Factores de riesgo asociados a morbimortalidad en pacientes operados por trauma abdominal abierto

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(1)FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES OPERADOS POR TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO. PRESENTADA POR YANINA JACKELINE BARBOZA PAUCAR. TESIS PARA OPTAR TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL. LIMA – PERÚ 2014.

(2) Reconocimiento CC BY El autor permite a otros distribuir, mezclar, ajustar y construir a partir de esta obra, incluso con fines comerciales, siempre que sea reconocida la autoría de la creación original. http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

(3) F AC U L T AD D E M E D I C I N A U N I D AD D E P O S T G R AD O. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES OPERADOS POR TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO. TESIS P AR A OPT AR TÍTULO DE ESPECI ALIST A EN CI RUGÍ A GENER AL. PRESENT AD A POR. YANINA JACKELINE BARBOZA PAUCAR. LIM A- PERÚ 2014. 1.

(4) ÍNDICE. Pág. RESUMEN. ................................ ................................ . 03. ABSTR ACT ................................ ................................ .. 04. INTRODUCCIÓ N Planteamiento del problema ................................ ............ 05 Justif icación ................................ ................................ .. 06 Objetivos ................................ ................................ ...... 08 C APÍTULO I: M ARCO TE ÓRICO Antecedentes ................................ ................................ Base teórica ................................ ................................ .. Def inición conceptual ................................ ..................... Hipótesis ................................ ................................ ....... 09 15 52 64. C APÍTULO II : METODOLOGÍ A Tipo y diseñ o ................................ ................................ 65 Población y muestra ................................ ....................... 65 Procedimientos de recolección y procesamiento ............... 66 Instrumentos de recolecc ión de datos .............................. 66 Aspectos éticos ................................ ............................. 66 Operacionalización de variables……………………………..6 7 -68 C APÍTULO III: RESULT ADOS ………………………………. . 69-74 C APÍTULO IV DISCUSIÓ N, CONCLUSIO NES Y RECOMEND ACIO NES ……………………………………….. 75-82 BIBLIOGR AFÍ A ……………………………………..…………. 83-93 ANEXOS………………………………………..………………… 9 4-97. 2.

(5) RESUMEN. Objeti vos:. Conocer. morbimortalidad. los. en. f actores. de. pacientes. riesgo. asocia dos. operados. por. a. trauma. abdominal abierto. Material. y métodos:. retrospectivo. y. Se. realizó. t ransv e rsal.. Se. un. estudio. revisa ron. descriptivo,. 240. historias. clínicas de pacientes operados por trauma abdominal abierto, en el servicio de cirugía general del. Hospital Nacional PNP. Luis N. Sáenz entre los años 2007 a 2011 . Resultados: El 90% de los pacientes f ueron varones, sin enfermedad. preexistente. (70%),. con. estado. nutricional. normal (65%), sin antecedente de haber ingerido alcohol (60%), con lesión por proyectil de arma de f uego(PAF) (85%), con hipotensión recurrente (70%), con TAC positiva (55%), con lesión de asa delgada (45%), de los 240 pacientes operados. por. laparotomía. trauma. abdominal. exploratoria. con. abierto, rafia. se. gástrica. les. realizó. (40%). y. colostomía (20%). El 70% f ueron manejados en la UCI con una tasa de mortalidad del 9.6 %. Conclusiones:. Los. factores. de. ries go. asociad os. a. morbimortalidad en pacientes operados por trauma abdominal abierto en el servicio de cirugía gen eral del Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz f ueron la edad, el sobrepeso, hipotensión recurrente,. TAC. positiva,. t iempo. del. trauma,. tiempo. quirú rgico prolon gado(P<0.05). Palabras clave :f actores, trauma abdominal abierto, cirugía.. 3.

(6) ABSTR ACT. OBJECTIVE:. To. morbimortality. in. kno w. the. risk. operated. f actors. patients. associated. because. of. to. open. abdominal trauma. M ATERI ALS AND METHODS: An de scrip tive, rest rospective and transversal st udy was realized. 240 medical records of patients. operated. due. to. open. abdominal. trauma. were. checked in the service of general surgery of the National Hospital PNP Luis N. Saenz f rom 2007 to 2011. RESULTS:. 90%. of. pati ents. were. men,. 70%. without. preexisting illness, 65% with normal nutritional status, 60% without background of having in ge sted alcohol, 85% with injury. caused. by. shut. gun. (PAF),. 70%. with. recurrin g. hypotension, 55% with positive TAC, and 45% with in jury of ye yunal ileal. From the 240 patients operated due to open abdominal trauma, an exploratory laparotomy with gastric raff ia was directe d to 40%, and colostomy was directed to 20%. 70% of the cases we re carrie d out at the “UCI ” with 9.6% 9.6% rate of mortality . CONCLUSIONS: The risk f actors associated to morbimortalit y in operated patients due to open abdominal trauma in the service of general surgery of the National Hospital PNP Luis N. Saenz were th e age, overwe ingh t, recurrent hypote nsion, positive TAC, time of trauma and prolonged surgica l time (P<0.05). KEY WORDS : Fact ors, open abdominal trauma and surgery.. 4.

(7) INTRODUCCIÓ N. PL ANTE AMIENTO DEL PROBLE M A. A lo largo de la historia, el cuerpo humano ha estado sometido a múltiples traumatismos; primeramente f u eron las agresiones por a nimales salvajes, las precipitacion es, las catástrof es naturales y las pugnas o agresiones en la tribu o con otras tribus. Posteriormente aparecen el cuchillo, la lanza, el arco y la f lecha; y el problema se complica más tarde con la aparición de las armas de f uego. La magnitud del problema del trauma, adquiere particular interés en la medida en que se convierte en una verdadera endemia que no es superada por las enfermedades de mayor mortalidad y que provoca más muerte y secuelas q ue la mayoría de e lla s, con el. considerable. perjuicio. que. ocasiona. generalmente. a. personas sanas, en plena capacidad productiva, sin dist inguir edad, sexo ni of icio y sin selección de luga r ni momento, a veces cuando más diáf ano parece ser el f uturo para e l lesionado. (1-5) Por ello lo más signif icativo y que re quiere especial interés y búsqueda de soluciones, es que ca da año en el mundo las estadísticas. por. traumatismos. de. cualquie r. índole. se. incrementa de modo acelerado y resulta alarmante el número de vidas que cobran(6-10).. JUSTIFIC ACIÓN. Realizar un análisis de morbimortalidad en f unción de las dif erentes. característ icas. del. laparotomía, manejo operatorio y. 5. tra uma,. indicaciones. de. p ost operatorio; así como.

(8) la elaboración de una propuesta de protocolo de manejo del trauma abdominal abierto; este estudio sentará las bases para. la. realiza ción. de. futuros trabajos de. invest igación. respecto al tema en la institución. El Hospital Nacio nal PNP Luis N Sáenz. es un centro de. ref erencia para la población de Lima lo cual se evidencia en la práctica hospitalaria diaria, no existen estadísticas publica previa re visión bibliográf ica relacio nada con el estudio, se determinó que existen nuestro. país. al. trabajos de investigación escasos en. respecto,. tampoco. sobre. la. ap licación. práctica de estos resultados para el conocimiento de las características. d el trauma y la morbimortalidad. de los. pacientes sometidos a laparotomía exploradora con t rauma abdominal abierto en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz. Inicialmente el m anejo del todo paciente politraumatizado o que han sido víct imas de tr auma alguno era asumido por el equipo de Guardia de Ciru gía durante las 24 horas, pudiendo coordinar con la s dif erentes especialidades el manejo integral del. paciente :. cardio vascular. sea. neurocirugía,. cirugía. de. tórax. y t raumatología, Sala de Operaciones,. y. UCI,. laboratorio, banco de sangre, imágenes y diagnóstico. Desde hace 12 años, se implementó la Unidad de Trauma Shock con Emergencista s a cargo y pasó a ser esta el primer nivel de atención para los pacientes graves y por ello luego de la evaluación. del. politraumatizado. se. coordina. co n. las. especialidades mencionadas y con el Equipo de Guardia de Ciru gía. General. de. turno. ante. la. sospecha. de. trauma. abdominal abierto; así mismo el e qu ipo de guardia de cirugía se hace cargo de todo paciente victima de trauma no grave.. La práctica diaria en el Hospital PNP Luis N Sáenz. nos ha. conf irmado que un importante porcentaje de la atenciones del. 6.

(9) Hospital está con stituido por caso s de politraumat izados, trauma abdominal abierto y víctim as trauma. Por ello la decisión de realizar el estudio y motivo de interés para la realización de este trabajo.. OBJETIVOS. OBJETIVO GENERAL Conocer los f actores de riesgo asociados a morbimortalidad en pacientes. operados por trauma abdominal abierto en el. servicio de cirugía general del Hosp ital Nacional P NP L uis N . Sáenz en el periodo diciembre 2007 a diciembre 2011.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS : Determinar. las. características. sociodemográf icas. de. los. pacientes operados por trauma abdominal abierto . Identif icar los f actores prequirú rgicos , quirúrgicos y post quirú rgicos. asociados. a. morbimortalidad. operados por trauma abdominal abierto .. 7. en. pacientes.

