Características clínicas y epidemiológicas de la cirrosis hepática en un hospital de la ciudad de Lima

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(1)FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LA CIRROSIS HEPÁTICA EN UN HOSPITAL DE LA CIUDAD DE LIMA. PRESENTADA POR. ENRIQUE DAVID MORE HERNÁNDEZ. TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGÍA. LIMA – PERÚ 2015.

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(3) F AC U L T AD D E M E D I C I N A S E C C I Ó N D E P O S G R AD O. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LA CIRROSIS HEPÁTICA EN UN HOSPITAL DE LA CIUDAD DE LIMA. TESIS P AR A OPT AR AL TÍTULO DE ESPE CI ALIST A E N G ASTROENTE RO LOGÍ A. PRESENT ADO PO R :. ENRIQUE DAVID MORE HERNÁNDEZ. LIM A-PE RÚ. 2015.

(4) ÍNDICE. Pág. RESUMEN. iv. ABSTR ACT. v. INTRODUCCIÓ N Planteamien to del problema Justif icación Objetivos. 1 4 4. C APÍTULO I: M ARCO TEÓRICO Antecedentes Base teórica Def iniciones conceptuales Hipótesis. 6 13 38 42. C APÍTULO II: METODOLOGÍ A Tipo y diseñ o Población y muestra Procedimientos de recolección y procesamiento Instrumentos de recolección de datos Aspectos éticos. 43 43 43 44 44. C APÍTULO III : RESULT ADOS C APÍTULO IV: DISCUSIÓ N, RECOMEND ACIO NES Discusión Conclusiones Recomendaciones BIBLIOGR AFÍ A ANEXOS. i. CONCLUSIONES. Y 65 74 76.

(5) ÍNDICE DE T ABL AS. Tabla 1. 45. Tabla 2. 46. Tabla 3. 48. Tabla 4. 50. Tabla 5. 51. Tabla 6. 52. Tabla 7. 53. Tabla 8. 54. Tabla 9. 55. Tabla 10. 56. Tabla 11. 57. Tabla 12. 59. Tabla 13. 60. Tabla 14. 61. Tabla 15. 62. Tabla 16. 63. Tabla 17. 64. ii.

(6) ÍNDICE DE GR ÁFI COS. Gráf ico 1. 45. Gráf ico 2. 47. Gráf ico 3. 49. Gráf ico 4. 50. Gráf ico 5. 51. Gráf ico 6. 52. Gráf ico 7. 53. Gráf ico 8. 54. Gráf ico 9. 55. Gráf ico 10. 56. Gráf ico 11. 58. Gráf ico 12. 59. Gráf ico 13. 60. Gráf ico 14. 61. Gráf ico 15. 62. Gráf ico 16. 63. Graf ico 17. 64. iii.

(7) RESUMEN Objeti vos: Conocer las características clínicas y epidemiológicas d e los pacientes con cirrosis hepática en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza . Material y métodos: Se realizó un estudio pr ospectivo que inclu yó 156 pacientes hospitaliza dos con diagnóstico de cirrosis hepática en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el periodo julio - diciembre 2013 . Resultados: el 57.1%(89) f ueron mujeres y el 42.9%(67) f ueron varones. La media de la edad global f ue de 62.6+/ -13.1 años. La mayoría de pacientes nacieron en Lima (32.1%). La mayoría de los pacientes procedían del distrito de Lima Cercado (13.5 %). En relació n a los antecedentes , encontramos una mayor f recuencia de obesidad (23.7%), seguido de alcoholismo (21.8%). El 51.3%(80) de los pacientes con cirrosis hepática rein gresaron. En cuan to a la etiología , hubo una mayor f recuencia de esteato hepatitis no alcohólica (NASH) en el 32.7%(51) de los pacientes, seguido de la etiología alcohólica en el 31.4%(49). Hubo una mayor f recuencia de CHILD B (48.7%), seguido de CHILD C (44.9%). El motivo de hospitalización de mayor f recuencia fue por ascitis (18.6%), encefalopa tía hepática (14.1%) y sa ngrado variceal (10.9%). La inf ección de mayor f recuencia f ue la inf ección del tracto urinario (14.1%). Hubo una mayor f recuencia de varices II° (50.6%), seguido de va rices I° (26.9%). La mortalidad f ue del 3.2%. Cuando se evalúo e l score de MELD, la se veridad de enfermedad hepática , se encontró que el 52.7% tenían un score m ayor de 14. Conclusiones : Encontramos una mayor f recuencia de pacientes mujeres. L a edad media fue de 62 años, reingresantes, con cirrosis de etiología estea tósica, cuyo motivo de in greso f ue por ascitis, encef alopatía y sangrado variceal, con inf ección del tracto urinario. Los pacientes potencialmente trasplantables f ueron el 52.7%. Palabras clave : clínica, epidemiología , cirrosis hepática .. iv.

(8) ABSTR ACT Objecti ves: To determine the clinical and epidemi ologica l characteristics of patients with liver cirrhosis in the Arzobispo Loayza National Hospital. Material and methods: - December 2013 a p rospective study involvin g 156 hospitalized patients diagnose d wit h liver cirrhosis in the Archbishop Loayza Na tional Hospital during the period July wa s co nducted. Results: 57.1% (89) we re women and 42.9% (67) were male. The global mean age was 62.6 + / -13.1 years. Most patients we re born in L ima (32.1%). Most pa tients came Cercado de Lima district (13.5%). In relation to the background f requency f ound increased obesity (23.7%), f ollo wed by a lcohol (21.8%). 51.3% (80) of the patients with live r cirrhosis were rea dmitted. As f or the etiology, there was a higher f re qu ency of nonalcoholic hepatic steatosis (NASH) in 32.7% (51) patients, f ollowed by alcoholic aetiology in 31.4% (49). There was a higher f requency of Child B (48.7%), f ollo wed by CHILD C (44.9%). The reason f or hospitalization was more f requent ascites (1 8.6%), sensory diso rder (14.1%) and variceal (10.9%) bleeding. Inf ection was the most f requent urinary tract inf ection (14.1%). There was a highe r f requency of varices II ° (50.6%), f ollowed by va rices I ° (26.9%). The mortality rate was 3.2%. W hen the MEL D sco re was evaluated, the severit y of liver disease, it was f ound that 52.7% had a higher score than 14. Conclusions : W e f ound a higher f requency of f emale patients, aged 62, reingresantes with esteatósica cirrhosis etiolo gy, the reason f or admission was ascites, encephalopathy and variceal bleeding, with urinary tract inf ection. Potentially tra nsplant patients were 52.7%. Ke yw ords: clinical, epidemiology, liver cirrhosis .. v.

(9) INTRODUCCIÓ N PL ANTE AMIENTO DEL PROBLE M A La cirrosis está def inida como desarr ollo histológico de nódulos regenerativos. circundados por bandas f ibrosis en. respuesta a la injuria crónica del h ígado, que conduce a la hipertensión portal y la enf ermed ad hepática como estado f inal. A pesar de la notable capacidad regenerativa del hígado, una vez que la reserva p arenquimal hepática es agotada,. se. evidente. o. manif iesta. la. cirrosis. descompensada . 1. hepática. Recientes. clínica mente. avances. en. el. entendimiento de la historia natural y f isiopatología de la cirrosis y el t ratamiento de sus compl icaciones han resu ltado en. la. perf ección. del. manejo,. calidad. de. vida. y. vida. expectante de los pacientes . 2. En el Perú la cirrosis es la p rin cipal causa de mayor mortalidad por enfermedades hepáticas , ocupa el qu into luga r de def unciones con una tasa de 9.4 8 por cada 100 000 habitantes. 4. Por otro lado, la cirrosis hepática constituye uno de los principales proble mas de salud en el mundo, debido a su alta morbilidad y mortalidad. Las tasas de def unción por cirrosis son altas en Moldavia (91 por 100 000 habi tantes) y Hungría. 1.

(10) (85 por 100 000 habitantes) 3 , mientras que en algunos países de Latinoamérica son más bajas, son entre 20.3 y 32.1 por 100 000 habitantes/año, respectivamente . 5. Es. una. de. las. primeras. causas. hospitalización en los servicio s de. de. demanda. de. gastroenterología de los. hospitales. 6 Según las estadíst icas d el MINSA (Ministerio de Salud) desde el año 1997, pasó del puesto 13 al puesto 5 como causa de mortalidad general y entre los 30 y los 59 años de edad es la segunda causa de mortalidad en nuestro país, quedando adecuadamente establecida su importancia y al igual que en otros países, su incidencia va en aumento asociándose con un mal pronóstico, comparable a algunos cánceres. 7 , 8 , 9. En. este. contexto. resulta. sorprendente. la. escasez de publicaci ones sobre el tema en nuestro medio , sobre todo sobre la etiología de la cirrosis.. El. conocimiento. de. la. historia. n atural. y. los. f actores. pronósticos de la cirrosis es útil para valo rar el ef ecto de nuevos. métodos. terapéuticos. so bre. la. e volución. de. la. enfermedad y para la elección de pacientes candidatos a trasplante hepático . 1 0 , 1 1. El diagnóstico se establece f recuentemente por la aparición. 2.

