Objetivos
La lectura de esta unidad didáctica le permitirá:
• Describir los aspectos anatómicos básicos sobre la región inguinal.
• Identificar las variedades de presentación clínica del conducto peritoneo vaginal permeable.
• Evaluar los métodos de diagnóstico, tanto tradi- cionales como modernos.
• Reconocer una hernia inguinal atascada, diag- nosticarla y tratarla.
• Repasar la técnica quirúrgica convencional.
• Adquirir conocimientos básicos de la aplicación de la laparoscopía al diagnóstico y tratamiento de la hernia inguinal e hidrocele.
Introducción
La presencia de un bulto en la ingle, es una de las consultas más frecuentes dentro de la cirugía infantil. Si bien los diagnósticos posibles son varios, la persistencia del conducto peritoneo vaginal (PCPV) con sus múlti- ples formas de presentación (hernia inguinal, hidrocele, quiste de cordón, etc.), genera la mayoría de estos casos.
A continuación revisaremos aspectos básicos y anali- zaremos algunas controversias actuales sobre el tema.
Breve revisión anatómica y embriológica
El trayecto inguinal es un espacio anatómico en la re- gión antero-inferior del abdomen. Sus límites tanto en el hombre como en la mujer, son:
• Por delante: músculo oblicuo mayor.
• Por debajo: reflexión de su tendón de inserción in- ferior (arcada femoral).
• Por detrás: fascia transversalis.
• Por arriba: complejo muscular oblicuo menor-trans- verso (tendón conjunto).
Tiene dos extremos denominados orificios ingui- nales:
• Externo o superficial (OIS): delimitado por los haces de inserción del oblicuo mayor sobre el pubis.
• Interno o profundo (OIP): delimitado por la arteria epigástrica, el complejo muscular oblicuo menor- transverso, y la arcada femoral.
Por el trayecto inguinal, transcurren los elementos del cordón espermático en el varón (vasos gonadales, con- ducto deferente, plexos venosos, nervios, etc.), y el liga- mento redondo del útero en la mujer. En ambos casos, estos elementos van recubiertos por el cremaster, fibras musculares dependientes del músculo oblicuo menor.
La longitud del conducto inguinal es variable con la edad, a tal punto que en un recién nacido sus dos extremos (OIS y OII) están casi superpuestos, mientras que en un adulto, su longitud es de aproximadamente 4,5 cm.
Por dicho trayecto se produce el descenso del testí- culo durante el período fetal, desde el retroperitoneo hasta el escroto; y del ligamento redondo del útero hasta los labios mayores. Una evaginación del perito- neo en forma de dedo de guante (conducto peritoneo vaginal en el hombre, y conducto de Nuck en la mujer), acompaña o favorece dicho proceso.
Patología del conducto peritoneovaginal
Hernia inguinal e hidrocele
Dr. Julio Pratesi Médico Cirujano Infantil
Hospital Dr. Andrés Isola, Puerto Madryn, Provincia de Chubut
No está completamente definido todavía desde el punto de vista embriológico, si el conducto peritoneo va- ginal se forma por el descenso del testículo o si su for- mación es previa y lo favorece. Independientemente de cómo se forma el conducto, lo esperable es que se pro- duzca el cierre espontáneo.
De acuerdo a evidencias de distintos autores, esto puede darse incluso durante los primeros dos años de vida.
Cuando esto no sucede en forma total o parcial, se produce la persistencia del conducto peritoneo vaginal (PCPV) (o del Nuck), dando paso a contenido abdomi- nal por el mismo, tema que analizaremos a continuación.
Este conducto, es el primer elemento que se observa al incidir las fibras del cremaster.
En adelante, PCPV o saco herniario, hacen referencia al mismo conducto, tanto en el hombre como en la mujer.
Epidemiología
Las manifestaciones clínicas de la PCPV, son más fre- cuentes:
• A menor edad: aproximadamente 25% en los pri- meros 6 meses de vida.
• Del lado derecho: 50-60% derechas, 30-40% iz- quierdas, 10-20% bilaterales.
• En los varones: 8-10 : 1
Formas de presentación
En el varón
Formas frecuentesLas formas comunes son:
• Conducto permeable amplio y en menor o mayor lon- gitud: hernia inguinal o inguino-escrotal (indirecta).
Contenido: asas intestinales, epiplón, etc. El bulto se observa desde la zona inguinal(Figs. 1 y 2).
• Conducto permeable total y angosto: hidrocele co- municante. Contenido: liquido peritoneal. El bulto es predominantemente escrotal(Figs. 3 y 4).
