos morbilidad post operatoria al paciente que la

extracción de hueso del mentón.

Es por tal motivo que este trabajo muestra el manejo del caso de una paciente con

una clase IV según la clasificación de Cawood y Howell, donde al examen

Tomográfico que evidencio la presencia de un quiste nasopalatino, luego se realizó

el engrosamiento de tejido blando para preparar la zona quirúrgica, por último, el

(18)

3 1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL

Describir el manejo clínico de un caso de aumento de volumen óseo

horizontal en zona estética mediante injerto en bloque de hueso

autólogo.

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Describir los aspectos teóricos asociados a la técnica quirúrgica de

injerto óseo autólogo en bloque.

 Cuantificar el volumen óseo horizontal aumentado con la técnica

quirúrgica de injerto óseo autólogo en bloque.

 Analizar el aumento del fenotipo gingival mediante la técnica

quirúrgica de injerto en bloque (conectivo – epitelio) y la técnica de

injerto de conectivo en sobre.

 Analizar la evolución post quirúrgica del paciente sometido a la

(19)

4 2 MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES

Autor: Amparo Aloy Prósper

Título: Injertos óseos en bloque intraorales tipo onlay: estudio de

los tejidos duros y blandos periimplantarios

Objetivos: Evaluar el resultado del tratamiento de implantes

dentales colocados de forma diferida versus simultánea con injertos

óseos en bloque intraorales tipo onlay para el aumento horizontal de

la cresta alveolar

Resultados: El número de complicaciones fue bajo, sin diferencias

entre grupos. El éxito del injerto fue del 84% para el grupo diferido

y del 90% para el simultáneo, no habiendo diferencias entre ambos

procedimientos. Las tasas de supervivencia y de éxito de los

implantes fueron elevadas, superiores al 90%, sin diferencias entre

grupos. Sin embargo, los implantes simultáneos mostraron una

mayor pérdida ósea marginal estadísticamente significativa respecto

a los diferidos (con medias de 1 y 0,2 mm, respectivamente) tanto al

(20)

5

Autor: Selim Ersanli, Volkan Arısan , Elçin Bedeloğlu

Título: Evaluation of the autogenous bone block transfer for dental

implant placement: Symphysal or ramus harvesting?

Objetivos: Comparar la eficacia de transferencia autógena de

bloques óseos sinfisal y de ramus para la restauración de la pérdida

de volumen de hueso alveolar horizontal en el maxilar anterior.

Resultados: Las complicaciones postoperatorias fueron bastante

altas en ambos grupos, aunque las diferencias no fueron

estadísticamente significativas (83.33 y 78.57%) para los grupos de

sínfisis y ramus, respectivamente; la hemorragia fue la complicación

postoperatoria más frecuente, seguida del hematoma, la dehiscencia

del colgajo y la infección. En este estudio se evaluó la cantidad de

ganancia ósea y la subsiguiente reabsorción de la superficie

mediante el uso de ramus de tamaño similar o de injertos de bloques

sinfisales. En los cuales se encontró que tanto en los injertos

sinfisales como de ramus pueden emplearse con éxito para la

restauración de un defecto óseo horizontal en el maxilar anterior. La

reabsorción superficial clínicamente irrelevante fue evidente en

(21)

6

supervivencia de los implantes después de la expedición de la

metodología clínica descrita.(2)

Autor: Caubet Biayna y cols

Título: Manejo de defectos óseos anteroposteriores en el frente

estético

Objetivos: Desarrollar un protocolo clínico para el manejo de

defectos óseos anteroposteriores en el frente estético para la

posterior rehabilitación con implantes osteointegrados.

Resultados: En el sector estético deben tomarse las máximas

precauciones en la colocación de cualquier implante. Estas

precauciones deben ser aún mayores en los casos de injertos óseos.

El adecuado manejo de los injertos óseos nos permitirá colocar los

implantes de modo tridimensional correcto para conseguir resultados

estéticos en las restauraciones. (3)

Autor: Eguia O., Morales B, Guízar J, Ricardo D.

Título: Resultados clínicos de injertos óseos autólogos en bloque

Objetivos: Determinar el porcentaje de éxito y fracaso de los injerto

(22)

7

Resultados: En 25 casos de bloques (71.4%) hubo éxito; en 10 casos

(28.6%), no. A pesar del fracaso en 10 bloques, en cinco de ellos se

colocó implante; sin embargo, se consideró fracaso porque el

cirujano, al momento de la segunda cirugía, optó por un implante de

un diámetro menor que el ideal, para lo cual se había realizado el

injerto de bloque. Sólo un bloque fracasó en la zona anterosuperior,

mientras que cinco fallaron en la zona posteroinferior. De seis

personas que tuvieron antecedente de tabaquismo positivo, cuatro

fracasaron. La complicación más frecuente fue exposición del

injerto, que se presentó en seis casos; sin embargo, dos casos, a pesar

de la exposición, fueron exitosos. En tres bloques que fracasaron y

donde no existió ninguna complicación, simplemente hubo una

reabsorción (4)

ANTECEDENTES NACIONALES

Autor: Carrillo C, CáceresA, Noriega J.

Título: Aumento de volumen óseo mediante injerto en bloque de

hueso autólogo.

Objetivos: Presentar la realización de un injerto en bloque de hueso

autólogo para la posterior colocación de un implante dental en el

(23)

8

Resultados: El caso que presentamos se caracterizó porque se

decidió realizar un injerto en bloque de hueso autólogo de mentón

en el cual se esperó un periodo de 4 meses para la colocación del

implante. El tiempo de carga protésica fue diferido debido a que el

paciente presentaba bruxismo. El paciente fue evaluado durante un

periodo de un año de seguimiento, manteniendo el implante en

perfectas condiciones. (5)

ANTECEDENTES LOCALES

No se reportaron.

2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1. Reseña histórica

El primer indicio del empleo de injertos óseos para la reconstrucción de

defectos óseos data de 1668, cuando Van Meekren trasplantó hueso

heterólogo de un perro al hombre para restaurar un defecto en el cráneo. En

1809 Merrem, realizó el primer trasplante de injerto autólogo óseo con éxito.

En 1878 Macewen, según se informa, trasplantó con éxito un hueso

alogénico en humanos. En 1891 Bardenheur fue el primero en realizar un

injerto de hueso autólogo a la mandíbula. En 1908, Payr describió el uso de

(24)

9

injerto de hueso bovino por medio del uso de álcalis fuerte, y en 1942

Wilson, creó un banco de huesos usando técnicas de congelación.