(11) de complicaciones mayores: ictericia , ascitis, encef alopatía y hemorragia. gastrointestinal;. notablemente . 1 0 , 1 2. empeora. con En. lo un. cual. el. estudio. pronóstic o reciente. se. establecieron los f actores pronóstico s y supervivencia de 139 pacientes con ascitis cirrótica, obteniéndose una probabilidad de supervivencia d el 62 % (a 6 meses), 56 % (a 12 meses) y 49 % (a 24 meses) , siendo las principales causas de muerte: insuf iciencia hepática (48 %), hemorragia. gastroint estinal. (25 %) e inf ecciones bacterianas (18 %). 1 2. El MINSA atiende al 70% de la población enf erma del país a través del S istema Integral de Salud o de ate nción directa a los pacientes no asegurados, y no se dispone de inf ormación suf iciente relación. actualizada a. las. de. ningún. características. hospital. de. MINS A. epidemiológicas. de. en los. pacientes cirróticos que se atienden. Es por ello, que en f unción a lo expuesto consideramos pertinente presentar este trabajo, con el objetivo de presentar un análisis prospectivo clínico. y. epidemiológico. actualizado. de. los. pacientes. atendidos por cirrosis hepática en un hospital del Ministerio de Salud (Hospit al Arzobispo L oayza ), todo ello con la esperanza de que nuestros resultad os puedan ser utilizados eventualmente para diseñar mejoras en benef icio de nuestros pacientes.. 3.

(12) JUSTIFIC ACIÓN La cirrosis hepática constituye , actualmente, la primera causa de. demanda. efectiva. de. hospitalización. y. una. de. las. principales de consulta externa registradas en los Servicios de Gastroenterología de los hospitales.. A pesar de ser con siderada un problema de salud pública que requiere acciones claras para pre venirla, no se dispone de la suf iciente. inf ormación. epidemiológicas. y. acerca. clínicas.. de. Esta. sus. características. situación. limit a. las. posibilidades de intervención de la s pautas preventivas y asistenciales más adecuadas, a la realidad peruana, para la eliminación o el control de los p rincipales f actores causales de esta enf ermedad.. OBJETIVOS. OBJETIVO GENERAL Conocer las caract eríst icas clínicas y epidemiológicas de los pacientes hospitalizados con cirrosis hepática en el Hospital Nacional Arzobisp o Loayza en el pe riodo 1 de julio al 31 de diciembre del 2013 .. 4.

(13) OBJETIVOS ESPECÍFICOS : 1. Describ ir las. ca racteríst icas clínicas de los pacientes. hospitalizados. con. cirrosis. hepática. en. el. Hospital. Nacional Arzobisp o Loayza.. 2. Determinar pacientes. las. características. hospitalizados. con. epidemiológicas cirro sis. hepática. de en. los el. Hospital Nacional Arzobispo Loayza.. 3. Precisar cuál es el sexo y edad de los pacientes con cirrosis hepática en el Hospital Arzobispo Loayza.. 4. Señalar. cuál. es. la. causa. mas. f recuente. de. cirrosis. hepática en el Hospita l Arzobispo Loayza.. 5. Indicar. cuáles. son. las. causas. más. f recuentes. de. hospitalización de los pacientes con cirrosis del Hospital Arzobispo Loayza.. 6. Determinar cuales son las inf ecciones que se presen tan con. mayor. f recuencia. en. los. pa cientes. con. cirro sis. hepática en el Hospital Arzobispo Loayza.. 7. Determinar cual es el potencial de pacientes que requieren trasplante hepático.. 5.

(14) C APÍTULO I M ARCO TE ÓRICO ANTECE DENTES Bustíos C, et al., en el año transve rsal,. observacional,. 2004, realizaron un estudio descr ip tivo. en. el. hospital. Edgardo Rebagliati Martins durante un periodo de 4 años en 475 pacientes, se encontró que el 45.1 % correspondió al sexo f emenino. L a edad promedio f ue 63.4 años, con el alcohol como la causa más f recuentes de cirrosis en el 28 %, en segundo lugar la hepatitis B crónica con 15.2 % y en tercero, la hepatitis C crónica con 11.8 %; estuvieron en estadio B de Child -Pugh el 42.3 %, y estadio C el 42.5 %; el principal motivo de hospitalización fue el sangrado digestivo por hipertensión por tal, seguido por ascitis y encef alopatía; las inf ecciones más f recuentes f ueron la inf ección de vías urinaria s, la neumonía y la peritonit is bacteriana espontánea y se encontró carcinoma hepatocelular en el 7.9 % de casos, se concluye que la mayoría de ca sos llega en e stadios avan zados de enf ermedad . 1 3. Samada, et al., realizaron endoscopia del tracto digestivo superior. a. 200. pacientes,. evalua dos. por. el. grup o. de. trasplante hepático del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgico entre e nero de 2004 y dici embre de 2006 en la. 6.

(15) ciudad de la Habana Cuba, present o várices esof ágicas 139 pacientes (69,5 %) y 89 (44,5 %) gastropatía po rtal; en relación con el est adio de Child, el 33, 31 y 36 % prese ntaron un. estadio. A,. B. y. C,. univar iado,. la. presencia. respectiva mente; de. várices. en. el. mostró. análisis. asociación. sign if icativa con el estadio avanzado de Child -Pugh-Turcotte, con la bilirrubina, la albúmina, la esplenomegalia, el aumento del. diámetro. de. la. porta. y. la. ascitis;. en. el. análisis. multivariado solo la esplenom egalia y la ascitis tuviero n va lor predictivo independiente de presencia de várices . 1 4. Farf án G. y Cabezas C., en el estudio realizado entre los años 1965 y 2000 con inf ormación proporcionada por el Ministerio. de. Salud. (MINSA ). encontró. que. la. Cirrosis. Hepática se encuentra dentro de las 5 primeras causas de mortalidad. por. enfermedades. cada. año. hepáticas,. (TM: la. 6.53 -10.64),. cirrosis. es. la. y. entre de. las. mayor. mortalidad, correla cionándose con la ele vada pre valencia de HBV de determinadas área del Perú . 1 5. Cabezas C., en el Perú tiene una marcada variación entre regiones e incluso entre localidades próximas. Así, en la selva el patrón varía entre. 2,5 % en la población de Iquitos. hasta 20 % en las comunidades indígenas. En la costa la. 7.

(16) prevalencia f luctúa e ntre 1 y 3,5 % y en la sierra el patrón endémico. es. occidental. de. bajo los. en. las. Andes,. localidades media. y. de. alta. la. en. vertiente los. valles. interandinos de la ve rtiente orient al y alta en los valles interandinos de Huanta y Abancay. 1 6. Campollo O , et al., realiza ron un estudio prospectivo a pacientes cirrótica s en el lapso de un año en el Hospit al Civil de Guadalajara encontrando que la principal causa de cirrosis f ue alcoholismo tanto en hombres como en mujeres (38 % en mujeres y 95 % en hombres ), seguida de etiología viral. El grado de insuf iciencia hepática más f recuente observado f ue Child. B. en. mujeres. y. Child. C. en. varones.. Las. complicaciones más f recuentes f ueron hemorragia del tubo digestivo, ascitis y encef alopatía hepática . 1 7. Álva re z. Cárdenas ,. inclu yo. en. su. estudio. 51. pacientes,. encontrando que el 68.6 % se hallaba en edades por encima de los 61 años, en su mayoría f ueron varones con un 54.9 % del total, la principal causa de cirrosis f ue alcoholismo seguida de Hepatitis B, la principal causa de hospitalización f ue hemorragia digestiva alta por várices esofágicas, se guida de. encef alopatía. hepática;. el 43.1. % tu vo. como. f actor. precipitante de descompensación a las inf ecciones, estando. 8.

(17) la sepsis de punto no determinado en el primer lugar, seguida por las inf ecciones urinarias . 1 8. Alonso F, et al., realizaron un estudio sobre la mortalidad por Cirrosis. Hepática. en. Chile. en. un. periodo. de. 17. años. encontrando que se registra ron en este tiempo 44 894 defunciones por cirrosis, 3.1 % de las muertes totale s en el periodo, de éstas el 53.74 % correspondía a cirrosis he pática no alcohólica; en lo que se ref iere a cirrosis por alco hol el sexo masculino representó el 83.14. % de las muertes,. porcentaje menor en relación a cirrosis no alcohólica. En relación a la edad al momento de la def unción, las muertes por causa alcohólica ocurrieron a una edad promedio de 57,68 años, inf erior a la que se observó por cirrosis he pática de causa no alcohólica, cu yo prom edio f ue 62,3 años .. Se. identif icó el sexo masculino como f actor de riesgo de morir por cirrosis en todos los grupos etarios y por ambas causa de cirrosis. 1 9. Dáva los Mosco l, concluye que la cirrosis hepática es una enfermedad prevalente en el Perú sobre todo en personas por encima de los 60 años y del se xo mascul ino. causa. es. el. consumo. crónico. de. segundo lugar la hepatitis viral B.. 9. alcohol,. La principal ocupando. el. En la mayoría d e los.

