Grado en ODONTOLOGÍA Trabajo Fin de Grado
NUTRACÉUTICOS Y SALUD ORAL:
Empleo de polifenoles en la enfermedad periodontal.
Revisión sistemática
Presentado por:
María Garcia Balagueró Tutores:
Beatriz Prieto y Daniel López
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3 CONFIRMACIÓN DE ORIGINALIDAD DEL TRABAJO FIN DE GRADO Y DE FIN DE MÁSTER
D/ D.ª ... , con nº de expediente ………estudiante de Grado/Máster en ………
……….
CONFIRMA que el Trabajo Fin de Grado/Máster titulado
………
………
………..……..
es fruto exclusivamente de su esfuerzo intelectual, y que no ha empleado para su realización medios ilícitos, ni ha incluido en él material publicado o escrito por otra persona, sin mencionar la correspondiente autoría.
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María Garcia Balagueró
21726873 Odontología
NUTRACÉUTICOS Y SALUD ORAL: Empleo de polifenoles en la enfermedad periodontal:
Revisión Sistemática
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5 ÍNDICE
1. Listado de símbolos y siglas... 7
2. Resumen / Abstract... 9
3. Palabras Clave... 11
4. Introducción... 13
4.1 Nutracéuticos... 14
4.1.1 Descripción... 14
4.1.2 Clasificación... 14
4.1.3 Polifenoles... 18
4.2 Enfermedad periodontal...20
4.2.1 Epidemiología... 20
4.2.2 Definición y clasificación... 21
4.2.3 Etiología... 23
4.2.4 Patogenia... 25
4.2.5 Clínica... 27
4.3 Correlación entre Polifenoles y Enfermedad Periodontal... 28
5. Justificación, Hipótesis y Objetivos... 31
5.1 Justificación... 31
5.2 Hipótesis... 31
5.3 Objetivos... 31
5.3.1 Objetivo General... 31
5.3.2 Objetivos Secundarios... 31
6. Material y Métodos... 33
6.1 Identificación de la Pregunta PICO... 33
6
6.2 Fuentes de información y búsqueda de datos... 33
6.3 Criterios de Inclusión y Exclusión... 34
6.4 Estrategia de la búsqueda... 35
6.5 Extracción de los datos... 36
6.6 Evaluación del sesgo... 36
7. Resultados ... 37
7.1 Selección de los estudios... 37
7.2 Características de los estudios... 39
7.3 Riesgo de sesgo de los estudios individuales... 45
7.3 Síntesis de los resultados... 50
8. Discusión ... 63
8.1 Discusión clínica... 63
8.2. Limitaciones... 65
9. Conclusiones ... 67
10. Bibliografía ... 69 11. Anexos…...
7 1. LISTADO DE SÍMBOLOS Y SIGLAS
(OMS) → Organización Mundial de la Salud (SNS) → Sistema Nacional de Salud
(Ca) → Calcio (P) → Fósforo (Mg) → Magnesio (S) → Azufre (Na) → Sodio (K) → Potasio (Cl) → Cloro (Fe) → Hierro (Zn) → Zinc (I) → Yodo (Se) → Selenio (Cu) → Cobre (Mn) → Manganeso (F) → Flúor
(Cr) → Cromo
(RL) → Radicales Libres
(EFP) → European Federation of Periodontology (AAP) → American Academy of Periodontology (GUN) → Gingivitis Ulceronecrotizante
(PUN) → Periodontitis Ulceronecrotizante (PAL) → Periodontitis Agresiva Localizada (HbA1c) → Hemoglobina Glicosilada (IL) → Interleucinas
(TNF-α) → Factor de Necrosis Tumoral Alfa (PMNs) → Leucocitos Polimorfonucleares (Células T CD4+) → Linfocitos T CD4+
(Células B) → Linfocitos B
8 (MMP) → Metaloproteínas de Matriz
(CAL) → Pérdida de Inserción Clínica (EP) → Enfermedad Periodontal (LPD) → Ligamento Periodontal (IP) → Índice de Placa
(IG) → Índice Gingival
(PS) → Profundidad de Sondaje (NIC) → Nivel de Inserción Clínica (ROS) → Especies Reactivas de Oxígeno (RNS) → Especies Reactivas de Nitrógeno (MG) → María Garcia
(BP) → Beatriz Prieto (DL) → Daniel López
(NIC) → Nivel de Inserción Clínica (PS) → Profundidad de Sondaje (IP) → Índice de Placa
(SS) → Sangrado al Sondaje (IG) → índice Gingival (ND) → No Disponible
(RAR) → Raspado y Alisado Radicular (EGCG) → Galato de Epigalocatequina
(MAEC) → Extracto de Mangostán y Propóleos (EEP) → Extracto de Propóleo Español
9 2. RESUMEN
Introducción: El presente estudio revisa sistemáticamente si la administración de polifenoles proporciona beneficios en el tratamiento de la enfermedad periodontal, así como el efecto clínico adicional que éstos ejercen con la terapia periodontal no quirúrgica sobre las variables clínicas de la enfermedad periodontal. Además, se evalúa qué polifenoles y qué vía de administración es la más efectiva para mejorar los parámetros periodontales y los posibles efectos secundarios que puedan aparecer tras su administración.
Objetivos: El objetivo principal de esta revisión sistemática es valorar si la administración de polifenoles proporciona beneficios en la enfermedad periodontal.
Material y métodos: Para la presente revisión, se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos de Pubmed y Scopus junto con una búsqueda manual y cruzada.
También se realizó siguiendo las indicaciones de la guía PRISMA en con el fin de responder a la pregunta PICO: “¿La administración de polifenoles mejora los parámetros clínicos de la enfermedad periodontal?”.
Resultados: En los estudios revisados en esta revisión sistemática se evaluaron los parámetros periodontales de pacientes bajo el empleo de polifenoles en diferentes formas de administración. Al final de la búsqueda, solo diecinueve artículos, además de cumplir con los criterios de inclusión citados en los materiales y métodos, también abordaron específicamente el tema principal de esta revisión. Se evaluaron un total de 1509 pacientes con enfermedad periodontal. En todos los estudios se evaluaron las diferencias en los parámetros clínicos periodontales antes y después del empleo de polifenoles.
Conclusión: Es difícil poder medir el grado de beneficio en la enfermedad periodontal con tamaños de muestras tan pequeños. Se necesitan futuras investigaciones con número de muestras más amplias y tiempos de seguimiento más prolongados para poder establecer conclusiones más sólidas.
10
11 ABSTRACT
Introduction: The present study systematically reviews whether polyphenols provide
benefits in the treatment of periodontal disease, as well as the additional clinical effect they exert with non-surgical periodontal therapy on the clinical variables of periodontal disease. In addition, we evaluate which polyphenols and which route of administration is the most effective to improve periodontal parameters and possible side effects that may appear after administration.
Objectives: The main objective of this systematic review is to assess whether the administration of polyphenols provides benefits in periodontal disease.
Material and methods: For the present review, an electronic search was performed in
the databases of Pubmed and Scopus along with a manual and cross search. It was also performed following the indications of the PRISMA guide in order to answer the question PICO: "Does the administration of polyphenols improve the clinical parameters of periodontal disease?".
Results: The studies reviewed in this systematic review evaluated the periodontal parameters of patients under the use of polyphenols in different forms of administration. At the end of the search, only nineteen articles, in addition to meeting the inclusion criteria cited in the materials and methods, also specifically addressed the main theme of this review. A total of 1509 patients with periodontal disease were evaluated. All studies evaluated differences in periodontal clinical parameters before and after the use of polyphenols.
