HIPERTENSIÓN ARTERIAL

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2 HIPERTENSIÓN

Tabla de Contenido

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HIPERTENSIÓN 3

Tabla de Contenido

Introducción 5 Contexto 6 Historia 6 Definición 7 Epidemiología 8 Riesgo cardiovascular 8 Conceptos básicos 10 Mecanismos fisiopatológicos 10

Disfunción del eje renina-angiotensina-aldosterona 10

Papel del endotelio en hipertensión 12

Actividad aumentada de endotelina 13

Patrón hemodinámico 14

Factores genéticos y ambientales 14

Retención excesiva de sodio 14

Modificaciones en el control autonómico 15

Hipertrofia vascular 15

Resistencia a insulina / hiperinsulinemia 15

Otros mecanismos 15

Diagnóstico y clasificación 16

Diagnóstico de la hipertensión 16

Tamización de formas secundarias de hipertensión arterial 17 Clasificación de hipertensión arterial y tratamiento 18 Clasificación según la Sociedad Europea de Cardiología 19

Metas de la terapia antihipertensiva 20

Modificación del estilo de vida 20

Tratamiento 23

Tratamiento farmacológico 23

Diuréticos 23

Beta bloqueadores 24

Alfa bloqueadores periféricos 24

Bloqueadores alfa y beta 25

Simpaticolíticos 25

Alfa agonistas centrales 25

Alfa agonistas periféricos 25

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) 25 Inhibidores de los receptores de angiotensina II 26

Calcioantagonistas 27

Dihidropiridínicos 27

No dihidropiridínicos 27

Vasodilatadores 27

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4 HIPERTENSIÓN - TABLA DE CONTENIDO

Control de presión arterial en pacientes individuales, según las

recomendaciones del Séptimo Comité Conjunto 28 Razones para la recomendación de diuréticos tiazídicos como

agentes iniciales 28

Guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de

hipertensión arterial 30

Estrategias terapéuticas según la guía de la Sociedad Europea de

Cardiología 31

Elección de fármaco antihipertensivo 32

Hipertensión arterial refractaria 33

Seguimiento 33

Otros efectos potencialmente favorables del manejo antihipertensivo 34

Consideraciones especiales en el manejo de hipertensión arterial 35

Cardiopatía isquémica 35

Falla cardiaca 36

Diabetes mellitus 37

Enfermedad renal crónica 37

Nefropatía diabética 37 Ataque cerebrovascular 38 Pacientes ancianos 39 Hipotensión postural 39 Hipertensión en mujeres 39 Anticoncepción Oral 39

Elección de fármacos antihipertensivos en mujeres 39

Mujeres embarazadas 39

Tratamiento de la hipertensión crónica durante la gestación 41

Selección del fármaco antihipertensivo 41

Preeclampsia 41

Tratamiento farmacológico antihipertensivo 42 Tratamiento de hipertensión durante la lactancia 42

Hipertensión en niños y adolescentes 42

Crisis hipertensiva 43

Disfunción eréctil e hipertensión 45

Obstrucción urinaria 45

Pacientes sometidos a cirugía 45

Aspectos odontológicos en los individuos hipertensos 45

Síndrome de apnea del sueño 45

Manifestaciones oculares de hipertensión arterial 46

Trasplante renal 47

Pacientes con enfermedad renovascular 47

Prevención 49

Cómo mejorar el control de hipertensión arterial? 49

Papel de otros profesionales de la salud 49

Agentes hipolipemiantes 49

Terapia antiplaquetaria 49

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HIPERTENSIÓN 5

Hipertensión arterial es una de las enfermedades con mayor prevalencia en Colombia y el mundo y es causa importante del aumento de la mortalidad. Aproximadamente 1 billón de individuos en todo el mundo están afectados, y quienes son normotensos a los 55 años de edad, tienen 90% de riesgo de desarrollar hipertensión arterial en los años siguientes.

La prevalencia en Colombia, según las últimas estadísticas de la Organización Panamericana de la Salud, es 18% a 20%, porcentaje que se ha venido incrementando a lo largo del tiempo.

La hipertensión arterial (HTA) es un importante problema médico y de salud pública.

Es importante destacar que la mayoría de los pacientes no presentan ningún síntoma que permita sospecharla, por lo que es necesaria su búsqueda activa por parte de los médicos en todos los pacientes, cualquiera que sea su motivo de consulta.

La enfermedad tiene repercusiones patológicas sobre distintos órganos:

1.

Corazón: por sobrecarga del ventrículo izquierdo hay hipertrofia

ventricular y enfermedad coronaria acelerada debida a aterosclerosis.

2.

Cerebro: alteraciones vasculares llevan a ataque cerebrovascular

hemorrágico e isquémico.

3.

Riñón: por aterosclerosis, se produce una disminución del flujo por las

arterias renales, e insuficiencia renal crónica.

4.

Ojo: afecta fundamentalmente a la retina produciendo cambios

degenerativos microangiopáticos y ceguera.

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6 HIPERTENSIÓN - CONTEXTO

CONTEXTO

Historia

La primera versión acerca de la circulación de la sangre proviene de los chinos. Fue a través del pulso como los chinos empezaron a realizar los primeros diagnósticos de patologías cardiacas. En la Grecia Clásica, se creía que las arterias contenían aire, como lo indica su nombre aerterien de los términos aer, aire y terein, contener.

Aunque para Aristóteles (384-322 a. de C.), la sangre tenía su origen en el corazón y nutría el organismo. Galeno demostró la pulsación de las arterias. La comprensión del sistema cardiovascular progresó durante el Renacimiento, gracias a los estudios de investigadores y artistas entre los cuales se encuentran Leonardo da Vinci, Andrea Vesalio y Marcello Malpighio. Vesalio con su tratado anatómico titulado De Humani Corporis Fabrica elaboró diversas ilustraciones que representan el corazón y el sistema cardiovascular.

El Reverendo Sthephans Hales (1677-1761), fue el primero en obtener un registro de la presión sanguínea al canalizar la arteria femoral de una yegua con un tubo de vidrio, observando como la columna de sangre ascendía con cada latido cardiaco. A este invento se le conoció como piesímetro (del griego piesis presión y metron, medida).

Pouiselle, en 1728, utilizó un manómetro de mercurio conectado a una cánula con carbonato de potasio, para evitar la coagulación sanguínea.

Faivre fue el primero en medir la presión intra-arterial en un humano usando el hemodinamómetro de mercurio de Pouiselle.

El primer registro directo de presión fue hecho por Carl Ludwig en un quimógrafo en 1847. Samuel Von Basch, fabricó un “manguito” que se inflaba con agua y que lograba comprimir la arteria radial hasta detener su flujo. En 1896 Riva-Rocci mejora

la técnica de registro utilizando una bolsa de goma inflada con aire envuelta en un manguito y conectada a una columna de mercurio. Este invento recibió el nombre de esfigmomanómetro (del griego, sphygmos: pulso).

Nicolai Korotkoff, en 1905 aplica la auscultación a la medida de la presión arterial.

Hasta ahora, el manómetro de mercurio sigue siendo la medida más confiable para el registro de la presión arterial. Con las técnicas para medir la tensión arterial se pudo relacionar la hipertrofia cardiaca con la HTA.

Leyden y Traube postularon que el riñón era el órgano clave en la patogenia de la hipertensión. Richard Bright, descubrió la relación entre hipertensión y riñón. Atribuyó el engrosamiento de las paredes del ventrículo izquierdo al aumento de la resistencia periférica.

En 1898 Tigertedt y Von Bergmann demostraron que una sustancia, a la que llamaron renina era la responsable de la acción hipertensora del riñón. En 1904, Ambard y Beaujard descubrieron que la presión arterial aumentaba con la ingestión de sal y disminuía mediante su eliminación de la dieta. Teodoro Janeway, a principios del siglo XX propone el término de enfermedad cardiovascular hipertensiva.