(18) casos el diagnóstico se da cuando surge alguna complicación de la cirrosis, principalmente la hemorragia variceal.. La. mayoría de casos se diagnostica e n estado avanzado de compromiso. f uncional. hepático,. tratamiento y el pronóstico.. lo. que. complica. el. Al igual que en otras series, la. principal causa de muerte son las inf ecciones en el grupo con mayor compromiso f uncional Child -Pu gh C. 2 0. Pascual Pareja, analizó f actores asociados con el daño hepático. en. pacientes. coinfectados. por. el. virus. de. la. inmunodef iciencia humana y el virus de la hepatitis C, en un doble estudio transve rsal para la m uestra 1 y retrosp ectivo caso. y. control. p ara. la. segunda.. Donde. identif ica. los. pacientes cirrót ico s de 9 hospitales de España, descubriendo el sexo masculino en el años.. 88.3 %, la edad promedio de 43.7. Asimismo evaluó la descompensación de la cirrosis. encontrando como principal causa la asciti s, seguida de la encef alopatía. hepática,. inf ecciones. como. la. peritonitis,. hemorragia digest iva variceal, entre otras . 2 1. Lebroc. D,. et. a l.,. estudiaron. a. 48. pacientes. con. este. diagnóstico encontrando que la edad predominante f ue entre los 52 y 67 años, se p resentó con más f recuencia en el sexo masculino, las principales manif estaciones clínicas f ueron. 10.

(19) ictericia y edema de miembros inf eriores, las complicaciones que se presentaron con mayor f recuencia f ueron ascitis y hemorragia digest iva alta, en rela ción a. la etiolo gía se. presentaron con mayor f recuenc ia por virus C y a lcoholismo. En relación al pronóstico según la escala Ch ild -Pu gh el mayor. estadiaje. hipertensión. f ue. portal. para que. el. más. grupo se. B;. los. observaron. signos f ue. de. liquido. ascítico y vá rice s esof ágicas o e sóf ago gástricas.. Los. pacientes con Child -Pugh A, han mantenido un mayor t iempo de sobrevida . 2 2. Cebreros O, et al., revisaron historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Cirrosis Hepática en el periodo de 1 993 a 1997, obteniendo un a muestra de 100 pacientes, la causa más f recuente de cirrosis f ue alcoholismo crónico se gu ida de hepatitis vira l, en un 51 % no f ue posible establecer la causa. El 86% de los pacientes presentaron por lo menos un episodio de infección que motivó su hospitalización. Las inf ecciones más frecuentes fueron urinaria en un 68.6 %, peritonitis bacteria na espontánea en un 11.5 %. Tres de cada cuatro internamientos f ueron por infecciones intercurrentes. Los. pacientes. con. Child -Pugh. inf eccione s que los Child -Pu gh A. causa inf ecciosa fue 59 %.. C. y. B. presentaron. más. La mortalidad global por. La sobrevida f ue 83.7% a los 2. 11.

(20) años y 32.5 % a los 5 años . 2 3. Huertas. J,. et. al.,. realizaron. un. estudio. acerca. del. comportamiento de la Cirrosis Hepática en el que inclu yeron 165 pacientes, la mayoría pertenecientes a los servicios de Medicina Interna y Aparato Digestivo ; de los cuales 109 son hombres (66,1 %) y 56 mujeres (33 ,9 %).. La etiología más. f recuente es la alcohólica en un 53.3 % seguida de la hepatitis viral C (45.5 %). Las complicaciones determinan la evolución de la enfermedad; siendo la más f recuente la hipertensión portal (58.2 %); y las que más inf luyen en el pronóstico son la ascitis y la encef alopatía hepática. datos personales clín icos y dia gnóstico de las. Los. historias. clínicas no es completa para datos rele vantes, como la cantidad de alcohol y el estadio Child -Pugh. 2 4. Guines P, et al., estiman que entre 50 a 70 % de los pacientes. cirróticos. compensados. desarrolla rá. ascitis. después del diagnóstico. La ascit is está asociada no solo a una pobre calidad de vida sino a un riesgo incrementado de inf ecciones, f alla renal, y consecuentemente, de muerte. 2 5. 12.

(21) B ASE TEÓRIC A Anatomía patológica La. anormalidad. principal. de. la. cirrosis. hepática. es. la. presencia de f ib rosis, que consiste en el depósito de f ibras de colágeno en el hígado, pero para que se pueda h acer el diagnóstico anatomopatológico de cirrosis, este acúm ulo de f ibras ha de delimitar nódulos, es decir, ha de a islar áreas de tejido. hepático,. alterando. la. arquitectura. del. órgano. y. dif icultando la relación entre los hepatocitos y los f inos vaso s sanguíneos a través de los cuales ejercen su f unción de síntesis y depuración y a t ra vés de los cuales se nutre n. De modo esquemático, la f ibrosis f orma algo parecid o a una red tridimensional dentro del hígado, en la que las cuerdas de la red serían la f ibrosis y las áreas que quedan entre las mismas los nódulos de células qu e regeneran dentro del mismo. Esta alteración se denomina nódulo de regeneración y es la carac teríst ica que permite establecer el diagn óstico de cirrosis. E xist en otras alteraciones hepáticas que se acompañan de f ibrosis, que no se consideran cirrosis al no cumplir la condició n de f ormar nódulos de regeneración.. Etiología Las. principales. causas. de. desarrollados son:. 13. cirrosis. en. los. países.

(22) El consumo excesivo de alcohol (cirrosis etílica, alcohó lica o enólica).. La hepatitis crónica por virus C (cirro sis por virus C) .. Otros virus, como el de la hepatitis crónica por virus de la hepatitis B y la in f ección crónica mixta por virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis D .. Enfermedades. colestásicas. crónicas. (que. af ectan. a. la. producción o a la salida de la bilis d el hígado), tales como la cirrosis biliar primaria o la colangit is esclerosante primari a. Enfermedades metabólicas congénitas del hígado como la hemocromatosis primaria (sobrecarga hepática de hierro bastante f recuente -), la enf ermedad de W ilson (sobrecarga hepática de cobre -muy rara -) y la def iciencia de alf a -1 antitripsina. (también. basta nte. rara);. o. enf ermedades. metabólicas adquiridas como la esteatohepatitis no alcohólica asociada a la diabetes o la dislipemia.. Otras: hepatitis au toinmune. Toxicida d hepática por f ármacos u otros químicos h epatotóxicos. Exist en otras causas mucho más raras y algun as específ icas de la inf ancia que producen cirrosis preco z en niños o adolescentes.. 14.

(23) Todas las enf ermedades anteriormente citadas habitualmente necesitan años de evolución para llegar a producir cirrosis. Además, en muchos casos, el consumo excesi vo de alcohol o la hepatitis crónica por virus C no llegan a producir nunca cirrosis y el paciente f allece por un motivo independiente de la enfermedad hepática.. Etiopatogenia De f orma similar a lo que acontece en otros tejidos, la inf lamación hepática es el proceso básico de respuesta del hígado al daño, cualquiera que sea éste. Mediante este proceso, el tejido hepático es capaz de reconocer el daño y si es posible repararlo. Si la reparación no es posible, ent onces destruirá el tejido dañado. En condicio nes normales, este tipo de respuesta restaura la estructura y la f unción originales y mantiene la homeostasis tisula r, pero a veces la lesión es demasiado. intensa. o. persistente,. y. el. propio. proceso. inf lamatorio compromete la integridad estructural a tra vés de procesos como la fibrosis, con posterior esclerosis, ya que se reemplazan f ibrótico.. las Los. estructuras dif erentes. dañadas agentes. por. tejido. etiológicos. an ormal de. las. enfermedades hepáticas crónicas mencionados en el anterior apartado pueden causar daño tisular, inf lamación y necrosis hepatocitaria,. pero. el. tipo. de. 15. reparación. celular. que.

(24) predomine (regeneración o f ibrosis) d eterminará que el tejido hepático se recupere, o bien que la f ibrosis progrese y esta regeneración. tisular. anormal. conduzca. a. la. cirrosis.. El. predominio de un tipo u otro de respuesta depende tanto de las característ icas y persistencia del agente lesivo, co mo de las características del individuo.. Fases de la cirrosis En la evolución d e la enfermedad, podemos distinguir dos f ases:. cirrosis. compensada. y. descompensada.. Esta. dif erenciación tiene en cuenta que los pacientes hayan o no desarrollado las co mplicaciones propias de la enf ermedad.. Mientras se encuentre compensada, los pacientes pueden no presentar ningún síntoma, y en esta f ase pueden vivir años. Un importante número de pacientes en esta f ase todavía no son. diagnosticados.. Esto. es así. porque. en. condiciones. normales el organismo no requiere de todo el "potencial" que el hígado tiene. Se puede tener el 100 % del h ígado af ectado y no tener nin gún tipo de sintomatología, detectando en todo caso un aumento de las transaminasas en un análisis de sangre.. Las complicaciones que def inen la cirrosis descompensada. 16.

(25) son:. Ascitis:. acúmulo. característica s puede. de. líquido. de. transudado.. inf ectarse. (peritonit is. lib re. intraabdominal. Este. transudado. ba cteriana. con. además. espontánea),. habitualmente a causa de la translocación bacteriana (paso al torrente sanguíne o de las bacterias que conf orman la f lora intestinal). 2 6. Síndrome hepatorrenal : insuf iciencia renal prerrenal f uncional y re versible sin que exista alteración de la estructura renal. Se produce debido a una intensa vasoconstricción ren al que conduce a una insuf iciencia renal que se establece en el plazo de días o semanas, de forma muy a gresiva y que tiene un pronóstico f atal a corto plazo, en la mayoría de los casos en semanas (síndrome hepatorenal tipo I) o de forma más insidiosa,. con. un. pronóstico. ligeramente. mejor. y. una. supervivencia media de alrededor de seis meses (sín drome hepatorrenal tipo II) . 2 6. Encefalopatía hepática: deterioro de la f unción neurológica, habitualmente episódico y re ve rsible, relacionado con el paso desde la circulación portal sustancias no depuradas por el hígado a la circula ción general.. 17.