(10) C APÍTULO I. M ARCO TE ÓRICO. ANTECE DENTES Avendaño Sandra realiza un trabajo titulado: “ Factores de riesgo. de. inf ección. del. sitio. operatorio. después. de. laparotomía por heridas de bala, en la era del control de daños” (2009); se recopiló inf ormación de 108 pacientes obteniéndose datos de la edad, sexo, c ausas de traumatismo, inmediatez. del. asociadas,. diagnóstico. órganos. y. el. af ectados,. tratamiento, técnicas. lesiones. quirúrgicas,. complicaciones y mortalidad, tanto de las historias clínicas como. del. inf orme. operatorio.. Hubo. predominio. de. los. pacientes jóven es masculinos, las heridas por arma blanca y los accidentes de tránsito, los traumas de tipo abierto sobre los cerrados. Pre sentaron mayor índice, las lesiones de hígado y bazo en los traumas cerrados y el intestino delgado, estómago. y. colo n. en. los. abierto s.. La. mayoría. de. los. pacientes f ueron tratados de manera inmediata. La técnica quirú rgica aplicad a estuvo en relación con el órgano y el grado de lesión. El absceso intrabdominal y el choque hipovolémico f ueron las complicaciones más f recuentes. La mortalidad. fue. de. 12.9. %. y. las. causas. que. más. f recuentemente las provocaron f ueron el f allo multiorgánico y el choque hipovolé mico. (9) Isenhour Jennif er L realiza un trabajo titulado: “Advances in Abdominal Trauma” (2007). Señala en dicho trabajo que el trauma e s un problema creciente, de tremendo impacto económico y social. La misma, sin duda, compromete de. 8.

(11) manera importante el f uturo del país, en tanto. que este. último depende signif icativamente de su juventud. (45). Junkins. Edwa rd. P. realiza. un. trabajo. titulado :. “Trauma. Systems in the United States: Do they make a diff erence” (2006), señala que Las enf ermedades cardiovascu lares, el cáncer y el trauma ocupan los tres primeros luga res en todas las estadísticas de mortalidad mundial. (47) Keel Marius realiza un estudio titulado: “Damage Control” in Severely In jured Patients” (2007). Señala que el trauma a la ve z es la primera causa entre 1 y 40 años, con su pico mayor entre 15 y 24 años siendo el 20 %. aproximadamente por. trauma abdominal abierto y de estos el 22 % correspon den a las heridas por proyectil de arma d e f uego lugar. las. universal. heridas con. por. algunas. arma. punzo. variacione s. y en se gundo. cortante según. de. la. manera. bibliograf ía. revisada. (48) Ahmed, Jennif er M. MA realiza un trabajo titulado: “ Traum a Management Outcomes Associated W ith No surgeon Versus Surgeon Trauma” (2007). Señala en dicho estudio que la aparición. y. ref inamiento. computarizada. han. de. la. tecnología. revo lucionado. el. de. imágenes. diagnóstico. de. las. lesiones virtualme nte en todos los si stemas orgánico s del paciente estable. La tomograf ía helicoidal rápida disp onible en la actualidad e n las unidades de reanimación de centros traumatológicos. de. primera. importancia ,. es. aú n. más. promisoria para incrementar el diagnóstico y el tra ta miento oportuno.. Temas. sobre. las. aplicaciones. f uturas. del. ultrasonido y la e xperiencia con la CT portátil hasta el uso de inmuno moduladores y la robótica en la realidad virtual,. 9.

(12) permitirá. saber. traumatismos. y. cuando. y. conocer. la. do nde. se. gravedad. producen. de. las. los. lesiones. resultantes mejorará de manera notable la capacidad de los servicios de urge ncia para reaccio nar de manera rápida y oportuna. (6) Aschkenasy Miria m T realiza un est udio titulado: “ Trauma and Falls in the Elde rly ”(2006) .Señala en su estudio que la inmensa mayoría de los casos de trauma abdominal abierto, se tratan quirúrgicamente por medio de una laparotomía muy amplia, seguida de medidas post operatorias cuidadosa s. (7). Agramonte en el Perú el 2002 señala en su trabajo que en los dif erentes cen tros Hospitalarios debido a la f alta de recursos económicos,. materiales,. de. inf raestructura. y de. equipos. tecnológicos en algunos lu gares nos obliga a la conducción de los pacientes a una laparotomía exp loradora cuando existe. sospecha. clínica. de. lesiones. in traabdominales,. situación que podría ser e vitada si se contara con medios diagnósticos. que. complicaciones. requiere. sobre. la. la. salud. época del. actual. paciente. para. evitar. optando. en. determinado grupo de pacientes por manejo no operatorio del trauma abdomin al abierto. (3) García Alberto realiza un estudio titulado: “Crit ical Care Issues. in. the. Early. Mana gement. of. Severe. Trauma”. (2006).Señala en su trabajo que so n escasos los esf uerzos orientados a mejorar o solucionar la atención del trauma y sus catastróf i cas repercusiones por parte de los gobiernos y de los medios asistenciales de todos los países de la t ierra, de manera que es deseable fomentar e incrementar acciones. 10.

(13) tendientes a encontrar soluciones p ara esta problemática de la salud. (32). Gómez. Mart íne z. V. realiza. un. trabajo. tit ulado:. “Recomendaciones de buena práctica clínica: Atención inicial al paciente politraumatizado”(2011). Señala en su trabajo que la f alta de centralización de la inf ormación, la dispersión en la. asistencia,. la. diversif icación. de. la. tecnología. no. centralizada ni co ordinada, redunda en un f racaso sanitario. Los impulsos personales o institucionales aislados están condenados. al. f racaso. y. la. so lución. pro vendrá. de. la. unif icación de todos aquellos sectores involucrados en esta enfermedad asistencia. para del. lle gar. trauma. a. un. que. programa. desde. la. nacional prevención. en. la. a. la. rehabilitación permita abatir las cif ras de morbimortalidad que existen actualmente. (34) Rodrígue z-O rtega realiza un estudio titulado: “Experien cia de 11 años e n la atención del paciente politraumatizado en la Unidad de Trauma -Choque”(2003). Señala en dicho estudio que la atención del trauma abdominal abierto no es una especialidad estancada, por el contrario, está en cambio. con stante. sus movimientos en nuevas d irecciones creando. nuevos campos de atención en el amplio espectro de esta enfermedad. (72). Ruiz Cisneros realiza un trabajo titu lado: “ Trauma abdominal abierto”(1999). Señala en su trabajo que está demostrado que. existe. un. aumento. de. la. supervivencia. del. t rauma. abdominal abierto secundario a una correcta selección e inicio de maniobras terapéuticas en el lugar del accid ente y. 11.

(14) traslado posterior a centros hospitalarios especializados. Ello permite. obtener. una. disminución. de. la. mortalidad,. complicaciones y secuelas. (73) Rodrígue z. Tápanes. laparoscópico. del. realiza. un. traumatismo. estudio. titulado:. abdominal. en. el. “Manejo Hospital. Militar Central” (2 004). Realizó un estudio prospectivo de 33 pacientes atendidos por t raumatismo abdominal en le período comprendido del 2001 al 2003, se incluye ron pacientes con estabilidad hemodinámica y no cla ra s evidencias de re querir laparotomía explo radora, edad predominante f ue de 20 a 40 años, en la mayoría de se xo masculino (27/6). El dign ostico laparoscópico evit o la lapa rotomía explo radora en el 76% de los lesionados con trauma abdominal abierto y en 50% de los cerrados. La laparoscopia diagnostica mostró alta ef iciencia para el diagnostico y manejo con trauma abdominal. (71).. B ASE TEÓRIC A. El abdomen se divide en tres regiones anatómicas: (51,73) a. La Ca vidad Peritoneal, que se subdivide en: 1-. Abdomen superior, la región ubicada bajo el diaf ragma. y la caja costal, do nde se hallan el bazo, h ígado, estómago y colon transverso, y 2-. Abdomen. inferior,. la. parte. baja. de. la. cavidad. peritoneal que contiene el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal. b. El Espacio Retroperitoneal, donde están ubicados la aorta, la vena ca va inf erior, el páncreas, los riñones y sus uréteres, algunas porciones del colon y el duodeno. c. La pel vis, donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los vasos ilíacos y los órgan os genitales f emeninos.. 12.