En 1932 Goldblatt a través de sus experimentos pudo producir hipertensión arterial de origen renal, al inducir una isquemia incompleta del riñón, ligando las arterias renales.

En 1939 se extrajo del riñón con isquemia una sustancia conocida como hipertensina, producida gracias a la acción de la renina sobre una globulina a la que se conoció como hipertensinógeno.

Se comprobó que la renina adquiría su acción vasoconstrictora al formar una nueva sustancia a la que se llamó angiotonina.

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7 HIPERTENSIÓN

Hering, demostró que la estimulación del seno carotídeo en el perro producía bradicardia e hipotensión. John Laragh destacó la interacción renina, angiotensina, aldosterona.

En la actualidad, la hipertensión arterial demanda muchas consultas en la práctica del médico general, y por lo tanto es responsabilidad de todos hacer diagnóstico temprano para así proveer las medidas farmacológicas y no farmacológicas indicadas en el tratamiento de la enfermedad, en cada caso en particular, de acuerdo a su clasificación y condiciones asociadas.

Es por esto que el curso de hipertensión arterial busca proporcionar al médico los elementos más relevantes del diagnóstico, y la terapéutica para permitir un mejor abordaje clínico de la enfermedad. La elevación de cifras tensionales tiene un gran im-pacto sobre la cantidad y calidad de vida de aque-llos que la padecen y radica, en parte, en el hecho de ser una entidad que como pocas, carece de ma-nifestaciones clínicas evidentes para el paciente. Por este motivo, ha sido denominada en varias oportu-nidades, el “enemigo oculto” o el “asesino silencioso”, ya que cuando por fin aparece alguna manifestación de ella, el daño producido es prácticamente irreparable.

Definición

Hipertensión arterial se define clásicamente como la elevación de las cifras de tensión arterial sistólica y/o diastólica, por encima de los valores considerados como normales. A pesar de la aparente simplicidad del concepto, siempre ha existido gran controversia en cuanto a cuáles son los valores normales. De manera arbitraria, se han tomado valores de tensión arterial que se han considerado altos, por aumentar la predisposición para sufrir diferentes eventos cardiovasculares relacionados con elevación de las cifras de tensión arterial.

Tanto la presión arterial sistólica como la diastólica son factores pronósticos de enfermedad coronaria y cerebrovascular.

El aumento de la presión arterial sistólica se presenta a lo largo de la vida, en contraste con lo que ocurre con la presión arterial diastólica, que aumenta hasta

aproximadamente los 50 años, tiende a nivelarse en la siguiente década, y puede permanecer igual o descender en los años posteriores.

Entonces, la hipertensión arterial diastólica es un factor de riesgo cardiovascular más potente que la sistólica hasta los 50 años; a partir de entonces, la presión arterial sistólica es de mayor importancia. El control pobre de la presión arterial sistólica está, al menos en parte, relacionado con la actitud de los médicos. Un estudio en médicos de atención primaria indicó que tres cuartas partes de los tratamientos antihipertensivos de inicio fallaron en ancianos con presión arterial sistólica de 140 a 159 mmHg, y la mayoría de los médicos de atención primaria afirma no continuar el control por debajo de 140 mmHg. La mayoría de los médicos están convencidos que la presión arterial diastólica es más importante que la sistólica y actúan en consecuencia.

Debe aclararse esta situación para el manejo de la presión sistólica. De lo contrario, como ocurrió anteriormente en Estados Unidos, el precio de la hipertensión arterial sistólica no controlada causará índices incrementados de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y renales. Cuando no es posible identificar un proceso nosológico responsable de la elevación en la presión arterial, se denomina hipertensión esencial, primaria o idiopática. De lo contrario, se habla de hipertensión secundaria. Sin embargo, desde el punto de vista estrictamente semántico, sería muy difícil por no decir imposible, diferenciar con claridad los pacientes pertenecientes a uno u otro grupo. La regulación de la presión arterial es el resultado de la interacción de múltiples mecanismos vasculares, hormonales, y renales entre otros, y en los pacientes con hipertensión esencial, es frecuente observar una o varias alteraciones en estos mecanismos. Por lo tanto, es difícil afirmar si éstas son causa o consecuencia de la hipertensión, o si simplemente son fenómenos coexistentes.

La hipertensión de “bata blanca” puede identificarse pidiéndole al paciente que haga un autocontrol de presión arterial, estando en casa o en la oficina. También se puede aislar al paciente en un sitio oscuro y tranquilo del consultorio, y tomar la presión a intervalos variables de tiempo. Resulta menos intimidante que sea la enfermera y no el médico, la encargada de tomar la presión arterial.

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8 HIPERTENSIÓN - CONTEXTO

Epidemiología

Hipertensión arterial es una de las enfermedades con mayor prevalencia en Colombia y el mundo, y es cau-sa importante del aumento de la mortalidad.

Se estima que en todo el mundo 25% de los adul-tos son hipertensos y que esa proporción aumentará a 29% en el año 2025. Aproximadamente 1 billón de individuos en todo el mundo están afectados, y quie-nes son normotensos a los 55 años de edad, tienen 90% de riesgo de desarrollar hipertensión arterial en los años siguientes.

La prevalencia en Colombia, según las últimas esta-dísticas de la Organización Panamericana de la Sa-lud, es 18% a 20%, porcentaje que se ha venido incre-mentando a lo largo del tiempo.

La hipertensión arterial (HTA) es un importante pro-blema médico y de salud pública.

La prevalencia de la hipertensión arterial depende del tipo de la población estudiada, pero se ha descrito que ésta se incrementa conforme avanza la edad. En el rango de edad entre 60 y 69 años más de la mitad de las personas son hipertensas, mientras que por enci-ma de los 70 años tres cuartas partes de la población, están afectadas por la enfermedad. La elevación de la presión arterial en el anciano es predominantemente sistólica.

El incremento relacionado con la edad en la presión arterial sistólica (PAS) es el primer responsable del

incremento de la incidencia y prevalencia de la HTA con el aumento de la edad.

En el estudio de Framingham, que incluyó una población suburbana de raza blanca, la mitad de los participantes tuvieron cifras tensionales por encima de 140/90 y cerca de la quinta parte valores mayores de 165/95.

Los índices de prevalencia son un poco mayores en poblaciones de raza negra o de origen afro-americano, al igual que en mujeres mayores de 65 años (1,2 mujeres por cada hombre de edad similar). La tasa de población hipertensa varía de manera amplia: 6% a 35% según las diferentes series publicadas.

La hipertensión arterial tiene definitivamente agrega-ción familiar. Se cree que la alteraagrega-ción de uno o varios genes, cuya expresión fenotípica es la elevación de la presión arterial, sumada a factores ambientales y del comportamiento, son los responsables de la apa-rición de la enfermedad (principalmente la obesidad y el consumo excesivo de sal y alcohol).

Riesgo cardiovascular

Históricamente, el riesgo cardiovascular se ha definido como el riesgo, a corto plazo, de presentar enfermedad coronaria o cerebrovascular y se han desarrollado métodos complejos y computadorizados para estimar este riesgo, basados en datos del estudio Framingham (Tablas 1 y 2).

Tabla 1. Estratificación del riesgo para valorar el pronóstico.