De acuerdo con los resultados obtenidos de estas investigaciones, se realizó

la clasificación actual de injertos de acuerdo con su origen y estructura, con

el propósito de establecer algunas de sus características más importantes,

que permitan al cirujano realizar la elección adecuada basada en las

necesidades estructurales y funcionales requeridas. Según estos criterios, los

injertos han sido clasificados en:

a. Autólogos (autoinjertos): este tipo de injerto se compone por tejido

tomado del mismo individuo, y proporciona mejores resultados, ya

que es el único que cumple con los 3 mecanismos de regeneración

ósea (osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción), además

evita la transmisión de enfermedades y el rechazo inmunológico. (6)

b. Homólogos (aloinjertos): se componen de tejido tomado de un

individuo de la misma especie, no relacionado genéticamente con el

receptor; cuenta con capacidad osteoinductiva y osteoconductora, y

según Betts "se comporta como una estructura que permitirá la

neoformación ósea a partir del remplazo gradual que sufre el injerto

(25)

10

considerable perdida de volumen".1 Existen 3 tipos de aloinjertos

óseos: congelados, desecados (liofilizados) y desmineralizados. (6)

c. Isogénicos (isoinjertos): se componen por tejido tomado de un

individuo genéticamente relacionado con el individuo receptor. (6)

d. Heterólogos (xenoinjertos): se componen de tejido tomado de un

donador de otra especie, además clínicamente no son aceptables

debido a su gran antigenicidad. (6)

Los injertos óseos son los únicos que tienen la particularidad de inducir

de manera natural el proceso de regeneración ósea, que ocurre a partir

de estos 3 mecanismos básicos:

a. Osteogénesis: depende exclusivamente de la supervivencia de las

células trasplantadas, principalmente de los preosteoblastos y

osteoblastos. Se origina principalmente en hueso esponjoso, debido

a su rápida revascularización, que puede ser completa a las 2

semanas, mientras que en el cortical puede llevar varios meses. (6)

b. Osteoinducción: se inicia por medio de la transformación de células

mesenquimales indiferenciadas perivasculares de la zona receptora,

a células osteoformadoras en presencia de moléculas reguladoras del

metabolismo óseo. Dentro de estas moléculas cabe destacar el grupo

(26)

11

serie de proteínas implicadas en el metabolismo óseo, como son el

PDGF16, 17, FGF18, 19, IGF20, 21, 22, 23, 24, 25, EGF26, 27,

TGF14, 15 y VEGF15. La fuente de estas proteínas son los injertos

autólogos, el plasma rico en factores de crecimiento y las proteínas

morfogenéticas obtenidas mediante técnicas de ingeniería genética.

La proteína morfogenética, que se deriva de la matriz mineral del

injerto, es reabsorbida por los osteoclastos y actúa como mediador

de la osteoinducción; esta y otras proteínas deben ser removidas

antes del inicio de esta fase, que comienza 2 semanas después de la

cirugía y alcanza un pico entre las 6 semanas y los 6 meses, para

decrecer progresivamente después.4-6. (6)

c. Osteoconducción: es un proceso lento y prolongado, donde el

injerto tiene la función de esqueleto. Este tipo de curación predomina

sobre todo en los injertos corticales, donde el injerto es

progresivamente colonizado por vasos sanguíneos y células

osteoprogenitoras de la zona receptora, que van lentamente

reabsorbiéndolo y depositando nuevo hueso. (6)

2.2.2 Fundamentos fisiológicos de los injertos libres autólogos

Los injertos libres o no vascularizados no presentan conexión alguna. La

(27)

12

para la supervivencia del injerto; aquí la formación de coágulo excesivo es

contraproducente para la irrigación de células injertadas esto sumado a una

técnica quirúrgica prolija aumenta las posibilidades de éxito del

tratamiento.21

a. Injertos de tejido conectivo autólogo

En la actualidad el material ideal para la reconstrucción de defectos de

tejido blando son los injertos de tejido conectivo autólogo dado que

transfiere células de tejido conectivo (fibroblastos), que en su mayoría son

de fácil acceso para la circulación plasmática inicial y la subsiguiente

revascularización y por lo tanto, muestras un pronóstico satisfactorio. El

principal lugar la extracción es la lateral del paladar ya que ha demostrado

que su constitución semejante a la de la encía, por este motivo, ambas

estructuras reciben la denominación de mucosa masticatoria.21

b. Aumentos gingivales (Mejora de biotipo Periodontal)

Para la realización de aumentos gingivales existen distintas indicaciones;

por lo general, se llevan para estabilizar tejidos blandos. También se usan,

como en el presente caso para engrosar los tejidos gingivales. El objetivo es

aumentar el espesor de tejido conectivo con la finalidad de prevenir la

complicación más frecuente del injerto en bloque de tejido óseo, exposición

(28)

13

mucosa que lo cubre. Es por tal motivo que es necesario, previo a la cirugía

de injerto en bloque mejorar el biotipo periodontal si contamos con un

periodonto delgado. Los aumentos gingivales tienen un pronóstico muy

bueno; luego del proceso de cicatrización de 3 - 5 meses se puede realizar

la cirugía de injerto en bloque.

2.2.3. Reabsorción ósea

La pérdida de hueso que se presenta con el paso de los años en el complejo

maxilofacial, generalmente se debe a la perdida precoz de los dientes y se

caracteriza por una progresiva e irreversible atrofia del hueso alveolar y

basal. En el maxilar inferior la perdida de hueso es vertical por lo

generalmente mientras que el hueso basal permanece sustancialmente igual.

En el maxilar superior las modalidades de reabsorción son más complejas:

se verifica una pérdida no solo en altura sino también en espesor, con una

dirección de la reabsorción del hueso de dirección posterior. Al mismo

tiempo, tiene una reducción de su densidad, causada por el hecho de que se

perdieron aquellos estímulos funcionales trasmitidos por los dientes

naturales. El resultado es un maxilar superior que no tiene volumen

suficiente para el posicionamiento de los implantes, con una relación

esquelética tridimensional alterada y tejidos periodontales con cantidad

(29)

14 2.2.4. Clasificación de la reabsorción

Cawood y Howell en 1988 proponen una clasificación que se basa en el

análisis de los patrones de reabsorción de hueso alveolar, determinando seis

patrones morfológicos:(8)

(30)

15

CLASIFICACIÓN DE LEKHOLM Y ZARB

Clase 1: El hueso se compone casi exclusivamente de hueso compacto.

Clase 2: Hueso compacto ancho que rodea al hueso esponjoso denso.

Clase 3: La cortical delgada rodea el hueso esponjoso denso.