(26) Hemorragia. digestiva. por. varices. esofágicas. y/o. varices. piel. mucosas. gástricas.. Ictericia:. tinte. a marillento. de. la. y. las. a. consecuencia del acúmulo de bilirrubina.. La. cirrosis. de scompensada,. habitualmente. una. sin. importante. embargo, disminución. predice de. la. supervivencia, y un mal pronóstico a corto plazo . 2 6. Las. inf ecciones. constituyen. una. en. pacientes. importante. con. causa. cirrosis. de. hepática. descompensación. clínica, hospitaliza ción y muerte. Estas inf ecciones incluyen microrganismos f úngicos. y. diagnóstico. rara de. bacterianos vez este. o. virales,. parasitarios. tipo. de. A. ocasionalmente. pesar. complicaciones. de no. que. el. se. ha. modif icado mayormente en los últimos años, se han ido delineando. nuevos. conocimientos,. especialmente. en. estrategias de pre vención, que ameritan una revi sión. 2 7. Peritonitis bacteria na espontánea: corresponde a la infección bacteriana más f recuente en pacientes con cirrosis hepática y puede presentarse como insuf iciencia hepática, f iebre, signos. 18.

(27) abdominales. o. como. un. cuadro. asintomático.. Debe. ser. sospecha da en todo paciente que se presenta con cirrosis descompensada y ascitis. 2 7. Este cuadro se asocia a una mortalidad aproximada de 40% a los 6 meses del evento inicial y tien e 40% de recurrencia en los 6 a 12 meses siguientes. Los factores de riesgo para e sta condición, identif icados en estudios prospectivos (a nálisis multivariado),. incluyen. una. conce ntración. de. prot eínas. totales en el LA ≤ 1 g/dL, hiperbilirrubinemia (> 2,5 mg/dL), hemorragia gast rointestinal reciente, antecedentes de otra PBE, procedimien tos invasores y f alla hepática f ulminante. 2 7. Los casos con cultivo positivo del líquido ascít ico pero sin respuesta. inf lamatoria. (bacterioa scitis. no. neutrocítica). representan una condición heterogénea que en algunos casos indica la colonización secundari a de la ascitis desde un foco extraperitoneal de inf ección, asociándose habitualmente a signos locales o sistémicos de inf lamación. Otros casos obedecen. a. una. colonización. espontánea,. la. qu e. es. generalmente asintomática. El curso de la bacterioascitis no tratada. es. especialmente. variable, en. pudiendo. aquellos. casos. progresar asociados. a a. PBE,. síntomas. locales o sistémicos, o ser autolimitada. Más de 40 % de los. 19.

(28) casos de PBE se asocian a bacteriemia y los hemocultivos deben ser solicitados de rigo r cada vez que se sospecha esta condición.. Los. microorganismos. más. f recuentemente. asociados a PBE corresponden a bacilos gramnegat ivos o cocos. grampositivos.. Series. nacio nales. dan. cuenta. del. predominio de Escherichia coli, Kle bsiella pneumoniae y S. pneumoniae. o. Str eptococcus. del. grupo. viridans.. Aproximadamente dos tercios de los casos se asocian a bacilos gramnegativos . 2 7 Ocasionalmente la PBE puede ser ocasionada. por. Listeria. monocyto genes,. un. bacilo. grampositivo. La PBE es una condición monomicrobiana. En los. últimos. resistentes. años a. han. emergido. quinolonas. y. bacilos. se. ha. gramnegativos. incrementado. la. participación relat iva de cocos gra mpositivos, debid o a la práctica rutinaria de la quimioprof ilaxis con estos compuestos en pacientes en riesgo. En otras latitude s, cerca de 50 % de los aislados de bacilos gramnegativo s de pacientes con PBE en quimioprof ilaxis con estos compuestos pueden ser ahora resistentes a quino lonas . 2 7. En. el. desarrollo. de. estas. complicaciones. intervienen. básicamente dos factores patogénicos :. La hipertensión portal (aumento de la tensión normal de la. 20.

(29) vena porta).. La insuf iciencia hepatocelular. Además de las complicaciones descritas, pueden aparecer otras muchas, entre las cuales destaca el riesgo aumentado que tienen los pacientes con cirr osis hepática de desarrollar un hepatocarcinoma . 2 6. Clínica En muchos casos, el diagnóstico de la cirrosis es casual, puesto que como se ha dicho, en la f ase compensada de la enfermedad sus manif estaciones pueden ser poco aparentes, presentando síntomas v a gos o inespecíf icos como disp epsia, astenia. o. hiperpire xia.. Así,. pued e. detectarse. ante. la. existencia de hepatomegalia en una exploración f ísica de rutina, ante alteraciones en las pruebas de f unción hepática, o ante la positividad en las pruebas de estudi o de las hepatitis virales.. Entre. las. manif estaciones. es. posible. encontrar. algunos. signos cutáneos, ninguno es patognomónico, pero pueden resultar útiles pa ra la sospecha diagnóstica; entre estos estigmas de hepatopatía cabe destacar las arañas vasculares o spiders, distrib uidas en el territorio de la vena cava. 21.

(30) superior,. en. ocasiones,. está. presente. también. un. enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar que se conoce. como. eritema. palmar.. En. la. cirrosis. de. origen. alcohólico, puede aparecer hipertrof ia parotídea y contractura de Dupuytren.. En otros casos , aparecen xantelasmas en los párpados, sobre. todo. en. las. enf ermedades. colestáticas. (colangitis. esclerosante primaria y cirrosis b ilia r primaria) mientra s que en la enfermedad de W ilson aparece el anill o de K ayser Fleischer (anillo de coloración pardo -verdosa en el borde límbico de la córnea, por depósito de cobre en la membrana de Descemet).. Al ef ectuar la exploración f ísica abdominal , suele observarse el hígado aumentado de tamaño con superf icie irre g ular y consistencia dura, en los estadios f inales de la enf ermedad puede encontrarse totalmente atróf ico y retraído, siendo imposible la palpación.. Debido a que la hepatomegalia es en general indolora, cuando aparece el síntoma de dolor abdominal, debe ha cer sospechar algún f enómeno intercurrente como una pancreatitis o un cólico bilia r, por la elevada incidencia de. 22.

(31) litiasis biliar en el paciente cirrótico.. La esplenomegalia , junto con la presencia de circulación colateral (múltiple s venas dilatadas subcu táneas en la pared abdominal), indican la e xistencia. de hipertensión portal.. Cuando la circulación colateral es prominente alrededor de la vena. umbilical. en. la. zona. del. ombligo. se. denomina. clásicamente como cabeza de medusa.. La. hipertensión. portal. puede. t ambién. condicionar. la. presencia de ascitis, que se manif iesta como un aumento del perímetro abdominal, re velando la presencia de líquido libre intra-abdominal. Las hernias de la pared abdominal, sobre todo umbilicales son f recuentes cuando hay ascit is, así como el edema subcutáneo que aparece en las zonas declive s (las piernas generalmente). 8. Las alteraciones endocrinas son comunes en la cirrosis, sobre todo en las de etiología alcohólica; los varones pueden presentar. atrof ia. testicular,. disminución. de. la. libido. y. disf unción eréctil. La ginecomastia es f recuente. Las mujeres suelen. presentar. alteraciones. menstruales. e. incluso. amenorrea. La ictericia, es un signo que acompaña con cierta f recuencia. 23.

(32) a la cirrosis descompensada y generalmente es un dato de enfermedad avanzada.. En. la. cirrosis. descompensada. pueden. existir. lesiones. hemorrágicas como petequias, equimosis o hematomas ante traumatismos. mínimos,. epistaxis. y. gingivorragias. que. traducen la f recuente alteración de la coagulación que puede existir en los cirróticos.. El f etor hepático es un olor dulzón característico que aparece en. estos. pacientes. por. la. exha lación. de. substancias. derivadas de la metionina (metilmercaptán), por defecto en su desmetilación.. A todos los hallazgos expuestos se suele añadir u n estado de desnutrición con evidente disminución de la masa muscular y del panículo adiposo.. Diagnóstico Para el diagnóstico de la cirrosis hepática, habitualmente es suf iciente. con. procedimientos. no. invasivos,. como. la. combinación de técnicas de imagen c omo la ecograf ía, y hallazgos de laboratorio. También se usa la biopsia hepática, sin embargo, hoy este procedimiento sólo se utiliza en casos. 24.

(33) seleccionados considerando que muchos de los pacientes consultan. por. una. complicación. como. debut. de. la. enfermedad .. La clasificación de Pugh - Chil d y MELD En. la. clasif icación. inicial. (Ch ild -Turcotte). se. incluían. 5. parámetros (ascitis, encef alopatía, estado nutritivo, alb úmina sérica. y. bilirrubina. sérica).. Pocos. años. después,. Pugh. modif icó dicha cla sif icación sustitu yendo el estado nutritivo por el tiempo de protrombina, lo que hizo más objetiva la clasif icación.. Ambas clasif icaciones se han empleado con gran f recuencia en estudios descriptivos y ensa yos clínicos con pacientes cirróticos. En las décadas de los ochent a y noventa se validó y consolidó el modelo de Pugh -Child, a la ve z que se intentó desarrollar. mejores. modelos. pronósticos. mediante. la. utilización de dat os prospectivos y la aplicación de los métodos de regre sión logíst ica y las curvas RO C (re ceiving operating curves). Sigu iendo estas tecnologías, su rgieron dive rsos índices pronósticos (obtenidos a partir de variables clínicas, analíticas e histoló gicas). Aunque se han descrito más de 50 estudios de f actores pronósticos en la cirrosis hepática que utilizan el análisis multivariante, entre los más. 25.