Tabla 1. Estratificación del Riesgo para Valorar el Pronóstico

Presión Arterial mmHg Factores de Riesgo Vascular Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 Normal-Alta PAS 130-139 PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109 Otros FR y enfermedades previas

1. Niveles elevados de presión arterial sistólica o diastólica. 2. Hombres mayores de 55 años. 3. Mujeres mayores de 65 años. 4. Tabaquismo. 5. Dislipidemia. 6. Historia familiar de enfermedad cardiovascular. 7. Obesidad. 8. Diabetes mellitus. 9. Proteína C reactiva >1 mg/dL. Riesgo

Promedio AdicionalBajo AdicionalModerado AdicionalAlto AdicionalMuy Alto Sin Otros FR

1-2 FR

CCA

PAS: Presión Arterial Sistólica, PAD: Presión Arterial Diastólica, FR: Factores de Riesgo, AOD: Afectación de Órganos Diana, CCA: Condiciones Clínicas Asociadas.

Grado 3 PAS >180 ó PAD >110 Estratificación del Riesgo para Valorar el Pronóstico

3 o más FR ó AOD ó Diabetes

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9 HIPERTENSIÓN Tabla 2. Factores que influyen en el pronóstico

Factores de riesgo cardiovascular utilizados para la estratificación del riesgo

Factores que Influyen en el Pronóstico

H: hombres, M: mujeres

CT: colesterol total, LDLc: colesterol LDL, HDLc: colesterol HDL

IMVI: índice de masa ventricular izquierda, IMT: grosor íntima-media

Afectación de órganos diana (AOD)

Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio. Cardiopatía: Infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva.

Nefropatía: nefropatía diabética, proteinuria (> 300 mg/24 h) ó insuficiencia renal (creatinina en suero H > 133, M > 124 µmol/L; H > 1.5,

M > 1.4 mg/dL). Arteriopatía periférica.

Retinopatía avanzada: hemorragias, exudados, edema de papila.

Hipertrofia ventricular izquierda en ECG o en ecocardiograma.

Demostración ecográfica de engrosamiento de la pared arterial (IMT carotídeo ≥ 0.9 mm) o placas de aterosclerosis.

Elevación ligera de la creatinina sérica(H 115-133, M 107-124 µmol/l; H 1.3-1.5, M 1.2-1.4 mg/dL). Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; índice albúmina/creatinina: H ≥ 22, M ≥ 31 mg/g; H ≥ 2.5, M ≥ 3.5 mg/mmol).

Valores de presión arterial sistólica y diastólica Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Dislipidemias: CT > 6.5 mmol/l (250 mg/dL) o LDLc > 4.0 mmol/l (155 mg/dL) ó HDLc V < 1.0, M < 1.2 mmol/l (H < 40, mg/dL < 50 mg/dL) Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (H antes de 55 años, M antes de 65 años) Obesidad abdominal (perímetro abdominal H ≥ 102 cm, M ≥ 88 cm)

Proteina C reactiva ≥ 1 mg/dL

Glucosa plasmática basal ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dL)

Glucosa plasmática postprandial ≥ 11.0 mmol/l (200 mg/dL)

Condiciones clínicas asociadas Diabetes mellitus

Tabla 2. Factores que influyen en el pronóstico.

La principal desventaja del tratamiento basado en un riesgo absoluto relativo a corto plazo es que los adul-tos jóvenes (principalmente las mujeres) no reciben el tratamiento apropiado, aunque tengan más de un fac-tor de riesgo, mientras que todos los adultos mayores

reciben tratamiento. En consecuencia, la mayoría de recursos se concentra en pacientes con una menor expectativa de vida, mientras los pacientes jóvenes permanecen sin tratamiento.

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10 HIPERTENSIÓN - CONCEPTO BÁSICOS

CONCEPTOS BÁSICOS

Mecanismos Fisiopatológicos

Tradicionalmente se acepta que 90% - 95% de los pacientes hipertensos presentan una forma de hiper-tensión arterial donde no es posible identificar una causa orgánica que explique la elevación de la pre-sión; es decir, hipertensión arterial esencial.

Múltiples teorías se han postulado para explicar el au-mento de las cifras tensionales así como factores que contribuyen a la enfermedad.

Es en el eje renina-angiotensina-aldosterona en don-de se han realizado la mayor parte don-de investigaciones para explicar la fisiopatología de la hipertensión.

Disfunción del eje renina-angiotensina-aldosterona

Entre la gran variedad de hipótesis, tal vez la que más soporte y vigencia ha tenido es la que relaciona la actividad de renina. Esta enzima es secretada por las células del aparato yuxtaglomerular del riñón, en res-puesta a estímulos derivados del estado de volemia y de la ingestión de sodio.

Su producción está directamente relacionada con el funcionamiento de un eje regulado por retroalimenta-ción negativa, que involucra la síntesis de angiotensi-na II y aldosteroangiotensi-na (Figura 1).

Varios reportes han postulado que en la génesis de la hipertensión arterial interviene de manera prominente un desequilibrio entre el sistema renina -angiotensina y la vía de producción de óxido nítrico (Figura 2). pues el desarrollo de la enfermedad involucra 3 factores principales: tono vascular alterado, anormalidades en la regulación del volumen y de la sal y remodelación vascular.

El sistema renina-angiotensina es funcional en gran variedad de tejidos. El endotelio expresa enzima convertidora de angiotensina (ECA), la cual genera

angiotensina II, que al unirse a su receptor tipo 1 (AT1) desencadena mecanismos que conllevan vasoconstricción, inflamación, remodelación y trom-bosis. Por su parte, el óxido nítrico es generado en el endotelio por acción de una sintetasa constitutiva (eNOS, del inglés endothelial Nitric Oxide Synthetase). El óxido nítrico difunde a través del endotelio e induce vasodilatación y activa mecanismos antitrombogéni-cos e inhibidores del crecimiento que mantienen la integridad vascular (Figura 2).

Así mismo, el óxido nítrico inhibe la expresión de ECA en el endotelio, y de los receptores AT1 en las células musculares lisas de los vasos sanguíneos. Es decir,

Eje Renina - Angiotensina - Aldosterona

Aldosterona Receptores Angiotensina II Angiotensina II Renina ECA Angiotensinógeno Angiotensina I

Figura 3. Eje renina - Angiotensina - Aldosterona. La renina se produce en el aparato yuxtaglomerular de la nefrona y es la enzima encargada de hidrolizar el angiotensinógeno, producido en el hígado, para la formación de angiotensina I, que a su vez, gracias a la acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), producida en las células del endotelio pulmonar, la convierte en angiotensina II. El mecanismo de acción de la angiotensina II se realiza a través de la afinidad a los receptores de angiotensina produciendo vasoconstricción y estimulando la aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal.

Figura 1. Eje Renina – Angiotensina – Aldosterona. La renina se produce

en el aparato yuxtaglomerular de la nefrona y se encarga de hidrolizar el angiotensinógeno, producido en el hígado, a angiotensina I. Gracias a la acción de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), produ-cida en el endotelio pulmonar, la angiotensina I se convierte en angio-tensina II que al actuar sobre sus receptores estimula la aldosterona.

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11 HIPERTENSIÓN

no sólo posee la capacidad de reducir la producción de angiotensina, sino también impide la acción del vasoconstrictor ya producido.

La molécula de óxido nítrico posee una vida media corta y es rápidamente inactivada por aniones superóxido (O2-). Los factores de riesgo cardiovascular pueden desencadenar disfunción endotelial al alterar el estado oxidativo del endotelio vascular.

Por su parte, el estrés oxidativo estimula la expresión de moléculas quimioatrayentes, como MCAP-1 (del inglés Monocyte Chemo Attracting

Protein-1), moléculas de adhesión leucocitaria

como VCAMs (Vascular Cell Adhesion Molecules) e ICAMs (InterCellular Adhesion Molecules) y citocinas proinflamatorias.