Conclusion: It is difficult to measure the degree of benefit in periodontal disease with such small sample sizes. Future investigations with larger sample sizes and longer follow- up times are needed in order to draw stronger conclusions.
3. PALABRAS CLAVE
Nutracéuticos, Polifenoles, Flavonoides, Antioxidantes, Enfermedad periodontal, Periodontitis, Inflamación gingival.
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13 4. INTRODUCCIÓN
A lo largo de los últimos decenios, la cantidad de la evidencia epidemiológica ha ayudado a aclarar el papel clave que juega la dieta en prevenir y controlar la morbilidad y la mortalidad prematura de muchas enfermedades no transmisibles como pueden ser la diabetes tipo II, la hipercolesterolemia o la hipertensión arterial. [1]
Según la OMS, los rápidos cambios del estilo de vida han llevado a muchos países a la difusión de dietas ricas en azúcar y alto consumo de alcohol y tabaco, que son el origen de muchas enfermedades crónicas. Comer o beber incorrectamente puede favorecer la aparición de patologías primarias de la boca como caries, gingivitis, periodontitis, y neoplasias que pueden tener repercusiones a nivel sistémico. [2]
El concepto de la relación entre alimentación y salud ha sido utilizado por el ser humano desde el período Paleolítico. Fue Hipócrates, el filósofo griego padre de la medicina, que planteó por la primera vez la influencia que tiene el alimento en la salud y que la alimentación puede ser una alternativa terapéutica contra la enfermedad, haciendo referencia a esta frase: “deja que la comida sea tu medicina, y la medicina sea tu comida”. [3]
Los avances actuales tanto en el campo de la medicina como en los enfoques farmacológicos de las enfermedades nos han permitido tener una visión más precisa sobre las necesidades individuales de cada persona. La medicina proactiva es una ciencia que enfoca su atención en determinar las posibles necesidades y los posibles factores de riesgo para la salud de un paciente, e interviene planificando con el paciente las acciones más adecuadas para proteger su salud. [4]
La tendencia a la demanda creciente de la sociedad por lo natural como una forma de manifestación hacia el concepto de salud, junto a la aparición de nuevas alternativas para la prevención de enfermedades, ha creado un nicho de negocio para la industria de la alimentación. Esto, ha hecho que se estén invirtiendo grandes cantidades de dinero para el desarrollo de la biotecnología dietética y alimentaria, ya que los nutracéuticos,
14 además de su alto valor nutricional global, presentan en mayor o menor grado propiedades que ayudan a la mejora y/o mantenimiento de la salud. [5]
4.1 NUTRACÉUTICOS
4.1.1 Descripción
El término Nutracéutico deriva de “nutrición” y “farmacéutico” y fue introducido en 1989 por el Dr. Stephen DeFelice, fundador y presidente de la Fundación para la innovación en Medicina (Nueva Jersey). [6]
Cabe mencionar que, a menudo los diferentes términos que se utilizan para referirse a estos productos varían de una publicación a otra. Todo esto genera una confusión entre los términos como “nutracéuticos”, “alimentos funcionales” o “suplementos dietéticos”. [7]
Lo que define el término de nutracéutico es que es un producto que procede de fuentes naturales y, por lo tanto, conservan las propiedades originales. Todos ellos pasan por un proceso biotecnológico no desnaturalizante ni químico con lo que se obtiene un producto natural cuya concentración variará en función del objetivo perseguido pero que es muy superior al que se encuentran en los alimentos naturales. La naturaleza de éstos determinará si son utilizados como simples complementos nutricionales, medicamentos potenciales o simplemente como coadyuvantes terapéuticos con fines preventivos o curativos. La forma de presentación para su comercialización es en forma de cápsulas, polvos u otros. [8]
4.1.2 Clasificación
La gran variedad de nutracéuticos y sus diferentes estructuras complejas dan lugar a diferentes formas de clasificarlos. [9]
15 Las formas más comunes de clasificar los nutracéuticos se basan en: las fuentes de alimentos (origen animal, microbiano, plantas), el mecanismo de acción (antioxidantes, antibacterianos, antiinflamatorios, anticancerígenos) o su naturaleza química (ácidos grasos, minerales, polifenoles, aminoácidos). [9]
Dentro de la clasificación de fuentes de alimentos aparecen los correspondientes apartados: [10]
• Fibra
Son polisacáridos que se encuentran en los alimentos derivados de los productos vegetales (verduras, frutas, cereales y legumbres). Los polisacáridos (almidón, glucógeno, celulosa) son carbohidratos complejos que se generan por el enlace glucosídico de varios monosacáridos y sirven como reserva energética y estructural. La fibra pasa relativamente intacta a través del estómago, el intestino delgado y el colon, y sale directamente por las heces sin ser digerida por el tracto digestivo del ser humano.
[10]
Se divide en dos tipos: soluble e insoluble. La fibra soluble actúa retrasando el vaciamiento gástrico y favorece el tránsito intestinal previniendo el estreñimiento, mientras que la insoluble favorece la digestión, estimula los movimientos peristálticos y permite regularizar y aumentar el volumen de la defecación. Una dieta rica en fibra aporta beneficios para la salud, como ayudar a mantener un peso saludable, reducir el riesgo de enfermedad (diabetes, enfermedades cardíacas, cáncer), además de ayudar a estimular la peristalsis y mantener la salud intestinal. [11]
16
• Probióticos
Según la OMS, los probióticos son alimentos o suplementos que contienen microorganismos vivos y que tienen un efecto beneficioso sobre el huésped si se administran en cantidades adecuadas.
Son capaces de mejorar el equilibrio microbiano intestinal y la prevención de enfermedades como el cáncer de colon, reduce el colesterol, mejora afecciones como alergias y asma, aminoran los síntomas de inflamación intestinal y de la diarrea asociada a antibióticos. Bifidobacterium y Lactobacillus son ejemplos de las especies bacterianas más utilizadas como probióticos y se encuentran en los productos lácteos fermentados como el yogur y el kéfir. [12]
• Prebióticos
Son sustancias derivadas de alimentos que permiten variar la composición o actividad de la microbiota intestinal ofreciendo beneficios en el huésped al estimular el crecimiento de bacterias beneficiosas en el intestino y por el contrario inhibir las perjudiciales. Los prebióticos se encuentran en alimentos como los plátanos, frutos secos, cereales integrales, legumbres, las cebollas, alcachofas, el ajo y la soja. [13]
• Ácidos grasos esenciales
Los ácidos grasos esenciales son un grupo de nutrientes que no pueden ser sintetizados por el organismo pero que son necesarios para la salud y por tanto deben obtenerse a través de la alimentación. Son importantes fuentes de energía y brindan beneficios para la salud del corazón, permiten un buen funcionamiento del cerebro y de la visión y regulan el colesterol. Tienen extensas funciones metabólicas, estructurales y funcionales a nivel sistémico conocidos como importantes fuentes de energía. Se encuentran sobre todo en el pescado azul, las semillas como las de girasol, linaza, en las nueces y en el aceite de oliva o el de pescado. Entre los ácidos grasos esenciales se encuentran los ácidos grasos omega-3, omega-6 y omega-9 según la ubicación del último doble enlace y se encuentran en el pescado azul, aceites de pescado o de oliva y semillas.