Clase 4: La cortical fina rodea al hueso esponjoso poco denso

Figura 2. Calidad ósea según Lekholm y Zarb

2.2.5. Injertos de hueso autólogo (9)

Según sus características puede ser:

a. Injerto de hueso cortical

El hueso cortical puede ser recolectado en zona intra o extraoral, en función

de la cantidad de hueso necesaria. El hueso cortical es un hueso denso y

(31)

16

para la reconstrucción tanto de defectos horizontales como verticales. La

estructura ósea lamelar de este tipo de hueso condiciona, sin embargo, las

etapas de revascularización y la consecuente integración. En efecto, lo

compacto de la estructura ósea permite el inicio de la vascularización solo a

partir del quinto día del postoperatorio y: solo después de sesenta días a

partir de la fijación, el injerto termina totalmente vascularizado. En este

lapso de tiempo, los osteoclastos deben, inicialmente, reabsorber el hueso

compacto que, como debe ser recordado, tiene una gran pared, para permitir

la penetración vascular en los canales de Havers y de Volkmann. La

consecuencia es que, en los injertos de hueso cortical, la neoangiogénesis es

mucho más lenta en la medida que el hueso injertado sea más compacto Solo

después de haber finalizado la neoangiogénesis es posible iniciar

mecanismo indicado con anterioridad como sustitución rastrera con una

cicatrización que se produce en tiempos redoblados con respes o al hueso

esponjoso. (9)

Ventajas:

 Densidad elevada.

 Buen sostén estructural

(32)

17 Desventajas:

 Revascularización retardada.

 Posibilidad mayor de infección

 Incorporación lenta y más difícil de lograr

 Modelado no siempre fácil

 Presencia de zonas necróticas

 Mayor tiempo de espera previo a la terapia con implantes.

b. Injerto de hueso esponjoso:

Las zonas en las que posible obtener una gran cantidad de hueso esponjoso

son extraorales (tibia y cresta ilíaca). Es un hueso adecuado para la

reconstrucción de pequeños defectos óseos y en la elevación del piso del

seno maxilar. Con respecto al hueso cortical, el hueso esponjoso tiene una

elevada calidad osteogénica y osteoinductiva, porque en este tipo de hueso

están ampliamente presentes las células osteoprogenitoras, es decir, los

osteoblastos y las células pluripotenciales. Esto permite una angiogénesis

precoz que llega a tener el doble objetivo de mantener con vida las células

trasplantadas y de producir tempranamente nuevo hueso para el inmediato

aporte hemático, generado por la formación rápida de nuevos vasos. Ya

(33)

18

embargo, es necesario mucho más tiempo, de cuatro a seis meses, para la

integración total del injerto en la zona receptora. (9)

Ventajas:

 Revascularización temprana y mucho más rápida

 Mayor facilidad de integración

 Mayor resistencia a las infecciones

 Menor tiempo de espera antes de iniciar el tratamiento con implantes

Desventajas:

 Mayor posibilidad de reabsorción

 Menor densidad ósea

 Necesidad de una contención del hueso

c. Injerto de hueso cortico - esponjoso:

Frecuentemente, las zonas donantes intra y extraorales no están limitadas

solo a la obtención de hueso cortical, sino que también es recolectado una

cantidad más o menos grande de hueso esponjoso. La cresta ilíaca brinda la

posibilidad de obtener hueso esponjoso y hueso en grandes cantidades.

(34)

19

como del injerto esponjoso. Sin embargo, estas consideraciones no siempre

resultan valederas desde la óptica clínica, ya que pueden interferir muchas

variables como la relación entre la capa esponjosa y cortical, el espesor de

la cortical y la calidad la zona esponjosa misma, que pueden dirigir la

reconstrucción hacia modalidades de tipo cortical en lugar a las de tipo

esponjoso.(9)

2.2.6. Selección de la zona de obtención del injerto

La elección del sitio donador debe realizarse tomando en cuenta algunos

factores importantes como: el tamaño del injerto requerido, el tipo de

estructura ósea adecuada, la conformación anatómica, la cicatriz del sitio

donador, el acceso al sitio donador, los posibles inconvenientes,

complicaciones y secuelas del sitio donador y la habilidad del cirujano, entre

otros. Los injertos pueden ser tomados de: costilla, cresta ilíaca, calota,

diáfisis tibial, radio, maxilar (tuberosidad, espina nasal anterior y pared

anterior del seno maxilar), mandíbula (cuerpo, rama y sínfisis

(35)

20

2.2.7. Injertos en el área retromolar: rama ascendente del maxilar

inferior

a. Indicaciones(11)

Siguiendo los criterios publicados por Collins en 1995, existen nueve

requisitos para obtener éxito en las reconstrucciones con injertos en

bloque:

 El paciente debe tener unas expectativas reales y razonables de

lo que se intenta conseguir.

 Estudio pre quirúrgico del caso con montaje de modelos y

encerado diagnóstico de la prótesis deseada.  Elaboración de una férula quirúrgica.

 Reconstrucción anatómica del defecto.

 Fijación rígida del injerto con un mínimo de dos tornillos de

osteosíntesis de titanio, asegurándose que exista un contacto

íntimo entre el hueso receptor y el injerto.

 Fijación sólida de los implantes al hueso receptor.

 El injerto debe ser diseñado de forma que, tras la colocación de

los implantes en sus posiciones ideales desde el punto de vista

prostodóntico, se pueda asegurar una cobertura ósea de cada

(36)

21

no se consigue dicho espesor mínimo, es muy probable que la

reabsorción del injerto provoque exposición de las espiras del

implante. Este punto es especialmente relevante en los injertos

colocados en la zona estética donde se ha de conseguir un

mínimo de 2 milímetros de cobertura ósea por la cara vestibular.  Cierre del colgajo sin tensión. La exposición al medio intraoral

es la causa más frecuente de infección y pérdida del injerto.  Ausencia de presión de la prótesis provisional sobre la zona

injertada.(11)

 Permite obtener hasta 12 – 15 ml de hueso cortical, apropiadas

para reconstrucciones horizontales y verticales.(12)

b. Anatomía topográfica(13)

La región molar de mandíbula representa la porción ósea que va desde

el foramen mentoniano a la rama ascendente. La mandíbula es atravesada por el canal mandıbular que da paso al nervio alveolar

inferior y a la arteria y vena homónimas. Tiene una superficie vestibular

ligeramente convexa y lisa; así como una superficie lingual

caracterizada por una cresta oblicua denominada línea milohioidea. El

borde superior es ocupado por el proceso alveolar con las piezas

dentarias borde inferior es liso y muy estrecho. Posteriormente al último

(37)

22

mandibular y la rama ascendente, que tiene un plano más lateral con

respecto al cuerpo. El margen anterior de la rama se continúa

lateralmente sobre el cuerpo, formando un relieve óseo denominado

línea oblicua externa. Sobre la cara externa se inserta el margen inferior

del músculo masetero. La cara interna presenta en la mitad, entre el

margen anterior y el posterior el agujero mandibular limitado hacia

delante por la espina de Spix donde el nervio alveolar inferior y la

arteria homónima penetran en el canal mandibular. Superiormente se

forma el proceso coronoideo y el cóndilo de la mandíbula. La irrigación

de esta área es suministrada por la arteria milohioidea, rama de la arteria

alveolar inferior, mientras que la inervación es proporcionada, además

por el nervio alveolar inferior, por el nervio lingual, que tiene un

trayecto más medial.

