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Nuestra experiencia en cirugía de rescate de LCA con tendón de Aquiles liofilizado

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RESUMEN

Objetivo: analizar los resultados a medio plazo de los aloinjertos liofilizados en las revisión de plastias fallidas del ligamento cruzado anterior.

Material y métodos: en 55 pacientes se realizó cirugía de revisión de plastia de ligamento cruzado anterior (LCA), edad media 29 años (rango: 19 y 51 años. El seguimien- to medio fue de 24 meses (rango: 12 y 64 meses). La fi- jación proximal se hizo con un sistema trasfixiante y la fija- ción distal con tornillo interferencial. Se siguió el mismo protocolo postoperatorio en todos los pacientes. Se reali- zaron controles radiográficos y con RNM previos y a los 6, 12 y 18 meses de la cirugía. Valoramos la evolución con la escala de Lysholm.

Resultados: Veinte de los pacientes intervenidos referían sensación de inestabilidad en su rodilla después de la ci- rugía. En 10 casos se efectuó nueva cirugía de revisión con injerto criopreservado. En RMN vimos un 30% de re- absorciones de la plastia, a los 18 meses y 33 casos pre- sentaban signos de permeabilidad en el túnel tibial que disminuyó con el tiempo. En las radiografías encontramos un aumento del diámetro de los túneles tibiales. El rango de movilidad fue normal, 37 de los pacientes volvieron a su actividad diaria habitual. Los derrames después de la cirugía se presentaron en un 41% de los casos y tuvimos dos artritis sépticas (4%).

Conclusión: hallamos un elevado número de problemas y complicaciones que nos han llevado a desistir en la utiliza- ción de las plastias liofilizadas.

Palabras clave:

Rodilla, Ligamento cruzado anterior, Aquiles liofilizado.

ABSTRACT

Purpose: To analyze the mid-term results of anterior cru- ciate ligament revision with freeze-dried allografts.

Material and methods: 55 patients with failed ACL re- construction were revised with freeze-dried Achilles allo- graft, mean age was 29 years (range between 19 and 51 years). The mean follow-up was 24 months (range: 12 to 64 months). Proximal fixation was achieved with the trans- fix device and distal fixation with interference screw. The postoperative protocol was the same in all patients. Radio- graphs and MRI were performed preoperative, and at 6, 12 and 18 months postoperative. We used the Lysholm Score to evaluate our results.

Results: 20 patients complained of knee instability after surgery. Ten patients required further ACL revision with fresh-frozen allograft. MRI at 18 months showed 30%

graft resorptions and 33 cases had tibial tunnel permeabi- lity which decreased with time. Radiographs showed dila- ted tibial tunnels. The range of motion was normal. 37 pa- tients returned to their daily activities. Postoperative swelling was found in 41% of the cases and there were two septic arthritis (4%)

Conclusion: We found a high number of problems and complications which have made us abandon the use of freeze-dried allografts.

Key words:

Knee, Anterior Cruciate Ligament, Freeze-dried Allograft.

Nuestra experiencia en cirugía de rescate de LCA con tendón de Aquiles liofilizado

Our experience in ACL revision with freeze dried Achilles allograft

López Hernández G., Leyes M., Forriol F. Hospital FREMAP Majadahonda

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 (2): 77-83

Correspondencia:

G. López Hernández Hospital FREMAP

Ctra Pozuelo 61. 28220 Majadahonda gloria_lopez_hernandez@fremap.es

(2)

INTRODUCCIÓN

La utilización de aloinjertos en reconstruccio- nes ligamentosas de rodilla y en cirugía de rescate de plastias fallidas es habitual pues disminuye la morbilidad en la zona donante, acorta el tiempo quirúrgico y mantiene la estética de la rodilla.

La escasez de injertos criopreservados llevó a la comercialización y difusión de injertos liofiliza- dos, más fáciles de almacenar (1). La liofilización somete el tejido a una deshidratación progresiva, seguida o no de una congelación, y requiere una rehidratación gradual de unas 4 a 5 horas de in- mersión antes de su implantación (2).