[14]
17
• Minerales
Son elementos inorgánicos esenciales para el funcionamiento del organismo y como componentes estructurales y reguladores de los procesos corporales. Se clasifican en macrominerales (Ca, P, Mg, S, Na, K, Cl), aquellos elementos presentes en gran cantidad y cuyas necesidades son elevadas, y microminerales (Fe, Zn, I, Se, Cu, Mn, F, Cr), aquellos que se encuentran en menor cantidad pero también imprescindibles para el funcionamiento del organismo.
Una deficiencia de minerales puede producir osteoporosis (en caso de calcio), anemia (hierro), artritis (boro), bocio (yodo). Asimismo, un exceso de minerales también puede ser perjudicial para la salud. [10]
• Especias
Son sustancias o extractos vegetales que se añaden en pequeñas cantidades a un alimento para potenciar su sabor, olor y mejorar el color y que además brindan muchas propiedades beneficiosas para el organismo. Aportan vitaminas y minerales, actúan como antioxidantes, antiinflamatorios, favorecen la digestión de los alimentos y la asimilación de los nutrientes. Las especias de uso común son: cúrcuma (Cúrcuma longa), romero (Salvia rosmarinus), canela (Cinnamomum verum), comino (Cuminum cyminum), jengibre (Zingiber officinale), pimienta negra (Piper nigrum), azafrán (Crocus sativus) y tomillo (Thymus vulgaris). [15]
• Vitaminas antioxidantes.
Para el correcto funcionamiento celular se necesita de un equilibrio entre, los agentes oxidantes que mediante reacciones químicas producen moléculas inestables denominadas radicales libres, y el sistema de defensa antioxidante. La pérdida de este equilibrio (estrés oxidativo), puede causar la oxidación de las membranas para después dañar el ADN y provocar una gran variedad de procesos degenerativos, enfermedades como el cáncer y síndromes. [16]
Los seres humanos estamos continuamente expuestos a elementos externos de naturaleza oxidante (contaminación, tabaco, productos químicos industriales, ciertos medicamentos) que generan en nuestro organismo radicales libres, a estos se suman agentes que se generan endógenamente. [17]
18 Así como los radicales libres se pueden generar endógenamente o provenir de efectos externos, el sistema de defensa antioxidante se encuentra formado por elementos tanto enzimáticos como no enzimáticos que actúan conjuntamente para así proteger a la célula. El componente de tipo enzimático se considera como la primera línea de defensa primaria. Los antioxidantes de tipo no enzimáticos son un conjunto de moléculas tanto hidrófobas como hidrofílicas que tienen como función capturar el radical libre y generar moléculas menos nocivas para la célula por lo que previenen o permiten tratar enfermedades causadas por el estrés oxidativo. [18]
Dentro del sistema de defensa antioxidante enzimático se encuentran las vitaminas antioxidantes entre las que destacan la vitamina E, la vitamina C (ácido ascórbico) y el β- caroteno. [19]
• Polifenoles.
4.1.3 Polifenoles
Se originan principalmente en las plantas, que los sintetizan en gran cantidad como producto de su metabolismo secundario. Algunos son indispensables para las funciones fisiológicas vegetales, otros participan en funciones de defensa ante situaciones de estrés y estímulos diversos (hídrico, luminoso, etc.). Los compuestos fenólicos son el grupo más extenso de sustancias no energéticas presentes en los alimentos de origen vegetal. En la naturaleza existe una amplia variedad de compuestos que presentan una estructura molecular caracterizada por la presencia de uno o varios anillos fenólicos.
[20]
En los últimos años, numerosos estudios han avalado los efectos beneficiosos de la ingesta de polifenoles sobre la salud, los efectos que ejercen son fundamentalmente consecuencia de sus propiedades antioxidantes. Varios de estos estudios, describen posibles beneficios para la salud como la protección de enfermedades cardiovasculares, los efectos antiinflamatorios, la inhibición del crecimiento de células tumorales y bacterias y el retraso del proceso de envejecimiento. [21]
19 A pesar de que los polifenoles no forman parte de los nutrientes necesarios, consumir una variedad de compuestos polifenólicos tiene un buen impacto en el crecimiento corporal y reduce la formación y progresión de enfermedades. [22]
Los polifenoles se clasifican como flavonoides o no flavonoides según sus características estructurales. La estructura química básica de los flavonoides consiste en un esqueleto carbonado C6-C3-C6, donde los componentes C6 son anillos aromáticos unidos por tres átomos de carbono que pueden formar o no un tercer anillo pirano o pirona (anillos A- C). Como grupos heterocíclicos ligados a anillos, los flavonoides se dividen en varios subgrupos: flavonoles, flavonas, isoflavonas, flavanonas, antocianinas, y subclases de flavonoides menores como las chalconas. Los no flavonoides, por otro lado, incluyen ácidos fenólicos, estilbenos, lignanos, taninos y curcuminoides. [23] (En la tabla 1 y 2 se muestran diferentes ejemplos y alimentos que contienen polifenoles flavonoides y no flavonoides). [20]
FLAVONOIDES
Ejemplos Alimentos Flavonoles quercetina, miricetina, kaempferol,
galangina, fisetina
cebolla, vino, tomate, naranja, manzana, té, frutos rojos
Flavonas sinensetina, apigenina, diosmina, luteolina hierbas, apio, pimentón, uva, naranja, limón
Flavanonas hesperidina, naringenina, isoxantohumol miel, cítricos, tomate, cerveza Antocianinas cianidina, pelargonidina, delfinidina,
peonidina, malvidina
frutos rojos, manzana, pera, uva, naranja, vino rojo
Flavanoles catequina, epicatequina, galocatequina vino, chocolate, cacao, té verde, uva, manzana, pera
Isoflavonoides genisteína, daidzeína, gliciteína soja, tofu, legumbres
Tabla 1. Ejemplos y alimentos que contienen polifenoles flavonoides
20 NO FLAVONOIDES
Ejemplos Alimentos Ácidos
fenólicos
ácidos hidroxibenzoicos (ácido gálico) ácidos hidroxicinámicos (ácido cafeico, ácido ferúlico, ácido rosmarínico)
bayas, especias, cereales, té
Estilbenos resveratrol, piceatanol, pteroestilbeno vino rojo, las uvas, bayas, cacahuetes, ciruelas
Lignanos Secoisolariciresinol,matairesinol, enterolactona, enterodiol
linaza, la soja, los cereales integrales, las frutas y las verduras, aceite de oliva
Taninos ácido tánico, procianidina B2 cereales, frutas como manzanas, plátanos, granada, frutos rojos, dátiles, uvas, melocotones, peras;
bebidas como vino y té; nueces y cacao
Curcuminoides curcumina cúrcuma, mostaza
Tabla 2. Ejemplos y alimentos que contienen polifenoles no flavonoides
Los polifenoles presentan propiedades antioxidantes, anticancerígenas y antiinflamatorias, por lo que algunos de ellos son utilizados a altas concentraciones con fines medicinales. Por sus propiedades positivas, los polifenoles son de gran interés para la ciencia dental preventiva y enfoques novedosos. [24]