(34) conocidos cabe citar los desarrollados por Schlichtin g y el de Ginés. El modelo de Schlichting identif icó, usando el modelo de regresión de Cox, 8 va riables con sign if icado pronóstico de supervivencia en los pacient es con cirrosis: edad, sexo, tiempo. de. protrombina,. acetilcolinesterasa,. número. de. eosinóf ilos en el parénquima hepático , necrosis hepatocitaria, inf lamación en el tejido conectivo he pático y venas ef erentes en los nódulos parenquimatosos. 2 6. Con estas va riable s creó un índice pronóstico que permitía el cálculo de la probabilidad de supervivencia a los 5 años. Este índice tuvo mayo r f uerza pronóstica que los criterios de Child.. Ginés . 2 6 Usando también el modelo de regresión de. Cox, identif icó 7 f actores p ronósticos de superviven cia en pacientes con cirrosis hepática compensada. Las variables con. las. que. se. construía. este. índice. pronóstico. eran. bilirrubina sérica, concentración sérica de gammaglobulinas, estigmas de hepatopatía, tiempo de protrombina, edad, sexo y. f osf atasas. alcalinas.. Aunque. estos. índices. f ueron. validados, nunca han llegado a tener una gran utilidad clínica, especialmente porque el primero inclu ía variables histológicas y porque ambos requerían f órmulas complejas que en los años ochenta no estaban al alcance de la mayoría de los clínicos. Cabe destacar que, entre todos los estudios. 26.

(35) pronósticos,. la. f recuentemente. bilirrubina. es. el. apareció. entre. parámetro los. que. predictores. más de. supervivencia, seguida del tiempo de protrombina.. Por las mismas f echas, algunos trab ajos objetivaron que el índice de Pu gh -Ch ild tenía valide z como índice pronóstico de supervivencia a u n año. En el estudio de Inf ante -Rivard, la clasif icación de Pugh en tres cat egorías (A, B y C) no adecuaba los datos tan bien com o cuando los enfermos eran categorizados sigu iendo una escala continúa (de 5 a 15). El mejor modelo pronóstico en este estudio f ue el que utilizó un modelo de regresión múltiple, que ut ilizaba las 5 variables de la clasif icación de Pugh. No obstante, cuand o se analizaban las curvas ROC, los pesos empíricos de las variables (escala de 5 a 15) eran casi tan buenos como los pesos generados por una aproximación matemática. Se sugería, por tanto, que la escala continua de 1 a 15 podía ser satisf actoria mente utilizada en la prá ctica clínica para valorar la supervive ncia a corto plazo de los pacientes con cirrosis. A pesar de ello, la puntuación de Pugh -Child no es satisf actoria, desde el punto de. vista. de. una. correcta. metodología. estadística,. por. dive rsas ra zones : se utilizan puntos de corte para variables continuas, los puntos de corte no parecen ser los más óptimos,. todas. las. variables. 27. se. consideran. igualmente.

(36) importantes cuando en realidad no pare -encef alopatía es mayor que la de la bilirrubina) y, además, no s e inclu yen variables que pueden proporcionar inf ormación pronóstica adicional. Aunque los índices pronósticos basados en análisis estadísticos como los citados han demostrado que predicen mejor el pronóstico, la clasif icación de Pugh -Child tod avía es ampliamente usada, tal ve z porque es sencilla de a plicar, porque los otros modelos han recibido menos publicidad y porque, de manera incorrecta, se considera que son muy dif íciles de usar . 2 6 La clasif icación de Pugh -Ch ild se ha utilizado en más de 1.700 artícul os y adquirió su mayoría de edad cuando un panel de expertos la eligió en 1997 para desarrollar crite rio s de entrada en lista de trasplante en los EE.UU. 2 6. El modelo MELD, al igual que la clasif icación de Pugh -Child, surgió como un modelo para predecir la superviven cia en pacientes sometidos a shunt portosistémicos ; en este caso creados por vía intrahepática (TIPS). El modelo MELD f ue desarrollado en la Clínica Ma yo a través de un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox usando variables clínicas. y. de. la boratorio. en. un. grupo. heterogé neo. de. pacientes sometidos a la colocación de un TIPS. El propósito inicial. del. modelo. fue. predecir. 28. la. supervivencia. de. los.

(37) pacientes e identif icar a aquellos cuya supervivencia post TIPS sería inf erior a los 3 mes es. El modelo usa únicamente variables. objetivas. y. sencillas. de. determinar,. como. las. concentraciones séricas de bilirrubina, creatinina y la INR (international normalized ratio) del tiempo de protrombina. Inicialmente también se inclu yó la et iología de la enf ermedad, pero se ha observado que esta va riable tenía una mínima inf luencia en la supervivencia. A part ir de estas variables, se obtiene una puntuación (MELD risk score = R) que es predictiva de supervivencia: 2 6 R. =. 9,57. ×. loge. (creatinina. en. mg/dl). +. 3 ,78. ×. loge. (bilirrubina en mg/ dl) + 11,2 × lo ge (I NR) + 6,43. Los pacientes con R > 18 presentan un alto riesgo y t ienen una mediana de supervivencia inf erior a 3 meses. Dos de las tres variables (bilirrubina e I NR) están relacionadas con la disf unción hep ática y la tercera (creatinina) , con la disfunción renal, la cual se sabe que es una complicación f recuente en los estadios avan zados de cirrosis he pática. La c - estadística de este modelo (área bajo la curva ROC) para mortalidad a 3 meses fue buena (0,87) con lo que se predecía correct amente la supervivencia a corto pla zo. La c -e stadística puede oscilar de 0 a 1 y se usa para evaluar modelos pronósticos. Una c estadística entre 0,8 y 0,9 indica una excelente f iabilidad,. 29.

(38) mientras que si es superior a 0,7 el test se considera un test útil.. Después. comprobaron. del que. trabajo este. inicial,. modelo. los. mismos. autores. puede. predecir. también. mortalidad a la semana y a los 3 meses de diversos grupos de pacientes con enfermedades crónicas hepáticas, incluye paciente s. hospitalizados. con. cirrosis. descompensada,. pacientes ambulatorios con cirrosis, enf ermos con cirrosis biliar primaria y un grupo de pacientes históricos con cirrosis seleccionados de los años ochenta. Este modelo no mejoró si se. inclu ían. en. él. variables. clínicas. como. ascitis,. encef alopatía, peritonitis bacteriana espontánea o hemorragia por várices esof ágicas. 2 6. Las ventajas del MELD sobre la clasif icación de Pugh -Child son varias. Una d e ellas, muy importante , es que evita las valo raciones subje tivas d e la presen cia de ascitis o grado de encef alopatía que ocurrían en el modelo de Pugh -Child. Además, el MELD f ue obtenido usando métodos prospectivos y f iables, por lo que no tiene los def ectos estadístico s que presenta el modelo de Pugh -Child y que han sid o citados anteriormente. Una de las diferencias más evidentes es que se valoran de f orma continua las variables, en vez de usarse puntos. de. puntuación. corte de. para. Child,. las lo. mismas, que. 30. como. im plica. un. ocurría mayor. en. la. poder.

(39) discriminativo. Así, po r ejemplo, en la clasif icación de Child tiene tanto peso un valor de 25 mg/dl de bilirrubina co mo uno de. 3,1. mg/dl,. ya. que. ambos. puntúan. 3. puntos. en. la. clasif icación. 2 6. El modelo MELD parece ser útil co mo modelo pronóstico de supervivencia en p acientes c on enfermedad hepática crónica en dive rsas circun stancias, aparte de la colocación del TIPS. Así,. por. pronóstico. ejemplo, de. se. ha. pacientes. utilizado con. en. hepatitis. la. valoración. alcohólica. del. a guda,. prediciendo la mortalidad con tanta ef icacia como el índice discriminante. de. Maddrey.. Donde. el. modelo. MELD. ha. recibido el espald arazo def initivo es en los pacientes que se hallan en lista de espera de trasplante hepático. La f iabilidad del MELD para predecir la supervivencia a corto pla zo lle vó al equipo de Directores de la UNOS, que curiosamente estaba presidido por Turcotte, uno de los creadores del modelo de Child, a utilizar este índ ice en los EE.UU. para asignar los órga nos a pacientes en lista de espera de trasplante. hepático,. de. f orma. que. los. paciente s. con. puntuación de MELD mayor (menos supervivencia esperada) tuvie ran prioridad para recibir antes un hígado. Para asignar hígados a pacientes en lista de espera, el modelo MELD ha sido ligeramente modif icado; no se considera la etiolo gía de. 31.