Los tendones liofilizados se obtienen con disol- ventes o por medio de congelación en seco. Los disolventes orgánicos, como la acetona, disuelven los lípidos de las membranas superficiales de los virus (3).

Los tendones alogénicos se han utilizado con éxito en la reconstrucción de los ligamentos ar- ticulares (4-8), aunque requieren un tiempo de integración largo hasta que adquieren un com- portamiento mecánico normal (9). No podemos olvidar que el aloinjerto es un tejido muerto y precisa de la incorporación celular (10), bien por la proliferación de las células del propio in- jerto o por la invasión de células del receptor.

Aunque la mayoría de los trabajos sugieren que las células, en este tipo de injertos, están muer-

tas (10,11) y son sustituidas por las células del huésped no hay que olvidar, como han demos- trado Frank et al, (12) que las células de los li- gamentos congelados conservan su capacidad de sintetizar colágeno in vitro después de seis se- manas de congelación. Por otro lado, la conge- lación no altera las propiedades mecánicas de los tendones (13,14).

Nuestra hipótesis de trabajo es que los injertos liofilizados producen un fenómeno de reabsor- ción que impide una correcta ligamentización de la plastia y disminuye la integración con el hueso.

Para ello hemos analizado la idoneidad y lo re- sultados a medio plazo de los aloinjertos liofili- zados en las revisión de plastias fallidas del liga- mento cruzado anterior vigilando especialmente la evolución de los túneles óseos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre enero de 1999 y diciembre de 2005 utili- zamos 93 aloinjertos liofilizados para tratar le- siones ligamentosas en la articulación de la rodi- lla de 89 pacientes.

En 55 pacientes se realizó cirugía de revisión de plastia de ligamento cruzado anterior (LCA);

en 5 casos reconstrucción aislada de ligamento cruzado posterior (LCP) y en 29 la reconstruc- ción de varios ligamentos (Figura 1). Treinta y cinco pacientes con rotura de la plastia de LCA previa (63%) tenían lesiones meniscales asocia- das, 23 del menisco interno, 6 del externo y 6 de ambos meniscos. En 30 casos se realizó me- niscectomía parcial y en 5 implante de colágeno meniscal (CMI).

La edad media de los pacientes fue de 29 años (rango: 19 y 51 años); 86 eran varones y 3 muje- res. El seguimiento medio fue de 24 meses (ran- go: 12 y 64 meses).

Para el presente estudio consideramos única- mente los 55 pacientes en los que se utilizó el ligamento liofilizado para sustituir el LCA (Ta- bla 1). En 16 pacientes se realizó la técnica de reconstrucción del LCA con túnel femoral de fuera a dentro y anclaje proximal y distal de la plastia con grapas de Richards. En el resto de los casos, se efectuó el túnel femoral a través del túnel tibial, con técnica monotúnel. La fija- ción proximal se hizo con un sistema trasfixian-

Fig. 1. Utilización de la plastia liofilizada para reparación de la rotura del LCA aislado o asociada a regularización de menisco externo (ME), menisco interno (MI) o ambos.

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TABLA 1. Datos de la población estudiada