4.2 ENFERMEDAD PERIODONTAL
Las enfermedades periodontales son un conjunto de afecciones localizadas en la encía e involucran a las estructuras de soporte del diente (periodonto) que incluyen el tejido gingival, el hueso alveolar, el cemento y el ligamento periodontal. [25]
4.2.1 Epidemiología
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad periodontal afecta del 10 al 15% de la población adulta en todo el mundo, siendo la segunda enfermedad dental más común después de la caries dental. [26]
21 La prevalencia en la población es más alta en raza negra, en niveles socioeconómicos más bajos y en mayores de 30 años alcanzando prevalencias del 50%. [27]
Las enfermedades orales constituyen un importante problema de salud pública por su alta prevalencia e incidencia mundial. La periodontitis, en su forma avanzada, es la principal causa de pérdida dentaria y esto conlleva a una disminución de la calidad de vida de la persona ya que produce disminución o pérdida de función masticatoria, dificultad en la ingesta, así como alteraciones en la estética. [28]
Todo ello implica cambios en la dieta y un coste muy elevado para la persona y para todo sistema sanitario. Se calcula que en Estados Unidos el coste de tratamiento anualmente supone alrededor de 416 000 millones de dólares. [29]
4.2.2 Definición y clasificación
La gingivitis es la fase inicial y forma más leve de enfermedad caracterizada por la inflamación y sangrado de las encías debido a la acumulación de bacterias y de restos alimenticios entre la línea de la encía y el diente (placa dental). Se trata de una condición reversible al mejorar la higiene oral. [30]
Si la gingivitis no se trata ni mejora, progresa a una periodontitis, una enfermedad inflamatoria crónica, destructiva e irreversible de los tejidos que rodean y sostienen los dientes. Se produce por el resultado de la compleja interacción entre grupos específicos de microorganismos patógenos y la respuesta inmunitaria del huésped, a menudo modificada por factores conductuales. [27]
En los casos no tratados y más avanzados, conduce a la pérdida de la inserción del periodonto, posteriormente a la pérdida del hueso alveolar y finalmente a la pérdida dental. [30]
Existen diferencias aparentes en la presentación de las enfermedades periodontales;
debido a que puede manifestarse de distintas formas, intensidades y avanzar a ritmos
22 variables en los individuos, debido a ello se han establecido diferentes formas de clasificar la enfermedad. [31]
Hasta el 2017 la clasificación más utilizada ha sido la propuesta en el 1993 por la Federación Europea de Periodoncia (EFP) y luego modificada en el 1999 en colaboración con la Academia Americana de Periodoncia (AAP). Esta clasificación (1999) reconocía cinco distintos tipos de afecciones periodontales: gingivitis (inducida / no inducida por placa), periodontitis crónica (localizada / generalizada), periodontitis agresiva (localizada / generalizada), periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas (asociada a: trastornos hematológicos; alteraciones genéticas; enfermedades no especificas), enfermedades periodontales necrotizantes (GUN/PUN).
En el 2017, en ocasión del World Workshop de Chicago, la AAP y la EFP realizaron una nueva clasificación para la enfermedad periodontal. Modifica la clasificación anterior de periodontitis dividida en subtipos (crónica o agresiva) y lo incorpora como un solo grupo de periodontitis. [31] A su vez incluye estadios (valora la gravedad de la enfermedad) y grados (tasa de progresión de la enfermedad y efectos sobre la salud sistémica). [32, 33]
Estadios de la periodontitis:
Estadio I: periodontitis incipiente con pérdida de hueso alveolar limitada a la porción coronal de la raíz (≤ al 15 % de la longitud de la raíz) y pérdida de inserción clínica de 1-2 mm. Presenta bolsas periodontales de 4 mm y no hay pérdida dental.
Estadio II: periodontitis moderada con pérdida ósea del tercio coronal de la raíz (15-33%) y pérdida de inserción clínica de 3-4 mm. Las bolsas periodontales son de 5 mm y no hay pérdida dental.
Estadio III: periodontitis avanzada que extiende la pérdida de hueso alveolar a la mitad de la raíz con una pérdida de inserción 5-7 mm. Aparición de bolsas periodontales profundas de 6-7 mm y alguna pérdida dental por causa periodontal (< 4 piezas).
Estadio IV: mayor severidad y complejidad del estadio III con pérdida de inserción clínica y profundidad de bolsas >8 mm. Presenta mayor pérdida dentaria (>5
23 piezas) por lo que se puede manifestar una disfunción masticatoria. Requiere un tratamiento multidisciplinario más complejo.
Grados de la periodontitis:
Grado A: Progresión lenta, la pérdida ósea no progresa en cinco años. La relación de pérdida ósea/edad es < 0,25. Abundante placa y cálculo y poca pérdida ósea.
El paciente no presenta factores de riesgo (no fuma ni tiene diabetes).
Grado B: Progresión moderada, hay una pérdida ósea < 2 mm en cinco años. El porcentaje de pérdida ósea/edad es de 0,25-1. Acumulación de placa y cálculo que corresponde con la pérdida ósea. Presencia de factores de riesgo moderados (fumador <10 cigarros/día y hemoglobina glicosilada (HbA1c) <7.0% en diabéticos).
Grado C: Progresión rápida, hay una pérdida ósea ≥ 2 mm en cinco años. El porcentaje de pérdida ósea/edad es de >1. Hay presencia de factores de riesgo que agravan la enfermedad (fumador ≥ 10 cigarros/día y HbA1c ≥ 7.0% en diabéticos).
4.2.3 Etiología
Las enfermedades periodontales se producen por la interacción de microorganismos patógenos sobre un huésped debilitado.
El agente etiológico principal de la enfermedad periodontal es el depósito de bacterias específicas (placa bacteriana) en las superficies orales, esto produce una respuesta inflamatoria de los tejidos gingivales asociados. [34]
La respuesta inflamatoria de nuestro organismo como consecuencia de estas bacterias desempeña una función muy importante a la hora de protegernos de una invasión y colonización más profunda, pero si ésta persiste y no está controlada, conlleva a una destrucción irreversible del periodonto. [35]
24 Aunque la inflamación gingival es el precursor de la periodontitis y un factor de riesgo clínicamente relevante para la progresión de la enfermedad, no todas las lesiones de gingivitis conducen a una periodontitis. [27]
Se han detectado aproximadamente 500 especies en el surco gingival, entre ellas Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia y Treponema denticola (el llamado complejo rojo) que son ampliamente consideradas como los principales patógenos en la periodontitis.
