Nuevas aportaciones de la toxina botulínica en el
tratamiento del dolor
José M. Climent
Unidad Musculoesquelética. Servicio de Rehabilitación
Hospital General Universitario de Alicante climent_jos@gva.es
Sumario
• Porqué utilizar la toxina botulínica en el tratamiento del dolor
• Aportaciones consolidadas: Revisiones Sistemáticas (RS)
– Dolor e hiperactividad muscular
– Dolor en síndromes músculo-esqueléticos
• Indicaciones controvertidas: RS
– Síndromes miofasciales
• Nuevas Aportaciones: Estudios iniciales
– Dolor Articular – Dolor neuropático
• Líneas de desarrollo
¿Por qué calma la toxina el dolor?
1. Inhibición del dolor ligado a la hiperactividad muscular:
bloqueo de ACh
2. Inhibición del transporte de nociceptores
3. Bloqueo del fenómeno de sensibilización
Inhibición de la actividad
espontánea de placa aumentada
Aportaciones consolidadas:
Dolor ligado a la hiperactividad muscular
• Distonía (Brin, 1988)
• Hombro doloroso del hemipléjico: 50-100 U
– Subescapular – Pectoral Mayor – Infraespinoso
• Dolor y espasticidad: mejora de la dimensión dolor del Disability Assesment Scale (DAS)
Lim JY, Koh JH, Paik NJ. Intramuscular botulinum toxin-A reduces hemiplegic shoulder pain: a randomized, double-blind, comparative study versus intraarticular triamcinolone acetonide. Stroke. 2008 Jan;39(1):126-31.
Síndrome piramidal
• 1 inyección (2)
• Dosis entre 50 y 200 U
• Punción Instrumentada
• Mejorías sostenidas de 18 meses
Childers MK, Wilson DJ, Gnatz SM, Conway RR, Sherman AK. Botulinum toxin type A use in piriformis muscle syndrome: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil. 2002 Oct;81(10):751-9.
Indicaciones consolidadas
Dolor en síndromes musculoesqueléticos
Lumbalgia crónica
• Enfoques múltiples:
– Inyección segmentaria multinivel:
• 3, Foster, 2001
• 5 Jabbari, 2008 – Puntos dolorosos
• Dosis desde 40 a 200
• Mejoría del dolor y de la función
Jabbari B. Evidence based medicine in the use of botulinum toxin for back pain. J Neural Transm. 2008;115(4):637-40. Epub 2008 Mar 25.
Indicaciones consolidadas
Dolor en síndromes musculoesqueléticos
Fascitis Plantar
• Dosis:
– 40 U Botox en inserción calcánea – 30 U en porción media de la fascia – 200 U Dysport
• Mejoría del dolor a corto y a largo plazo
• No alteraciones de la bóveda plantar
• Mejoría de la salud general del pie (FHQ)
• Superior a los corticoides a largo plazo.
• Muy pocos fracasos
Babcock MS, Foster L, Pasquina P, Jabbari B. Treatment of pain attributed to plantar fasciitis with botulinum toxin a: a short-term, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Am J Phys Med Rehabil. 2005 Sep;84(9):649-54.
Díaz 2010, en imprenta
Indicaciones consolidadas
Dolor en síndromes musculoesqueléticos
Epicondilitis
• Infiltración periepicondílea:
– 50-60 U Dysport – 20-40 U Botox
• Infiltración miofascial
– PG Extensor común de los dedos: 10 U B – PG Supinador largo y corto
• Primer informe: Morre, 1997
Placzek R, Drescher W, Deuretzbacher G, Hempfing A, Meiss AL. Treatment of chronic radial epicondylitis with botulinum toxin A. A double-blind, placebo-controlled, randomized multicenter study. J Bone Joint Surg Am. 2007 Feb;89(2):255-60.
Indicaciones consolidadas
Dolor en síndromes musculoesqueléticos
Dolor en el suelo pélvico
• Inyección de puborectalis y
pubococcígeo. Elevador del ano.