Caso A B C D E F G H I J K L M N O P

1 21 1 1 2 2 2 1 0 1 0 0 1 0 0 A 85

2 22 1 2 2 2 2 1 1 0 0 0 1 0 0 A 88

3 19 1 2 2 1 3 2 1 1 1 1 2 1 1 B 64

4 31 1 1 2 5 2 1 0 0 0 0 1 1 1 B 66

5 27 1 1 2 2 1 1 0 1 1 0 2 1 1 C 72

6 32 1 2 1 5 1 1 0 1 1 1 1 0 0 A 88

7 31 1 1 2 3 1 1 2 1 1 1 2 1 1 C 64

8 24 1 1 1 2 2 1 0 1 1 0 1 1 1 B 71

9 31 1 1 1 6 1 1 1 0 0 0 1 1 1 B 82

10 22 1 2 2 1 2 1 1 1 0 0 1 0 0 A 88

11 28 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 C 62

12 27 1 2 1 5 2 1 0 0 0 0 1 0 0 A 76

13 24 1 2 2 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 A 85

14 22 1 2 1 1 2 1 1 1 0 0 2 1 1 B 73

15 35 1 1 1 7 2 1 1 0 0 0 2 1 1 B 70

16 32 1 1 2 5 2 1 1 1 0 0 2 0 0 A 84

17 28 1 1 2 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 A 88

18 35 2 2 2 3 3 2 0 1 1 1 2 0 0 A 82

19 32 1 2 3 6 2 2 1 0 0 0 1 0 0 A 92

20 27 1 2 1 5 1 2 0 0 0 0 1 1 1 B 78

21 33 1 2 2 3 2 2 0 1 1 1 2 1 1 C 62

22 21 1 1 1 1 2 2 0 0 0 0 1 0 0 A 93

23 34 1 2 2 4 1 2 0 1 1 0 1 0 0 A 92

24 27 1 2 2 3 1 2 1 0 0 0 1 0 0 A 93

25 38 1 1 1 5 2 2 1 1 1 1 1 1 1 B 74

26 41 1 1 1 6 3 2 1 0 0 0 1 1 1 B 76

27 24 1 2 2 0,5 2 2 1 1 1 1 2 0 0 C 65

28 51 1 2 1 15 1 2 0 1 1 0 1 0 0 A 88

29 31 1 1 1 9 2 2 2 1 1 1 1 1 1 C 60

30 34 1 1 3 5 2 2 0 1 0 0 1 0 0 A 87

31 31 1 2 2 4 1 2 0 0 0 0 1 0 0 A 88

32 24 1 1 1 3 1 2 0 1 1 0 1 0 0 A 83

33 24 1 1 2 1 2 2 1 0 0 0 2 1 1 B 72

34 41 1 1 1 6 2 2 0 1 1 1 1 1 1 B 74

35 43 1 2 1 7 2 2 1 0 0 0 1 1 1 B 62

36 24 1 2 2 2 1 2 0 1 1 1 2 0 0 A 74

37 34 1 2 2 5 3 2 0 1 1 0 1 1 1 B 72

38 31 1 1 1 3 2 2 0 0 0 0 2 1 1 B 66

39 22 1 1 2 1 1 2 1 1 0 0 1 0 0 A 73

40 26 1 1 1 4 2 2 0 0 0 0 1 0 0 A 85

41 26 1 2 1 3 1 2 1 1 1 0 2 0 0 A 83

42 27 1 1 1 2 1 2 1 1 0 0 1 0 0 A 86

43 31 1 2 2 5 2 2 0 0 0 0 1 1 1 B 68

44 40 1 2 2 5 2 2 1 1 0 0 1 0 0 A 71

45 20 1 2 1 1 2 2 0 1 1 1 2 1 1 C 62

46 21 1 1 1 2 2 2 0 0 0 0 1 1 1 B 75

47 29 1 2 2 5 1 2 1 1 1 0 1 0 0 A 76

48 29 1 1 1 3 2 2 0 0 0 0 2 0 0 A 74

49 24 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 B 68

50 22 1 2 2 1 2 2 0 0 0 0 1 0 0 A 73

51 31 1 1 1 5 1 2 0 1 1 0 2 0 0 A 75

52 32 1 1 1 3 2 2 0 0 0 0 1 0 0 A 88

53 24 1 2 3 1 2 2 0 1 1 1 1 1 1 B 72

54 26 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 A 82

55 22 1 1 1 1 2 2 0 0 0 0 2 0 0 A 85

A = edad (años); B = sexo (1: Varón; 2: Mujer); C = lado (1: Derecho; 2: Izquierdo); D = causa primera cirugía (1: LCA; 2: LCA+MI;