• Conducto permeable parcial y angosto: quiste de cordón. Contenido: líquido peritoneal. El bulto se palpa en la región inguinal, con bordes superior e inferior bien definidos, independiente del tes- tículo(Fig. 5).
• Conducto cerrado, con líquido acumulado en su extremo inferior: hidrocele no comunicante; no es propiamente una PCPV, pero su alta frecuencia lo convierte una consulta habitual “por si tiene una hernia”, incluso en ocasiones de guardia. El bulto es principalmente escrotal de tamaño constante.
En general es de resolución espontanea antes de los 18 meses(Fig. 6).
Formas infrecuentes
Las formas infrecuentes son:
• Hidrocele abdómino-escrotal(Fig. 7).
En la mujer
Formas frecuentesLas formas frecuentes son.
• Conducto permeable amplio (en mayor o menor longitud): Hernia inguinal. Contenido: asas intes- tinales, epiplón, ovario-trompa(Figs. 8 y 9).
Formas infrecuentes
Las formas infrecuentes en la mujer son:
• Conducto permeable parcial y angosto: quiste de Nuck (Fig. 10).
En alguna oportunidad, después de una operación, un padre cuestionó por qué la incisión era en la ingle y no en el escroto, lugar del bulto.
Figura 1.Hernia inguinal en el varón. Figura 2.Hernia inguinal en el varón.
Figura 3.Hidrocele comunicante. Figura 4.Hidrocele comunicante.
Figura 5.Quiste de cordón. Figura 6.Hidrocele no comunicante.
Figura 7.Hidrocele abdómino escrotal. Figura 8.Hernia inguinal en la mujer.
Figura 9.Hernia inguinal en la mujer. Figura 10.Quiste de Nuck.
La respuesta y explicación es: porque en todos los casos, sea cual sea la forma de presentación, el ori- gen del problema es el mismo: la persistencia abierta del conducto peritoneo vaginal. Y por lo tanto, hay que cerrar ese orificio permeable en su origen (ingle) para resolver el problema.
Manifestaciones clínicas
El bulto inguinal-escrotal suele ser intermitente, ob- servándose con mayor probabilidad luego de situacio- nes que producen aumento de la presión abdominal (llanto, tos, esfuerzo defecatorio, deportes, etc.).
Es frecuente el relato de la madre que cuando baña al hijo a la noche después de la actividad del día, ob- serva que el bulto es más notorio, mientras que a la ma- ñana, al despertar, no suele estar presente.
Normalmente el cuadro es indoloro o con mínimas molestias.
Cuando la consulta sea por dolor, se deberán des- cartar atascamiento herniario u otras causas de dolor inguinal (escroto agudo, tendinitis, linfadenitis, etc.).
Lo habitual es poder reintroducir hacia la cavidad ab- dominal el contenido del saco herniario. Cuando esto no resulta posible, nos encontramos frente a lo que se de- nomina atascamiento herniario, que analizaremos a continuación.
Atascamiento herniario
Se llama así a la situación en la que el contenido del saco herniario no puede reducirse fácilmente hacia el abdomen(Fig. 11).
Se produce en forma más frecuente a menor edad y peso y de no ser resuelto en un par de horas, se puede agravar el cuadro con el compromiso vascular del órgano involucrado.
Una excepción a esto, es la hernia del ovario en las nenas que si bien es de difícil reducción y la bibliogra- fía plantea alta probabilidad de compromiso vascular, esto no es lo que se evidencia en la práctica diaria.
Las manifestaciones clínicas del atascamiento hernia- rio y posterior compromiso vascular (estrangulamiento), dependerán del tipo órgano herniado.
Estas manifestaciones son:
• Bulto inguinal-escrotal, doloroso y fijo; posterior- mente eritema.
• Náuseas, vómitos.
• Distensión abdominal; obstrucción intestinal.
• Signos de shock.
• Peritonitis-sepsis.
Por otro lado, el contenido del saco herniario atas- cado puede por compresión, producir lesión vascu- lar del testículo del lado afectado, con su posterior atrofia.
Diagnóstico
El diagnóstico de la persistencia del conducto perito- neo vaginal (PCPV), se basa en la observación y la palpación de un bulto en la región inguino-genital.
Es atendible el relato de quien cuida al niño, en re- lación con su intermitencia en la aparición, ya que no siempre se puede constatar el mismo al momento de la consulta. En ese caso, la sensibilidad de la mano del examinador, puede detectar un engrosamiento del cor- dón o el clásicamente llamado “signo del guante de seda”, producto del frote de ambas paredes del saco herniario entre si al deslizar.
La transiluminación aporta al diagnóstico en los casos de hidrocele(Fig. 12).