(15) Trauma de abdomen. Se denomina trauma abdominal abierto (TA), cuando éste compartimiento orgánico suf re la acción violenta de agentes que producen lesiones de dif erente magnitud y gra ved ad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísce ras) o de ambos a la vez. (1, 73). La evaluación en e l TA, no sólo se ha ce en el compartimiento abdominal. propiamente. dicho,. sino. también. en. el. compartimiento pélvico, ya que generalmente las lesiones se producen. en. órganos. de. ambos. espacios. anatómicos. simultáneamente. (4, 18,22 ). El abdomen puede ser traumatizad o en forma específ ica, o puede. ser. tra umatizado. en. f orma. concomitante. a. otros. compartimentos, tipo cráneo, tórax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendrán. que. establecer. prioridades. para. su. manejo. (12,. 52,56). Etiología Mecanismos del trauma abdo minal abierto: (1, 4, 32, 47, 48,90) Pueden ser de f orma directa; cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, como el puntapié, el golpe de timón, el asta de toro, el arma de f uego, etc. El mecanismo indirecto, es en f orma de contragolpe, de sacu dim iento por caída s de altura o de hiperpresión intraabdominal. (16, 17 ). Los. mecanismos. de. lesión. están. biomecánica del trauma:. 13. explicados. según. la.

(16) I- En los Accidentes de Tránsito: 1- Impacto Vehicular. 1.1.. Colisión entre el paciente y el veh ículo o colisión ent re. el paciente y un o bjeto f ijo f uera del vehículo si es e xp ulsado del automóvil. 1.2.. Compresión de órganos, por colisió n entre un órgano. del paciente y la estructura exte rna del cuerpo. A.. En la colisión del paciente: Se determinando 5 tipos de. colisiones en la int eracción paciente – vehículo: 1- Frontal. 2- Lateral. 3- Posterior 4- Angular. 5- Volcadura -. B. En la Colisión de los Órganos: B.1. Lesión por compresión B.2. Lesión por desaceleración . B.3. Lesión por sujeción.. C. En los peatones: Existen tres f ases de impacto C.1.. Impacto. con. el. parachoques. delantero. de. veh ículo. C.2. Impacto contra el capó y parabrisas del veh ículo. C.3. Impacto contra el suelo.. II- Lesiones en los Ciclistas: 1. Impacto f rontal / expulsión. 2. Impacto lateral / expulsión. 3. Acostand o la moto. III- Caídas. IV- Explosiones.. 14. un.

(17) V- Armas Blanca o Armas de f uego: Las armas se clasif ican de acuerdo a la cantidad de energía producida por los proyect iles. que. lanzan.. Donde. el. determinante. más. sign if icativo del po tencial lesionante es su velocida d. 1-. Energía Baja: Cuchillos, pro yectiles lanzados con la. mano. 2-. Energía Media: Pistolas de mano ( Revolve r ). 3-. Energía Alta: Rif les Militares y de Ca cería.. El trauma abdomi nal abierto : 1,7,25,26,37,47,48,51,52,71,72,95 ) El trauma penetrante, que en nuestro me dio comúnmente ocurre por heridas con arma blanca o heridas con arma de f uego, o por esquirlas de granadas o bombas explosivas es de diagnóstico obvio o relativamente f ácil.. Las lesiones penetrantes son mucho más directas en su presentación y, co nsecuent emente, los estudios en estos son un tanto más f áciles. La herida penetrante por sí sola atrae la atención de inmediato hacia la alta probabilidad de que exista lesión intraabdominal.. Toda. herida. penetrante. del. abdomen. es. sinónimo. de. sospecha de perforaci ón visceral, y debe ser manejada como tal.. Las. complicaciones. de. las. heridas. penetrantes,. especialmente la inf ección, se relacionan tanto con el tipo de arma causante como con el órgano af ectado. Los órganos sólidos, como el hígado y el bazo, dan luga r a s erias hemorragias, en tanto que las heridas de las vísceras h uecas dan lugar a la extravasación de su contenido a la cavidad peritoneal y conse cuente peritonitis.. 15.

(18) En general, podría aceptarse como indicación de laparotomía exploratoria, pero esto también h a cambiado en los últimos tiempos. Tradicionalmente el traumatismo abdominal abierto ha. requerido. como. medio. diagnóstico. la. laparotomía. exploradora; sin e mbargo, la aplicación de la laparoscopia diagnóstica ha demostrado su utilidad en la valoración de lesiones. en. el. abdomen. agudo. traumático,. con. la. consiguiente disminución en gran número de casos de las laparotomías innecesarias y con ello la morbilidad asociada con estas, la estancia hospitalaria y los costos.. Las heridas penetrantes del tórax por debajo del 4° espacio intercostal, así co mo el trauma cerrado con impacto sobre la porción inf erior de la reja costal, deben ser manejadas como trauma abdominal abierto, por cuanto a este nivel son los órganos abdominales, especialmente el hígado, el bazo y el estómago, las estructuras que más frecuentemente resultan lesionadas.. Las heridas sobre el abdomen inf erior que af ectan la aorta, la vena. ca va. inf erior. y. los. vasos. ilíacos. son. causa. de. hemorragia gra ve. Las lesiones de la pelvis af ectan el recto, el intestino delga do, el colon, la vejiga, los uréteres y los órganos genitales internos femeninos y masculinos.. Patrones específicos de lesiones: (12, 17, 48, 51, 52, 65,90) Los patrones específ icos de lesion es pueden generalmente dividirse en aquellos resultantes de traumatismo cerrado versus las heridas penetrantes. Las lesiones cerradas serias representan más común mente las transferencias de energía a las estructuras viscera les y vasculares sub yacente a la. 16.

(19) región anatómica que soporta el impacto directo.. El trauma cerrado usualmente resulta en lesiones de los órganos sólidos, tales como el ba zo, el hígado o el páncreas, en tanto que el trauma penetrante causa más f recuentemente perf oraciones de las vísce ras huecas.. La incidencia de lesión abdominal signif icati va varía de acuerdo con el ambiente de la institución en la cual se proporciona la at ención del trauma. Los centro urbanos tendrán. un. volumen. mayor. de. individuos. con. heridas. penetrantes, y probablemente los centros de trauma Nivel I tendrán. mayor. incidenci a. de. pacientes. con. lesiones. abdominales contusas, debido a los patrones de triage . Por ello que los patrones de lesión también variaran de acuerdo a f actores geográf icos y socioeconómicos.. Las estadísticas de dif erentes estudios publicados acerca de los patrones de lesión demuestran adicionalmente la ra zón por. la. cual. lo s. procedimientos. diagnósticos. d if ieren. sustancialmente de acuerdo con el mecanismo de lesión.. Hacia la ca vidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vísceras y conductos. L as vísceras sólida s son las que más f ácilmente se lesionan, por la f riabilidad de sus parénquimas y el volumen que tiene n. Cada víscera tiene un comportamiento. dif erente. cuando. se. lesiona. y. clasif icación según se presenta en los siguientes cuadro s:. 17. una.

(20) E S C AL A D E L E S I Ó N D E L D I AF R AG M A AAST ( Asociación Am ericana Cirugía del Traum a ) 2004 GRADO. DESCRIPCIÒN DE LA HERIDA. I. Contusión. II. Laceración menor o igual a 2 cm.. III. Laceración 2- 10 cm.. IV. Laceración mayor a 10 cm. con pérdida de tejido menor 25 cm². V. Laceración con pérdida de tejido mayor 25 cm². α : Avanzar un grado en lesiones bilaterales hasta el grado III. E S C AL A D E L E S I Ó N E S D E H I G AD O 2 0 0 4 Grados∞. DESCRIPCION. I- Hem atom a. Subcapsular, no en expansión, < 10 cm. de área superficial.. Laceración. Desgarro. capsular,. no. hemorrágico,. <. 1cm. de. profundidad. parenquimatosa. II- Hem atom a. Subcapsular,. no. en. expansión,. 10. –. 50. %. de. área. superficial;. intraparenquim atosa, no en expansión, < 10 cm . en diám etro. Laceración. Desgarro. capsular. hemorrágico. activo;. 1. –. 3cm. de. profundidad. parenquim atosa, < 10 cm . en extensión. III – Hem atom a. Subcapsular, > 50 % de área de superficie o en expansión; hematoma subcapsular. roto. con. hemorragia. activa:. hem atoma. intraparenquim atoso, > 10 cm . o en expansión. Laceración. . IV – Hem atom a. Hem atom a intraparenquim atoso roto con hem orragia activa.. Laceración. Rotura parenquim atosa que incluye 25 -75 % de lóbulo hepático o 1 – 3. 3 cm. de profundidad parenquimatosa.. segmentos de Couinaud en un lóbulo simple. V – Laceración. Rotura parenquim atosa que incluye > 75 % del lóbulo hepático o m ás de tres segm entos de Couinaud dentro de un lóbul o sim ple.. Vascular. Lesiones venosas yuxt ahepàticas ( es decir vena cava retro hepática / venas hepáticas mayores ). VI- Vascular. Arrancamiento hepático.. α: Avanzar un grado en lesiones múltiples, subir a grado III E S C AL A D E L E S I Ó N D E L P AN C R E AS 2 0 0 4 GRADO. DESCRIPCION. I - Hem atom a. Contusión m enor sin lesión del conducto. Laceración. Laceración superficial sin lesión del conducto.. II- Hem atom a. Contusión m ayor sin lesión del conducto ni pérdida de tejido. Laceración. Laceración mayor sin lesión del conducto ni pérdida de tejido.. III- Laceración. Sección distal o lesión parenquim atosa con lesión del conducto. IV- Laceración. Sección proxim al ( a la derech a de l a vena m esentérica ) o lesión parenquimatosa. V- Laceración. Rotura masiva de la cabeza pancreática.. Α: Avanzar un grado en lesiones múltiples del mismo órgano. E S C AL A D E L E S I Ó N D E L C O L O N ( 2 1 ) 2 0 0 4 GRADO. DESCRIPCIÒN DE LA LESIÓN. 18.