Si bien es cierto que el disbalance que se estable-ce entre angiotensina II y óxido nítrico puede no ser suficiente para explicar toda la fisiopatología de la hipertensión arterial, es claro que la com-prensión de las relaciones entre hipertensión, fac-tores de riesgo cardiovascular y eje óxido nítrico-angiotensina II podría conducir a la combinación de agentes terapéuticos capaces de restablecer la homeostasis de dichas moléculas vasoactivas, con el fin de prevenir o detener el daño de órganos blanco (Figura 3).

Además de los mecanismos relacionados con la actividad del eje renina - angiotensina, se han propuesto otras hipótesis para explicar la génesis de la hipertensión primaria o esencial. Entre ellas se ha sugerido la existencia de un defecto de la membrana celular que acarrearía alteraciones en los mecanismos de transporte de sodio.

El defecto, inicialmente descrito en la membrana ce-lular de los eritrocitos, estaría presente en todas las Figura 2. Generación óxido nítrico por el endotelio. La producción de

óxido nítrico está regulada por la acción de la enzima óxido nítrico sin-tetasa (NOS). Hay tres isoformas de esta enzima: la nNOS1 o neuronal, la iNOS2 o inducible y la eNOS o endotelial. Estos tres subtipos utili-zan como sustratos L-arginina, oxígeno y NADPH, para la producción de óxido nítrico, L-citrulina y NADP+.

Espacio extracelular

Calcio

eNOS

L-arginina Citrulina Espacio intracelularÓxido nítrico

Célula muscular lisa

Óxido nítrico Endotelio

GTP

Miosina

Generación de Óxido Nítrico por el Endotelio

Algoritmo 1. Fisiopatología de HTA Fisiopatología de HTA Factores de Riesgo Vascular Disfunción endotelial • Angiotensina II • Óxido Nítrico Respuesta Inflamatoria

HTA

• Aterotrombosis • Fenómenos trombóticos • Vasoconstricción • Remodelación • Alteración Na / H2O

Figura 3. Fisiopatología de HTA. De igual forma, mientras que angiotensina II

mues-tra propiedades antinatriuréticas debido a sus efectos sobre túbulos renales, mediados por aldosterona, y sobre el flujo sanguíneo renal, el óxido nítrico reduce la reabsorción tubular de sodio de forma directa o in-directamente a través de modulación del flujo sanguí-neo de la médula renal.

La remodelación vascular es un proceso dinámico de adaptación de los lechos vasculares al aumento de carga hemodinámica, resultando en hipertrofia de miocitos e incremento de matriz extracelular en el corazón; aumento de la relación media/luz en los vasos y crecimiento en tamaño y número de las células mesangiales en riñón. Tales cambios, terminan siendo maladaptativos y conducen al desarrollo de hipertrofia ventricular y falla cardíaca, enfermedad vascular periférica y falla renal, respectivamente. Angiotensina II afecta directamente dicho proceso y también de forma indirecta al promover la síntesis de endotelina 1, una citocina con poderosa acción vasoconstrictora.

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células del organismo, pero con mayor predilección en las del músculo liso vascular. El efecto final es la acumulación excesiva del ión calcio en el interior de la célula muscular, lo que le confiere una mayor ca-pacidad de respuesta ante estímulos naturalmente vasopresores.

La asociación entre hiperinsulinemia e hipertensión arterial es un hecho claramente descrito. En los pa-cientes con hiperinsulinemia, existe resistencia a in-sulina en los tejidos involucrados en la homeostasis de la glucosa, pero no en los que median la respues-ta vasopresora. La hormona incremenrespues-ta la actividad simpática y posee un efecto retenedor de sodio, a ni-vel renal.

Por otro lado, promueve la síntesis de factores mito-génicos y de crecimiento, mecanismo por el cual se explicaría, al menos en parte, la hipertrofia e hiperpla-sia del músculo liso vascular.

Papel del endotelio en hipertensión

arterial

El endotelio es una capa unicelular que separa el contenido endovascular de los tejidos subyacentes, actualmente se reconoce como un órgano y no sólo como el revestimiento epitelial de los vasos sanguíneos.

Juega un papel fundamental en la homeostasis vascular a través de la liberación de múltiples sustancias autocrinas y paracrinas.

Además de ser el responsable de la vasodila-tación fisiológica, el endotelio sano es antia-terogénico debido a que sus funciones inclu-yen la inhibición de la agregación plaquetaria, el control de la proliferación del músculo liso vascular y de la adhesión de los leucocitos. A pesar que la gran mayoría de hipertensos siguen siendo clasificados como esenciales, lo cierto es que los conocimientos actuales sobre la fisiopatología de esta frecuente entidad tienden cada vez más a dar al endotelio un papel importante en la cadena de eventos que toman parte en estos procesos, debido a su papel como regulador del tono vascular. Esta función determina aspectos como la reacción de los vasos sanguíneos ante las

variaciones del flujo y el control de la resistencia vascular, por lo que es uno de los contribuyentes principales en el mantenimiento de la tensión arterial. Las células endoteliales producen sustancias va-sodilatadoras como óxido nítrico, factor hiperpolari-zante derivado de endotelio y prostaciclina. Por otra parte, sintetizan también compuestos vasoconstric-tores como endotelina 1, tromboxano A2, prosta-glandina F2 y anión superóxido.

Cuando alguno de estos compuestos se produce de manera excesiva o, por el contrario, no es sinte-tizado en las cantidades adecuadas, el desequilibrio resultante induce un cambio en el tono vascular con todas las alteraciones que ello implica.

La síntesis deficiente de óxido nítrico conlleva una disminución de sus efectos vasodilatadores, dando origen a trastornos como la hipertensión arterial. El déficit de óxido nítrico favorece también la res-puesta inflamatoria, la aparición de aterosclerosis y fenómenos trombóticos, al producir citocinas que llevan a adhesión de neutrófilos y plaquetas, migra-ción y proliferamigra-ción de células musculares lisas y for-mación de células espumosas (Figura 4).

Figura 4. La deficiencia de óxido nítrico, además de incrementar el tono vascular,

puede favorecer los fenómenos de adhesión celular, inflamación y proliferación en el endotelio vascular; eventos que conducen, en conjunto, a la génesis de la aterosclerosis. Adhesiones de neutrófilos y plaquetas Endotelina I Proliferación _Endotelio Migración

Células musculares lisas

Célula espumosa

Figura 4. La deficiencia de óxido nítrico, además de incrementar el tono vascular,

puede favorecer los fenómenos de adhesión celular, inflamación y proliferación en el endotelio vascular; eventos que conducen, en conjunto, a la génesis de la aterosclerosis. Reacción del Endotelio

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La generación de óxido nítrico es un proceso de oxi-dación en dos etapas; la primera de ellas depende de la acción de los grupos heme de la enzima y con-duce a la síntesis de un intermediario estable deno-minado N-hidroxi-L-arginina. En una reacción ulte-rior se lleva a cabo la oxidación de este compuesto, en presencia de NADPH, para producir óxido nítrico. Debido a su rápida capacidad de difusión y a su no-table inestabilidad, el óxido nítrico ejerce sus efec-tos sin requerir de un receptor extracelular. La vida media del compuesto in vivo es muy breve y está determinada por su reacción con oxihemoglobina y con superóxido; la reacción con este último conduce a la formación de peroxinitrito, un potente oxidante. Existen diferentes variedades de NOS, una de las cuales, la NOS endotelial (eNOS), es la encargada de controlar la síntesis de óxido nítrico a nivel endotelial. La cadena de señales bioquímicas y físicas por las cuales se activa eNOS ha podido ser descifrada casi en su totalidad.

Se ha podido conocer en la actualidad que ésta involucra una amplia gama de compuestos entre los que se destacan los derivados químicos del oxígeno molecular.