Figura 11.Hernia inguinal derecha atascada. Figura 12.Hidrocele - transiluminación.
Habitualmente no son necesarios estudios de imáge- nes para llegar al diagnóstico.
La ecografía tiene algunas indicaciones, como por ejemplo:
• diferenciar entre hidrocele a tensión y tumor tes- ticular
• confirmar la presencia de los testículos en escroto
• en algunos casos de hidrocele
Aun así, son frecuentes los casos en que el paciente llega a la consulta con una ecografía ya hecha que puede generar confusión(Figs. 13 y 14).
El advenimiento de la cirugía video-asistida, ha apor- tado a la confirmación diagnóstica.
En los casos de diagnóstico confuso o dudoso (por ejemplo la madre relata que el niño tiene un bulto inter- mitente, pero en la consulta nunca aparece), la visión di- recta del orificio inguinal profundo abierto o cerrado, permite definir el diagnóstico(Figs. 15a y b).
Diagnósticos diferenciales
Otras causas de bulto inguinal con las que se debe hacer el diagnóstico diferencial son:
• Testículo mal descendido palpable inguinal, o testículo retráctil: la ausencia del testículo en el es- croto debería dar el diagnóstico.
• Linfadenitis inguinal: el dolor y eritema son más esperables en este cuadro(Fig. 16).
Figura 15a y b.Corresponden a un paciente varón de 3 años, cuya madre relataba bulto inguino escrotal intermitente bilateral, nunca constatado en las consultas.
La evaluación laparoscópica permitió confirmar el diagnóstico al observar ambos orificios inguinales
profundos permeables.
Figura 16.Linfadenitis inguinal derecha en varón.
Derivado a la consulta por presunta hernia inguinal.
Figura 13.Ecografía. Hidrocele. Nótese la presencia del testículo.
Figura 14.Conducto peritoneo vaginal permeable.
a
b
En los casos de mujeres con hernia atascada con ovario como contenido, el diagnóstico diferencial puede ser particularmente difícil(Figs. 17a y b).
• Tumor testicular: transiluminación y/o ecografía deberían ser categóricos(Figs. 18a y b).
• Varicocele: la palpación de una hernia con epi- plón puede ser muy parecida a la del varicocele.
La ecografía doppler ayuda al diagnóstico.
• Hernia crural: si bien se desarrollará el tema más adelante, es una variante de hernia muy poco fre- cuente en la infancia. El bulto se ve y se palpa me- dial a los vasos femorales, y en el muslo por debajo de la arcada femoral.
Tratamiento
Hoy en día no hay duda sobre el tratamiento de todas las variantes de PCPV: ligadura alta del saco.
Esto se consigue con una intervención quirúrgica muy frecuentemente realizada, con una técnica ya consoli- dada a lo largo de años y que ha probado dar muy buenos resultados.
El momento para la reparación quirúrgica de la PCPV, dependerá de su forma de presentación:
• Hernia inguinal: siempre es quirúrgica, lo antes posible para evitar el atascamiento.
• Hidrocele comunicante - quiste de cordón - quiste de Nuck: el tratamiento es quirúrgico, pero sin pre- mura, por no haber riesgo de atascamiento.
Sucintamente y con pequeñas modificaciones según los autores, los principios de esta operación son:
• Anestesia general/epidural, dependiendo de edad, y otras condiciones del paciente.
• Posición del paciente: decúbito dorsal.
• Se debe intentar la reducción del contenido del saco en caso de que estuviera ocupado.
• Incisión cutánea en región inguinal. Habitualmente horizontal y en los lactantes, se puede aprovechar pliegue cutáneo para mejor resultado estético.
• Diéresis del tejido subcutáneo y fascia superficial.
• Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor y apertura del conducto inguinal por su cara ante- rior.
Figura 17a.Nótese abombamiento inguinal derecho, con eritema superficial.
Figura 17b.Linfadenitis iguinal en mujer: interpretada como hernia inguinal atascada con probable contenido de ovario en el saco. No pudo ser reducida manualmente,
y se exploró quirúrgicamente, confirmándose el diagnóstico de linfadenitis.
Figura 18a.Ecografía: hidrocele.
Figura 18b.Ecografía: tumor testicular izquierdo.
Nótese la diferencia evidente con el aspecto de la ecografía de la figura 18 A.
• Reparo y elevación del cordón hasta la herida, cui- dando de no lesionar la pared posterior (fascia transversalis).
• Apertura del cremaster y abordaje del saco her- niario (elemento más anterior del cordón) por su cara anterior(Fig. 19).