(40) la enfermedad hepática y se asigna un valor de 4 mg/dl a la cif ra de creatinina si el paciente recib e diálisis (un m ínimo de 2 veces en la últ ima semana). La puntuación MELD debe y puede ser actualizada por el centro que controla a l pa ciente, con periodicidades que pue den ser semanales si el paciente tiene un MELD muy ele vado hasta anuales si éste es muy bajo. Con esta política de asignació n de órg anos se intenta que la posibili dad de obtener un hígado se incremente cuando. la. necesidad. de. conseguirlo. aumente. (a. menor. expectativa de sup ervivencia, ma yor MELD, mayo r posibilidad de logra r un h ígado). En los pa íses, como el nuestro, en que el tiempo en list a de espera es el criterio p rincip al de asignación de órganos, se ha objetivado que los pacientes que f allecen tienen un MELD más elevado que los que llegan al. trasplante. en. programas. con. lista. de. espera. larga,. mientras que si la lista de espera es corta no se llega a encontrar dif erencias signif icativas. En los EE.UU. se ha demostrado que el MELD t iene un alt o grado de con cordancia para predecir mortalidad en lista de espera en una amplia cohorte de candidatos a trasplante hepático y la puntuación MELD f ue más ef iciente que la de Pugh -Ch ild para estimar la gra vedad. de. los. pacientes. pretrasplante. 1 7. En. estudios. preliminares se ha sugerido que los métodos que priorizan la gra vedad más que el tiempo en lista de espera podrían. 32.

(41) disminuir la mortalidad en dicha lista hasta en un 30 %. 2 6. Sin embargo, el modelo MELD tiene también limitaciones. Por ejemplo, el efecto de la edad, el sexo y la masa corporal sobre el valo r sérico de creatinina pueden introducir un sesgo independiente de la gra vedad de la enf ermedad hepática. También un deterioro reve rsible y t ransitorio de los ín dices por una causa intercurrente puede inapropiadamente a vanzar al paciente en la lista. Uno de los problemas que presenta la asignación de híga dos de acuerdo con el modelo MELD es el de. los. pacientes. enfermedad. con. tumoral. indicación. (p.. ej.,. de. un. trasplante. hepatocarcinoma). sin. por que. presenten insuf iciencia hepática. Si en ellos se ap licara únicamente el crit erio de la puntuación MELD, s olo recibirían el trasplante cuando ya existiese dise minación tumoral. Se ha propuesto. que. hepatocarcinoma. para. asegurar. tengan. igual. que. los. opo rtunidad. pacientes de. re cibir. con un. órgano de cadáve r se les debe añadir puntos a su MELD basal, atendiendo al tamaño del tumor y al t iempo estimado en que este sobrepasaría los 5 cm, tamaño que implicaría excluir. al. paciente. de. la. lista. de. trasplante.. Desgraciadamente, no se conoce con exactitud el patrón de crecimiento del hepatocarcinoma, por lo que los cálculos son sólo aproximados y, por e l momento, únicamente teóricos. En. 33.

(42) la. actualidad. y de. forma. arbitraria,. en. los EE.UU.. los. pacientes con hepatocarcinoma reciben una puntuación f ija dependiendo. del. estadio. tumoral.. A. los. pacientes. con. tumores menores o iguales a 2 cm se les asignan 24 puntos, y a aquellos con tumores mayores de 2 cm o con 2 o 3 nódulos más pequeños se les asignan 27 puntos. Por cada 3 meses en lista de espera tr anscurridos se les añade un punto. Con esta política , se está priorizando, qu izá en exceso, esta patología, por lo que se ha planteado disminuir la puntuación MELD asignada a los hepatocarcinomas a 20 y 24 puntos, respectivamente. 2 6. Encefalopatía hepática La. cirrosis. enfermedades. representa. el. estadio. crónicas. del. híga do. f inal y. se. de. muchas. asocia. con. malnutrición en mayor o menor grad o, con independencia de su etiología, sobre todo en los estadios avan zados. Su origen es. multifactorial,. se. puede. señalar. tres. f actores. que. contribuyen a ella: a) la limitación o disminución de la ingesta; b) la alt eración de la digestión y absorción de nutrientes; c) la interf erencia en el metabolismo de los nutrientes. Un pobre estado nutricional se asocia con un peor pronóstico. de. supervivencia.. Si la. malnutrición. calórica -. proteica (MCP) es un predictor independiente de mortalidad o. 34.

(43) solo un ref lejo de la severidad de la insuf iciencia hepática, es algo que está sujeto a controversia. No hay consenso sobre cuáles son los mejo res criterios dia gnósticos de MCP en la cirrosis. La e valua ción de la malnutrición es ext remadamente dif ícil, puesto que muchos de los p arámetros utilizad os se af ectan tanto por la enf ermedad en sí como por los f actores desencadenantes o etiológicos. Las a lteraciones metabólicas remedan un estado hipercatabólico. Estos pacientes tienen una disminuida utilización y capacidad de almacenamiento de carbohidratos y un aumento del catabolismo proteico y graso, que conduce a la depleción de las reservas proteicas y lip ídicas. Estas anormalidades, combinadas con un descenso en la ingesta y en la absorción de nu trientes, constitu yen las bases de la MCP. La alteración metabólica más importante de los. pacientes. con. enf ermedad. hepática. avanzada. es. el. cambio en el metabo lismo de los aminoácidos. Los niveles plasmáticos de los aminoácidos de cadena ramif icada (AARR) están disminuidos y los niveles de aminoácidos aromáticos (AAA) ele vados, lo que tiene implicaciones terapéuticas.. Entre las consecuencias de las alteraciones estructurales en la cirrosis, destaca el desarrollo de encef alopatía hepática, def inida como una alteración en la f unción del sistema nervioso central que ref leja una serie de manif estaciones. 35.

(44) neuropsiquiátricas, neuromusculares y de conducta. Se debe a la incapacidad del hígado enf ermo para la metabolización de las neurotoxin as que se acumulan en el cerebro y que af ectan a los neurotransmisores, atribuido al ef ecto tóxico del amonio sobre el tejido cerebral.. El tratamiento nutricional reporta ben ef icios e n los dif erentes estadios de la enf ermedad. A corto plazo, mejoría del balance nitrogenado,. descenso. restablecimiento. de. la. en. la. estancia. función. hepática.. hospitalaria A. largo. y. plazo,. disminución de la incidencia y se veridad de la encef alopatía y mejoría. de. la. calidad. de. vida.. La. suplementación. con. nutrición enteral puede mejorar el aporte proteico, descender la. f recuencia. nutricional,. la. de. hospitalización ,. función. inmune. y. mejorar la. el. se veridad. estado de. la. enfermedad. La restricción proteica no est á indicada en la cirrosis compensada. Se recomienda una dieta conteniendo alrededor de 30 kcal/kg/d y 1,2 g d e proteínas/kg/d. En la encef alopatía. aguda. puede. necesitarse. una. rest ricción. proteica temporal que no debe superar las 48 h y que debe minimizarse ya qu e, incluso en pacie ntes con EH, se obtienen mejores resultados sin una restricción proteica seve ra. La suplementación oral con AARR a largo pla zo enlentece la progresión. de. la. enfermedad. 36. hepática. y. prolon ga. la.

(45) supervivencia. y. la. calidad. de. vida.. Se. r ecomienda. la. suplementación con f ibra o dietas con proteínas ve getales, que aportan alto contenido en f ibra y menos AAA, o bien con proteínas. lácteas. además. de. una. elevada. re lación. calorías/nitró geno . 2 8. DEFINICIO NES CONCEPTU ALES Cirrosis Hepática: es un a enf ermedad que af ecta al tejido hepático. como. consecuencia. f inal. de. dif erentes. enfermedades crónicas. Las consecuencias de la cirrosis hepática. sobre. la. salud. del. individuo. dependen. f undamentalmente del grado de f uncionalidad que el hígado pueda conserva r a pesar de la alteración histológica.. Características epidemiológicas: Son aquellas que ref lejan la distribución de las enfermedades y e ventos de salud en poblaciones. humanas. y,. por. otro,. contribu yen. al. descubrimiento y caracterización de las le yes que gobiernan o inf luyen en estas condiciones. Características clínicas : Se ref iere a las molestias subjetivas comunicadas al médico por el paciente, es decir, por los síntomas y a altera ciones objetivas o signos que éste suf re.. 37.

(46) Telangiectasia. o. arañas vascula res:. son. dilataciones de. capilares pequeño s y de los vasos superf iciales, lesiones de color rojo b rillante de 1 -4 mm de diámetro que palidecen a la presión. Pueden observa rse en tórax, cuello, cabeza, la cara, mucosas. nasof aríngeas. y. bucale s. y. en. e xtremida des. superiores.. Hipertrof ia parotíd ea: es el aumento de volumen de las glándulas parótida s que se observa en pacientes con cirrosis hepática. Se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula que puede levantar un poco los lóbulos de las orejas.. Palmas hepáticas: enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar en un cirrótico. Se observa además, importante atrof ia muscular.. Ginecomastia: es el crecimiento patológico de una o ambas glándulas mamarias en el hombre . Este trastorno suele estar asociado a una hiperprolactinemia (exceso de prolactina en sangre que también se sintetiza en var ones).También puede ser causada por hiperestrogenismo derivado de una patología hepática como la cirrosis, ya que el hígado no es capaz de metabolizar los est rógenos.. 38.