La microbiota subgingival se clasifica en varios complejos indicados por varios colores;
coloraciones que van del rojo al amarillo y tienen diferentes connotaciones, siendo el rojo el más patógeno y el amarillo el menos invasivo. [36]
Además de los factores de riesgo bacterianos, existen otros factores de riesgo que están relacionados con el huésped, determinados por un aspecto del estilo de vida, una exposición ambiental o una característica que ya está presente al nacer de la cual se sabe en base a evidencias epidemiológicas, que tiene una asociación con una enfermedad. Una persona expuesta a uno o varios factores de riesgo tienen mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad en particular o bien un empeoramiento de esta. [37]
Los factores de riesgo pueden ser clasificados en modificables y no modificables. [38]
Los factores de riesgo modificables incluyen aspectos en el estilo de vida, como el consumo de tabaco y alcohol, la ingesta de algunos fármacos, elementos de retención de placa en la cavidad oral (aparatos ortodónticos, apiñamiento u obturaciones desbordantes), falta de higiene oral, el estrés, embarazo. El consumo de tabaco no solo es uno de los principales factores en la aparición de la enfermedad periodontal, sino que desempeña un papel muy importante en los fracasos de la terapia periodontal. Entre los factores de riesgo modificables también se incluyen enfermedades nocivas para la salud como pueden ser la diabetes mellitus, obesidad, síndrome metabólico, u otros. El control de estas últimas enfermedades es fundamental para lograr establecer un buen control de la enfermedad periodontal. [39]
Los factores de riesgo no modificables son aquellos intrínsecos al individuo como el componente genético, un sistema inmunitario comprometido, enfermedades sistémicas
25 o la edad. A pesar de que estos factores no se pueden cambiar fácilmente, sí que ciertos comportamientos del estilo de vida repercuten sobre el control de estas. [38]
4.2.4 Patogenia
En condiciones óptimas, en el periodonto existe un equilibrio saludable y dinámico (homeostasis) entre las bacterias que albergan en la cavidad oral y las células inmunes (neutrófilos, macrófagos y linfocitos) presentes en el espacio periodontal. En cuestión de poco tiempo, algunos componentes salivares como proteínas y glicoproteínas se van agregando a las superficies de los dientes donde formarán una película. Algunas bacterias se unen a receptores específicos de la película adquirida a través de enlaces específicos llamados adhesinas. [40]
Entre los tipos de colonizadores de la placa bacteriana se encuentran: los pioneros (estreptococos), los colonizadores primarios (bacilos) y colonizadores secundarios. Las primeras bacterias asociadas a la película dental son los llamados “colonizadores primarios”, en particular estreptococos y actinomices. A medida que esta película permanece en la boca, se van asociando más bacterias en ella formando “microcolonias bacterianas”. Con el paso de las horas, aumenta la cantidad de bacterias y su consiguiente carga de patogenicidad, lo que se traduce en una activación de los mecanismos de defensa del huésped. [41]
La respuesta inmunitaria innata es regulada por neutrófilos y queratinocitos y empieza cuando los factores de virulencia producidos por las bacterias entran en contacto con las células del epitelio crevicular. Hay una continua migración de neutrófilos en dirección al surco gingival con el fin de liberar productos antimicrobianos (α-defensinas) contra las bacterias invasoras. [40]
En la cavidad bucal sana, los neutrófilos tienden a ser parainflamatorios por lo que les permite interactuar con la microflora oral sin provocar una respuesta inflamatoria marcada, mientras que los están presentes en la enfermedad periodontal son de tipo pro-inflamatorios y tienen desgranulación y fagocitosis elevadas por lo que se encuentran en un estado inflamatorio elevado. [42] Por otro lado, en caso de inflamación, los queratinocitos pueden producir varios mediadores de la respuesta inmunitaria como IL-1 y TNF-α que aumentan el calibre de los vasos sanguíneos e
26 inducen la producción de proteínas de adhesión celular. Además, se observa la presencia de IL-8, que estimula la quimiotaxis de los neutrófilos polimorfonucleares (PNMs) que son atraídos hacia el sitio de la infección alterando el tejido conectivo [34]. Para la protección de los tejidos subyacentes, el epitelio de unión, mediante la formación de un sellado entre la superficie de la raíz y la encía, evita las filtraciones de microorganismos orales y sus subproductos. Cuando este sistema de defensa se ve afectado por factores de virulencia bacteriana y/o inflamación prolongada (clínicamente vista como hemorragia gingival y cambios en el contorno y color de los tejidos blandos), el epitelio de unión migra apicalmente en la superficie radicular y activa la destrucción de colágeno, lo que puede conducir a una posible formación de bolsas periodontales. [43]
Como ya se ha mencionado, el sistema inmunitario estimula la quimiotaxis de células no residentes: en primer lugar, los PNMs (debido a una particular afinidad por los receptores en las paredes de los vasos sanguíneos) seguidos de macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y mastocitos que se establecen en el surco gingival. Se crea así un gradiente quimiotáctico que favorece una migración continua de neutrófilos a través del epitelio de unión hacia el surco gingival con el fin de eliminar los patógenos invasores. [44]
El tejido conectivo gingival, el ligamento periodontal y el hueso están formados por colágeno que es secretado por los fibroblastos y destruido por el mismo a través la producción de Metaloproteínas de Matriz (MMP). En una situación de inflamación prolongada, los niveles elevados de MMP pueden inducir la activación de las citocinas que irán a liberar células pro-inflamatorias como por ejemplo las interleucinas (IL-1α, IL- 1β, IL-6, TNF- α). Estos agentes llevarán a un proceso de degradación de colágeno tipo I en el tejido conectivo, ligamento periodontal y en el hueso. [45]
Otros componentes de la respuesta inflamatoria son las células dendríticas que, en condición de salud bucal, se encuentran en un estadio inmaduro actuando contra los microorganismos invasores que inician un proceso de maduración y migración en los ganglios linfáticos conduciendo a la liberación de células T CD4+ y células B. La liberación de estas células induce un proceso de osteoclastogénesis que se traduce en pérdida de hueso alveolar. [26]
27 La destrucción periodontal irreversible se produce cuando el infiltrado de células inflamatorias, que contienen predominantemente células plasmáticas, se extiende más profundamente en el tejido conectivo, lo que da lugar al daño tisular del ligamento periodontal y el hueso alveolar. [46]
4.2.5 Clínica
Para el diagnóstico de las enfermedades periodontales se precisa de inspección visual, sondaje periodontal y estudio radiográfico para observar el nivel óseo en comparación con el periodonto normal. [47]
En su fase inicial (gingivitis), clínicamente se observa una encía enrojecida e inflamada, con sangrado en respuesta a una manipulación tisular y acompañado por dolor y sensibilidad dental. [48]
En la periodontitis, en cambio, ya hay una presencia de bolsas periodontales, pérdida de hueso alveolar y pérdida de inserción clínica. Sin embargo, existen también otros síntomas asociados como la recesión gingival, fístulas, absceso de la bolsa periodontal, tumefacción gingival, dolor, mal sabor/olor, inestabilidad y/o pérdida dental. [49]
Radiográficamente se observa pérdida de hueso alveolar, y en caso de no tratarse irá progresando hasta que haya un soporte dental inadecuado, movilidad y finalmente la pérdida dental. [47]
La periodontitis que aparece más frecuentemente en adultos de mediana edad o mayores es la forma crónica, y su gravedad está determinada según la cantidad de pérdida de inserción clínica (CAL) que existe. Cuando el CAL es de 1 a 2 mm se clasifica como enfermedad leve, de 3 a 4 mm moderada y superior a 5 mm severa. [50]
Otra forma de periodontitis que afecta a pacientes más jóvenes es la periodontitis agresiva localizada (PAL) (antiguamente conocida como "periodontitis juvenil" y
"periodontitis agresiva"), tiene síntomas similares a la anterior, progresa más rápidamente pero suele afectar a dientes específicos (primeros molares e incisivos) y en ausencia de acumulación de placa dental. [51]
28 4.3 Correlación entre Polifenoles y Enfermedad Periodontal
Tal como se ha descrito en el apartado de polifenoles, existen varios estudios que han descrito múltiples bioactividades de los compuestos polifenólicos, destacando su papel como compuesto antioxidante que actúa sobre los procesos de la oxidación mejorando la respuesta inflamatoria y como compuesto antibacteriano. [24]
En comparación con personas sanas o que han recibido terapia periodontal, los pacientes con enfermedad periodontal tienen una capacidad antioxidante significativamente menor. [52]
Cuando hay una alteración del equilibrio del ecosistema oral aparece una inflamación, provocada por el estrés oxidativo. [53]
Hay un proceso oxidativo notable al principio de la evolución de la enfermedad periodontal con cantidades elevadas de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno (ROS y RNS) que pueden causar un desequilibrio en el estado redox del cuerpo humano. Esto resulta en daños en el tejido periodontal, así como alteraciones en las biomoléculas, incluidos los lípidos, las proteínas y los ácidos nucleicos. [53]
El sistema de defensa antioxidante puede impedir y/o aminorar el daño causado por los radicales libres y otras especies reactivas no radicales y se debe principalmente a sus propiedades redox, capacidad quelante y capacidad para transferir electrones. [54, 55]
De hecho, el consumo equilibrado de antioxidantes minimiza el estrés oxidativo y, como resultado, tiene un impacto positivo en la enfermedad periodontal. [56]
Los antioxidantes provenientes de fuentes naturales (alimentos, tés, vitaminas, minerales, entre otros) se emplean en una variedad de tratamientos complementarios para los trastornos cardiovasculares y pulmonares, el envejecimiento y la aterosclerosis.