c. Anatomía quirúrgica: (13)

El área de la mandíbula afectada por la recolección ósea del área

retromolar y por la rama mandibular se extiende desde la superficie

distal del segundo molar hasta la región de la rama, donde se inicia el

proceso coronoideo. El primer plano que se encuentra es el mucoso, por

debajo del cual se ubica el músculo masetero, encargado de la elevación

(38)

23

mandibular. La arteria facial penetra en esta región pasando por debajo

del borde inferior de la mandíbula, anteriormente a la vena facial y al

margen anterior del masetero. Sobre la cara anterolateral de la

mandíbula es bien evidente la línea oblicua externa, bajo la forma de un

relieve óseo que inicia en la protuberancia mentoniana finaliza, después

de un recorrido diagonal, sobre el margen anterior de la rama

ascendente. La estructura nerviosa más importante, el nervio alveolar

inferior, sigue su recorrido en el interior del hueso mandibular. El

recorrido del nervio, acompañado por la arteria y por la vena

homónima, resulta más superficial a nivel del tercer molar y más

profundo a nivel del primer y segundo molar. La distancia promedio

vertical entre el techo del canal mandibular y la superficie externa

cortical, en la zona de recolección es decir, a nivel de la línea oblicua

externa, es de aproximadamente 10-12 mm a nivel del tercer molar y

desciende 6-8 mm a nivel del segundo molar. En sentido

vestibulolingual, la distancia mayor entre el canal mandibular y la

superficie ósea cortical se ubica a nivel del primer molar y es de

(39)

24 d. Técnica quirúrgica (13)

1º. Anestesia

Aun cuando se puede efectuar con anestesia local es preferible la

ejecución de este tipo de recolección mediante sedación, tanto

por la duración total que incluye injerto y reconstrucción ósea,

como por el estrés que se genera incluso en un paciente muy

colaborador. Se realiza la anestesia del plexo local-regional con

infiltración de articaína al 1: 200 000 sobre la vertiente vestibular

y lingual, con el fin de reducir el sangrado de los colgajos durante

la intervención y para favorecer una disección más cómoda del

plano mucoperióstico a partir del plano subyacente.

2º. Técnica de incisión(13)

De acuerdo con la diferente ubicación de la incisión a nivel del

vestíbulo:

Paramarginal: Es dirigida medialmente hacia la línea oblicua

externa, partiendo desde los premolares y extendiéndose hasta el

margen anterior de la rama mandibular; la ventaja es que tiene

un fácil reacercamiento de los colgajos en el momento de la

(40)

25

Crestal: Utilizada en pacientes edéntulos en el área de interés.

Puede ser intrasurcular o para marginal en la zona de los

premolares.

Intrasurcular: Se inicia al nivel del segundo premolar, se dirige

posteriormente hasta el último molar presente, habitualmente el

segundo molar y prosigue distalmente, medial a la línea oblicua

externa y lateral al trígono retromolar. Al preservar las papilas se

facilita la sutura, reduciendo el riesgo de retracciones

gingivales.(13)

3º. Elevación del colgajo:

La elevación se inicia a nivel de la línea oblicua externa y se

extiende posteriormente, hacia el margen anterior de la rama y

parte de su superficie lateral en por lo menos 3 cm inferiormente

con respecto al borde inferior de la mandíbula, hacia la

proximidad de la inserción del musculo masetero, sin

sobrepasarlo. Si es necesario realizar una elevación subperióstica

del lado lingual, por motivos de reconstrucción e implantar, ésta

debe ser conducida con sumo cuidado para no lesionar al nervio

lingual. Puede resultar útil iniciar la elevación en un punto donde

(41)

26

lingualmente al primer molar, y después proceder

posteriormente. En la elevación y separación de los colgajos se

debe poner especial cuidado de provocar lesiones de

continuación en el periostio o de los haces musculares del

masetero, para no tener complicaciones postoperatorias en el

área de recolección las cuales puedan afectar al nervio lingual y

a la arteria facial.

4º. Toma de injerto óseo

Si el grosor del injerto necesario es menor de 4 mm. puede

obtenerse de la cresta oblicua externa. (14) La obtención de los

injertos en bloque puede realizarse con instrumental rotatorio

(una fresa redonda de carburo de tungsteno montada sobre pieza

de mano o una fresa trepanadora de hueso, también llamada

trefina o mediante el aparato de ultrasonidos. En todos los casos,

la obtención del injerto debe ir acompañado de abundante

irrigación con suero fisiológico estéril. Stubinger y cols. ,

presentaron 4 casos clínicos donde se había utilizado el aparato

de ultrasonidos para realizar una corticotomía de la cresta

alveolar, para la obtención de un injerto en bloque de la

(42)

27

elevación de seno directa y para la remoción de un quiste

próximo al nervio dentario inferior. Estos autores concluyeron

que el postoperatorio fue excelente en todos los pacientes, no

hubo perforación de la membrana sinusal, ni ninguna lesión

nerviosa o daño sobre las partes blandas. Happe realizaron la

recogida de 52 injertos de la rama mandibular con el aparato de

ultrasonidos, encontrando una óptima cicatrización del lecho

donante en un 96,1% de las áreas injertadas.

Según el grado de extensión del defecto óseo, y la cantidad de

hueso necesario, se podrá obtener de diferentes zonas, teniendo

en cuenta sus ventajas e inconvenientes a valorar en cada

situación clínica. Hay que tener en cuenta que el bloque de

injerto debe tener las mismas dimensiones que el defecto. Según

el sitio donante, el abordaje quirúrgico se llevará a cabo de

distinto modo.

Rama mandibular

La rama ascendente y el cuerpo de la mandíbula, incluyendo el

trígono retromolar, son sitios comunes para la obtención de

bloques de hueso cortical. Para ello, se realiza la anestesia del

nervio dentario inferior mediante una inyección troncular; y una

(43)

28

retromolar. Se diseña una incisión trapezoidal sobre el borde

externo de la rama de la mandíbula, similar al abordaje

quirúrgico de un cordal incluido, continuando hacia distal del

último molar, siendo posible realizar una descarga en mesial del

primer molar. A continuación se eleva un colgajo de espesor

completo, exponiendo la línea oblicua externa, con una longitud

de 3-4 cm y una profundidad de 2 cm.

La descripción de la técnica quirúrgica para la obtención de un

bloque de la rama y cuerpo de la mandíbula ha sido realizada por

Misch. El diseño del bloque consta de 4 osteotomías; una

superior sin sobrepasar la altura del plano oclusal sobre la rama

ascendente, otra osteotomía a lo largo de la línea oblicua externa

quedando de 3 a 5 mm hacia medial, una distal sobre la cara

externa de la rama, una mesial en la región molar, y una inferior

por encima del canal del nervio dentario inferior. La perforación

de las marcas de corte debe ser de 3 a 4 mm.