• En los varones se debe realizar una cuidadosa di- sección, separando el saco herniario, de los ele- mentos nobles del cordón(Fig. 20). En las mujeres, es casi imposible separar el saco del ligamento re- dondo, por lo que se los trata en conjunto sin mayor complicación.
• Sección del saco herniario, verificando que no haya elementos en su interior.
• Disección de la porción proximal del saco, hasta su origen en la reflexión peritoneal. Habitualmente se identifica por tener una pared algo más gruesa que el saco, con un color blanquecino(Fig. 21).
• Cierre del saco herniario con transfixión/ligadura del mismo (3)(Fig. 22).
• Porción distal del saco: apertura y resección/ever- sión, o se lo deja libre (4).
• En el caso de los varones, restitución del testículo al escroto, para evitar la criptorquidia secundaria iatrogénica.
• Síntesis de la aponeurosis, tejido celular y piel, con materiales a elección (reabsorbibles idealmente).
• Cobertura de la herida: dan muy buen resultado los apósitos impermeables, no son necesarias las curaciones diarias de la herida.
• Internación posterior: normalmente acortada a unas pocas horas. En los casos de bebes prematuros, se considera seguro enviar a la casa el mismo día, a aquellos que ya cumplieron las 60 semanas de edad post-concepción, por el riesgo aumentado de apneas en el postoperatorio en los niños por debajo de ese límite.
A continuación haremos referencia a aspectos que generan controversias o distintas opiniones y cuyas re- ferencias se encuentran en el texto que acabamos de desarrollar.
1) En los recién nacidos y lactantes pequeños:
ambos orificios inguinales están superpuestos, y el trayecto inguinal tiene una longitud mínima o casi inexistente. Es por eso, que hay quienes proponen el tratamiento de la hernia inguinal sin abrir el tra- yecto inguinal.
2) Reparo del cordón: abrir el cremaster y tratar el saco herniario sin elevarlo, puede ser muy difícil en los lactantes (en general tienen panículo adi- poso, la herida es pequeña) o en niños con so- brepeso. Se puede elevar el cordón espermático en conjunto hasta el borde la de la herida, cui-
dando de no lesionar la fascia transvseralis. Figura 22.Cierre del saco herniario por transfixión.
Figura 19.Cordón espermático reparado.
Figura 20.Disección del cordón, separando el saco herniario de los elementos nobles.
Figura 21.Saco herniario abierto. Disección alta del mismo.
3) Materiales para el cierre del saco: si bien clási- camente se consideraba indispensable el uso de material irreabsorbible, hay evidencias de que se puede utilizar material reabsorbible para ligar el saco herniario, sin mayor riesgo de recidiva.
4) El borde cruento de la porción distal del saco herniario, suele ser sangrante: la resección de la misma tiene como finalidad prevenir la formación de un hidrocele secundario. Sin embargo, trae como consecuencia un importante edema y hema- toma en el postoperatorio, en los casos de hernia de gran tamaño (típicamente en lactantes). Se puede dejar abierto y libre, sin mayores compli- caciones.
Tratamiento laparoscópico
La cirugía laparoscópica fue modificando la táctica de diagnóstico y tratamiento de muchas patologías. En el caso de la PCPV, como mencionáramos antes, es muy utilizada para la confirmación diagnóstica en casos dudosos y para la evaluación del lado contralateral, en los casos definidos como unilaterales. También va siendo cada vez más popular como vía de tratamiento.
En relación con este último punto, son varias las téc- nicas que se utilizan hoy en día.
Veamos brevemente algunas consideraciones:
• Anestesia general + oxicapnografía: son indis- pensables en estos casos.
• Abordaje transumbilical: permitiendo la visuali- zación de ambos orificios inguinales profundos.
Asimismo permite confirmar el diagnóstico de her- nia inguinal indirecta vs. hernia directa o crural (Fig. 23).
• Tratamiento: se las puede clasificar en:
- Puramente laparoscópicas: con la utilización de 1-3 trocares y diferentes formas de tratar el saco: cierre con puntos (Z, jareta), con o sin re- sección del mismo; eversión y endoligadura del saco (exclusivamente en niñas).
- Video asistidas (o percutáneas): el cierre del saco se realiza con una sutura manejada en forma percutánea (aguja de Reverdin, porta- agujas tradicional, etc.), bajo visión laparoscó- pica.
• Al igual que la técnica convencional, se ha de- mostrado que es seguro realizar la operación con internación posterior acortada.
No hay todavía evidencias claras que permitan ase- gurar que una técnica es superior a las otras. La acu- mulación de experiencia con cada una, permitirá llegar a esa conclusión en el futuro.