• 80 U Botox
• Disminución de la presión el suelo pélvico
• Disminución del dolor
Abbott JA, Jarvis SK, Lyons SD, Thomson A, Vancaille TG. Botulinum toxin type A for chronic pain and pelvic floor spasm in women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):915-23.
Indicaciones consolidadas
Dolor en síndromes musculoesqueléticos
Indicaciones controvertidas:
dolor miofascial, en general
• Modelos diagnóstico diferentes
• Heterogeneidad incontrolable:
– Músculos – Diagnósticos – Dosis
– Procedimiento de inyección
– Métodos de medición de resultados
• Resultados contradictorios
• Efectos positivos vs NO superioridad:
– Superioridad. Göbel, 2006: 144 pacientes – No superioridad. Ferrante, 2005: 142 pacientes
Dosis
• Botox
– 5 por punto hasta 7 puntos, 35 (Ojala, 2006)
– 50 por punto, 1 pto (Querama, 2005)
– 25 por punto hasta 4, 100 (Harden, 2008)
– 25 ó 50(Venancio, 2009)
– 50 por punto, 4 puntos, 200 (Braker, 2008)
– 50 por punto, hasta 4 ptos, 200 (Lew, 2008)
– 25 por punto, hasta 8 puntos, 200 (Grabobski, 2005)
– 10-25-50, 5 puntos, 250 (Ferrante, 2005)
• Dysport:
– 40 por punto, 10 puntos, 400 (Göbel, 2006)
– 25 por pto, 1 punto (Gul, 2009) Indicaciones controvertidas:
dolor miofascial
Diluciones
• No se especifican
• Entre 0,5 y 10 ml/100 ml.
Botox
• 0,5-1-2-4-8-10
• Entre 2 y 4 ml/. Dysport
Tipos generales de infiltración
• En malla
(Wheeler, 1989)• En músculo
(Porta, 2000)• Cerca del punto gatillo (Near by)
• En el punto gatillo (Into):
– EMG
– Respuesta local de sacudida – Dolor referido
(Reilich, 2004)
El tipo de inyección influye en el resultado:
Respuesta local de sacudida (Hong, 1994)
Malla (Wheeler, 1989)
Tipo de inyección
• No se detalla suficientemente
– De modo genérico, “en el punto gatillo”
– Siguiendo los criterios de Simmons (6-7 criterios)
• Profundidad de 1-3 cm
(Göbel, 2006)• Control EMG
(Querama, 2005; Ojala, 2006)• Inyección con técnica miofascial
(Venancio, 2009)El tipo de inyección influye en el resultado:
Local Twitch Response (Hong, 1994)
Aguja utilizada
• 27/40: Gobel, Foster
• 27/30: Lew, Grabobski, Ojala
• 26/45 Venancio. Técnica de Hong: Venancio
• 22/30: Ferrante, Gul
Recomendaciones
Cuándo inyectar
• Cuando el dolor miofascial manifieste signos de gravedad:
– Duración: 6 meses ? – Intensidad: 6 VAS ? – Producto > 30 ?
• Cuando hayan fracasado otros tratamientos, o otras infiltraciones
• Cuando produzca restricción funcional
Indicaciones controvertidas:
dolor miofascial
• Se deben incluir varios PG
• Dosis moderadas entre 10 y 30 U Botox por punto (hasta 50 en músculos grandes) o 25-40 U Dysport.
• Procedimientos de inyección miofasciales:
– Cerca del punto gatillo (Near by) – En el punto gatillo (Into):
• EMG
• Respuesta local de sacudida
• Dolor referido
•Recomendaciones
• Cadera:
– ADD, Recto anterior y TFL:100 U
• Rodilla:
– Bíceps crural , ST-SM-RI:
100 U
– Gemelos: 50
• Mejoras del 75 %
Nuevas aportaciones:
Contractura y dolor tras artroplastia
Seyler TM, Jinnah RH, Koman LA, Marker DR, Mont MA, Ulrich SD, Bhave A. Botulinum toxin type A injections for the management of flexion contractures following total knee arthroplasty. J Surg Orthop Adv. 2008 Winter;17(4):231-8.