Está indicada la obtención de injertos de la rama para regenerar

defectos con una atrofia ósea moderada o severa, en brechas

desdentadas posteriores de 1 a 4 dientes, cuando el tercer molar

está ausente y cuando existe disponibilidad ósea limitada en la

(44)

29

tercer molar, una posición superior del canal mandibular,

apertura bucal limitada y la atrofia del defecto a tratar es severa

y requiere un gran aumento de volumen. Misch y cols., sobre 34

mandíbulas secas (26 dentadas y 8 desdentadas), realizaron un

estudio para determinar la distancia desde la cortical externa al

nervio dentario inferior; la distancia fue de 2,76 ± 0,13 mm para

las mandíbulas dentadas y de 2,52 ± 0,32 mm para las

desdentadas.

5º. Fijación del injerto

Preparación de la zona receptora del injerto

El procedimiento quirúrgico se llevará a cabo bajo anestesia

local y/o sedación intravenosa, anestesiando tanto la zona dadora

como receptora del injerto. El diseño del colgajo mucoperióstico

dependerá de cada situación clínica. Es conveniente preparar en

primer lugar la zona receptora para mantenerlo fuera de boca el

menor tiempo posible. La realización de perforaciones sobre el

lecho receptor es un tema controvertido; Buser y cols. aconsejan

realizar pequeñas perforaciones en la cortical con una fresa

redonda o de fisura montada en pieza de mano o contraángulo

(45)

30

autores discrepan de estos resultados; Carvalho y cols. en un

estudio clínico sobre 6 perros compararon la reabsorción del

injerto sobre 3 tipos diferentes de lecho receptor (con

perforaciones, sin perforaciones, y decorticado); observaron una

mayor reabsorción del injerto cuando no se realizaron

perforaciones; cuando sí fueron realizadas o se decorticó la

superficie del lecho receptor se observó una mejor integración y

una menor reabsorción del injerto. Estos resultados fueron

confirmados por Barbosa y cols. quienes obtuvieron 2 bloques

óseos de la calota de 12 conejos, un injerto fue fijado con un

tornillo de osteosíntesis sobre un lecho con perforaciones y el

otro sobre un lecho sin perforaciones; midieron la cantidad de

hueso neoformado en el injerto, en la interfase injerto/lecho

receptor y en el lecho receptor; concluyeron que las

perforaciones en el lecho receptor no incrementaron la formación

de nuevo hueso.(15)

6º. Acondicionamiento del injerto en bloque en la zona

receptora

La preservación y la incorporación del injerto dependen en gran

(46)

31

receptor. Tanto el lecho receptor como el injerto deben esculpirse

para obtener el máximo contacto entre sus superficies. La

estabilidad absoluta del injerto es crucial para la integración Los

bloques de injerto se fijan al hueso receptor con microtornillos

de titanio para proporcionar estabilidad. El uso de hueso

particulado, obtenido de la misma zona dadora del bloque de

injerto, para rellenar los huecos existentes entre el bloque y el

lecho receptor, ha sido mencionado por la mayoría de autores.

Buser colocaron virutas de hueso particulado autólogo, de la

sínfisis y de la zona retromolar, alrededor del bloque de injerto.

Otros autores, han utilizado una mezcla de hueso autólogo

mezclado con otros biomateriales. Von Arx y cols. Colocaron

virutas de hueso autólogo en la periferia de los bloques de injerto

y cubriendo estas partículas y por encima de la superficie externa

del bloque colocaron hueso bovino particulado. Otra

modificación fue descrita por Proussaefs y cols. Quiénes

recogieron hueso particulado autólogo de la zona donante y lo

mezclaron con hueso porcino; esta mezcla la depositaron

alrededor y sobre la superficie externa de los bloques óseos.

Cuando se desean realizar grandes aumentos en sentido

(47)

32

atornillándolo a cierta distancia de la cresta, sin entrar en

contacto, dejando un espacio; este espacio se rellena de hueso

particulado, conformando el nuevo ancho alveolar. De este

modo, el bloque cortical actúa como una membrana autógena

evitando la dispersión del hueso particulado. (15)

7º. Sutura

Para permitir el cierre sin tensión de la zona de la regeneración

ósea, suelen realizarse incisiones horizontales en el periostio

(maniobra de Rerhmann), y se sutura. En ocasiones, puede ser

necesario un colgajo de rotación palatino para conseguir el cierre

de la herida. La cobertura del injerto por medio de colgajos

vascularizados va a ser crucial para su integración por lo que

deberán evitarse en la medida de lo posible las incisiones de

descarga en el diseño del colgajo. La justificación es la de

maximizar el suministro de sangre al injerto subyacente y evitar

cambios isquémicos en las porciones distales del colgajo que

puedan eventualmente conducir a la dehiscencia de la sutura. (15)

8º. Evolución: La característica más frecuente es la inflamación

local, leve, trismos, dolor controlable con los analgésicos

(48)

33

2.2.8. Criterios cuantitativos en los injertos óseos (15)

La cantidad de hueso promedio necesaria para la reconstrucción ósea de los

defectos de mayor incidencia puede ser esquematizada de la siguiente

forma:

- Perdida de un diente : 1-3 ml

- Perdida de 2 -3 dientes: 4 – 10 ml.

- Elevación monolateral del seno maxilar: 10 ml.

- Elevación bilateral del seno maxilar: 20 ml.

- Atrofias graves del maxilar: > 30 ml.

2.2.9. Integración del injerto

El mecanismo del crecimiento óseo con hueso autógeno, como ya se

mencionó incluye los tres métodos. Las células vivas, fundamentalmente de

la región trabecular, pueden vivir y formar realmente un producto osteoide.

Sin embargo, el suministro sanguíneo y el número de células influyendo

notablemente en el resultado. Este proceso de efecto osteógeno disminuye

al cabo de cuatro semanas. Al reabsorberse el hueso puede liberar proteínas

para formar hueso por el proceso osteoinductivo. Este comienza

aproximadamente al cabo de seis semanas y se puede prolongar durante seis

(49)

34

placa cortical sobre el injerto puede impedir que el tejido fibroso invada la

zona y actúa como una membrana de poros pequeños dirigiendo la

regeneración. El andamio del injerto óseo autógeno también puede formar

tejido óseo por el efecto osteoconductivo al ir formándose nuevo hueso

mediante sustitución progresiva.(16)