Mientras tanto la operación convencional es rápida, sencilla y con excelentes resultados, tanto estéticos como funcionales. Tiene además un muy bajo índice de com- plicaciones. Cualquier otra estrategia, deberá igualarla o superarla.
Evolución - complicaciones
La recuperación luego de una hernioplastia inguinal, suele ser rápida y sin complicaciones. Las infecciones de la herida son infrecuentes. El edema escrotal es común en los varones.
Las lesiones del conducto deferente y la atrofia tes- ticular por lesiones vasculares están publicadas, aun- que su incidencia real es desconocida, probablemente por el subregistro. Una técnica cuidadosa evita estas le- siones.
El edema y el hematoma escrotal transitorios son comunes en los casos de hernias voluminosas, especial- mente en lactantes, en los casos en que se realiza una resección amplia del segmento distal del saco herniario.
En las niñas, no suele haber complicaciones.
La recidiva herniaria no suele ser mayor al 10% de los casos operados, en general asociada a operacio- nes de urgencia, a muy baja edad, etc.
Tratamiento de la hernia inguinal atascada
Los objetivos del tratamiento en esta situación son:
• Desatascar las vísceras herniadas (idealmente antes de que se produzca el compromiso vascu- lar).
• Realizar el cierre del saco herniario permeable.
Figura 23.Esquema de cómo se verían los distintos orificios herniarios laparoscópicamente (hernia indirecta,
flecha negra; hernia directa, flecha blanca; hernia crural, flecha punteada).
Dependiendo de las condiciones del paciente, se puede intentar desatascar la hernia con maniobras no quirúrgicas.
Se evaluará cuidadosamente al niño:
• aspecto general
• signos de peritonismo
• shock
• etc.
El eritema sobre el bulto herniario, es casi inequívo- camente signo de compromiso vascular.
En caso necesaria una radiografía de abdomen se deben buscar niveles hidroaéreos, neumoperitoneo (contraindicación absoluta para intentar la reducción manual).
Si las condiciones lo permiten, se procede a intentar desatascar en forma no quirúrgica.
Es importante tranquilizar al niño y elevar los miem- bros inferiores. En caso de ser necesario se le puede in- dicar sedación (endovenosa, endorrectal).
Las maniobras manuales (taxis) se realizan con una mano, se aplica tracción hacia distal para enderezar el contenido del saco, mientras con la otra se aplica pre- sión sostenida, comprimiendo hacia el orificio inguinal.
Es muy frecuente reducir la hernia, lo que da una sen- sación clara de desaparición del bulto herniario, y trae calma al niño.
Se puede realizar esta maniobra bajo visión directa (laparoscópica), lo que da mayor margen de seguridad, respecto de la condición del órgano involucrado(Figs.
24, 25, 26).
Es muy poco frecuente que una víscera con compro- miso vascular, se pueda reducir de manualmente.
Si se consigue la reducción, se debe mantener al niño en observación por algunas horas, para confirmar su re- cuperación sin complicaciones.
No es recomendable realizar la hernioplastia en forma inmediata, por el edema del saco herniario que lo hace más frágil y aumenta el riesgo de recidivas posteriores. Se sugiere esperar entre 48-72 horas mí- nimo para realizar la operación.
Con el abordaje laparoscópico es factible tratar la hernia en el mismo momento, ya que el saco se aborda en el orificio inguinal profundo, que no tiene edema.
Si no se pudiera desatascar la hernia de esta manera y fuera necesario plantear la intervención quirúrgica, los pasos iniciales son similares a los de la hernioplastia pro- gramada.
Una vez reparado el saco, se lo incide y abre por su cara anterior y se examina el contenido. Si el mismo es viable o se recupera durante la operación (envolverlo en
Figura 24.Hernia inguinal derecha atascada.
No se observa eritema del bulto herniario.
Figura 25.Maniobras de taxis (reducción manual):
se ejerce tracción hacia abajo con una mano, y con la otra se comprime el contenido de la hernia hacia arriba
en dirección al orificio inguinal profundo.
Puede observarse que tiene acceso vascular en el pie derecho ya que se utilizó para sedación.
Figura 26.La hernia fue reducida manualmente.
El paciente fue operado 48 horas después.
compresas tibias), se lo puede reintroducir al abdomen y luego completar la hernioplastia(Fig. 27a y b). Puede ser necesaria la realización de una laparotomía acce- soria para poder controlar mejor este proceso.
Si por el contrario, tiene compromiso vascular y no se recupera, se deberá proceder a la resección del seg- mento afectado.
Se recomienda enfáticamente no reducir un asa in- testinal necrosada al abdomen sin tener absoluto con- trol de la misma.