Algunas de estas enfermedades tienen como consecuencia la aparición de enfermedades periodontales por lo que la utilización de estos tratamientos
29 mencionados anteriormente también puede tener un efecto beneficioso tanto directa como indirectamente sobre estas últimas. [57]
Se ha demostrado que varios compuestos naturales, como los polifenoles, son capaces de modular el factor nuclear kappa β (NF-κB), Wnt / β-catenina, fosfatidilinositol 3- quinasa, proteína quinasa B (PI3K / Akt) y proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAPK) y previenen la aparición de afecciones inflamatorias. Los polifenoles de la dieta y sus metabolitos tienen propiedades antiinflamatorias no solo por su capacidad antioxidante, sino también por su actividad moduladora en las células, que está mediada por acciones selectivas sobre varios componentes de las vías de señalización intracelular que realizan funciones celulares sustanciales. [58]
Otro factor modulador de los polifenoles en la mejora de la enfermedad periodontal es su efecto inhibitorio sobre las bacterias del biofilm oral, así como el desarrollo y la acumulación de biofilms dentales. La glucosiltransferasa de S. mutans, que es uno de los factores de virulencia más importantes, es inhibida por una variedad de polifenoles basados en catequinas, flavonoides, oligómeros de proantocianidina y otros compuestos derivados de plantas. [59]
Todos estos hallazgos han despertado el interés por el estudio y el uso de suplementos exógenos como los polifenoles para el tratamiento de la enfermedad periodontal. [60]
30
31 5. JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
5.1 Justificación
En el curso de los últimos años, se ha investigado mucho sobre una posible correlación entre el empleo de polifenoles y los efectos beneficiosos que presenta sobre la enfermedad periodontal. No obstante, todavía no está claro qué tipo de polifenoles y qué vía de administración proporciona mayores beneficios en pacientes con enfermedad periodontal. Debido a esto, se creyó justificado hacer una revisión sistemática de las publicaciones más relevantes hechas hasta febrero de 2022 con el fin de establecer conclusiones más sólidas sobre, si la administración de polifenoles proporciona mejoras en la enfermedad periodontal cuando se administran por sí solos, o si en combinación a la terapia convencional (tratamiento periodontal no quirúrgica) proporciona una mejora adicional respecto a la terapia convencional sin empleo de polifenol. Por otra parte, se evalúa qué vía de administración proporciona un mayor beneficio en la mejora de los parámetros periodontales.
5.2 Hipótesis
La hipótesis del presente trabajo considera que con la administración de polifenoles mejora la enfermedad periodontal.
5.3 Objetivos
5.3.1 Objetivo general:
El objetivo principal de esta revisión sistemática es valorar si la administración de polifenoles proporciona beneficios en la enfermedad periodontal.
5.3.2 Objetivos secundarios:
- Evaluar el efecto clínico del empleo de polifenoles en el tratamiento de la enfermedad periodontal, en la reducción del índice de placa
32 - Evaluar el efecto clínico del empleo de polifenoles en el tratamiento de la enfermedad periodontal, en la reducción del índice gingival y sangrado al sondaje
- Evaluar el efecto clínico del empleo de polifenoles en el tratamiento de la enfermedad periodontal, en la reducción de la profundidad de sondaje.
- Evaluar el efecto clínico del empleo de polifenoles en el tratamiento de la enfermedad periodontal, en la ganancia del nivel de inserción clínica.
- Valorar cuáles son los polifenoles más efectivos para mejorar la enfermedad periodontal analizando la vía de administración más efectiva.
- Evaluar posibles efectos secundarios que puedan aparecer después de su administración.
33 6. MATERIAL Y MÉTODOS
La revisión sistemática se realizó siguiendo la guía Prisma (Elementos de informe preferidos para revisión sistemática y metaanálisis). (Anexo 1) [61]
6.1 Identificación de la pregunta PICO
Se utilizaron las bases de datos de PubMed (United States National Library of Medicine), y Scopus para realizar la búsqueda de los artículos publicados hasta 2022 para responder a la siguiente pregunta: “¿La administración de polifenoles mejora los parámetros clínicos de la enfermedad periodontal?”.
Esta pregunta se estableció de acuerdo con la pregunta PICO (población, intervención, comparación, resultado). El formato de esta se hizo de la siguiente manera:
• P (población): pacientes adultos entre los 18-75 años con enfermedad periodontal.
• I (intervención): administración de polifenoles solos o como coadyuvantes a la terapia periodontal no quirúrgica.
• C (comparación): —
• O (outcomes / resultados): mejoría en los parámetros clínicos de la enfermedad periodontal.
o O1: reducción del índice de placa.
o O2: reducción del índice gingival y sangrado al sondaje.
o O3: reducción de la profundidad de sondaje.
o O4: ganancia del nivel de inserción clínica.
6.2 Fuentes de información y búsqueda de datos
Se llevó a cabo una búsqueda automatizada en las bases de datos de PubMed y Scopus con las siguientes palabras clave: “periodontal disease”, “periodontitis”, “gingival inflammation”, “oral health”, “nutraceuticals”, “polyphenols”, “flavonoids”
“antioxidant”. Las palabras claves fueron combinadas con los operadores booleanos
34 AND y OR así como con los encabezados en términos médicos “MeSH” para Pubmed para intentar obtener resultados de búsqueda más amplios.
BASE DE DATOS BÚSQUEDA FILTROS FECHA
PubMed
(((((periodontal disease) OR (periodontitis)) AND (polyphenols)) OR (nutraceuticals)) OR (antioxidants))
AND (oral health).
últimos 10 años 18-02-22
Scopus
("polyphenols” OR “flavonoids”) AND (“periodontitis"
OR “periodontal disease” OR “gingival inflammation”)
últimos 10 años 19-02-22
Tabla 2. Búsqueda automatizada según la base de datos.
Finalmente se completó con una revisión de las referencias proporcionadas en cada uno de los estudios con el fin de identificar cualquier estudio adicional que en la búsqueda inicial no se encontró. Se llevó a cabo una búsqueda cruzada de los artículos interesantes.
6.3 Criterios de inclusión y exclusión
Al inicio del estudio se establecieron una serie de criterios de inclusión y de exclusión.
Los criterios de inclusión fueron:
• Tipo de Estudio: Estudios clínicos controlados, estudios de cohorte retrospectivo y prospectivo, ensayos clínicos controlados aleatorizados y transversales.
• Tipo de Muestra: Pacientes adultos con edades comprendidas entre los 18-75 años diagnosticados de enfermedad periodontal con un seguimiento de una mínima duración de 1 mes y un tamaño muestral de mínimo 10 pacientes.