(21) I- Hem atom a. Contusión o hem atom a sin devascularización. Laceración. Espesor parcial, sin perforación.. II- Laceración. Laceración ≤ 50 % de circunferencia. III- Laceración. Laceración > 50 % de circunferencia. IV- Laceración. Sección del colon. V- Laceración. Sección del colon con pérdida segmentaría de tejido.. Α: Avanzar un grado en caso de lesiones múltiples, hasta el grado III.. E S C AL A D E L E S I Ó N D E L O R G AN O R E C T AL ( 2 1 ) 2 0 0 4 Grados. DESCRIPCIÒN DE LA LESIÒN. I- Hem atom a. Contusión o hem atom a sin devascularización.. Laceración. Laceración de espesor parcial.. II- Laceración. Laceración < 50 % de circunferencia.. III- Laceración. Laceración ≥ 50 % de circunferencia.. IV- Laceración. Laceración de espesor com pleto con extensión al perineo.. V- Vascular. Segmento desvascularizado.. Α: Avanzar un grado en las lesiones múltiples del mismo órgano. E S C AL A D E L E S I Ó N U R O L O G I C A L E S I Ó N R E N AL 2 0 0 4 ( 2 1 ) Grados. DESCRIPCION DE LA LESIÓN. I- Contusión. Hem aturia m icroscópica o m icroscópica estudios urológicos norm ales. Hem atom a. Subcapsular, no expansiva, sin laceración parenqui m atosa.. II- Hem atom a. Hem atom a peri renal no expansivo lim itado al retroperitoneo renal.. Laceración. <1cm. de. profundidad. parenquimatosa. de. corteza. renal. sin. extravasación urinaria III- Laceración. >1cm de profundidad parenquimatosa de corteza renal sin rotura del sistem a colector ni extravasación urinaria.. IV- Laceración. Laceración pa renquim atosa que se extiende a través de la corteza renal, la médula y el sistema colector.. Vascular. Lesión arterial o venosa renal principal con hemorragia contenida. V- Laceración. Riñón com pletam ente destruido.. Vascular. Arrancamiento del hilio renal que devasculariza al riñón.. L E S I Ó N D E L A V E J I G A( 2 1 ) I- Hem atom a. Contusión, hem atom a intram ural. Laceración. Espesor parcial.. II- Laceración. Laceración extraperitoneal de la pared vesical ≤ 2 cm.. III- Laceración. Laceración. de. la. pared. vesical. extraperitoneal. >. 2. cm. o. que. se. intraperitoneal ≤ 2 cm. IV- Laceración. Laceración de la pared vesical intraperitoneal (> 2 cm.). V- Laceración. Laceración. de. la. pared. ves ical. intra. o. extraperitoneal. extienda al cuello vesical u orificio ureteral ( Trígono ) Α: Se avanza un grado en lesiones múltiples del mismo órgano. - C L AS I F I C AC I O N D E O R G A N O V AS C U L AR 2 0 0 4 ( 2 1 ) Grados I. A.M.S. sin nom bre o ram as de la VMI. Arter ia y Vena frénica. Arteria Vena Lumbar. Arteria Vena Gonadal. Arteria Vena Ovárica. Estructuras arteriales. 19.

(22) o venosas pequeñas que requieren ligadura. II. Arteria. Hepática. Común. Derecha. o. Izquierda.. Arteria. Vena. Esplénica.. Arteria Gástrica Derecha o Izquier da. Arteria Gastroduodenal. AMI, tronco o VMI, tronco o VMI, tronco. Ramas primarias de la AM o VM. Otros vasos abdom inales con nom bre que requi ere ligadura o reparación. III. VMS,. Tronco.. Arteria. Vena. Renal.. Arteria. Vena. Iliaca.. Arteria. Vena. Hipogástrica. Vena Cava InfraRenal. IV. AMS,Tronco.Tronco. Celíaco.Vena. Cava,. Suprarrenal. e. Infra -hepáticas.. Aorta Infrarrenal. V. Vena Porta. Vena Hepática Extraparenquim atosa.. Α: Aum entar un grado por lesiones m últiples de grado III o IV que im plican > 50 % de circunferencia. del. vaso.AMS:. Arteria. Mesentérica. Superior.. VMS:. Vena. Mesentérica. Superior.AM: Arteria mesentérica. VM: Vena Mesentérica. -. E valuación y E S C AL A D E L E S I Ò N D E L B AZ O ( 2 1 ) 2 0 0 4 Grados. DESCRIPCIÒN DE LA LESIÒN. I – Hem atom a. Subcapsular, sin expansión, < 10 % de a rrea de superficie. Laceración. Desgarro. capsular,. no. hemorrágica,. <. 1. cm.. de. profundidad. parenquimatosa. II – Hem atom a. Subcapsular,. sin. expansión,. 10. a. 50. %. de. área. de. superficie. intraparenquim atosa, sin expansión, < 5 cm. de diám etro. Laceración. Desgarro. capsular,. hemorragia. activa;. 1. a. 3. cm.. de. profundidad. parenquimatosa que afecta un vaso trabecular. III – Hem atom a. Subcapsular, > 50 % del área de superficie o en expansión; hem atom a subcapsular. roto. con. hemorragia. activa:. hem atoma. intraparenquimatoso > de 5 cm. o en expansión. Laceración. Mayor de 3 cm. de profundidad parenquimatosa o que afecta vasos trabeculares.. IV – Hem atom a. Hem atom a intraparenquim atoso roto con hem orragia activa. Laceración. Lesión que afecta vasos segmentarios o hiliares con produ cción de devascularización mayor ( > 25 % del bazo ). V – Laceración. Bazo com pletam ente destrozado. Vascular. Lesión vascular hiliar que devasculariza el bazo.. Α: Avanzar un grado por lesiones múltiples hasta el grado III.. Manejo inicial :(1,4,12,16,18,31,33,34,51,68,74,83,97 ) El. manejo. importante. del para. paciente los. traumatizado servicios. de. supone. un. reto. salud,. derivado. principalmente del alto costo que co nlleva la atención de los pacientes y el gra ve costo social qu e tiene la af ectación de estos pacientes. De ello deriva la importancia de generar instrumentos que permitan homogeneizar su. 20. e valuación,.

(23) manejo y pronóstico de vida y calida d de vida que le e spera, lo más cercano a la realidad. En la evaluación del paciente traumatizado se com ienza con los aspectos prehospitalarios, de trascendental importancia hoy en día, por la gran ayuda que proporcionan dando soporte básico y a van zado de vida. Las escalas utiliza das en el área prehospitalaria mejoran el manejo,. a. través. de. la. correcta. inte rpretación. de. los. mecanismos productores de lesiones y de las altera ciones anatómicas y f isiológicas que se presentan.. índice de severidad: (1,3,15,18,20,39,42,57,61,96,98) Los índices de severidad en trauma son una serie de escalas para evaluar las alte raciones y la probabilidad de sobrevida del paciente traumatizado. Dentro de las principales f unciones de este tipo de escalas están entre otros: - Cuantif icar las lesiones anatómicas y las altera ciones f isiológicas - Determinar el pro nóstico de sobrevid a - Servir como base para el triage en accidentes con víctimas múltiples o desastres - Establecer líneas de investigación clín ica - Establecer aspectos epidemiológicos - Establecer programas de evaluación y control de calidad de la atención médica - Implem entar programas de prevención de accidentes y violencia Clasificación de Escalas de Severidad Escalas anatómicas 1. Escala Abreviada de Trauma (Abbreviated Injury Scale AIS) 2. Escala de Severidad de Trauma (Injury Se verit y Sco re ISS). 21.