Sin embargo, las vías por las que se inician estas reacciones pueden agruparse en dos grupos principales: las mediadas por la acción del calcio del fluido extracelular y las calcio independientes. Las primeras se relacionan con la acción de calmo-dulina en respuesta a factores tales como cambios del pH intravascular o la presencia de oxidantes o compuestos vasoconstrictores, gracias a la afinidad de uno de los dominios de eNOS por el calcio. El segundo tipo de reacciones ocurre frente a estí-mulos físicos como distensión o compresión de cé-lulas endoteliales.

Se ha postulado que estas fuerzas externas, apli-cadas a la pared libre de la célula, son transmitidas al citoesqueleto compuesto por fibras y filamentos de actina y de ahí a los puntos de contacto entre las células. En estos sitios se localizan moléculas que, activadas por estos estímulos dan inicio a las reacciones químicas que terminan con la activación de eNOS.

La variedad endotelial de óxido nítrico sintetasa puede, paradojicamente, aumentar la producción de

superóxido en ausencia de L-arginina, actuando, en ese caso, como vasoconstrictor.

Actividad aumentada de endotelina

Este factor endotelial tiene un papel totalmente opuesto al de óxido nítrico: es el más potente vaso-constrictor entre los péptidos vasoactivos conocidos en el momento.

Endotelina 1 es un péptido de 21 aminoácidos cuya síntesis comprende un proceso complejo. En primer lugar, se produce un precursor de 203 aminoácidos, que por reacciones proteolíticas mediadas por una endopeptidasa específica, da origen a un primer precursor inactivo, compuesto por 38 aminoácidos, denominado gran endotelina.

En seguida y por acción de la enzima convertido-ra de endotelina (ECE), la molécula es fconvertido-raccionada para dar como resultado el péptido activo, de una manera similar al proceso que da origen a angio-tensina II.

Los efectos biológicos de endotelina dependen de su interacción con receptores localizados en la membrana de las células de los órganos del siste-ma cardiovascular. El más importante de estos es el receptor de endotelina A (ETA), presente en las células del músculo liso vascular.

Dicho receptor presenta afinidad específica por ET-1 y produce contracción y proliferación celular. El receptor tipo B (ETB), estimula la producción de óxido nítrico en las mismas células endoteliales y por ende, es responsable de acciones antagónicas a las del receptor A.

No obstante, debido a que el número de receptores A es superior al del tipo B, la respuesta neta final de la producción de endotelina es una vasoconstricción prominente, diez a veinte veces mayor que la des-encadenada por angiotensina II.

Además de presentar una potencia superior, el tiem-po de acción de endotelina es también más largo que el de cualquier otro vasoconstrictor.

Algunos estudios han demostrado que el efecto de endotelina puede prolongarse hasta por noventa minutos puesto que la unión de la molécula con su receptor es irreversible y no es influenciada por me-canismos de desensibilización del receptor. De esta manera, la única manera por la cual puede terminar

(14)

el efecto es cuando la célula internaliza el complejo receptor-endotelina y lo digiere por proteolisis en el interior de los lisosomas.

Además de sus efectos vasoconstrictores, endote-lina ejerce otras acciones fisiológicas, al interactuar con receptores ubicados en diferentes tejidos y ór-ganos de la economía (Figura 5).

En términos generales, el efecto neto de todas estas acciones es el incremento de las cifras tensionales. En el riñón se estimula la producción de aldostero-na, disminuyendo la excreción de sodio y la tasa de filtración glomerular, dando como resultado un au-mento del volumen intravascular.

Sobre el miocardio, endotelina 1 promueve la hiper-trofia y la remodelación tisular, además de aumentar el gasto cardíaco por acción directa sobre el sistema simpático.

Patrón hemodinámico

La reactividad vascular es el trastorno más tempra-no y está en relación con el aumento de la actividad simpática.

En hipertensión arterial establecida, el patrón hemo-dinámico se caracteriza por gasto cardiaco normal o disminuido y resistencia vascular periférica alta.

El aumento de la resistencia vascular se relacio-na, generalmente, con aumento de sustancias vasoactivas que actúan sobre el músculo liso y con cambios estructurales en la pared vascular, que conducen a una reducción del calibre vas-cular.

Factores genéticos y ambientales

La incidencia familiar de hipertensión arterial se ha atribuido a factores genéticos compartidos con factores ambientales o estilo de vida. La hipertensión arterial es un modelo de herencia compleja y los mecanismos genéticos involucra-dos incluyen: herencia poligénica, heterogenici-dad genética, interacción entre genes, interacción genes-factores ambientales y expresión de los genes dependiente del tiempo.

El factor ambiental puede tener influencia de ma-nera tan precoz como la edad fetal. Se ha encon-trado, por ejemplo, una clara asociación entre el bajo peso al nacer por desnutrición e hiperten-sión arterial.

La reducción del número de nefronas o la altera-ción en la síntesis de elastina en las paredes de la aorta y de otras grandes arterias en la etapa fetal, preceden la aparición de hipertensión arte-rial en la edad adulta.

Estudios experimentales y poblacionales han de-mostrado, sobre todo en individuos predispuestos genéticamente, la influencia que tienen en el desa-rrollo de la entidad algunos factores ambientales: hábitos alimentarios (aumento de sal, obesidad), estrés por factores sociales y psicológicos adversos (por activación del sistema nervioso central).

Retención excesiva de sodio

El sodio intracelular facilita la entrada de calcio con el consiguiente aumento del tono y la contractilidad del músculo liso e incremento de la resistencia pe-riférica.

VASO Vasoconstricción

arterial

ENDOTELINA I

Figura 5. Acciones de endotelina I. CORAZÓN Hipertrofia y remodelación miocárdica Gasto cardiaco RIÑÓN Aldosterona Excreción de sodio Tasa filtración glomerular Vasodilatación arterial eferente Acciones de Endotelina I

(15)

La retención de sodio podría estar relacionada con: disminución de filtración por reducción numérica o funcional de nefronas (congénita o adquirida); in-adecuada respuesta natriurética a la elevación de presión arterial (secundaria a secreción de renina por nefronas isquémicas por vasoconstricción o es-tenosis de arteriola aferente) e inhibición de la bom-ba de sodio (aumento de sodio intracelular por tras-torno de transporte celular).

Modificaciones en el control

autonómico

Los barorreceptores arteriales responden a la dis-tensión de la pared de los vasos causada por un incremento de la presión arterial, lo cual aumenta los impulsos aferentes al tracto solitario. Desde allí se activa una respuesta que reduce la actividad sim-pática y aumenta el estímulo vagal y resulta en di-latación arterial y venosa, bradicardia y menor con-tractilidad cardiaca.

En pacientes hipertensos, estos controles reflejos se encuentran alterados: una tercera parte de indi-viduos con hipertensión límite presentan un estado circulatorio hipercinético (presión arterial elevada, mayor frecuencia cardiaca y gasto cardiaco eleva-do) y niveles elevados de norepinefrina.

Por otro lado, se ha demostrado un exceso de actividad simpática en respuesta a estrés men-tal en sujetos normotensos con historia fami-liar de hipertensión, con aumento en los niveles de norepinefrina y endotelina y aumento en las cifras de presión arterial sistólica y diastólica. Los estudios indican, por tanto, que los sujetos hi-pertensos cursan, no sólo con hiperactividad simpá-tica central y periférica, sino que presentan altera-ciones en el barorreflejo.

Hipertrofia vascular

Las alteraciones hemodinámicas en hipertensión dan lugar al inicio de un proceso de adaptación en los vasos de resistencia, que se caracteriza por hipertrofia o hiperplasia de la capa muscular, aumento de la matriz extracelular, reducción de la adaptabilidad (compliance) y aumento de resistencia.

