• No se han encontrado resultados

Terapia de reemplazo hormonal en pacientes con DM, HTA y tiroidopatía

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Terapia de reemplazo hormonal en pacientes con DM, HTA y tiroidopatía"

Copied!
16
0
0

Texto completo

(1)

Terapia de reemplazo hormonal en pacientes con DM, HTA y

tiroidopatía

Dr. José Alonso Acuña Feoli Especialista en Medicina Interna

Fellow American College of Physicians

(2)

Generalidades relevantes

• Edad media de menopausia 51 años

– 95% entre 45-55 años

• Panorama previo a Women´s Health Initiative

• WHI

– Aproximadamente 27.000 pacientes – Edad media de 63

– Riesgo elevado de enfermedad coronaria,

enfermedad cerebrovascular, TEP y cáncer de mama

Rossouw JE et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321.

(3)

Generalidades relevantes

• Metanálisis Cochrane (23 estudios) y United States Preventive Task Force (9 estudios)

– Edad media >60 años

– Peso proporcional de WHI

– No se recomienda la TRH para prevención de enfermedades crónicas

– Recomendación de TRH para alivio de síntomas

• Terapia combinada: 5 años (aumento de riesgo de CA de mama

• Terapia estrogénica: mayor flexibilidad

Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women.

Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD004143.

Nelson HD, Walker M, Zakher B, Mitchell J. Menopausal hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions: a systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendations. Ann Intern Med. 2012;157(2):104.

(4)

• Riesgo/beneficio en mujeres de 50-59 años ó con <10 años de menopausia

• Impacto de WHI: disminución de prescripción de TRH

– 126.000 casos menos de cáncer de mama – 76.000 casos menos de ACV

– 263.000 casos más de fracturas

– Inversión de $260 millones / Ahorro de $35,2 billones

Generalidades relevantes

Roth JA et al. Economic return from the Women's Health Initiative estrogen plus progestin clinical trial: a modeling study. Ann Intern Med. 2014 May;160(9):594-602.

(5)

Generalidades relevantes

• 2do análisis de impacto por evitar uso de TRH

– Pacientes histerectomizadas / tx estrogénico – Edades de 50-59 años

– 18.601 a 91.601 muertes adicionales

• Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS)

– RCT, doble ciego, seg. 4 años, 45-54 años de edad – No cambios en calcificación de coronarias, ni del

grosor de media-íntima de carótidas

Sarrel PM et al. The mortality toll of estrogen avoidance: an analysis of excess deaths among hysterectomized women aged 50 to 59 years. Am J Public Health. 2013 Sep;103(9):1583-8. Epub 2013 Jul 18.

Harman SM et al. Arterial imaging outcomes and cardiovascular risk factors in recently menopausal women: a randomized trial. Ann Intern Med. 2014;161(4):249.

(6)

Riesgo beneficios de 50-59 años

Santen RJ et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(7 Suppl 1):s1.

(7)

Riesgo beneficios de 50-59 años

Santen RJ et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(7 Suppl 1):s1.

(8)

DM tipo 2

• Efecto de estrógenos en sensibilidad a insulina

• Carencia de estudios diseñados para medir efecto

• Análisis post-hoc de Heart and

Estrogen/Progestin Replacement (HERS)

– 734 de 2783 con DM tipo 2

– 2029 normales o con intolerancia a CHO – Seguimiento por 4 años

– Incidencia acumulada de DM tipo 2: 6,2% TRH y 9,5%

placebo (RR 0,65; IC 95% 0,48-0,89)

– Ajuste de IMC, cambio de peso y circunf. de cintura – NNT de 30 para evitar 1 casos

Kanaya AM et al. Glycemic effects of postmenopausal hormone therapy: the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2003;138(1):1.

(9)

DM tipo 2

• WHI en rama de tratamiento combinado

– Glicemia de ayuno basal, a 1 año y 3 años – Seguimiento de 5,6 años

– Autoreporte de tratamiento para DM

– Riesgo acumulado de 3,5% para TRH y 4,2% para placebo (HR 0,79; IC 95% 0,7-0,9)

– Caída de glicemia en ayuno y niveles de insulina orientan a mejoría en sensibilidad de insulina

• Análisis de beneficio en pacientes 50-59 años: 11 casos nuevos por cada 1000 tratadas por 5 años

• No recomendado con tx para prevención de DM

Santen RJ et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(7 Suppl 1):s1.