(24) 3.. Perf il. Anatómico. 4.. Clasif icación. Internacional. de. Enfermedades (International Classif ication of Disease ICD) 5. Escala de Lesión Orgánica (Organ Injury Scale). Escalas fisiológicas Se f undamenta en la respuesta de variables f isioló gicas, nivel de conciencia, a la lesión tr aumática. Índices de muy f ácil valo ración. y. aplicación. pronóstico. vital,. útiles. con. buena. en. la. correlación. clasif icación. y. con. triage. el de. pacientes. 1. Escala de Coma Glasgo w (Glasgo w Coma Scale GCS) 2. Índice de Trauma (Trauma Índex TI) 3. Escala de T rauma (Trauma Score TS) 4. Escala revisada de Trauma (Revise d Trauma Score RTS) 5. Escala Circula ción, Respiración, Abdominal. (Thoracic,. Motor, Speech CRAMS) 6. Prehospital Index. - Trauma score Introducido por Champion y col. introducen en 1981 una escala basada en la severidad de la lesión correlacionada con la e volución d el paciente las va riables en el TS son la f recuencia. respiratoria,. esf uerzo. espiratorio,. la. p resión. sistólica, el llenad o capilar y la GCS . Útil en la predicción de la mortalidad de los pacientes Una valo ración de Trauma Score de 12 o menos debe ser transportada a un centro de trauma para su óptima atención. T R AU M A S C O R E PARAMETRO. CONDICION. PUNTUACION. FRECUENCIA. 10 a 24 por minuto. 4. RESPIRATORIA. 25 a 35 por minuto. 3. de 36 por minuto. 2. 1 a 9 por minuto. 1. 22.

(25) Ninguna. 0. Subtotal A. ESFUERZO. Normal. 1. RESPIRATORIO. Retracción. 0. Sub total B TENSIÒN. SISTÒLICA. ARTERIAL. 90 mm Hg o. 4. 70 a 89 mmHg. 3. 50 a 69 mmHg. 2. 0 a 49 mmHg. 1. Sin pulso. 0. Sub total C LLENADO CAPILAR. Normal. 2. Retardado. 1. Ausente. 0. Subtotal D GLASGOW. 14 a15. 5. 11 a 13. 4. 8 a 10. 3. 5 a 7. 2. 3 a 4. 1. Sub Total E TRAUMA SCORE. A+B+C+D+E. - ESC AL A REVIS AD A DE TR AUM A Champion y Sacco en 1989 desarrollaron el Revised Trauma Score, que utiliza sólo tres parámetros f isiológicos: PAS, Frecuencia respira toria y G CS. Fácil de aplicar en el triage que el TS y ref leja más f ielmente la importancia del trauma cráneo encef álico de los pacientes. Crams Método simple para el triage de las víctimas de t rauma a una categoría de trauma mayor o trauma menor. El acrónimo Crams. está. basado. en. los. componentes. que. evalúa:. circulación, respiración, abdomen/tórax, motor Y Lenguaje. Su principal vent aja es la simplicidad y la f acilidad para. 23.

(26) aplicarla en el nivel prehospitalario. Los parámetros marcan que una puntuación menor de 9 es relacionada con trauma mayor y una de 9 o más se relaciona con trauma menor. CRAMS > 9 Traumatismo leve. CRAMS < 8 Trauma grave. Índice de trauma penetrante abdominal (pati) Descrito por Moo re y cols. en 1981 y actualizado en 200 0 f ue diseñado. exclu sivamente. para. evaluar. lesiones. intraabdominales penetrantes y utilizado posteriormente para establecer los riesgos postoperatorios en estos pacientes.. Cada órgano abdominal es calif icado con un f actor de riesgo, la severidad de lesión de cada órgano, que va del 1 al 5, se obtiene del AIS. Este f actor se multiplica por el puntaje de cada lesión específ ica y la suma de todos los órganos invo lucrados nos da el PATI. La suma de 25 es el límite por debajo. del. cual. es. de. esperarse. pocas. compli caciones. postoperatorias.. El principal objetivo de revisar las escalas e índices de severidad de trauma y aquellos que se relacionan es logra r que el pe rsonal de atención médica prehospitalaria y el Personal médico de las salas de urgencia los conozca y aplique, con la f inalidad de hablar un lenguaje común que permita, en primer lugar mejorar la calidad de atención del paciente y, en segundo lugar, que se pueda intercambiar inf ormación y exp eriencias entre hospitales que laboran con este tipo de pacientes . En esta revisión se decidió hacer uso del. Trauma Score basados en los datos registrado en la. historia clínica.. Tiempo de trauma : (18, 20, 25, 26, 47, 51,52 ) Un parámetro que cobra vita l importancia en la atención a. 24.

(27) pacientes traumatizados es el tiemp o transcurrido entre el momento del trauma y de la asistencia médica especializada. Se plantea la importancia de la pronta llegada al hospital y de. la. atención. principalmente. del. personal. durante. la. especializada. primera. hora,. en. tra umas,. la. cu al. es. considerada como la «hora de oro» del tratamiento de los traumatizados.. Pues, atendiendo a la medida en que transcurra el tiempo, se produce una acentuación de los trastornos hemodinámicas responsables. del. empeoramiento. y. mortalidad. de. estos. pacientes, además d e los trastornos metabólicos iniciales que originan a mediano y corto pla zo las complicaciones y la mortalidad de este grupo de pacientes de manera que, mientras más rápido reciban asistencia médica, mayores posibilidades tendrán de recuperación de la lesi ón traumática recibida.. E valuación: (1,4,12,16,26,31,47,51,52,60,62,84 ) E valuación primaria: El manejo. inicial. del paciente. críticamente. traumatizado. requiere una e va luación y un trat amiento simultáneo: al mismo. tiempo. f unciones. que. vitales,. se se. ef ectúa inicia. una. las. evaluaciones. secuencia. de. l as. empírica. de. procedimientos terapéuticos y diagnósticos para salvar la vida según el estado f isiológico del paciente. La evaluación del. paciente. con. trauma. abdominal. abierto. tiene. como. objetivo inmediato: Restab lecer un adecuado abastecimiento de oxigeno a los órganos vitales las prioridades iniciales consisten en: a. Ai rw a y: Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total y estabilidad de la columna cervical.. 25.

(28) b. Breathing: Establecer si existe d if icultad de la ventilación, movimiento del tórax, SO 2 y procede r a solucionarla con la inmovilización de la columna cervica l mientras se logra una vía aérea permeable. c. Circulation: Restablecer el volu men circulatorio, tratar con inf usión rápida de volu men la hipotensión. Signos vitales. Tratar hemorragias externas con compresión. d. Disabilit y: Escala coma Glasgo w, evaluación de pupilas y déf icit motor. e. Exposure : Desvestir al paciente y buscar heridas.. E valuación secundaria (toma de de cisiones) Una meticulosa historia clín ica, la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio al paciente mismo, el relato por parte del personal que atendió en primera instancia al paciente o que lo t ransportó, f amiliares y testigos. La historia debe incluir un inf o rme sobre el mecanismo mismo del trauma, el cuadro inicial, la respu esta a las medidas de atención inmediata y la evolución cro nológica de los signos y síntomas. Debe tomarse en cuenta las características del huésp ed, el sistema. músculo. esquelético. provee. una. considerable. protección en la mayoría de las a gresiones traumáticas, las lesiones. abdominales. asociadas. con. una. desaceleración. rápida en los puntos de máxima f ijación inducen al desgarro del ye yuno en el ligamento de Treitz, el íleon terminal y en otros puntos de adherencia.. Otros f actores relacionados con el huésped que se creen inf luyen. en. la. respuesta. a. enfermedades preexistentes.. 26. los. traumatismos. son. las.

(29) Para una lesión dada se ha observa do que los pacientes de más. de. 70. años. de. edad. experiment an. una. tasa. de. mortalidad de aproximadamente unas 5 veces la d e los adultos más jóven es esta dif erencia en la mortalidad h a sido atribuida a una reserva f isiológica disminuida a sí, como a los tejidos más f rágiles por el envejecimiento.. Entre los f actore s con mórbidos adicionales se incluyen la intoxicación. a guda. por etanol,. que. reduce. la. respuesta. f isiológica al estré s y puede alterar e l patrón de lesiones.. Exploración física: 1.. Realizar un e xamen f ísico rápido pero sistemático. Pacientes. con lesión abdo minal contusa e inestabilidad. hemodinámica son indicativos de laparotomía de urgencia, cuando el examen f ísico indica enf ermedad signif icativa. La. hipotensión. de. grado. le ve. a. moderado. responde. f avorablemente a la administración de líqu ido intrave nosos, pero a veces la presión arterial vuelve a reducirse. En estos casos es importante valorar si el estado del paciente es atribuible a una hemorragia intraabd ominal continua o a una hemorragia. inco mpletamente. explicada. por. le siones. vinculadas. En est os casos se requ iere una buena dosis de criterio clínico.. El examen del abdomen es dif ícil en el paciente que ha suf rido. trauma. equívocos;. por. cerrado, ello,. el. y. sus. médico. resultados requiere. suelen. ser. esf orzarse. con. máximo cuidado y atención.. En. pacientes. hemodi námica. mente. compensados. con. sensorial lúcido y sin lesiones asociadas importantes, la. 27.