Resistencia a insulina / hiperinsulinemia

La insulina tiene un efecto vasopresor relacionado con aumento de actividad simpática, hipertrofia

vas-cular y aumento de reabsorción de sodio, contra-rrestado por efecto vasodilatador mediado por óxido nítrico.

Se postula que en la resistencia a la insulina falla-ría esta respuesta vasodilatadora, lo cual podfalla-ría ser causa de hipertensión arterial, o bien un mecanismo para potenciarla.

Otros mecanismos

Otras hormonas podrían participar en la fisiopatolo-gía de la hipertensión arterial:

Péptido natriurético auricular: se libera en las

cé-lulas cardiacas, como respuesta a la distensión auri-cular por aumento de volumen intravasauri-cular. Produ-ce vasodilatación y natriuresis, inhibe la liberación de renina y endotelina, la secreción de aldosterona, y la proliferación celular.

Bradicinina: activa la síntesis de prostaciclina y

es-timula la liberación de óxido nítrico.

Adrenomedulina: es una hormona secretada por la

médula suprarrenal. Reduce la presión arterial por vasodilatación y excreción de sodio y agua.

Deprivación estrogénica: se acompaña de

dis-función endotelial, aumento de actividad nerviosa simpática, hiperinsulinismo y aumento de calcio in-tracelular.

(16)

16 HIPERTENSIÓN - DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

Diagnóstico de la hipertensión

arterial

El proceso diagnóstico de hipertensión arterial debe estar basado en:

1.

Establecer los niveles de presión arterial.

2.

Identificar posibles causas de hipertensión

arte-rial secundaria.

3.

Evaluar el riesgo vascular, buscando otros factores

de riesgo asociados, lesión de órgano blanco y enfermedades concomitantes.

La historia clínica de todo paciente hipertenso debe incluir:

1.

Tiempo de evolución de los niveles elevados de

tensión arterial.

2.

Síntomas que sugieran causas secundarias de

hipertensión arterial e ingestión de medicamen-tos o sustancias que puedan aumentar los nive-les de tensión arterial.

3.

Estilo de vida: dieta, ingestión de sal y alcohol,

tabaquismo, actividad física.

4.

Terapia antihipertensiva previa.

5.

Factores personales, familiares y ambientales

que pueden tener alguna influencia sobre los niveles de tensión arterial.(Tabla 3)

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

Tabla 2. Factores que influyen en el pronóstico

Factores de riesgo cardiovascular utilizados para la estratificación del riesgo

Factores que Influyen en el Pronóstico

H: hombres, M: mujeres

CT: colesterol total, LDLc: colesterol LDL, HDLc: colesterol HDL

IMVI: índice de masa ventricular izquierda, IMT: grosor íntima-media

Afectación de órganos diana (AOD)

Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio. Cardiopatía: Infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva.

Nefropatía: nefropatía diabética, proteinuria (> 300 mg/24 h) ó insuficiencia renal (creatinina en suero H > 133, M > 124 µmol/L; H > 1.5,

M > 1.4 mg/dL). Arteriopatía periférica.

Retinopatía avanzada: hemorragias, exudados, edema de papila.

Hipertrofia ventricular izquierda en ECG o en ecocardiograma.

Demostración ecográfica de engrosamiento de la pared arterial (IMT carotídeo ≥ 0.9 mm) o placas de aterosclerosis.

Elevación ligera de la creatinina sérica(H 115-133, M 107-124 µmol/l; H 1.3-1.5, M 1.2-1.4 mg/dL). Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; índice albúmina/creatinina: H ≥ 22, M ≥ 31 mg/g; H ≥ 2.5, M ≥ 3.5 mg/mmol).

Valores de presión arterial sistólica y diastólica Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Dislipidemias: CT > 6.5 mmol/l (250 mg/dL) o LDLc > 4.0 mmol/l (155 mg/dL) ó HDLc V < 1.0, M < 1.2 mmol/l (H < 40, mg/dL < 50 mg/dL) Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (H antes de 55 años, M antes de 65 años) Obesidad abdominal (perímetro abdominal H ≥ 102 cm, M ≥ 88 cm)

Proteina C reactiva ≥ 1 mg/dL

Glucosa plasmática basal ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dL)

Glucosa plasmática postprandial ≥ 11.0 mmol/l (200 mg/dL)

Condiciones clínicas asociadas Diabetes mellitus

(17)

HIPERTENSIÓN - DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN HIPERTENSIÓN 17

6.

Fármacos y otros agentes que afectan la

pre-sión arterial

La tabla 4 presenta una lista de sustancias que pueden alterar la presión arterial, de diversas formas:

•

Pueden afectar al balance de sodio.

•

Incrementar la actividad adrenérgica.

•

Suprimir la actividad parasimpática.

•

Alterar la producción, la liberación o la efectividad de sustancias vasoactivas.

•

Ejercer efectos directos sobre el endotelio o la musculatura lisa vascular.

La búsqueda de lesión de órgano blanco debe incluir:

1.

Electrocardiograma: permite la detección de

arritmias, isquemia, defectos de conducción e hipertrofia ventricular.

2.

Ecocardiograma: permite evaluar el grado de

hipertrofia ventricular, y clasificarla en concéntrica o excéntrica. Al mismo tiempo permite evaluar la función contráctil del miocardio.

3.

Doppler carotídeo: permite estimar

alteracio-nes a nivel de las arterias carótidas determinar

la presencia de placas ateoscleróticas.

4.

Detección de lesión renal: se basa en

eleva-ción de niveles de creatinina o incremento en la excreción urinaria de albúmina (micro o ma-croalbuminuria).

Tamización de formas

secundarias de hipertensión

arterial

Pueden estar indicados procedimientos adicionales de diagnóstico para identificar causas de HTA, parti-cularmente en quiénes.

1.

La edad, historia clínica, examen físico, severidad de la hipertensión o los hallazgos iniciales de laboratorio sugieran causas secundarias.

2.

Quienes tengan pobre respuesta al tratamiento

farmacológico.

3.

Cuando la presión arterial aumente, sin razón aparente, después de haber estado bien contro-lada.

4.

Cuando el comienzo de la HTA es repentino.

Debe sospecharse feocromocitoma en pacientes con hipertensión lábil o con paroxismos de

hiperten-Tabla 4. Sustancias comunes asociadas con hipertensión en humanos_{Tabla 4. Sustancias comunes asociadas con hipertensión en humanos. En naranja las sustancias de} mayor importancia clínica actualmente.

Sustancias Comunes Asociadas con Hipertensión en Humanos

(1) Cortisona y otros esteroides (cortico y mineral), ACTH (2) Estrógenos (generalmente ACO con gran acción estrogénica) (3) AINES (4) Fenilpropanolaminas y análogos (5) Ciclosporina y tacrólimo (6) Eritropoyetina (7) Sibutramina (8) Ketamina (9) Desflurano (10) Carbamacepina (11) Bromocriptina (12) Metoclopramida (13) Antidepresivos (especialmente venlafaxina) (14) Buspirona (15) Clonidina combinación de betabloqueantes (16) Feocromocitoma (BB sin previo bloqueante, glucagón) (17) Clozapina (18) Drogas y otros “productos naturales” (19) Cocaína y abstinencia de cocaína (20) Ma huang “hierba del extasis”, y otros análogos de la fenilpropanolamina (21) Nicotina y abstinencia (22) Anabolizantes esteroideos (23) Abstinencia de opiáceos (24) Metilfenidato (25) Fenciclidina (26) Ketamina (27) Ergotamina y mezclas de hierbas que la contengan (28) Yerba de San Juan

(29) Cloruro sódico (30) Etanol (31) Regaliz (32) Alimentos con tiramina (IMAO) (33) Elementos quimicos y otras sustancias industriales (34) Plomo (35) Mercurio (36) Talio y otros metales pesados (37) Sales de litio sobretodo cloruro

(18)

sión acompañados de cefalea, palpitaciones, palidez y sudoración.