(10)

Hipertensión arterial

• Estrógeno estimula síntesis hepática de angiotensinógeno

• ACOs

– Aumento de PAS de 3- 6mmHg

– Aumento de PAD de 2- 5mmHg

– 5% de pacientes

(11)

Hipertensión arterial

• WHI

– Seguimiento de 5,6 años

– Aumento de PAS de 1,5mmHg

• PEPI trial

– Seguimiento de 3 años – No hubo cambio de la PA

Rossouw JE et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321.

Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women.

The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA.

1995;273(3):199.

(12)

Hipertensión arterial

• Otros estudios:

– Descenso de PA en MAPA de 24 horas – Mayor caída nocturna de PA

– TRH podría enlentecer el aumento de PAS en seguimiento a largo plazo

Butkevich A, Abraham C, Phillips RA. Hormone replacement therapy and 24-hour blood pressure profile of postmenopausal women. Am J Hypertens. 2000;13(9):1039.

Cagnacci A et al. Physiological doses of estradiol decrease nocturnal blood pressure in normotensive postmenopausal women. Am J Physiol. 1999;276(4 Pt 2):H1355.

Scuteri A et al. Hormone replacement therapy and longitudinal changes in blood pressure in postmenopausal women. Ann Intern Med. 2001;135(4):229.

(13)

Tiroides

• Cambios de la fisiología tiroidea al envejecer:

– Reducción de captura de yodo

– Reducción de síntesis de T3 y T4 libres – Reducción de catabolismo de T4

– T3 reversa aumenta

– TSH tiende a mantenerse en límites superiores

del Ghianda S1, Tonacchera M, Vitti P.Thyroid and menopause. Climacteric. 2014 Jun;17(3):225-34. doi:

10.3109/13697137.2013.838554. Epub 2013 Nov 7

(14)

Tiroides

• Mujeres postmenopáusicas:

– Enfermedad tiroidea clínica 2.4%

– Enfermedad tiroidea subclínica 23.2%

• Faltante de estudios clínicos

• TRH en hipotiroideas en tratamiento con levotiroxina causa:

– Cambios en la T4 libre

• Aumenta unión de T4 a la globulina ligadora de tiroxina, la cual se eleva por efecto estrogénico

– Cambios en TSH (aumento por retrocontrol negativo insuficiente)

– Control de niveles de TSH a las 12 semanas después del inicio de terapia

Schindler AE.Thyroid function and postmenopause. Gynecol Endocrinol. 2003 Feb;17(1):79-85.

(15)

Conclusiones

• Evaluar riesgo/beneficio de la terapia

• “Timing” de la TRH es esencial para pretender dar beneficios desde el punto de vista cardiovascular

• La TRH pareciera disminuir de manera discreta la aparición de DM tipo 2, independientemente de los efectos de esta sobre el peso y por un mecanismo aún no dilucidado

• La TRH no genera un cambio significativo sobre la presión arterial

• Se recomienda vigilar a las pacientes hipotiroideas que inicien TRH, aunque en general no conlleva a

trastornos en el control de la tiroidopatía

(16)

¿Preguntas?

Referencias

Documento similar

i) Twenty one subjects (15 women and 6 men) were excluded from the analysis of the subcutaneous and intermuscular neck adipose tissue (NAT), and 22 subjects (16 women and

This study is inspired by the previous works published this decade by the authors of this article, including Gender in Spanish Daily Newspapers (Matud, Rodríguez and Espinosa,

Epidemiological study of latent and recent infection by Toxoplasma gondii in pregnant women from a regional population in the UK.. Journal

Thus, a randomized controlled trial was performed in order to assess the effect of the consumption of that PUFA-enriched cheese in modulating blood lipids (total cholesterol

In conclusion, despite the limitations of the method used to evaluate fat and the sample size, this study shows that in elderly postmenopausal women without hormone

To further explore the pleiotropic effects of statins in COPD, we designed a randomized pilot clinical trial to investigate compre- hensively their potential effect on (1):

The main objective of the PESAPRO trial is to com- pare the efficacy of two treatments, vaginal progesterone and cervical pessary, in terms of decreasing the rate of spontaneous

Residual effects of muscle strength and muscle power training and detraining on physical function in community-dwelling prefrail older adults: a randomized controlled