Artículos publicados hace más de 10 años y en inglés.
• Tipo de Intervención: Pacientes con diagnóstico de enfermedad periodontal a los que se le administran polifenoles.
35
• Tipos de variables de resultados: Resultados de estudios que sugieren evidencias de mejorías de la condición de un paciente afectado de enfermedad periodontal al administrar los polifenoles. Como variables secundarias se observaron:
Reducción del índice de sangrado, reducción del índice gingival, reducción del índice de placa, reducción de la profundidad de sondaje y ganancia del nivel de inserción clínica.
Los criterios de exclusión fueron:
• Artículos de opinión, editoriales, casos clínicos, revisiones, informes de expertos, cartas o comentarios del editor
• Ingesta de antibióticos tomados en los 6 meses anteriores
• Enfermedad sistémica relacionada con los carbohidratos o la insulina (ej:
diabetes)
• Mujeres embarazadas
• Consumo de tabaco
• Medicamentos que influyan en la inflamación o el sangrado gingival
• Estudios que no aporten datos sobre los parámetros periodontales:
índice de placa, índice gingival, profundidad de sondaje, nivel de inserción clínica.
6.4 Estrategia de la búsqueda
Se llevó a cabo un proceso de selección en tres etapas. La selección de los estudios se realizó por medio de tres revisores (MG, BP, DL). En la primera etapa se revisaron los títulos y el año de publicación con el fin de eliminar publicaciones irrelevantes. En la segunda etapa se revisaron los resúmenes de los artículos con el fin de eliminar los que no cumplían con los criterios de inclusión mencionados. La tercera etapa consistió́ en la lectura completa para confirmar la elegibilidad de los estudios. Se eliminaron los artículos duplicados de las bases de datos.
36 6.5 Extracción de los datos
La siguiente información fue extraída de los estudios y se dispuso en tablas: tipo de estudio, país, muestras (tamaño muestral, proporción hombres/mujeres, edad media y rango de edad), grupos de estudio, tiempo de seguimiento, variables de estudio (índice de placa, índice gingival, sangrado al sondaje, profundidad de sondaje y recesión), polifenoles empleados y método de administración para el tratamiento de la enfermedad periodontal.
Variable principal
• Nivel de inserción clínica Variables secundarias
• Factores relacionados con el paciente: el género y edad.
• Factores relaciones con la administración de polifenoles para el tratamiento de la enfermedad periodontal.
• Factores relacionados con las variables clínicas: índice de placa, índice gingival, sangrado al sondaje, profundidad de sondaje y recesión.
• Factores relacionados con la aparición de efectos secundarios después de su administración
6.6 Evaluación del sesgo
La calidad de los estudios incluidos fue evaluada por tres revisores (MG, BP, DL) y se utilizaron las diferentes listas de verificación de la Guía Caspe a fin de evaluar la calidad metodológica y el riesgo de sesgo de todos los artículos incluidos.
37 7. RESULTADOS
7.1 Selección de los estudios
A través una búsqueda avanzada en PubMed, utilizando las siguientes palabras claves:
(((((periodontal disease) OR (periodontitis)) AND (polyphenols)) OR (nutraceuticals)) OR (antioxidants)) AND (oral health) se encontró un total de 8.923 resultados, que posteriormente aplicando un filtro de los artículos publicados en los últimos 10 años resultaron en 6.618 artículos como proceso de búsqueda inicial.
A través una búsqueda avanzada en Scopus, utilizando las siguientes palabras claves:
( "polyphenols" OR "flavonoids" ) AND ( "periodontitis" OR "periodontal disease" OR "gingival inflammation" ) se encontró un total de 5.049 resultados, que posteriormente aplicando un filtro de los artículos publicados en los últimos 10 años resultaron en 4.387 artículos como proceso de búsqueda inicial.
A través de una búsqueda cruzada se obtuvieron otros 2 artículos.
Aquellos artículos que no cumplían los requisitos de inclusión se excluyeron representados en forma de tablas (Anexo 2 y 3).
Fueron eliminados 22 artículos en cuanto a duplicados. Los artículos evaluados fueron 287. De todas estas publicaciones, después de un cribado por títulos y resumen (abstract) quedaron 182. De estos 182 artículos fueron evaluados a través de una lectura completa y se observó que solo 21 de éstos cumplían los criterios de inclusión sobre citados en los materiales y métodos (Figura 1 – Diagrama de flujo de los estudios incluidos en la revisión sistemática).
38 Figura 1 – Diagrama de flujo de los estudios incluidos en la revisión sistemática
Artículos del proceso de búsqueda inicial:
PubMed (n = 6618) Scopus (n = 4387)
Artículos de búsqueda adicional:
Búsqueda cruzada (n = 2)
Artículos revisados:
(n= 10.985)
Eliminados duplicados (n = 22)
Artículos excluidos:
(n= 10.698)
Artículos de texto completo evaluados para elegibilidad:
(n= 182)
Artículos eliminados con razones:
(n= 163) Tipo de estudio (n = 65) Tipo de muestra (n = 32) Tipo de intervención (n = 3) Tipo de variables (n = 44) Ausencia texto completo (n= 19)
Artículos incluidos:
(n = 19)
Identificación de estudios a través de bases de datos y registros
IdentificaciónElegibilidadInclusión
7.2 Características de los estudios
40
41 Tabla 3. Estudios incluidos en la revisión sistemática: n: tamaño muestra; H: hombres; M: mujeres; ND: no disponible; IP: índice de placa; IG:
índice gingival; PS: profundidad de sondaje; NIC: nivel de inserción clínica; SS: sangrado al sondaje; RAR: raspado y alisado radicular; EGCG: galato de epigalocatequina (flavanol: catequina); EEP: extracto de propóleo español (flavanol y ácido fenólico: catequina y ácido gálico); MAEC: extracto de mangostán y propóleos (catequinas y compuestos polifenólicos: flavanol, taninos y antocianinas).
42
43
44 Tabla 4. Variables clínicas empleadas en los estudios clínicos incluidos en la revisión sistemática: ND: no disponible
45 7.3 Riesgo de sesgo de los estudios individuales
46
47
48
49
50 Tabla 5. Medición del riesgo de sesgo de los estudios incluidos empleando la Guía Caspe.
7.4 Síntesis de los resultados
En los estudios revisados se han evaluado los parámetros periodontales de pacientes con enfermedad periodontal a los que se le han administrado polifenoles solos o como coadyuvantes al tratamiento periodontal no quirúrgico.
Al final de la búsqueda, solo 19 artículos, además de cumplir los criterios de inclusión especificados en material y métodos, han tratado concretamente el tema principal de esta revisión.
Han sido evaluados un total de 1509 pacientes. En todos los estudios se han evaluado las diferencias de los parámetros clínicos periodontales al inicio y final de cada estudio en relación con la administración de polifenoles y la duración del estudio varía entre 4 y 24 semanas.
Las variables clínicas que se han evaluado en los estudios tratados han sido: el Índice de Placa (IP), el Índice Gingival (IG) y el Sangrado al Sondaje (SS), la Profundidad de Sondaje (PS) y el Nivel de Inserción Clínica (NIC) tal y como se indica en la tabla 4.