El descenso de la presión en extremidades inferio-res o el retraso o ausencia de pulsos femorales pue-de indicar coartación aórtica.

Obesidad troncular, intolerancia a carbohidratos y estrías y púrpura sugieren síndrome de Cushing. Algunas claves clínicas que pueden ofrecer las pruebas de laboratorio incluyen hipokalemia (hipo-potasemia) no provocada en aldosteronismo prima-rio; hipercalcemia en los casos de hiperparatiroidis-mo y creatinina elevada o análisis de orina anormal cuando hay enfermedad parenquimatosa renal.

Enfermedad renal parenquimatosa: es la causa

más común de hipertensión arterial secundaria. Se descarta si el parcial de orina y los niveles de crea-tinina sérica son normales en mediciones repetidas.

Hipertensión renovascular: constituye la

segun-da causa de hipertensión arterial secunsegun-daria. En aproximadamente 75% de los pacientes con hiper-tensión renovascular, la estenosis de la arteria renal es secundaria a aterosclerosis (especialmente en ancianos).

La displasia fibromuscular es responsable de 25% de los casos (es la causa más común en adultos jóvenes). Los signos de estenosis de arteria renal son hipokalemia, poliglobulia y disminución progre-siva de la función renal. La angiografía de arterias renales es el método diagnóstico de elección.

Feocromocitoma: la determinación de

catecolami-nas (noradrenalina o adrenalina) y metanefricatecolami-nas en una muestra de orina en 24 horas es el método de detección, con sensibilidad mayor de 95%.

Aldosteronismo primario: la medición de niveles

séricos de potasio es el método de tamización. Sin embargo, sólo 80% de pacientes presenta hipokale-mia en fases tempranas. El diagnóstico puede ser confirmado por medio de la prueba de supre-sión con fludrocortisona.

Síndrome de Cushing: hipertensión es un

hallazgo frecuente en el síndrome de Cus-hing. La determinación de la excreción urina-ria de cortisol en 24 horas es el índice más práctico para establecer un exceso en la se-creción de cortisol. El diagnóstico es confir-mado por medio de la prueba de supresión con dexametasona.

Coartación de aorta: es poco frecuente. Puede

ob-servarse en niños y adultos jóvenes y su diagnóstico se basa en el examen físico: soplo sistólico que se ausculta en pared anterior del tórax, disminución del pulso femoral en relación con el pulso radial, hiper-tensión arterial en miembros superiores, con niveles de tensión arterial normales o bajos en miembros inferiores.

Clasificación de hipertensión

arterial y tratamiento

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es redu-cir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y pro-longar la vida útil de los individuos con la mínima intervención posible.

Actualmente existe evidencia científica suficiente a partir de estudios aleatorios y controlados que de-muestra que la reducción en las cifras de presión arterial, utilizando medidas farmacológicas disminu-ye la incidencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.

Desde la publicación del Sexto Comité Nacional Conjunto para prevención, evaluación y tratamiento de hipertensión, publicado en 1997, han sido desa-rrollados y publicados múltiples estudios clínicos de gran escala.

La decisión de reunir nuevamente al grupo de ex-pertos para realizar el Séptimo Comité, se basó en cuatro factores: publicación de nuevos y múltiples estudios observacionales y ensayos. Para la prima-vera del 2011 se espera la publicación de las Guías del Octavo Comité Nacional Conjunto.

Dentro de la clasificación propuesta, fue designada una nueva categoría, denominada prehipertensión, y los que se denominaban estadíos 2 y 3 fueron re-unidos en una sola categoría (Tabla 5).

La prehipertensión no es una categoría de enferme-dad. Más bien, es una designación para identificar

Tabla 5. Séptimo Comité Conjunto y propuesta de clasificación de hipertensión

arterial.

Tabla 1. Clasificación de hipertensión arterial en adultos, según el

Séptimo Comité Conjunto.

< 80 mm Hg 80-89 mm Hg 90-99 mm Hg > 99 mm Hg Normal Prehipertensión Hipertensión estadío 1 Hipertensión estadío 2 <120 mm Hg 120-139 mm Hg 140-159 mm Hg >159 mm Hg Tensión arterial

sistólica Tensión arterial diastólica Propuesta de Clasificación de Hipertensión Arterial

(19)

a los individuos con alto riesgo de desarrollar HTA, para que, tanto pacientes como médicos, presten atención al riesgo y estén preparados para interve-nir o retrasar el desarrollo de la enfermedad.

Los individuos prehipertensos no son candidatos para recibir terapia farmacológica basado en sus niveles de presión arterial, en tanto que sí deberían ser firmemente advertidos sobre la conveniencia de llevar unos estilos de vida saludables para reducir la posibilidad de desarrollo de hipertensión arterial en el futuro.

De otra parte, los prehipertensos diabéticos o con enfermedad renal deberían ser considerados can-didatos a una apropiada terapia farmacológica si el intento de modificación de estilos de vida no es su-ficiente para reducir su tensión arterial a niveles de 130/80 mmHg o menos.

De los adultos de 35 o más años de edad 17% de aquellos con presión sanguínea normal y 37% de aquellos con presión sanguínea en el rango de pre-hipertensión progresan a pre-hipertensión declarada en el lapso de 4 años si no ha habido cambios en el estilo de vida o intervención farmacológica.

Esta clasificación no estratifica los hipertensos se-gún la presencia o ausencia de factores de riesgo o daño de órganos vulnerables para hacer diferentes recomendaciones de tratamiento, según estén pre-sentes algunos de ellos o ambos. El Séptimo Comité Nacional Conjunto sugiere que todas las personas con HTA (Estadios 1 y 2) sean tratadas.

El objetivo de tratamiento para los hipertensos sin otras patologías acompañantes es de <140/90 mmHg. El objetivo para los prehipertensos sin pa-tologías asociadas es reducir la PA hasta lo normal con modificación de estilos de vida y prevenir el au-mento progresivo de la PA usando dichas recomen-daciones.

Para medir adecuadamente la tensión arterial se debe contar con un equipo calibrado y un brazalete del tamaño apropiado. El paciente debe permanecer sentado, en silencio, durante 5 minutos, con los pies en el suelo y el brazo a nivel del corazón.

Medir las cifras de tensión arterial en pacientes en posición de pie está indicado en quienes tienen ries-go de desarrollar hipotensión postural.

El control ambulatorio se correlaciona mejor con lesiones de órgano blanco que la medición en el

consultorio. Proporciona además el porcentaje de lecturas de tensión arterial elevadas.

Individuos con cifras tensionales mayores de 135/85 mmHg en casa son considerados hipertensos. La evaluación de pacientes con hipertensión arterial tiene 3 objetivos:

1.

Modificar el estilo de vida e identificar otros

factores de riesgo cardiovascular o comor-bilidad, que pueden afectar el pronóstico y el tratamiento.

2.

Reconocer causas de hipertensión arterial.

3.

Demostrar la presencia o ausencia de

compro-miso de órgano blanco y enfermedad cardiovascular. Las pruebas de laboratorio recomendadas antes del inicio del tratamiento antihipertensivo incluyen electrocardiograma, parcial de orina, glicemia, he-matocrito, sodio y potasio séricos, creatinina, calcio, y perfil lipídico (colesterol total, lipoproteínas de alta y baja densidad, triglicéridos).

Exámenes adicionales incluyen excreción urinaria de albúmina y relación albúmina/creatinina.