(47) Contractura de Dupuytren: la retra cción de los ten dones f lexores palmares impide la exten sión completa de los dedos. Ictericia: la ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas debido al aumento de la concentración de la bilirrubina. en. la. sangre.. bilirrubina. produce. Habitua lmente,. ictericia. cuando. su. el. aumento. de. concentraci ón. es. mayor de 2 -3 mg/dl.. Ascitis: acumulación anormal de líquido intraperitoneal que contiene grandes cantidades de proteínas y de electrólitos. Esta alteración puede acompañarse de distensión abdominal generalizada,. hemodilución,. edema. o. disminución. de. la. producción de orina. La ascitis es una complicación de la cirrosis, la insuf iciencia cardíaca congestiva, las nef rosis, las neoplasias. malignas,. las. perito nitis. y. de. diversas. enfermedades micóticas y parasita rias. Se produce debido a un ef ecto vasodilat ador que produce la estimulación de baroreceptores. renales. con. activación. de. renina -. angiotensina -aldosterona con retención de sodio y a gu a que en presencia de hipertensión portal formará la ascitis.. Encefalopatía hepática: se def ine como un complejo sínd rome neuropsiquiatrico potencialmente reversible, en pacientes con. 39.

(48) disf unción hepática crónica o agud a en ausencia de otros desórdenes neurológicos.. Score de Chid -Pugh: es un score utilizado para estratif icar el riesgo quirú rgico e n pacientes con descompe nsación portal y actualmente usado para clasif icar el grado de disf unción hepática en hepatopatías.. Hipertensión Port al : se def ine como la existencia de un gradiente patológico entre la vena porta y la vena cava inf erior, cuyo valor no supera normalmente los 5mmhg.. Diagnóstico clínico def initivo: proce so mediante el cual se logra el dia gnóstico f inal, para lo cual es necesario realizar exploraciones. clínicas. complementarias,. exámenes. de. laboratorio, o de diagnóstico por imágenes (radio graf ías, ecograf ías, resona ncias magnéticas) etc., de modo que se oriente el plan de tratamiento y pronóstico del paciente.. MELD: la escala MELD (del acrónimo inglés MELD, Model for end-stage Liver Disease ) es un sistema de puntaje para medir la seve rida d de la enf ermedad he pática crónica. Fue inicialmente desarrollado para predecir la muerte dentro de 3 meses de cirugía en pacientes que habían sido sometido a. 40.

(49) TIPS (transjugular intrahepatic portosyste mic shunt ) y f ue subsecuentemente hallado útil para determinar el pronóstic o y para prioriza r los pacientes en espera de trasplante.. El puntaje MELD utiliza los valores séricos de bilirrubina, creatinina. y. el. I NR. para. predecir. la. sobre vida. de. los. pacientes. Es calculado con la siguie nte f órmula:. MELD = 3.78 [Ln bilirrubina (mg /dL)] + 11.2 [Ln INR] + 9.57 [Ln creatinina (mg/dl)] + 6.43. Interpretación La interpretació n del puntaje MELD en pacientes hospitalizados indica:.  40 o más — 71.3% mortalidad a los 3 meses  30–39 — 52.6%  20–29 — 19.6%  10–19 — 6.0%  <9 — 1.9%. 41.

(50) HIPÓTESIS No aplicable para el tipo de estudio, por ser descriptivo .. 42.

(51) C APÍTULO II METODOLOG Í A TIPO Y DISEÑO Estudio descriptivo , p rospectivo.. POBL ACIÓ N Y MUESTR A Población :. Todos. los. pacientes. hospitalizados. con. diagnóstico de cir rosis hepática del pabellón 1 al 4 en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el periodo julio diciembre 2013.. Muestra: Se trabajó con toda la población . Se realizará un censo.. PROCEDIMIENTO S DE RECOLECCI ÓN Y PRO CES AMI ENTO Los datos f ueron recogidos mediante el formato para el reporte de todos los pacientes hospitalizados con diagn óstico de. cirrosis. hepática. en. el. anexo. Gastroenterología -Unidad de Hígado del. Servicio. de. Hospital Nacional. Arzobispo Loayza . Para el análisis de la inf ormación, se procesarán los datos en el programa estadístico Epinf o y se utilizarán medidas descriptivas de datos como proporciones, promedios, medidas de variación.. 43.

(52) INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓ N DE D ATOS Para la recolección de datos se utilizo una f icha prediseñada para los f ines del estudio, la cual f ue validada por los médicos especialistas del servicio d e gastroeneterologia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza .. AS PECTOS ÉTICO S El presente trabajo no colisiona con aspectos éticos toda ve z que se recoge inf orma ción de los regist ros del Servicio de gastroenterología. Los pacientes no son sujetos a ningún tipo de intervención de manera previa o p osterior a la reco lección de los datos.. 44.

(53) C APÍTULO III RESULT ADOS Nuestro estudio estuvo conf ormado por 156 pacientes, de los cuales el 57.1% (89) fueron muj eres y el 42.9% (67) f ueron varones. La media de la edad global f ue de 62.6+/ -13.1 años, siendo la mínima edad de 26 años y la máxima de 92 años. La media de la edad de los varones f ue de 60.2+/ -12.8 años y de las mujeres fue de 64.3+/ -13.1 años. TABLA N° 1 MEDIA DE LA EDAD SEGÚN SEXO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA. Fuente: ficha de recolección de datos. GRAFICO N° 1 MEDIA DE LA EDAD SEGUN SEXO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA. 45.

(54) La mayoría de pacientes nacieron en Lima (32.1 %), seguido de Ancash (7.7 %). TABLA N° 2 LUGAR DE NACIMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEP ATICA. LUGAR DE NACIMIENTO LIMA ANCASH AYACUCHO TRUJILLO JUNIN HUANUCO CUZCO ICA CAJAMARCA PIURA HAUNCAVELICA HUANCAYO HUACHO AMAZONAS PUCALLPA AREQUIPA CHICLAYO CALLAO IQUITOS HUARAZ PUNO LA LIBERTA LAMBAYEQUE CERRO DE PASCO CAJATAMBO YAUYO RUSIA BARRANCA CANTA TALARA HUARAL MOQUEGUA CHINCHA APURIMAC WARI YURIMAGUAS OXAPAMPA TOTAL. N° 50 12 7 7 6 6 6 6 6 5 5 4 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 156. Fuente: ficha de recolección de datos. 46. % 32.10% 7.70% 4.50% 4.50% 3.80% 3.80% 3.80% 3.80% 3.80% 3.40% 3.40% 2.80% 1.90% 1.30% 1.30% 1.30% 1.30% 1.30% 1.30% 1.30% 1.30% 1.30% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 100%.

(55) LIMA. CALLAO. Fuente: ficha de recolección de datos. 47. LAMBAYEQUE. RUSIA. CHINCHA WARI OXAPAMPA. YURIMAGUAS. 0.6% APURIMAC. 0.6% 0.6% 0.6% MOQUEGUA. HUARAL. TALARA. CANTA. BARRANCA. 0.6% YAUYO. CAJATAMBO. 1.3% CERRO DE PASCO. 1.3% LA LIBERTA. PUNO. HUARAZ. 1.3% IQUITOS. 1.9% 1.3%. CHICLAYO. AREQUIPA. PUCALLPA. AMAZONAS. 3.4% 2.8%. HUACHO. HUANCAYO. 3.8%. HAUNCAVELICA. 5.0%. PIURA. CAJAMARCA. 3.8%. ICA. CUZCO. HUANUCO. 4.5%. JUNIN. TRUJILLO. AYACUCHO. 10.0%. ANCASH. GRÁFICO N° 2 LUGAR DE NACIMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPA TICA. 35.0% 32.1%. 30.0%. 25.0%. 20.0%. 15.0%. 7.7%. 0.0% 0.6% 0.6%.

(56) La mayoría de los pacientes con cirrosis hepática procedían del distrito de Lima Cercado (13.5 %), seguido del distrito de San Martín de Porres (9.6 %). TABLA N° 3 LUGAR DE PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEP ATICA LUGAR DE PROCEDENCIA. N°. %. CERCADO. 21. 13.5%. SMP. 15. 9.6%. BREÑA. 10. 6.4%. INDEPENDENCIA. 9. 5.8%. SJL. 8. 5.4%. COMAS. 7. 4.6%. LOS OLIVOS. 7. 4.6%. SJM. 6. 3.8%. LIMA. 5. 3.4%. PTE PIEDRA. 5. 3.4%. RIMAC. 5. 3.4%. CHORRILLOS. 4. 2.6%. CALLAO. 3. 1.9%. CARABAYLLO. 3. 1.9%. HUANCAYO. 3. 1.9%. TRUJILLO. 3. 1.9%. VMT. 3. 1.9%. CUZCO. 2. 1.3%. ERMITAÑO. 2. 1.3%. PIURA. 2. 1.3%. PUCALLPA. 2. 1.3%. TARMA. 2. 1.3%. VILLA EL SALVADOR. 2. 1.3%. ANCON. 1. 0.6%. ANDAHUAYLAS. 1. 0.6%. ATE. 1. 0.6%. BARRANCA. 1. 0.6%. BARRANCO. 1. 0.6%. CHICLAYO. 1. 0.6%. CHIMBOTE. 1. 0.6%. CHINCHA ALTA. 1. 0.6%. CHOSICA. 1. 0.6%. EL AGUSTINO. 1. 0.6%. HUAHURA. 1. 0.6%. HUANCAVELICA. 1. 0.6%. HUARAL. 1. 0.6%. ICA. 1. 0.6%. IQUITOS. 1. 0.6%. LA VICTORIA. 1. 0.6%. LURIN. 1. 0.6%. MONTERRICO. 1. 0.6%. PACHACAMAC. 1. 0.6%. PLAYA ASIA. 1. 0.6%. SAN MIGUEL. 1. 0.6%. SIHUAS. 1. 0.6%. STA ANITA. 1. 0.6%. SURCO. 1. 0.6%. TOCACHE. 1. 0.6%. UCHIZA. 1. 0.6%. YURIMAGUAS. 1. 0.6%. 156. 1. TOTAL. Fuente: ficha de recolección de datos. 48.