2.2.10. Complicaciones de los injertos

Alteraciones neurosensoriales

Cada fibra de un nervio periférico se rodea por una lámina basal, fibras

colágenas y capilares, formando un conjunto de tejido denominado

endoneuro. El conjunto de fibras nerviosas se agrupan alrededor de una

camada de tejido conjuntivo denominada perineuro, lo que ayuda a soportar

el epineuro, que es la región más externa de un nervio, formado por tejido

conectivo, vasos linfáticos y vasos sanguíneos, siendo responsable de

soportar las tensiones y compresiones del medio; finalmente el mesoneuro

es quien aporta la irrigación sanguínea; cualquier lesión en alguno de estos

tejidos desencadena alteraciones nerviosas transitorias o permanentes. Por

ejemplo, con un hematoma y hemorragia de los vasos del epineuro llevan es

necesario realizar compresión de fibras nerviosas causando neurotóxicidad

(50)

35

hematoma llevan a fibrosis y posterior compresión, disminuyendo la

reparación natural del nervio. (17)

La parestesia, hiperestesia e hipostesia ocurren con la desmineralización

parcial del nervio durante el proceso de cicatrización, lo que impide la

conducción de parte de los impulsos nerviosos. Durante la regeneración,

nuevas vainas de mielina pueden formarse aumentando el diámetro del

axón. En estas condiciones, las áreas lesionadas comienzan a estimular la

generación de dolor, denominándose parestesia o disestesia. (17)

Se mantienen algunas alteraciones por la aprehensión del nervio por tejido

cicatricial. Si se provoca alguna sensación por la estimulación mecánica en

la región del nervio, es señal de buen pronóstico. Se espera la recuperación

para después de días o meses, con lo que es posible obtener mejoras

limitadas del cuadro. (17)

Tratamiento

El láser de baja intensidad emite campos electromagnéticos que van desde

el infrarrojo al ultravioleta. Cuando absorbe por el tejido, actúa excitando

electrones y moléculas, promoviendo la estimulación e inhibición de

reacciones químicas, estimulando funciones naturales de los tejidos. Las

(51)

36

pueden beneficiarse con este tratamiento. El éxito del tratamiento se

relaciona con el tiempo desde que se inició el tratamiento y el tiempo desde

que inicio la patología. (17)

El efecto del láser de baja intensidad se ha observado con una aceleración

de la reparación tisular, disminución del dolor, restablecimiento de la

función neural, estimulación para la liberación de endorfina, aumento de

producción de mielina, promoción para la recuperación del axón, aumento

de la microcirculación local y de la velocidad de cicatrización y aumento de

la actividad metabólica neuronal. El de tipo infrarrojo es el más indicado

por presentar mayor penetrabilidad en los tejidos. Aumenta la permeabilidad

de Ca2+ en la membrana celular, contribuyendo en la duplicación del ADN

y en la replicación del ARN. (17)

La microcirugía está indicada en pacientes que no presentan mejora después

de tres meses de aplicación de láser; en el caso del nervio alveolar inferior,

la reparación quirúrgica debe realizarse antes de que ocurra la degeneración

de la porción distal del mismo. Considerando que esta es lenta, la reparación

quirúrgica es posible que se pueda realizar hasta seis meses después de

ocurrida la lesión. (17)

Cuando la alteración de la sensibilidad es transitoria y es debida

(52)

37

corticoesteroides y AINES. Sin embargo, no existe ningún protocolo

farmacológico suficiente para el tratamiento de complicaciones nerviosas y

hasta el momento no ha sido determinada evidencias de que el complejo B,

asociado o no a corticoesteroides, tenga eficacia en el tratamiento de las

parestesias.(17)

Complicación del sitio receptor:

La complicación más frecuente del sitio receptor es la dehiscencia del injerto

y la apertura de la incisión quirúrgica. Si ocurre una dehiscencia del injerto,

se permite curar la herida por segunda intensión después de 2 a 4 semanas.

El bloque de injerto debe entonces ser remodelado con una fresa de

diamante para reducir el tamaño del hueso expuesto. El hueso sobre los

márgenes del tejido es retirado, este procedimiento se repite 2 a 4 semanas

hasta que se cierre.(18)

Lesiones vasculares:

Las lesiones vasculares que pudieran ser consecuencia de la recolección

ósea de la rama mandibular afectan principalmente a las arterias alveolar

inferior, milohiodea y facial.

Hemorragia de la arteria alveolar inferior: Al ser una arteria de pequeño

calibre, no es muy importante. Su sangrado es fácilmente dominado

(53)

38

mediante la utilización de materiales reabsorbibles como la celulosa

oxidada.

Hemorragia de la arteria milohioidea: Puede derivarse de una separación

no adecuada sobre la vertiente lingual de la región molar.

Hemorragia de la arteria facial: Puede producir una hemorragia tal que

quizá no resulte fácilmente controlable con la simple compresión. Pueden

ser necesarios su reconocimiento y ligadura por vía extraoral con una

cervicotomía submandibular, ya que el exceso hemorrágico intraoral hace

imposible la ubicación y ligadura por vía intraoral.

Reabsorción del injerto:

El origen embriológico del hueso injertado, endocondral o membranoso, no

es el responsable de la reabsorción del hueso utilizado para la reconstrucción

de los defectos. La reabsorción del hueso injertado es variable de individuo

a individuo y depende del tipo. Un injerto cortical se reabsorbe mucho

menos con respecto a un injerto de hueso esponjoso; por este motivo, para

evitar que la reabsorción ósea pueda posteriormente impedir el

posicionamiento de los implantes, lo indicado es utilizar un injerto que vaya

más allá de la cantidad estrictamente necesaria para corregir el defecto óseo,

de tal manera que una eventual reabsorción no impida el tratamiento

(54)

39 Dehiscencia del colgajo:(19)

La dehiscencia de la herida quirúrgica puede verificarse en la evolución

postoperatoria inmediata o después de la remoción de los puntos utilizados.

Puede ser causada por:

- Sutura del colgajo en tensión

- Utilización de hilos de sutura no apropiados al tipo de tejido cortado.

- Sutura excesivamente apretada, con isquemia y necrosis del tejido

afectado.

- Colgajo excesivamente devascularizado con las incisiones de

liberación.

- Colgajo traumatizado durante la intervención con un uso inapropiado

de separadores

- Injerto no redondeado adecuadamente en los cantos vivos que logran

traumatizar el colgajo.

- Infección.

- Remoción muy precoz de la sutura.

- Traumatismo por parte de prótesis móviles utilizadas en forma precoz.

Una técnica atraumática en todas las fases de la intervención es la condición

esencial para prevenir este tipo de complicación. El error que se comete con

mayor frecuencia es el de utilizar la sutura para mantener en posición el

(55)

40

por otra parte, tienen como efecto producir la isquemia posterior del colgajo

y por lo tanto derivar en una dehiscencia precoz durante la evolución

postoperatoria inmediata.(19)

2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

a. Injerto autólogo: Hueso recolectado del mismo paciente a partir de

zonas donantes intra o extraorales.

b. Injerto en bloque: Son injertos que se utilizan para aumentar la

altura y/ o espesor del reborde alveolar conseguido de un fragmento

c. Xenoinjertos: También llamados injertos heterógenos, son los

injertos entre individuos de diferentes especies, en el cual sus

materiales derivan de tres especies diferentes: el coral, las algas y los

(56)

41 3. CASO CLÍNICO

Se presenta un caso clínico con la preparación de la zona receptora del injerto

óseo y los procedimientos quirúrgicos de auto injerto óseo en bloque

propiamente dicho.