Los resultados obtenidos se describen desde el punto de vista individual, así como desde el punto de vista grupal por clasificación según se trate de polifenoles puros [62, 72, 74- 79] o extractos de polifenoles asociado a una combinación de polifenoles [63-71, 73], tal como se indica en la tabla 6. Se pueden observar los siguientes resultados:
Analizando los resultados desde el punto de vista individual, los estudios [64, 67, 69, 70- 73, 77] mostraron mejores resultados del IP desde el inicio hasta final del estudio obteniendo una mayor reducción de este parámetro en los grupos en los que se administra el polifenol en comparación a los que no lo administran. Sin embargo, en los estudios [62, 74-76, 79, 80] se redujo el índice de placa en ambos grupos de tratamiento (con y sin polifenol) sin diferencia significativa entre éstos. En el estudio realizado por Aljuboori y cols. [68] no se observó ninguna mejoría respecto al inicio y final del estudio
52 en ningún grupo de tratamiento, mientras que según el de Isola y cols. [65] hay una reducción mayor del índice de placa en el grupo en el que no se administra polifenoles.
En cuanto al análisis a nivel grupal, los polifenoles únicos puros [62, 72, 74-79] muestran una mejoría del 28,5%, sobre el IP, mientras que con los extractos de polifenoles [63-73]
presentan una mejoría global del del 75%.
A nivel individual, los estudios [64, 67-69, 72, 74, 75, 77, 78, 80] mostraron una mejora adicional del IG durante el periodo de estudio en los grupos en los que se administra el polifenol. Sin embargo, en los estudios [76, 79] ambos grupos de tratamientos (con y sin polifenol) presentan mejorías respecto al inicio del estudio, pero sin diferencias entre los grupos estudiados.
Con el análisis a nivel grupal, los polifenoles únicos puros [62, 72, 74-79] presentan una mejoría global del IG del 71,4%, mientras que con los extractos de polifenoles [63-73]
tienen una mejoría del 100%.
Respecto al SS, a nivel individual, los estudios [63-67, 70-76] obtienen mejores resultados en los grupos en los que se administran polifenoles presentando niveles de sangrado al sondaje menores. El estudio realizado por Rattanasuwan y cols. [75] obtiene mejorías de este parámetro a partir del tercer mes de administrar polifenoles. Por el contrario, el estudio de Wang y cols. [62] no muestra diferencias significativas entre los grupos.
Desde el punto de vista grupal, con los polifenoles únicos puros [62, 72, 74-79] el SS mejora un 83,30%, mientras que con los extractos de polifenoles [63-73] se obtiene una mejoría del 100%.
La Profundidad de Sondaje (PS) evaluada a nivel individual en los estudios [62-67, 69, 70, 72, 73, 77, 78, 80] muestran mejores resultados en los grupos en los que se administra el polifenol obteniendo una reducción mayor de este parámetro periodontal.
Wang y cols. [62] vieron una mejora adicional de la PS en el sexto mes con el grupo que administra el polifenol, y el grupo que no emplea polifenoles tuvo una tendencia a
53 empeorar. En los estudios [71, 74, 75, 79] no se obtuvieron diferencias significativas entre los diferentes grupos.
Según la PS a nivel grupal, los polifenoles únicos puros [62, 72, 74-79] mejoran un 57,1%, a diferencia de los extractos de polifenoles [63-73] que mejoran un 88,8%.
Respecto al último parámetro periodontal evaluado y mediante un análisis individual, los estudios [62-67, 72-74, 78, 80] muestran mejores resultados del NIC en los grupos que emplean polifenoles. En el estudio realizado por Wang y cols. [62] se vio una ganancia adicional del nivel de inserción clínica en el sexto mes de emplear polifenoles, mientras que el grupo que no empleó polifenoles tuvo tendencia a empeorar. En los estudios [71, 75, 77] no se obtuvieron diferencias significativas entre los grupos.
El NIC a nivel grupal mejora con los polifenoles únicos puros [62, 72, 74-79] del 66,60%, sin embargo, con los extractos de polifenoles [63-73] presentan una mejoría del 85,7%.
Los estudios tratados en esta revisión sistemática emplearon distintos polifenoles para el tratamiento de la enfermedad periodontal, tal y como se indica en la Tabla 3. Los polifenoles más empleados fueron los flavonoides, entre ellos más frecuentemente los flavanoles (catequina y epigalocatequina), seguidos de los no flavonoides. Los flavanoles estuvieron presentes en doce estudios [62-64, 69, 71-76, 78, 79] en los cuales, siete de estos utilizaron flavanoles únicos puros [62, 72, 74-76, 78, 79] mientras que, en cinco estudios fueron extractos y utilizaron una combinación de polifenoles [63, 64, 69, 71, 73]. Los siete estudios restantes [65-68, 70, 77, 80] evaluaron otros tipos de flavonoides o compuestos polifenólicos como los estilbenos, ácidos fenólicos, taninos o una combinación de flavonoides siendo, solo uno de estos polifenoles puros [77].
Siguiendo con el análisis de los polifenoles únicos puros, el estudio [62] muestra una mejoría adicional del 50% de los parámetros periodontales estudiadas, los estudios [72, 78] tienen una mejoría del 100% en todos los parámetros periodontales, el estudio [74]
mejora el 60% de los parámetros, el [75] presenta una mejoría del 40%, el [76] del 33%, el [77] mejora el 75% de los parámetros, y el [79] no presenta ninguna mejoría de los
54 parámetros periodontales. El porcentaje de mejoría global de los parámetros periodontales con la administración de polifenoles únicos puros representa el 61%.
Respecto a los extractos de polifenoles, los estudios [63, 64, 66, 67, 69, 70, 73]
representan una mejoría del 100% de los parámetros, mientras que en el estudio [65]
mejoran del 75% y en los estudios [68 y 71] del 50%. El porcentaje de mejoría global de los extractos de polifenoles sobre todos los parámetros periodontales representan el 88,6%. La combinación de diferentes polifenoles en el estudio [80] tiene una mejora de los parámetros del 75%.
Se utilizaron diferentes formas de administración de polifenoles, siendo el gel aplicado localmente en la bolsa periodontal el método más empleado en un total de nueve estudios [63, 67- 69, 73, 75, 77, 78, 80], seguido por el enjuague bucal en cinco estudios [66, 70-72, 76] y, en menor medida, la suplementación oral en cápsulas [64, 65], en dentífrico [74], la administración local de una tira en el sitio a tratar [79] y en solución acuosa como refrigerante de ultrasonidos [62].
Analizando el porcentaje de mejoría de los parámetros periodontales con respecto a las diferentes vías de administración de los polifenoles, aparecen los siguientes resultados:
solución acuosa como refrigerante de ultrasonidos [62] proporciona una mejoría del 50%, el dentífrico [74] del 60% y con la administración local de una tira en el sitio a tratar [79] no se obtiene mejoría. Dos estudios [64, 65] emplean la ingesta de cápsulas vía oral obteniendo una mejoría del 89%. En cuanto a los enjuagues bucales [66, 70-72, 76], se obtiene una mejoría global del 78%, sin embargo, al mirar el resultado en esta misma vía de administración, entre polifenoles puros y extractos, los primeros [72, 76]
muestran una mejoría del 75% y los segundos [66, 70, 71] una mejoría del 80%. Con la aplicación local de gel [63, 67-69, 73, 75, 77, 78, 80] se consigue una mejoría total del 82%, sin embargo, al igual que los anteriores cuando se mira el comportamiento en polifenoles puros [75, 77, 78] la mejoría es del 66%, en extractos de polifenoles [63, 67- 69, 73] la mejoría es del 94%, y en combinación de polifenoles [80] el 75%.