(30) exploración. f ísica. seriada. puede. evitar. otros. e studios. diagnósticos del a bdomen, sin embargo en las víctimas con traumatismo múltiple y con senso rial alterado (deb ido a lesiones. craneales). están. indicadas. las. exp loraciones. diagnósticas.. Los pacientes con lesiones combinadas de la cabeza y el abdomen están expuestos a consecuencias catastróf icas si el tratamiento se enf oca basándose solo en la exp loración f ísica, teniendo una mortalidad de hasta el 56 %; en una serie, 26 % de estas muertes pudieran evitarse.. La. inspección. puede. descubrir. un. abdomen. distendido. secundario a un íleo o a un neumoperitoneo, pero sería erróneo suponer que un hemoperitoneo progresivo prod uciría un aumento visible del perímetro abdominal.. Si hay equ imosis es un dato valioso debe de hacer sospechar lesión intestinal cuando sigue el trayecto del cinturó n de seguridad. La equimosis del ombligo (Cullen) o en los f lancos (Turner) indica una hemorragi a retroperitoneal, sin embargo es típico que estos signos tarden horas en aparecer.. Si la palpación del tórax descubre f racturas de las costillas bajas debe de aumentar la sospecha de una lesión del hígado o el bazo aparecen hasta en un 20 % con lesiones de f racturas izquierd a bajas y en un 10 % las hepáticas con f racturas bajas de las costillas d erechas, la pelvis debe someterse. a. pruebas. enjuiciar su estabilidad.. de. compresión. y. separación. para. Se debe palpar la columna lumbar. en busca de f racturas. El signo de Kehr o dolor en el hombro izquierdo secundario a. 28.

(31) irritación del diaf ragma, puede encontrar en los traumatismos del. bazo. y puede. explorarse. colocando. al. paciente. en. Trendelenburg.. La hipersensibilidad abdominal distintiva al admitirlos en el hospital es un hallazgo que subra ya la importancia continua de una historia y un examen f ísico en una era en la cual quizá. sea. más. f ácil. convertirse. en. excesiva mente. dependiente de la tecnología.. En el paciente mental y neurológicamente intacto, con signos y síntomas conf usos de lesión del abdomen, con inclusión de dolor,. hipersensibilidad. procedimiento. regular. urgencia. sin. medidas. continua. siendo. y. ha de. prote cción. sido. ef ectuar. diagnóstico. aplicativo. para. el. abdominal,. el. laparotomía. de. adicionales. c aso. de. Este. heridas. penetrantes.. 2- Debe ser completamente desvestidos en búsqueda de lesiones tomando en cuenta algun os aspectos importantes pero. f recuentemente. Función. neurológica,. olvidados pulsos. del. examen. perif éricos,. f ísico. como:. inspecció n. de. espalda, axila, periné y tacto rectal. 3. Colocar Sonda Nasogástrica. , procedimiento que tiene el doble propósito diagnóstico y terapé utico. La apariencia y el examen del aspirado intestinal pueden signif icar inf ormación diagnóstica valiosa, y la descompresión del estómago es conveniente para reducir el volumen gástrico, la presión intraabdominal y prevenir la aspiració n traqueo bronquia l. 4. Inmovilizar Fractura 5.. Colocar. Son da. Foley ,. proce dimiento. que. permite. establecer si hay hematuria y determinar la respuest a a la. 29.

(32) administración de líquidos intra venosos durante el proceso de reanimación, así como medir la diure sis horaria como valioso signo del estado de la volemia y de la perf usión renal. Pero antes. de. realiza r. el. cateterismo. vesical. debe. haberse. practicado el e xamen rectal/ vaginal, a f in de excluir lesiones de la uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda La anomalía mayor en el examen f ísico es la presencia de disf unción neurológica. Tal disf unción puede deberse ya sea a. lesión. neurológica. o. a. abu so. de. sustancias.. Desaf ortunadamente, la mayor parte de los centros de trauma encuentra que cerca del. 50 % de los individuos tien e un. estado mental alterado por inf luencia del alcohol o drogas ilícitas que constit uye, por tanto, otra f uente de anomalía de l examen f ísico. Todas estas limitaciones de dicho examen han impulsado el desarrollo de mediciones más objetivas de las lesiones intraabdominales.. El. e xamen. adecuado. requiere. aplicación. de. muchas. modalidades de diagnostico disponibles en la actualidad. Realizar. los. estudios. politraumatizado ,. éstos. racional,. el. según. radiológicos. tipo. de. deben. ser. de. trauma. todo. solicitados y. las. paciente en. f orma. condiciones. individuales de cada paciente, y generalmente incluyen: 1- Radiografías de la columna cervical (laterales y AP); 2- Radiografía si mple del tórax AP y, si posible, lateral; 3- Radiografía de pel vis;. La radiograf ía simple de abdomen, aunque de valo r muy limitado en el t rauma abdominal abierto, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo d e perf oración de una víscera hueca, así como el borra miento de las líneas del psoas. que. se. a socia. con. lesion es. 30. retroperitoneales. y.

(33) f racturas. óseas;. seleccionados.. se. Puede. debe. solicitar. realiza rse. sólo. un. en. lavado. casos. pe ritoneal. diagnóstico, ult rasonid o y TAC dependiendo la condición del paciente. Tomografía computarizada : (1,4,17,47,51,52,62,75,83,92 ) Durante la última década, la tomograf ía por computadora del abdomen parece estar tomando gradualmente el lugar del lavado peritoneal diagnóstico como mé todo de detección para traumas. abdominales. contusos.. Las. ventajas. auxiliares. comunicadas con TCA, más allá de la evaluación abdominal, han incluido la capacidad de evaluar de manera simultánea lesiones vinculadas, más notablemente f racturas vertebrales y. pelvianas.. Sin. embargo. continúan. existiendo. reservas. debido a los costo s más altos re lacio nados con la tomograf ía por computadora del abdomen, así como el tiempo requerido para. su. manera. uso.. .estas. signif icativa. preocupaciones con. el. han. disminuido. de. reciente. del. incr emento. tratamiento no operatorio en una alta proporción de lesiones abdominales.. Finalmente. el. tema. de. especif icidad. ha. f avorecido su uso en la e valuación del trauma contuso al poder determinar el origen de una hemorragia intraabdominal. También se logra una evaluación aproximada y buena del área. retroperitoneal. del. páncreas,. duodeno,. genitourinario incluyendo la arteria renal.. aparato. Existen le siones. del páncreas, diafragma e intestino delgado inicialmente no podrán ser diagnosticadas además del requerimiento de uso de sustancia de contraste para su diagnóstico. En Estados Unidos no hay lu gar a lguno donde pueda proporcionarse cuidado de traumas gra ves en ausencia de TAC.. 31.

(34) Ecografía abdomi nal: (1, 4, 47, 51, 52, 92,93 ) Las ventajas del ultraso nido inclu yen su costo relat iva mente bajo, la rapidez, la portabilidad, la no invasividad y la sensibilidad. Los exámenes son rápidos y pueden ef ectuarse en el área de reanimación poco depuse del ingreso . Los espacios. subf rénicos,. el. pericardio. pueden. eval uarse. f ácilmente para detectar presencia de líquido. La mayo ría de los in vestigadores han comunicado sensibilidad de 80 – 95 % en la detección de hemorragia intraabdominal, hoy ECOFAST. La. obesidad,. el. enf isema. subcutáneo. y. la. d ist ensión. sign if icativa del int estino con aire interf ieren e el examen. Los. inconvenient es. de. la. ultrasonograf ía. inclu ye n. su. especif icidad relativamente baja para la lesión de órganos individuales y su dependencia del operador.. En general la ult rasonograf ía se usa principalmente par a detectar hemorragia y se ha visto que tiene alta precisión. Quizá. la. ultraso nograf ía. relegará. al. lavado. peritoneal. diagnóstico a un lado histórico, como ha sido suge rid o. De hecho hay comunicaciones reciente que su gieren que 25 % de la lesiones de órgano s sólidos pue den pasar inadvertidos.. Es improbable que el ultrasonido sust ituya a la tomograf ía, ya que. esta. permite. una. mejor. def inición. de. órganos. y. evaluación del ret roperitoneo. Permanece aún una curva de aprendizaje para la aplicación ef icaz de la ec ograf ía, y se ha sugerido que es n ecesario realiza r 200 estudios para lograr la suf iciencia.. Datos de laboratorio: (1,51) Hematocrito. seriados:. pueden. estar. limitados. por. varios. f actores, como el valor pre vio a lesión, la velocidad de la. 32.