En caso de atascamiento de trompa y ovario, si se observan signos de recuperación parcial, aun persis- tiendo algún grado de cianosis de los tejidos, se reco- mienda no resecarlos por su alta posibilidad de recu- peración.
Veamos a continuación, un algoritmo sobre el trata- miento de la hernia atascada.
Algunos puntos en discusión
Analicemos algunos aspectos que generan contro- versias.
Exploración bilateral
Desde largo tiempo atrás, se discute sobre la necesi- dad o no, de explorar el lado contraleteral al de la PCPV sintomática, y en qué casos se debía efectuar.
Clásicamente se consideraba indicada para:
• Pacientes con aumento de presión intraabdominal:
enfermedades de depósito en hígado (ej. muco- polisacaridosis), válvula ventrículo-peritoneal, asci- tis, etc.
• Enfermedades con hiperlaxitud: Ehlers-Danlos, Mar- fan.
• Niñas: cuando la hernia sintomática era izquierda.
• Niños/as: de menos de un año.
La exploración bilateral, puede hallar un conducto pe- ritoneo vaginal permeable o no.
En caso de permeabilidad (40-60% según edades, lado, género, etc.), no necesariamente se producirá una hernia sintomática (aproximadamente 8-15%
según las series). Esto llevó a recomendar la no ex- ploración rutinaria bilateral.
Nuevamente la laparoscopía hizo su aporte ya que a través del saco herniario del lado operado, se puede introducir una óptica para observar el lado contralate- ral. Se coloca una camisa de trocar por el saco hernia- rio, se realiza el neumoperitoneo y se introduce la óptica orientándola hacia el OIP contralateral. Es ideal el uso de óptica con ángulo de visión 30º o superior.
Figura 27a.Asa intestinal de aspecto necrótico, por atascamiento de hernia inguinal.
Figura 27b.Asa intestinal recuperada luego de estar envuelta en compresas tibias. No fue necesario resecarla.
Hernia atascada
¿No reduce?
¿Reduce?
Viable: sin resección No viable: resección Eventual laparoscopia adicional
Control + hernioplastia en 48-72 hs Tratamiento
quirúrgico
Laparoscopia (ver, reducir, tratar)
Intento de reducción
manual C/signos de
compromiso vascular
C/signos de compromiso
vascular
Un conducto de más de 1,5 cm de profundidad más allá del OIP o la salida de burbujas al comprimir la ingle o el escroto, son indicativos de conducto per- meable. Esta exploración no conlleva importantes ries- gos y evita exploraciones inguinales innecesarias(Figs.
28, 29, 30 y 31).
La gran duda es si el conducto peritoneo vaginal permeable, contralateral, asintomático hasta ahora, se convertirá en una hernia sintomática.
¿Es indispensable cerrarlo quirúrgicamente? La evolu- ción espontánea demuestra que la mayoría serán asin- tomáticos. Una vez confirmada la existencia de PCPV se puede corregir por vía laparoscópica o con una ope- ración convencional.
Vía de abordaje actual
Para algunas operaciones, como la colecistectomía y el testículo no palpable entre otras, no hay duda de que la laparoscopía ha significado un extraordinario avance y se ha convertido en el gold standard.
Para otros procedimientos como la apendicectomía y la hernioplastia, todavía es muy discutido. En el caso de la PCPV, hay evidencia de claros beneficios como por ejemplo:
• Realizar el diagnóstico certero en casos de exa- men recurrentemente negativo.
• Diferenciar hernia inguinal de crural.
• Evaluación de bilateralidad.
• Confirmación de atascamiento herniario.
Su utilización es principalmente para diagnóstico de PCPV, no así para su tratamiento quirúrgico.
La intervención convencional tiene como beneficios:
• Se realiza con frecuencia y requiere menor entre- namiento.
• Tiene una baja incidencia de complicaciones y de recurrencia.
• Las lesiones de los vasos y del conducto deferente son infrecuentes con una técnica quirúrgica cuida- dosa.
• El cierre del saco herniario es sencillo.
Entre las desventajas de la intervención convencional se encuentran:
• Mayor posibilidad de hematoma/edema escrotal.
• Recuperación más lenta a la actividad habitual del niño.
• Cicatrices de mayor tamaño.
• No permite evaluar el lado contralateral, o la con- firmación diagnóstica de tipo de hernia (por ejem- plo en caso de no hallar una hernia indirecta).
Figura 28.Exploración contralateral a través del saco herniario del lado sintomático.
Figura 30.Orificio inguinal derecho abierto, en una niña.