3.1 HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

1.1 Filiación

Apellidos y Nombres

Edad

Sexo

Lugar de nacimiento

Estado civil

Ocupación

Fecha de Examen

: ISB

: 30 años

: Femenino

: Cusco

: Soltera

: Estudiante

: 04/04/2017

1.2 Motivo de consulta

La paciente refiere: “Deseo completarme los dientes antero

superiores faltantes con implantes”

1.3 Expectativas del paciente

(57)

42 1.4 Enfermedad actual sistémica

Ninguna

1.5 Antecedentes

Antecedentes personales y/o familiares: Madre sufre de

hipertensión.

Antecedentes Estomatológicos: Exodoncias, restauraciones

dentales, prótesis fija, profilaxis dental.

Antecedentes Periodontales: Gingivitis, profilaxis dental una vez

al año.

RIESGO SISTEMICO: ASA I

II. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.1 Ectoscopia

Apreciación general: ABEG -ABEN -ABEH - LOTEP

Facie: no característica

2.2 Peso y talla

Peso 54 kg. – talla 1.55 m.

2.3 Funciones vitales

Temperatura : 37ºC.

(58)

43 Frecuencia respiratoria : 18 / minuto

Presión arterial : 120 / 80 mmHg.

2.4 Piel y anexos

TCSC : Escaso y bien distribuido sin presencia de

edemas, nódulos o tumores.

Piel

: Elasticidad conservada, hidratada, trigueña,

sin lesiones

Anexos : Bien implantados, sin alteración aparente

2.5 Conducta psicosocial

Receptiva, colaboradora

III. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

3.1 Examen clínico extraoral e intraoral

Cráneo Mesocéfalo

Cara Mesofacial, perfil convexo.

ATM Sin dolor, ni saltos a la apertura y cierre,

trayectoria recta

Ganglios No hay adenopatías a la palpación

Labios Según la clasificación de Santos: labios

(59)

44

Vestíbulo Conductos salivales permeables, fondo de

surco conservado sin lesiones.

Paladar Ancho y largo, arrugas palatinas prominentes

Orofaringe Úvula centrada, no congestiva

Lengua Normoglosia, tercio posterior saburral, sin

lesiones.

Piso de boca Bien irrigado, frenillo de inserción media.

3.2 Encía

Contorno gingival Arquitectura gingival conservada

E. Marginal Biotipo grueso, rosada, liso, firme.

E. Papilar

Roja, lisa, brillante en mesial de pieza

dentaria 13 y 23.

E. Adherida Rosada, firme.

3.3 Dientes

Número 26 piezas

Lesiones cariosas Pza. 38(O)

Coronas mal adaptadas -

Coronas provisionales Pza. 1.3 a pza 23

(60)

45 Giroversiones

Pza. 45 (rotación), 37 y 47

(Mesioversión)

Obturaciones defectuosas Pza. 1.6, 1.7

Espigo sin corona -

3.4 Oclusión

Estática

Forma de arcada Superior e inferior parabólicas

Relación molar Derecha e izquierda no registrable

Relación canina Derecha e izquierda clase I

Resalte vertical No registrable

Resalte horizontal No registrable

Línea media Superior no registrable.

Inferior centrada, según la línea media

facial.

Plano oclusal Curva de spee levemente alterado

Dinámica

Deslizamiento en céntrica. 1 mm

Primer contacto retrusivo. Pzas 26 y 37

(61)

46 Guía incisal

Con desoclusión posterior

(Usando su prótesis

provisional)

Extrusiones Pza. 16, 26.

IV. ÍNDICE DE HIGIENE DE O´LEARY

FECHA: 04 – 04 – 2017

(62)
(63)

48 VI. EVALUACIÓN POR SEXTANTES

Figura 3. Sextante I, vista oclusal (izquierda), vestibular, vista radiográfica (centro) y periodontograma (Derecha)

(64)

49

Figura 5. Sextante III, vista oclusal(izquierda), vestibular, vista radiográfica (centro) y periodontograma (Derecha)

(65)

50

Figura 7. Sextante V, vista oclusal (izquierda), vestibular, vista radiográfica (centro) y periodontograma (Derecha)

(66)
(67)

52

VIII. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

8.1 ANÁLISIS FOTOGRÁFICO: EXTRAORAL

Figura 9. Fotografía frontal

(68)

53

Figura 11. Fotografía del tercio inferior

8.2 ANÁLISIS FOTOGRÁFICO: INTRAORAL

(69)

54

Figura 13. Fotografía oclusal superior

(70)

55

Figura 15. Fotografía lateral derecha

(71)

56

(72)

57 8.3 ANÁLISIS IMAGENOLÓGICO

Figura 18. Vista panorámica

A nivel del hueso maxilar zona incisiva se observa zonas de pérdida ósea vertical.

A nivel del hueso mandibular se observa zonas edéntulas a nivel de los primeros

molares, a nivel apical del primer premolar izquierdo una imagen radiopaca

compatible con un cementoma.

A nivel de los dientes, piezas dentales con restauraciones oclusales en piezas

(73)

58

ANÁLISIS IMAGENOLÓGICO DE LA ZONA RECEPTORA DEL

INJERTO OSEO

Figura 19. Corte sagital zona pieza dentaria 12, se observa una pérdida de ancho vestíbulo palatino del reborde alveolar en coronal de 3.8 mm que va aumentando

levemente en apical de 5.7 mm con una altura de reborde óseo de 20.3 mm.

(74)

59

Figura 21. Corte sagital zona pieza dentaria 21, se observa una pérdida de ancho vestíbulo palatino del reborde alveolar en coronal de 3.4 mm, en apical es de 3.5 mm, también se logra observar el espacio aumentado del conducto naso palatino.

(75)

60

ANÁLISIS IMAGENOLÓGICO DEL QUISTE NASOPALATINO

Figura 23. Vista Panorámica de la zona sextante II, se observa una imagen en forma de corazón de 7.3 mm compatible con un quiste nasopalatino.

(76)

61

(77)

62 ANÁLISIS IMAGENOLÓGICO

A. ZONA DONADORA LADO DERECHO

(78)

63

Figura 27. En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior

(79)

64

Figura 29. En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior.