3: LCA+ME; 4: LCA+MI+ME); E = tiempo segunda cirugía (años); F = técnica segunda cirugía (1: LCA; 2: LCA y regularización meniscal; 3:LCA+CMI); G = anclaje (1: grapas; 2: RigidFix®); H = complicaciones (0: no; 1: derrame; 2: infección); I = RMN 6 meses (0: normal; 1: permeable); J = RMN 12 meses (0: normal; 1: permeable); K = RMN 18 meses (0: normal; 1: permeable); L = plastia (1: normal; 2: ausente); M = inestabilidad (0: no; 1: si); N = Lachman (0: negativo; 1: positivo); O = KT-1000; P = escala Lysholm

(4)

te (Rigid-fix® femoral, Mitek ®) y la fijación distal con tornillo interferencial.

El injerto liofilizado fue sometido a rehidrata- ción progresiva por inmersión en suero fisiológi- co a temperatura ambiente, durante 4-5 horas, en condiciones de esterilidad.

Se siguió el mismo protocolo postoperatorio en todos los pacientes, inmovilización con férula pos- terior durante dos semanas y después inicio de la rehabilitación protocolizada. En los casos en los que se realizó un implante de colágeno meniscal la rodilla también estuvo inmovilizada durante 2 se- manas y se inició la carga a las 5-6 semanas.

Se realizaron controles radiográficos y con RNM previos y a los 6, 12 y 18 meses de la cirugía.

La valoración de los resultados siguió criterios subjetivos, grado de satisfacción, sensación de inestabilidad, y pruebas objetivas de estabilidad (KT 1000). También se valoró el retorno a su ac- tividad física y deportiva habitual. Valoramos la evolución con la escala de Lysholm.

RESULTADOS

Veinte de los pacientes intervenidos referían sensación de inestabilidad en su rodilla después de la cirugía que se confirmó con maniobras ex- ploratorias habituales y técnicas mecánicas (KT- 1000). En 10 casos se efectuó nueva cirugía de revisión con injerto criopreservado.

En cinco ligamentos reintervenidos efectuamos un estudio histológico, observando que el tejido presentaba lesiones degenerativas y rotura de los haces de colágeno.

En las imágenes de RMN vimos un 30% de re- absorciones de la plastia, a los 18 meses (Figura 2). En 33 casos, a los 18 meses, presentaban sig- nos de permeabilidad en el túnel tibial que dismi- nuyó con el tiempo a 16 pacientes aunque per- manecieron permeables.

En los controles radiográficos encontramos un aumento importante del tamaño de los túneles ti- biales (Figura 3), coincidiendo los de mayor tama- ño con los que eran permeables (Figura 4) en la RMN, lo cual dificultó la reintervención en aque- llos casos en los que fue necesario, precisando re- llenar el túnel con sustitutivos de injertos óseos.

El rango de movilidad fue normal, 37 de los pacientes volvieron a su actividad diaria habi-

tual aunque sólamente 23 retornaron a su acti- vidad deportiva.

Los derrames después de la cirugía se presenta- ron en un 41% de los casos y tuvimos dos artritis sépticas (4%) que requirieron limpieza quirúrgica.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio se ha realizado con un segui- miento medio para valorar el comportamiento de los ligamentos liofilizados.

Fig. 2. Visión artroscópica del túnel tibial dilatado con restos de plastia.

Fig. 3. Radiografía AP de rodilla con plastia liofilizada para reparación de una rotura de LCA aislada con túnel dilatado (flecha).

(5)

La congelación profunda, con nitrógeno líqui- do, destruye de forma sencilla y rápida los fibro- blastos (15) sin alterar la morfología del tendón o su comportamiento mecánico (16).