Corresponde al lado derecho de la paciente operada del lado unilateral izquierdo (véase fig. 28).
Figura 31.Orificio inguinal derecho cerrado en un varón.
Se observa claramente el ángulo formado por el entrecru- zamiento del conducto deferente y vasos gonadales.
Figura 29.Exploración contralateral. Nótese la camisa del trocar, colocada a través del saco herniario del lado
izquierdo (se está explorando el lado derecho).
La operación por vía laparoscópica permite:
• Mejor visualización.
• Menor compromiso escrotal.
• Confirmación de tipo de hernia, bilateralidad.
• Mejor resultado estético.
• Menor tiempo a la actividad normal.
Sin embargo presenta:
• Mayor riesgo de lesionar los vasos y deferente a nivel del OIP.
• Mayor riesgo lesionar de otros órganos intraab- dominales.
• Mayor frecuencia de recurrencia, aunque escasa.
• La curva de aprendizaje es más lenta.
• El costo del equipamiento es mayor.
En algunos centros, se plantea la cirugía laparoscó- pica como el procedimiento de elección. Será nece- sario esperar un tiempo para que la evolución de las distintas técnicas confirme esta aseveración.
La tasa de recurrencia comúnmente aceptada es de aproximadamente 4-5%. Los factores clásicamente con- siderados como predisponentes son:
• Prematurez.
• Saco edematoso.
• Operación por atascamiento.
• Infecciones.
Se debe tener en cuenta que ante una exploración in- guinal negativa (sin hallar saco herniario indirecto), se debe considerar la posibilidad de que la hernia fuera directa o crural (ambas de muy baja incidencia en la edad pediátrica). Clásicamente, estos pacientes eran diagnosticados como que no tenían hernia, por lo que tenían la posibilidad de una seudo-recidiva herniaria, por no haber tenido un diagnóstico inicial correcto. En estos casos, la exploración laparoscópica permite un diagnóstico certero.
Síndrome de insensibilidad a los andrógenos
Es una alteración endocrina, con variada expresivi- dad. En su forma de presentación más grave, los pa- cientes genéticamente masculinos (XY), tienen fenotipo femenino por la falta de sensibilidad a los andrógenos y feminización de los genitales externos (labios mayo- res en vez de escroto, tercio distal de vagina presente).
No tienen genitales internos femeninos.
Si bien es un cuadro infrecuente (1:20.000 a 1:64.000 RN vivos), la asociación con hernia inguinal es muy alta.
Por lo que se postula que toda niña con hernia ingui- nal, en edad pre-menstrual, podría potencialmente ser portadora de esta alteración (el hecho de tener mens- truación confirma la presencia de genitales internos femeninos, y por lo tanto descarta el cuadro).
La operación de hernia inguinal efectuada habitual- mente en la primera infancia, es una excelente oportu- nidad para hacer un diagnóstico temprano y evitar que llegue a la adolescencia sin diagnóstico.
Debido a la baja frecuencia y la difícil transmisión de la información a la familia en una consulta, se propone:
• No alertar innecesariamente en todos los casos:
esta conducta generaría ansiedad injustificada.
• Durante la operación:
- evaluar el contenido del saco herniario - constatar las características del ligamento re-
dondo
- verificar la existencia de la trompa de Falopio y el ovario
La normalidad de estos elementos, descarta el sín- drome. En los casos sospechosos, será necesaria la evaluación genética (cariotipo).
Hernia inguinal directa-Hernia crural
Son dos formas infrecuentes de hernias de la región inguinal (menos del 1% de las hernias inguinales), y es necesario un gran índice de sospecha para hacer el diagnóstico en forma preoperatoria.
En el caso de la hernia directa, es producida por la protrusión del contenido abdominal a través de la pared posterior del trayecto inguinal.
No hay persistencia del conducto peritoneo vaginal, y el bulto herniario se hace evidente medial a los vasos epigástricos.
La hernia crural es producto de la salida de vísceras abdominales a través del orifico crural.
Este orificio está delimitado:
• por delante por la arcada inguinal
• por detrás la fascia pectínea (ligamento de Cooper)
• por dentro por el ligamento de Gimbernat
• la vena femoral forma su límite externo
Este orificio es la entrada al infundíbulo crural, espa- cio ocupado por vasos y ganglios linfáticos del muslo, en condiciones normales. El bulto herniario aparece en la parte alta e interna del muslo, por debajo de la ar- cada femoral. Sin embargo, anatómicamente puede as- cender por delante de dicha arcada, y dar la apariencia de una hernia inguinal indirecta clásica.