B. ZONA DONADORA LADO IZQUIERDO

(80)

65

Figura 31. En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior

(81)

66

(82)

67

8.4 ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

Figura 34. Modelo superior

(83)

68

Figura 36. Modelos en Oclusión lado derecho

(84)

69

(85)
(86)

71 3.2 DIAGNOSTICO

Diagnóstico Sistémico

Paciente de sexo femenino de 30 años de edad, ASA clase I

Diagnóstico estomatológico

General

 Quiste Naso-palatino

 Caries clase I pieza dentaria 38 (o) y 48 (o)

 Recidiva cariosa pieza dentaria 15

 Oclusión alterada (Mesioversión de pza. 47 y 37, giroversión

pieza 45, extrusión 16 y 26)

 Deficiencia de reborde Seibert I en el segundo sextante

Periodontal

- Gingivitis inducida por placa dental

o Mediada por factores de riesgo local

 Prótesis fija sobre contorneada en los pilares de

(87)

72 Implantológico

 Tipo de edentulismo: Maxilar superior edéntulo parcial clase

IV de Kennedy, maxilar inferior edéntulo parcial clase III de

Kennedy

 Condición del antagonista: dientes naturales.

 Característica del reborde: Clase IV según Cawood y Howell,

en el sextante II

Figure

Figura 3. Sextante I, vista oclusal (izquierda), vestibular, vista radiográfica  (centro) y periodontograma (Derecha)

Figura 3.

Sextante I, vista oclusal (izquierda), vestibular, vista radiográfica (centro) y periodontograma (Derecha) p.63
Figura 13. Fotografía oclusal superior

Figura 13.

Fotografía oclusal superior p.69
Figura 17. Collage fotográfico

Figura 17.

Collage fotográfico p.71
Figura  26.  En  los  cortes  seccionales,  se  observa  el  ancho  de  la  rama  ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior

Figura 26.

En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior p.77
Figura  27.  En  los  cortes  seccionales,  se  observa  el  ancho  de  la  rama  ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior

Figura 27.

En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior p.78
Figura  29.  En  los  cortes  seccionales,  se  observa  el  ancho  de  la  rama  ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior

Figura 29.

En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior p.79
Figura 30. En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y  la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior

Figura 30.

En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior p.79
Figura 31. En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y  la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior

Figura 31.

En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior p.80
Figura 33. En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y  la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior

Figura 33.

En los cortes seccionales, se observa el ancho de la rama ascendente y la distancia de la cresta hacia el conducto dentario inferior p.81
Figura 36.  Modelos en Oclusión lado derecho

Figura 36.

Modelos en Oclusión lado derecho p.83
Figura 38.  Encerado de diagnóstico

Figura 38.

Encerado de diagnóstico p.84
Figura 40.  Imagen del relleno con xenoinjerto de la cavidad quística del conducto  nasopalatino

Figura 40.

Imagen del relleno con xenoinjerto de la cavidad quística del conducto nasopalatino p.90
Figura 41.  Cubrimiento con membrana biológica de origen bovino de la cavidad  quística del conducto nasopalatino

Figura 41.

Cubrimiento con membrana biológica de origen bovino de la cavidad quística del conducto nasopalatino p.91
Figura 43.  Vista panorámica antes (izquierda) y a los 9 meses (derecha) de la  cirugía de enucleación de quiste nasopalatino

Figura 43.

Vista panorámica antes (izquierda) y a los 9 meses (derecha) de la cirugía de enucleación de quiste nasopalatino p.92
Figura 44.  Corte Sagital antes (izquierda) y a los 9 meses (derecha) de la cirugía  de enucleación de quiste nasopalatino

Figura 44.

Corte Sagital antes (izquierda) y a los 9 meses (derecha) de la cirugía de enucleación de quiste nasopalatino p.92
Figura 46.  Zona receptora de injerto de tejido conectivo

Figura 46.

Zona receptora de injerto de tejido conectivo p.93
Figura 47.  Sutura de la zona donante y receptora

Figura 47.

Sutura de la zona donante y receptora p.94
Figura 50.  Vista de la zona donante. Uso de la Fresa Trefina

Figura 50.

Vista de la zona donante. Uso de la Fresa Trefina p.99
Figura 51.  Vista de la zona donante. Izquierda cavidad ósea. Derecha rellena con  esponja de colágeno

Figura 51.

Vista de la zona donante. Izquierda cavidad ósea. Derecha rellena con esponja de colágeno p.99
Figura 52.  Vista de la zona donante lado izquierdo.

Figura 52.

Vista de la zona donante lado izquierdo. p.100
Figura 57. Izquierda, relleno con Injerto Óseo Bovino Mineralizado (OrthoGen  Partículas)

Figura 57.

Izquierda, relleno con Injerto Óseo Bovino Mineralizado (OrthoGen Partículas) p.104
Figura 58. Sutura

Figura 58.

Sutura p.104
Figura 61. A los 10 días de control post quirúrgico

Figura 61.

A los 10 días de control post quirúrgico p.107
Figura 67. Corte coronal (izquierda) y corte axial (derecha) a los 9 meses de  control, a nivel de la zona de la pieza dentaria 12

Figura 67.

Corte coronal (izquierda) y corte axial (derecha) a los 9 meses de control, a nivel de la zona de la pieza dentaria 12 p.110
Figura 69. Corte coronal (izquierda) y corte axial (derecha) a los 9 meses de  control, a nivel de la zona de la pieza dentaria 11

Figura 69.

Corte coronal (izquierda) y corte axial (derecha) a los 9 meses de control, a nivel de la zona de la pieza dentaria 11 p.111
Figura 73. Corte coronal (izquierda) y corte axial (derecha) a los 9 meses de  control, a nivel de la zona de la pieza dentaria 21

Figura 73.

Corte coronal (izquierda) y corte axial (derecha) a los 9 meses de control, a nivel de la zona de la pieza dentaria 21 p.112
Figura 71. Corte coronal (izquierda) y corte axial (derecha) a los 9 meses de  control, a nivel de la zona de la pieza dentaria 21

Figura 71.

Corte coronal (izquierda) y corte axial (derecha) a los 9 meses de control, a nivel de la zona de la pieza dentaria 21 p.112
Tabla N° 01. COMPARATIVA PRE Y POST TRATAMIENTO DE INJERTO  LIBRE DE TEJIDO CONECTIVO

Tabla N°

01. COMPARATIVA PRE Y POST TRATAMIENTO DE INJERTO LIBRE DE TEJIDO CONECTIVO p.113
Figura 77. Zonas de la toma de medida usando la guía quirúrgica como referencia

Figura 77.

Zonas de la toma de medida usando la guía quirúrgica como referencia p.115
Tabla N° 02. COMPARATIVA PRE Y POST TRATAMIENTO DE  INJERTO DE TEJIDO ÓSEO EN BLOQUE

Tabla N°

02. COMPARATIVA PRE Y POST TRATAMIENTO DE INJERTO DE TEJIDO ÓSEO EN BLOQUE p.116

Referencias

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