(57) GRÁFICO N° 3 LUGAR DE PROCED ENCIA DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPA TICA. 14.0%. 13.5%. 12.0% 10.0% 8.0% 6.0%. 4.0% 2.0%. 9.6% 6.4%. 5.8% 4.6%. 3.8% 3.4% 2.6% 1.9%. 1.9%. 1.3% 1.3%. 0.6%. 0.0%. Fuente: ficha de recolección de datos. 49. 0.6% 0.6%. 0.6% 0.6% 0.6%. 0.6%. 0.6%.

(58) En relación a los antecedentes de los pacientes con cirrosis hepática , encontramos una mayor f recuencia de obesidad (23.7 %), seguido de alcoholismo (21.8 %). TABLA N° 4 ANTECEDENTES DE LOS PACIENTES CON CIRROIS HEPÁTICA ANTECEDENTES OBESO NO PRECISA OH DM, OBESA OH, OBESO HTA DM OBESA, HTA OH, HTA DM, HTA OH, OBESO, TBC, HTA OH, DM, OBESO, HTA DM, OBESA, HTA OH, DM OH, DM, HTA TBC TOTAL. N 37 36 34 8 8 6 6 4 4 3 2 2 2 2 1 1 156. % 23.70% 23.10% 21.80% 5.15% 5.15% 3.80% 3.80% 2.60% 2.60% 1.90% 1.30% 1.30% 1.30% 1.30% 0.60% 0.60% 100.00%. Fuente: ficha de recolección de dato. OH:alcohol. TBC: tuberculosis. HTA: hipertensión arterial. DM: diabetes mellitus GRÁFICO N° 4 ANTECEDENTES DE LOS PACIENTES CON CIRRO SIS HEPÁTICA. Fuente: ficha de recolección de dato. 50.

(59) El 51.3% (80) de los pacientes con cirrosis hepática reingresaron.. TABLA N° 5 REINGRESO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA. ENUNCIADO REINGRESO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA NO REINGRESO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA TOTAL. N. %. 80. 51.30%. 76. 48.70%. 156. 100%. Fuente: ficha de recolección de datos. GRÁFICO N° 5 REINGRESO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA. Fuente: ficha de recolección de datos. En cuanto a la etiología , hubo una mayor f recuencia de esteatosis hepática no alcohólica ( NASH). Se considero que. 51.

(60) los. pacientes. que. presentaron. síntomas. de. síndrome. metabolico según lo def ine la OMS, y que además no tuvieron otra causa que exp lique la cirrosis, f ueron considerados como pacientes con diagnóstico de esteatohepatitis no alcohilica (NASH); esto se encontró en el 32.7%(51) de los pacientes, seguido de la etiología alcohólica en el 31.4%(49). TABLA N° 6 ETIOLOGÍ A DE LA CIRROSIS HEPÁTICA. ETIOLOGÍA. N°. %. NASH. 51. 32.7%. OH. 49. 31,4%. NO DETERM. 38. 24.4%. VHB. 10. 6.4%. CBP. 6. 3.8%. HA. 1. 0.6%. VHC. 1. 0.6%. 156. 100%. TOTAL Fuente: ficha de recolección de datos. GRÁFICO N° 6 ETIOLOGIA DE LA CIRROSIS HEPATICA. Fuente: ficha de recolección de datos. 52.

(61) En lo ref erente a la clasif icación Child hubo una mayor f recuencia de CHILD B (48.7%), seguido de CHILD C (44.9%) Y CHILD A solo el 6.4%.. TABLA N° 7 CLASIFICACIÓN CHILD DE LA CIRR OSIS HEPÁTICA. CLASIFICACIÓN. N°. %. B. 76. 48.7%. C. 70. 44.9%. A. 10. 6.4%. 156. 100%. TOTAL Fuente: ficha de recolección de dato s. GRÁFICO N° 7 CLASIFICACIÓN CHILD DE LA CIRROSIS HEPÁTICA. Fuente: ficha de recolección de datos. 53.

(62) En lo ref erente a la puntuación MELD alcanzada en los pacientes con cirrosis hepática menores o iguales de 65 años, el 47.3 % de los pacientes alcanzo un puntaje menor o igual a 14.. TABLA N° 8 PUNTUACIÓN MELD EN PACIENTES MENORES O IGUALES A 65 AÑOS. PUNTUACIÓN MELD >=15 <=14 TOTAL. N°. % 48 43 156. Fuente: ficha de recolección de datos. GRÁFICO N° 8 PUNTUACIÓN MELD. Fuente: ficha de recolección de datos. 54. 52.7% 47.3% 100%.

(63) Observamos que la mayoría tuvo complicaciones ( 99.4 %).. TABLA N° 9 COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA. CON COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA SIN COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA TOTAL. N. %. 155. 99.40%. 1. 0.60%. 156. 100%. Fuente: ficha de recolección de datos. GRÁFICO N° 9 COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA. Fuente: ficha de recolección de datos. 55.

(64) N°. de. complicaciones. de. los. pacientes. hospit alizado s. presento una complicación el 47.7% . con dos complicaciones el. 32.2%,. tres. complicaciones. el. 16.8%. y. con. cuatro. complicaciones el 3.2%. TABLA N° 10 N° DE COMPLICACIONES POR PACIENTE DURANTE LA HOSPITALIZACION. N° DE COMPLICACIONES UNA COMPLICACIÓN DOS COMPLICACIONES TRES COMPLICACIONES CUATRO A MAS COMPLICACIONES TOTAL. N. % 74 50 26 5 156. Fuente: ficha de recolección de datos. GRÁFICO N°10 COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA. Fuente: ficha de recolección de datos. 56. 47.8% 32.2% 16.8% 3.2% 100%.

(65) El motivo de hospitalización de m ayor f recuencia fue por ascitis (18.6 %), t rastorno del sensorio (14.1 %) y sangrado variceal (10.9 %).. TABLA N°11 MOTIVO DE HOSPITALIZACION DE LOS PACIENTES CIRR ÓTICOS. MOTIVO DE HOSPITALIZACION SOLO ASCITIS SOLO EH SOLO SV SV, ASCITIS ASCITIS, INFECCIONES EH, TC ASCITIS, EH, INF. EH, ASCITIS ASCITIS, TC INFECCIONES ASCITIS, EH, TC, INF. SV, EH SV, INFECCIONES EH, INFECCIONES SOLO SNV SV, ASCITIS, EH, TC, INF. ASCITIS, SHR, INF. ASCITIS, EH, INF. SNV, ASCITIS, EH SNV, ASCITIS, INF. SV, SNV, TC SOLO TC TOTAL. N 29 22 17 15 13 10 8 1 7 7 4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 156. Fuente: ficha de recolección de datos. SV: sangrado variceal EH: encefalopatía hepatica TC: transtorno de coagulación SNV: sangrado no variceal. INF: infecciones SHR: síndrome hepatorenal. 57. % 18.60% 14.10% 10.90% 9.60% 8.30% 6.40% 5.10% 5.10% 4.50% 4.50% 2.60% 1.90% 1.30% 1.30% 1.30% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 100%.

(66) GRÁFICO N°11 MOTIVO DE HOSPITALIZACION DE LOS PACIENTES CIRR ÓTICOS. Fuente: ficha de recolección de datos. 58.

(67) La inf ección de mayor f recuencia en los pacientes con cirrosis hepática f ue la inf ección del tracto urinario (1 4.1%), seguido de peritonitis bacteriana espontanea (5.8%).. TABLA N°12 INFECCIONES EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA. INFECCIONES SIN INFECCIÓN ITU PBE NEUMONÍA PBE, ITU TOTAL. N 111 22 9 8 6 156. % 71.20% 14.10% 5.80% 5.10% 3.80% 100%. Fuente: ficha de recolección de datos. GRÁFICO N°12 INFECCIONES EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA. Fuente: ficha de recolección de datos. 59.

(68) Solo un caso no presentó hipertensión portal (0.6 %).. TABLA N°13 HIPERTENSIÓN PORTAL EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA. N. %. CON HIPERTENSIÓN PORTAL. 155. 99.40%. SIN HIPERTENSIÓN PORTAL. 1. 0.60%. 156. 100%. TOTAL Fuente: ficha de recolección de datos. GRÁFICO N°13 HIPERTENSIÓN PORTAL EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA. Fuente: ficha de recolección de datos. 60.

(69) Encontramos una mayor f recuencia de varices II ° (50 .6%), seguido de varices I° (26.9 %).. TABLA N°14 VARICES EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA. TIPO DE VARICES VE-I VE-II VE-III VE-IV VG-GOV 1 NO VARICES TOTAL. N 42 79 23 6 4 2 156. % 26.90% 50.60% 14.70% 3.80% 2.60% 1.30% 100%. Fuente: ficha de recolección de datos. GRÁFICO N°14 VARICES EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA. Fuente: ficha de recolección de datos. 61.