En los casos en que no se encuentre un saco hernia- rio indirecto clásico durante la operación o que haya una clara discordancia entre el hallazgo clínico y el intraoperatorio, se deberá pensar en alguna de estas formas infrecuentes de hernias.
La laparoscopia ayuda al diagnóstico, ya que per- mite una visualización inmejorable de la región (por su cara posterior-abdominal), evidenciando todos los posi- bles orificios herniarios, bilateralmente.
El tratamiento de las hernias directa y crural re- quiere del cierre de los orificios herniarios con utilización de técnicas similares a las utilizadas en los adultos.
En el caso de la hernia directa se sugiere plicatura de la fascia transveralis y sutura del complejo muscular obli- cuo menor-transverso (tendón conjunto) a la cintilla ilio-pu- biana de Thompson, o a la arcada femoral.
Para la hernia crural se sugiere:
• Apertura de la pared posterior del trayecto inguinal.
• Reducción del saco herniario.
• Cierre por transfixión o ligadura seguido de plás- tica herniaria suturando el oblicuo menor al liga- mento de Cooper (borde posterior del orificio crural).
Conclusiones
A modo de síntesis consideramos importante recalcar los siguientes conceptos:
• La PCPV es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes de la infancia.
• Para el diagnóstico, el examen clínico y algunas maniobras sencillas son suficientes.
• En caso de atascamiento herniario, se deberá re- solver con premura para evitar complicaciones vas- culares.
• La hernia inguinal debe ser operada siempre. El momento dependerá de las condiciones clínicas del paciente.
• El hidrocele comunicante debe ser corregido qui- rúrgicamente, sin urgencia.
• La operación convencional aprobada por su ex- tensa utilización, sigue siendo de elección en la mayoría de los centros.
• La cirugía laparoscópica aporta grandes benefi- cios, especialmente para el diagnóstico en casos dudosos. Las diferentes técnicas de reparación, de- berán demostrar iguales o mejores resultados que la cirugía convencional para desplazarla.
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Actividades
1.Marque la opción correcta.
En una operación convencional por hernia inguinal indirecta, para tratar el saco herniario a cualquier edad, se debe:
a. Abrir el trayecto inguinal por su cara posterior.
b. Abrir el cremaster y el elemento más anterior es el saco herniario.
c. Incidir la fascia transversalis, pared anterior del trayecto inguinal.
d. Es necesario reforzar la pared posterior del trayecto inguinal.
2.Cuál/es de las siguientes, NO es una forma de presentación del Conducto Peritoneo Vaginal permeable:
a. Hernia inguinal indirecta.
b. Hernia inguinal directa.
c. Quiste de cordón.
d. Hidrocele comunicante.
3.Ante un paciente varón que consulta por un aparente bulto inguino-escrotal intermitente del lado derecho, pero que en el examen físico en su consultorio, en rei- teradas visitas, usted no lo detecta ¿cuál es el método o la maniobra de mayor cer- teza para confirmar el diagnóstico?
a. Palpación del cordón espermático engrosado.
b. Ecografía.
c. Radiografía buscando nivel hidro-aéreo.
d. Laparoscopía.
4.Lo consultan por una niña de 2 años, con un bulto inguinal izquierdo tenso, doloroso, con eritema cutáneo, de aproximadamente 10 horas de evolución. Al exa- minarla niña, observa que se encuentra llorosa, y con intenso dolor a la palpación de la masa inguinal. ¿Cuál/es de los siguientes diagnósticos considera posibles y con el/los debería realizar el diagnóstico diferencial?
a. Hernia inguinal atascada.
b. Hernia crural atascada.
c. Linfadenitis inguinal.
d. Todas son correctas.
5.En el caso de la pregunta 4, si no se pudo reducir el bulto en la guardia, ¿cuál es la maniobra más conveniente?
a. Anestesiar a la niña para poder reducir la masa al abdomen con manio- bras manuales.
b. Punzar la masa y si se obtiene material intestinal, realizar una laparo- tomía de urgencia.
c. Realizar laparoscopía y evaluar los posibles orificios herniarios (inguinal, crural, etc.) para confirmar o descartar diagnósticos y actuar en conse- cuencia.
d. Ninguna es correcta.
6. Ud. está operando un bebé de 6 meses con hernia inguinal indirecta dere- cha. Tiene un saco herniario de gran tamaño. ¿Cuál de los siguientes pasos es el fun- damental de la operación?
a. Ligadura de los vasos del tejido celular subcutáneo.
b. Cierre del saco herniario con ligadura/transfixión.
c. Resección de la porción distal del saco.
d. B y C son correctas.
Respuestas
1.b 2.b 3.d 4.d 5.c 6.b