La esterilización de los injertos alogénicos lio- filizados se suele efectuar con radiación de rayos Á. Gibbons et al. (17) demostraron una correla- ción entre la dosis de irradiación con rayos Á y las propiedades mecánicas del aloinjerto H-T-H rotuliano de cabra. Numerosos autores han de- mostrado que las radiaciones alteran la estruc- tura de colágeno y la resistencia a tensión cuan- do se superan los 3 Mrads (18-20). Además, la radiación daña la vascularización y a las células en la fase G1 del ciclo celular, provocando un retraso de la síntesis de DNA y limitando la di- visión celular durante varias generaciones celu- lares (21).

La radiación Á en seco modifica las propieda- des mecánicas de los tendones y reduce la resis- tencia a tensión de los aloinjertos, tanto conge- lados como liofilizados (22), por lo que se aconseja realizar la radiación mientras el tejido está húmedo (3).

En nuestra serie encontramos un elevado núme- ro de fallos de la plastia y una reabsorción de los túneles óseos superiores a los publicadas con los aloinjertos congelados (23-25).

Comparando con nuestra experiencia con plas- tias de injerto autólogo encontramos mayor por-

centaje de derrames después de la cirugía (26) que pueden ser la causa de una reacción sinovial que lleva al fallo de la plastia por el aumento de citoquinas inflamatorias en el líquido sinovial. La reacción sinovial, la afectación de las propieda- des mecánicas del ligamento, la destructuración de la plastía y la importante reabsorción de los túneles óseos, especialmente del tibial, pueden ser los factores que expliquen el elevado número de fallos en este tipo de cirugías. Sin embargo, en las pocas series publicadas con este tipo de injerto, los resultados son contradictorios y no muestran un adecuado nivel de evidencia (27,28).

El injerto liofilizado sigue un proceso de prepa- ración mecánico y químico que puede afectar a la biocompatibilidad del mismo y ser la causa de un mecanismo de rechazo como se ha visto, tam- bién, en el hueso liofilizado (29). Además, el comportamiento mecánico del tejido tendinoso una vez liofilizado afecta a su resistencia y pro- piedades mecánicas (19,30) y provocan una ines- tabilidad de la articulación que lleva a la rotura de la plastia liofilizada y a la reabsorción del tú- nel, especialmente, tibial. Son dos hechos consta- tables, poco descritos, que nos han llevado a evi- tar este tipo de injertos.

Por otro lado, la buena supervivencia de un in- jerto ligamentoso depende de su revasculariza- ción fenómeno que no se adivina en los injertos liofilizados que hemos retirado y analizado histo-

Fig. 4. RMN del túnel tibial permeable con plastia liofilizada (a, b).

(6)

lógicamente. Los tendones de la pata de ganso o de Aquiles muestran alteraciones degenerativas, con la presencia de colágeno tipo III y la acumu- lación anormal de glicosaminoglicanos.

Las plastias para la reparación de las roturas del LCA deben seguir un proceso, conocido co- mo ligamentización (32,33) que hace que el in- jerto tendinoso adquiera una estructura seme- jante a la del ligamento que sustituye, una buena integración dentro de los túneles óseos

que evite su permeabilidad y que el líquido sino- vial penetre en su interior aumentando la reab- sorción ósea. Además, como aspecto más impor- tante, la ligamentización exige una viabilidad celular adecuada con una revascularización de la plastia que deberá recubrirse por la sinovial. En nuestra casuística, hemos hallado un elevado nú- mero de problemas y complicaciones que nos han llevado a desistir en la utilización de las plastias liofilizadas.

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Abstract: This paper reviews the dialogue and controversies between the paratexts of a corpus of collections of short novels –and romances– publi- shed from 1624 to 1637:

E Clamades andaua sienpre sobre el caua- 11o de madera, y en poco tienpo fue tan lexos, que el no sabia en donde estaña; pero el tomo muy gran esfuergo en si, y pensó yendo assi

· Emisión de informe sobre la adecuación entre las competencias y conocimientos adquiridos de acuerdo con el plan de estu- dios del título de origen, o la experiencia laboral