(35) pérdida sanguínea , el ef ecto de dilución de los líquidos intra venosos y la variable intensidad de las depuraciones de los líqu idos interst iciales al espacio intravascula r. Un e studio en Sudáf rica demostró que una hemoglobina baja (menos de 8g/dl) en el momento del ingreso e ra un buen indicador de una hemorragia grave Y progresiva.. La elevación del recuento leucocitario es muchas vece s una reacción inespecíf ica en los traumatismos múltiples y no puede. emplearse. como. un. indicador. Diagnóstico. ni. pronóstico. Amilasa sérica: s e ha supuesto que la amilasa sérica. tenga. pancreática,. va lor. predictivo. algunos. determinaciones. de. estudios. amilasa. e xacto. de. una. demuestran. sérica,. no. son. lesión. que. las. suf icientes,. sensibles, ni específ icas para justif icar su uso sistemático.. Pruebas hepáticas: solo hacen sospechar aumento de lesión hepática. Déf icit de base: mediante gasómetro arterial, puede ser un indicador d e gra vedad de shock y de la ef icacia de la reanimación. con. líquidos. más. sensibles. que. la. presión. arterial e Incluso que la mon itorizació n cruenta y sof isticada. Un déf icit igual o menos que menos 6, debe incitar al cirujano a investigar y realizar ot ros estudios diagnósticos.. Debe sospecharse f uertemente lesión abdominal cuando se encuentran hipotensión y un déf icit de base, ade más mientras mayor sea el déf icit de base más grande es la probabilidad de lesión.. Como lo af irma el Manual ATLS, "el f actor primario en la evaluación del tra uma abdominal abierto no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más b ien. 33.

(36) determinar si exist e alguna lesión intraabdominal y si ésta es o. no. la. causa. de. la. hipotensión.. En. pacientes. hemodinámicamente estables sin signos de peritonitis, se puede realizar una evaluación más p rolongada con el f in de determinar si está presente una lesión específ ica (trauma cerrado) o bien se desarrollan signos de peritonitis o de sangrado. durante. penetrante)”.. 1 El. el. período. de. observación. (trauma. diagnóstico rápido de trauma abdominal. abierto es esencial para poder llevar al mínimo la morbilid ad. Los. procedimientos. diagnósticos. para. los. traumas. individuales dif ieren de acuerdo con el mecanismo de lesión.. E valuación terciaria (ree valuación y disposición) (1, 13, 26, 31, 37, 47, 48, 49, 52,71 ) Este proceso f recuentemente ocurre entre 12 y 24 hrs . luego del ingreso, los p acientes son reexaminados en busca de lesiones ocultas Indicaciones para laparotomía (1, 4, 6, 12, 16, 26, 47, 51, 52,64) La. laparotomía. por. trauma. se. realiza. en. condiciones. f isiológicas en ocasiones crít icas y cuando ya existe da ño de órganos y vísceras. Tiene dos propósitos principales: El control del daño, que inclu ye el co ntrol de la hemorragia. La. identif icación. de. las. lesiones. y. el. control. de. la. contaminación y d eterminados pacientes se podrán realizar la reparación y reconst rucción de los órganos af ectados.. Criterios para realizar l aparotomía : No se justif ica re alizar laparotomía en todos los casos de heridas por arma blanca. Mediante estricta observación y evaluación periódica, se encuentra que en alrededor de la tercera. pa rte. de. estos. pacientes. 34. se. puede. evitar. la.

(37) laparotomía. El Manual del ATLS del American College of Surgeons def ine las siguientes indicaciones para laparotomía en adultos:. A.. Indicaciones Basadas en la Evaluación abdominal. 1. Trauma cerrado de abdomen con lav ado peritoneal o ultrasonido positivo. 2. Trauma cerrado de abdomen con hipotensión recurrente a pesar de una adecuada resucitación. 3. Datos tempranos de peritonitis. 4. Hipotensión con herida abdominal penetrante. 5.. Sangrado. de. estómago,. recto. o. tracto. genitourinario. debido a trauma penetrante. 6. Heridas por arma de f uego que in volucran la ca vidad peritoneal. o. estructuras. retroperitoneales. vasculares. o. viscerales. 7. Evisce ración.. B. Indicaciones Basadas en los Estudios Radiológicos 1- Aire libre, pres encia de aire en retroperitoneo o ruptura del diaf ragma en trauma cerrado. 2- Cuando después de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal,. lesión. de. vejiga. intraabdominal,. la. reparación y reconstru cción de la lesión del pedículo re nal o bien lesión severa de parénquima visceral. 3- La mayoría de las heridas por arma de f uego requieren laparotomía. inmediata.. Ocasionalmente. se. observan. heridas tangenciales que af ectan la pared abdominal que no ingresan a la cavidad peritoneal. En estos casos se debe. identif icar. proyect il,. tracto. el. tracto. que. es. subcutáneo doloroso. 35. a. del la. paso palpación,. del y.

(38) comprobar la situación mediante exámenes apropiados. La incisión de la laparotomía debe ser amplia para logra r una buena exploración de los cuatro cuadrantes del abdomen. Se recomienda la incisión ve rtical sobre la línea alba, la cual se debe extender hacia abajo según necesidad.. La primera prioridad al ingresar a la cavidad abdominal es controlar el sangrado, i dentif icando tan pronto como sea posible. una. posible. necesario recurrir. herida. vascu lar.. En. ocasiones. es. al empaquetamiento hemostático, para. reoperación en 24 – 72 horas según el tipo de herida y e l órgano af ectado.. En los casos de trauma cerrado es nec esario e xplo rar el páncreas y el duodeno. Los. hematomas. retroperitoneales. de. la. pelvis. en. los. pacientes con f ractura pélvica no deben ser abiertos, por el peligro de hemorragia incontrolable. Pero los hematomas retroperitoneales, especialmente los asociado s con la vena cava inf erior o con el riñón, si deben ser abiertos, drenados y controlados.. Cirugia de control de daños: (10, 16, 25, 35, 41, 43, 46, 81,83) OPERACIÒN. RESUCITACIÒN. INICIAL Control. REPARACION DEFINITIVA. de. la. Recalentamiento. Retiro del. Central.. Empaquetamiento. Corregir Acidosis.. Reparaciones. contaminación.. Coagulopatía.. Definitivas. Empaquetamiento. O p t i m i za r. Cierre de. Hemodinámica.. la Pared Abdominal. hemorragia Control. de. la. 36.

(39) Cierre Temporal.. A p o yo V e n t i l a t o r i o . Identificar Lesiones.. QUIRÓFANO. UCI. QUIRÓFANO. Se describe el en f oque sistemático en tres etapas p ara el control de daños en el trauma abdominal abierto, cuya f inalidad es impedir el desarrollo de la cascada mortal que culmina con la muerte por desangramiento.. ACI DOSIS. CO AG ULOP ATI A. HIPOTERMI A. (TRI AD A MO RT AL). Son pues la lesión craneal, exangu inación y la def iciencia metabólica, los que causan la muerte en los pacientes manejados con el método de control de daños. La mortalidad en relación a la aplicación del control de daños oscila entre 46 % y 66 %, tasas muy altas que corresponden a la condición. desesperada. en. que. se. encuentran. estos. pacientes. Def initivamente el éxito de lograr la hemostasia durante la cirugía inicial es claramente la clave determinante de un buen resultado, pues la reoperación se asocia con una tasa de recuperación más baja.. La experiencia con la triada clásica d el control de daño indica que las medi das que se tomen en los primeros momentos luego de ocurrido el trauma, en las fases PRE hospitalarias y en la sala de urgencias tienen inf luencia benéf ica sobre el pronóstico en los pacientes severamente traumatizados.. 37.

(40) “Se ha logrado un triunf o en la ciru gía del trauma con la técnica del control de daños en los t raumas devastadores al f inal del milenio y es requerido más juicio quirúrgico para decidir con p rontit ud la aplicación del control de daños antes que se presente la triada mortal”. Los parámetros e xactos que indican su implementación no están aún def inidos, sino más bien se indica en el co ntexto de un trauma de tronco de alta energía, con riesgo o a nte la presencia de acid osis, hipotermia y coagulopatía. De ntro de las indicaciones para la cirugía de Control de Daños, se considera: 1-. Hemorragia. e xanguinante. en. pacientes. con. hipotensión, acidosis y coagu lopatía. 2-. Incapacidad para obtener hemostasia directa.. 3-. Incapacidad para cierre primario de la pared, sin. tensión.. Las. complicaciones. que. deriva n. de. est e. tipo. de. enf rentamiento (abscesos, FOM, etc.), son sobrepasadas en mucho, por las ven tajas y ma yor p robabilidad de sobre vida de los casos seleccio nados.. Los principales errores en la ciru gía de Control de Daños derivan. de. un. error. de. criterio,. que. lle van. a. la. no. implementación oportuna de esta forma de tratamiento en el paciente gra vedad. crítico del. consideración intraoperatorio:. (No. reconocimiento. paciente, de. subvalora ción. lesiones. PH,. de. y. f actores. Temperat ura,. condiciones de. lesiones,. críticos. Transf usión,. en. de no el. Tiempo. Operatorio, etc.) Tanto que para algunos, la decisión debe ser tomada ya en los primeros min utos de la ciru gía inicial. 38.

