Terapia de reemplazo hormonal en pacientes con DM, HTA y
tiroidopatía
Dr. José Alonso Acuña Feoli Especialista en Medicina Interna
Fellow American College of Physicians
Generalidades relevantes
• Edad media de menopausia 51 años
– 95% entre 45-55 años
• Panorama previo a Women´s Health Initiative
• WHI
– Aproximadamente 27.000 pacientes – Edad media de 63
– Riesgo elevado de enfermedad coronaria,
enfermedad cerebrovascular, TEP y cáncer de mama
Rossouw JE et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321.
Generalidades relevantes
• Metanálisis Cochrane (23 estudios) y United States Preventive Task Force (9 estudios)
– Edad media >60 años
– Peso proporcional de WHI
– No se recomienda la TRH para prevención de enfermedades crónicas
– Recomendación de TRH para alivio de síntomas
• Terapia combinada: 5 años (aumento de riesgo de CA de mama
• Terapia estrogénica: mayor flexibilidad
Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women.
Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD004143.
Nelson HD, Walker M, Zakher B, Mitchell J. Menopausal hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions: a systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendations. Ann Intern Med. 2012;157(2):104.
• Riesgo/beneficio en mujeres de 50-59 años ó con <10 años de menopausia
• Impacto de WHI: disminución de prescripción de TRH
– 126.000 casos menos de cáncer de mama – 76.000 casos menos de ACV
– 263.000 casos más de fracturas
– Inversión de $260 millones / Ahorro de $35,2 billones
Generalidades relevantes
Roth JA et al. Economic return from the Women's Health Initiative estrogen plus progestin clinical trial: a modeling study. Ann Intern Med. 2014 May;160(9):594-602.
Generalidades relevantes
• 2do análisis de impacto por evitar uso de TRH
– Pacientes histerectomizadas / tx estrogénico – Edades de 50-59 años
– 18.601 a 91.601 muertes adicionales
• Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS)
– RCT, doble ciego, seg. 4 años, 45-54 años de edad – No cambios en calcificación de coronarias, ni del
grosor de media-íntima de carótidas
Sarrel PM et al. The mortality toll of estrogen avoidance: an analysis of excess deaths among hysterectomized women aged 50 to 59 years. Am J Public Health. 2013 Sep;103(9):1583-8. Epub 2013 Jul 18.
Harman SM et al. Arterial imaging outcomes and cardiovascular risk factors in recently menopausal women: a randomized trial. Ann Intern Med. 2014;161(4):249.
Riesgo beneficios de 50-59 años
Santen RJ et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(7 Suppl 1):s1.
Riesgo beneficios de 50-59 años
Santen RJ et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(7 Suppl 1):s1.
DM tipo 2
• Efecto de estrógenos en sensibilidad a insulina
• Carencia de estudios diseñados para medir efecto
• Análisis post-hoc de Heart and
Estrogen/Progestin Replacement (HERS)
– 734 de 2783 con DM tipo 2
– 2029 normales o con intolerancia a CHO – Seguimiento por 4 años
– Incidencia acumulada de DM tipo 2: 6,2% TRH y 9,5%
placebo (RR 0,65; IC 95% 0,48-0,89)
– Ajuste de IMC, cambio de peso y circunf. de cintura – NNT de 30 para evitar 1 casos
Kanaya AM et al. Glycemic effects of postmenopausal hormone therapy: the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2003;138(1):1.
DM tipo 2
• WHI en rama de tratamiento combinado
– Glicemia de ayuno basal, a 1 año y 3 años – Seguimiento de 5,6 años
– Autoreporte de tratamiento para DM
– Riesgo acumulado de 3,5% para TRH y 4,2% para placebo (HR 0,79; IC 95% 0,7-0,9)
– Caída de glicemia en ayuno y niveles de insulina orientan a mejoría en sensibilidad de insulina
• Análisis de beneficio en pacientes 50-59 años: 11 casos nuevos por cada 1000 tratadas por 5 años
• No recomendado con tx para prevención de DM
Santen RJ et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(7 Suppl 1):s1.
Hipertensión arterial
• Estrógeno estimula síntesis hepática de angiotensinógeno
• ACOs
– Aumento de PAS de 3- 6mmHg
– Aumento de PAD de 2- 5mmHg
– 5% de pacientes
Hipertensión arterial
• WHI
– Seguimiento de 5,6 años
– Aumento de PAS de 1,5mmHg
• PEPI trial
– Seguimiento de 3 años – No hubo cambio de la PA
Rossouw JE et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321.
Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women.
The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA.
1995;273(3):199.
Hipertensión arterial
• Otros estudios:
– Descenso de PA en MAPA de 24 horas – Mayor caída nocturna de PA
– TRH podría enlentecer el aumento de PAS en seguimiento a largo plazo
Butkevich A, Abraham C, Phillips RA. Hormone replacement therapy and 24-hour blood pressure profile of postmenopausal women. Am J Hypertens. 2000;13(9):1039.
Cagnacci A et al. Physiological doses of estradiol decrease nocturnal blood pressure in normotensive postmenopausal women. Am J Physiol. 1999;276(4 Pt 2):H1355.
Scuteri A et al. Hormone replacement therapy and longitudinal changes in blood pressure in postmenopausal women. Ann Intern Med. 2001;135(4):229.
Tiroides
• Cambios de la fisiología tiroidea al envejecer:
– Reducción de captura de yodo
– Reducción de síntesis de T3 y T4 libres – Reducción de catabolismo de T4
– T3 reversa aumenta
– TSH tiende a mantenerse en límites superiores
del Ghianda S1, Tonacchera M, Vitti P.Thyroid and menopause. Climacteric. 2014 Jun;17(3):225-34. doi:
10.3109/13697137.2013.838554. Epub 2013 Nov 7
Tiroides
• Mujeres postmenopáusicas:
– Enfermedad tiroidea clínica 2.4%
– Enfermedad tiroidea subclínica 23.2%
• Faltante de estudios clínicos
• TRH en hipotiroideas en tratamiento con levotiroxina causa:
– Cambios en la T4 libre
• Aumenta unión de T4 a la globulina ligadora de tiroxina, la cual se eleva por efecto estrogénico
– Cambios en TSH (aumento por retrocontrol negativo insuficiente)
– Control de niveles de TSH a las 12 semanas después del inicio de terapia
Schindler AE.Thyroid function and postmenopause. Gynecol Endocrinol. 2003 Feb;17(1):79-85.