(41) ante la valoración de lesiones y el estado del paciente.. Morbi. mortalida d. en. el. trauma. abdominal. abierto:. (5,20,27,33,53,56,74,76,77,78,79,80 ) Toda desviación del proceso de recu peración que se e spera, tras una intervención quirúrgica se def ine como complicación cada tipo de procedimiento quirúrgico p lantea problemas especiales. Alguna complicaciones son ine vitable s, sobre todo las consecutivas a operaciones urgentes. Al plan ear un procedimiento quirúrgico es prudente tener presente luchar por obtener lo mejor, pero está prep arado para cosechar lo mejor,. una. pacientes. atención. peri. quirúrgicos. consecuencias. durante. operatoria. satisf actoria. tiene. como. objetivo. la. operación. y. en. los. reducir. las. después. de. la. operación.. Las. complicaciones. quirú rgicas. pueden. ser. médicas. o. quirú rgicas, también pueden evaluarse por sistema dentro de las complicaciones pueden mencionarse la f iebre e inf ección postoperatoria se identif ica una causa especif ica en menos del 20 % de los pacientes con f iebre durante las primeras 24 hrs., en el resto se considera como una respuesta normal al trauma quirúrgico. Un parámetro que cobra vita l import ancia en la atención a pacientes traumatizados es el t iempo transcurrido entre el momento del trauma y de la asisten cia médica especializada. La bibliograf ía re visada en relación con este aspecto plantea la importancia de la pronta lle gada al hospital y de la atención especializada en traumas, principalmente durante la primera hora, la cual es considerada como la «hora de oro» del tratamiento de los traumatizados. Pues, atendiendo a la medida. en. que. transcurra. el. 39. t ie mpo,. se. produce. una.

(42) acentuación de los tr astornos hemodinámicas responsables del empeoramiento y mortalidad de estos pacientes, además de. los. trastorno s. metabólicos. in iciales. que. o riginan. a. mediano y corto plazo las complicaciones y la mortalid ad de este grupo de pacientes de manera que, mientras más rápido reciban asistencia médica, mayores posibilidades tendrán de recuperación de la lesión traumática recibida. El Centro de Trauma Nive l I de los Ángeles Country, es uno de los mayores de Estados Unidos, es altamente ef iciente según la bibliografí a, teniendo 28 minutos el tiempo promedio entre el accidente y t iempo de ingreso. En el año 2007 demostraron que un 67 de la muertes por trauma ocurren en el lugar del accide nte y en el periodo 2003 -2002 revisa ron las muertes ocurridas en su hospital con 3 4 120 pacientes como registro de trauma, 65 % por trauma contuso y 35 % por heridas penetrantes, presentando un 7.8 % de mortalidad global, correspondiendo 5.7 % de mortalidad en trauma contuso y 11.4 por trauma penetrante dentro de esto último 14.8 % por armas de f uego y 3.4 % por arma blanca.. En el mismo estudio, según la causa del trauma, las heridas por arma de fuego representan el 46 % de las muertes, seguidas por atropellos (16 %), colisiones (13 %), heridas por arma blanca (13 %) y ca ídas 3 %. Y el Trauma abdominal abierto representó el 19 % de las m uertes, superadas por un 43 %de muertes por TEC y 28 % po r Trauma Torácico. Otro análisis detallado les permitió concluir que además de ser mayores. de. 60. años,. los. tres. factores. de. riesgo. que. predominantemente condicionaban muertes en la primera hora eran AIS Torácico mayor de 4, Glasgo w menor de 8 y Presión Sistólica menor a 90. Estudiando el luga r de muerte se determinó que el 40 % ocurre en el servicio de Urge ncias,. 40.

(43) 30 % en UCI y 18 % en el Quiróf ano.. Así. mismo. la. tendencia. mostró. que. los. traumatismos. torácicos f allecen en el Servicio de Urgencias, los tra umas abdominales. en. el. quiróf ano. y. los. Traumatismo. Craneoencefálicos en la UCI.. En relación con la s causas más f recuentes de mortalidad en los pacientes que suf ren traumas abdominales. Se menciona: - El shock hipo volémico como causa de muerte, ya que debido. a. los. tratamientos. intensivos,. unido. a. las. politranf usiones y a los prolon gados tiempos quirúrgicos, estos llevan en muchas ocasiones a la dif icu ltad respiratoria del adulto que, ju nto con el empleo de potentes drogas y la lesión producida a los dif erentes órganos, aumenta el número de f allecidos. - El shock séptico se observa con menor f recuencia pues los antibióticos empleados cada vez son más f uertes y de mayor espectro. antimicrobiano,. además. de. la. acción. inmunomoduladora que ejerce e l cirujano con su conducta agresiva. ante. el. surgimiento. de. cualquier. sínto ma. que. sugiera inf ección secundaria.. DEFINICIÓ N CONCEPTU AL. - Morbimortalidad en ciru gía por control de daños: (10, 25, 35, 41, 46, 51, 81,83 ) Las complicaciones que derivan de la Cirugía de control de Daño af ectan a casi un 40 % de los pacientes que sobreviven y son muy va riadas. Sin embargo, son tres las principales: Abscesos. Intraabdom inales. Orgánica. Múlt iple. (20 -30. (24 %). 41. %), y. Síndrome. Hipertensión. de. Falla. Abdominal.

(44) mantenido por sobre los 25 mmHg, conocido como Síndrome Abdominal Compartimental. (2 -25 %). S índrome Abdominal Compartimental:. En. el. cual. se. desarrollan. múltiples. alteraciones, que clínicamente se traduce en abdomen tenso, tendencia a la oliguria y aumento de la presión de la Vía aérea, con hipoxemia y retención de CO². Generalmente pacientes intubados y conectados a ventilación Mecánica. Para esta complicación lo más impo rtante es la prevención, al considerar. el. rie sgo. ante. los. principales. gatillantes. de. hipertensión Intraabdominal, entre los que está incluido el packing. Es f undamental, por tanto, la monitorización de la presión intraabdominal en los casos de riesgo, para. el. diagnóstico y la de scompresión oportuna. Infección de Herida8.2 %, Fístu la Bilia r 3.7 % Fístu la Intestinal 2.4 %, Necrosis Intestinal1.5 %, Obstrucción Intestinal 0.8 % y Fístu la Pancreática 0.4 %.. - Morbimortalidad en trauma diafra gmático: (51) La mortalidad por lesiones diaf ragmáticas generalmente es causada por lesiones relacionadas, analiza r los datos de mortalidad por lesión diaf ragmática continua siendo una tarea dif ícil, ya que con f recuencia se comunican juntas tanto penetrante como contus a. Se mencionan tas s de mortalidad desde un 3 % hasta un 30 % según las dif erentes series.. La morbilidad causada por las lesiones diaf ragmáticas se puede divid ir en las que están directamente relacionadas con esa. lesión. o. en. la. cirugía. ef ectuada. para. ell a,. y. la. relacionada con el trauma de base y las lesiones vincu ladas.. 42.

(45) Se describe dehiscencia de la línea de sutura y f racaso en la reparación secundaria. diaf ragmática; a. lesiones. parálisis. iatrogénicas. hemidiaf ragmàtica del. nervio. frénico,. insuf iciencia re spiratoria, atelectasias, neumonía, empiema, derrame pleural, absceso pulmonar, síndrome de Disf unción Orgánica Múlt iple. y abscesos subf rénicos hepáticos que. generalmente se manif iestan durante el periodo agud o de la lesión,. y el. estrangulamiento. intraabdominales recurrente,. que. herniadas. o y. generalmente. se. perf ora ción obstrucción presentan. de. vísceras intestinal. durante. el. periodo remoto de la lesión. Así mismo se han observado dif erencias en las complicaciones con respecto a traumatismo contuso (60%) y 4 0 % para traumas penetrantes.. - Morbimortalidad en trauma hepáti co: (10, 14, 17, 23,51 ) La mortalidad del trauma hepático se relaciona directamente ya sea con: 1- Desangramiento temprano que va al shock hipovolém ico o 2- Sepsis post operatoria tard ía. La mortalidad general que se ha comunicado con lesiones hepáticas continúa inalterada dura nte la última década, a pesar de un aumento en el número de individuos lesio nados más gra vemente que alcanzar a lle gar vivos al Hospita l. Ha y varios f actores que han sido la causa de la constancia de una tasa de mortalidad de sólo 10 %, si se consideran todos los casos.. Entre estos se encuentra el hecho simple de que la mayoría de las lesiones h epáticas son menores (grados I y II) y contribuye poco a la tasa de morta lidad, si es que contribuye en algo. Otro f actor cla ve que ha mantenido la tasa de mortalidad general por lesiones hepáticas en un nivel bajo,. 43.