Clasificación según la Sociedad

Europea de Cardiología

Los europeos, no comparten algunas de las modi-ficaciones del Séptimo Comité Conjunto. Este es el caso del nuevo término de la clasificación denominado prehipertensión (120/80 – 129/89 mmHg), cifra que según los norteamericanos marca el inicio de la intervención del médico en los hábitos de vida del paciente y, si es necesario, para iniciar la terapia farmacológica.

La Sociedad Europea de Hipertensión, por el con-trario, considera esas cifras como normales o nor-males-altas, sin que en ningún momento constitu-yan elemento de pronóstico de un futuro caso de paciente hipertenso (Tabla 6).

La categoría de “prehipertensión” reconoce esta relación por la relación entre hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular y señala la necesidad de fortalecer la educación de los profesionales de la salud y los pacientes, en cuanto a la importancia del control de cifras tensionales y prevención del desa-rrollo de hipertensión en la población general. El aumento en el riesgo de enfermedad cardiovas-cular comienza a un nivel de presión sistólica tan bajo como 115 mmHg.

(20)

Más de la mitad (54%) de los accidentes cerebro-vasculares y 46% de las complicaciones de la enfer-medad cardiaca isquémica ocurren en personas con presión sanguínea en ese rango bajo.

La terapia antihipertensiva se asocia con dismi-nución de 35%-49% en la incidencia de ataque cerebrovascular, 20%-25% de infarto agudo de miocardio y más de 50% de falla cardiaca.

Metas de la terapia antihipertensiva

Las metas de la terapia antihipertensiva incluyen re-ducción de mortalidad y morbilidad por enfermedad cardiovascular y renal. El logro de niveles < 140/90 mmHg se asocia con disminución de complicaciones en enfermedad cardiovascular.

En pacientes con hipertensión arterial asociada a diabetes o enfermedad renal, la meta

es 130/80 mmHg.

La modificación del estilo de vida dis-minuye las cifras tensionales, mejoran la eficacia del tratamiento antihiperten-sivo y reducen el riesgo cardiovascular.

Modificación del estilo de vida

La adopción de estilos de vida saludables es fundamental para la prevención de hipertensión arterial y es indispensable en el manejo de pacientes hipertensos (Tabla 7). Los pacientes también se benefi-cian del plan dietético DASH (Dietary

Approaches to Stop Hypertension),

una dieta rica en vegetales, frutas y productos con contenido reducido en grasas saturadas y totales. Es rica en potasio y contenido cálcico. El sodio de la dieta debe reducirse a no más de 100 mmol al día (2.4 gr de sodio).

Todos se deben comprometer en actividad física regular aeróbica, como caminar rápido al menos 30 minutos al día la mayoría de los días de la semana.

El consumo de alcohol debe limitarse a no más de 1 oz (30 ml) de etanol, que equivale a dos copas por día en la mayoría de los varones, y a no más de 0.5 oz de etanol (una copa) al día en mujeres y personas con sobrepeso. Las modificaciones en el estilo de vida reducen las cifras de presión arterial, previenen o retrasan la in-cidencia de hipertensión, mejoran la eficacia de los fármacos antihipertensivos y disminuyen el riesgo cardiovascular.

En todas las reducciones de riesgo cardiovascular, los pacientes deberían ser fuertemente aconsejados para abandonar el tabaco.

Hay un amplio número de fármacos para reducir la presión arterial, y en la elección de la terapia deben tenerse en cuenta las indicaciones y contraindica-ciones de los principales grupos de medicamentos

Tabla 1. Modificaciones del estilo de vida para prevenir y manejar la hipertensión arterial. Modificaciones del Estilo de Vida para Prevenir la Hipertensión Arterial

IMC 18.5-24 kg/m2 Rica en frutas y vegetales, baja en grasas totales y saturadas. 100 mmol/día(2.4gr de sodio). Actividad física regular aeróbica como caminar rápido, al menos 30 min/día casi todos los días. No más de una copa al día en mujeres y personas con sobrepeso.

5-20 mmHg/10 kg 8-14 mmHg 2-8 mmHg 4-9 mmHg

2-4 mmHg

Recomendación Reducción aprox. _{de PAS} Modificación Reducción de peso Dieta DASH Reducción de sodio en la dieta Actividad física Moderación de consumo de alcohol

Tabla 7. Intervención en el estilo de vida y su potencial efecto sobre las cifras de

tensión arterial.

Tabla 2. Clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología.

Cuando la PAS y la PAD correspondan a categorías distintas, aplicar la más alta. La hipertensión sistólica aislada se clasifica también en grados (1, 2 ó 3) según el valor de la PAS.

Categoría Sistólica Diastólica

Óptima Normal Normal-alta

Hipertensión grado 1 (ligera) Hipertensión grado 2(moderada) Hipertensión grado 3 (grave) Hipertensión sistólica aislada

< 120 120 - 129 130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 ≥ 140 <80 80 - 84 85 - 89 90 - 99 100 - 109 ≥ 110 < 90

Clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología

(21)

Tabla 7. Indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos

α-bloqueadores

(Doxazosina, prazosina, terazosina, urapidil)

ARA II

(Losartán, candesartán, valsartán, eprosartán)

IECAs

(Captopril, enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril, imidapril, ramipril, trandolapril, zofenopril) Calcioantagonistas (Verapamilo, diltiazem)

Calcioantagonistas (Dihidropiridinas) (Nifedipino, amlodipino, felodipino, nisoldipino, nicardipino)

β-bloqueadores

(Atenolol, metoprolol, esmolol, bisoprolol, nadolol, propranolol, sotalol)

Diuréticos antialdosterona (Espironolactona) Diuréticos de asa

(Furosemida, ácido etacrínico)

Diuréticos tiazídicos

(Hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida, xipamida)

Clase Condiciones Contraindicaciones

Absolutas Posibles

Favorables de uso

Insuficiencia cardiaca congestiva; ancianos hipertensos, sistólica aislada: hipertensos de origen africano. Disfunción renal. Insuficiencia renal; insuficiencia cardiaca congestiva.

Insuficiencia cardiaca congestiva; postinfarto de miocardio. Angina de pecho; postinfarto de miocardio; Insuficiencia cardiaca congestiva; embarazo; taquiarritmias. Pacientes ancianos; sistólica aislada; angor pectoris, enfermedad vascular periférica; aterosclerosis carotídea; embarazo.

Angina de pecho; aterosclerosis carotídea, taquicardia

supraventricular.

Insuficiencia cardiaca congestiva; Disfunción ventricular izquierda; postinfarto de miocardio; nefropatía no diabética y diabética tipo 1; proteinuria.

Nefropatía diabética tipo 2; microalbuminuria diabética; proteinuria; hipertrofia ventricular izquierda; tos por IECAs.

Hiperplasia de próstata (HBP); hiperlipidemia.

Gota

Insuficiencia renal severa (uso con precaución o no usar).

Hiperpotasemia, anuria.

Asma; EPOC; bloqueo A-V (2 ó 3 grado).

Bloqueo A-V (2 ó 3 grado); Insuficiencia cardiaca congestiva.

Embarazo; hiperpotasemia; Estenosis bilateral arteria renal.

Hipotensión ortostática.

Embarazo

Enfermedad vascular periférica, intolerancia a la glucosa; atletas y pacientes físicamente activos. Taquiarritmias; insuficiencia cardiaca.

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Indicaciones y Contraindicaciones de los Fármacos Antihipertensivos

Tabla 8. Grupos farmacológicos de antihipertensivos, condiciones favorables de uso y contraindicaciones. (Tabla 8). Más de dos tercios de hipertensos no

pueden ser controlados con un solo fármaco y re-quieren dos o más agentes antihipertensivos. En el estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid

Lowering Study to Prevent Heart Attack), 60 % de

los pacientes que alcanzaron control (presión ar-terial <140/90 mmHg) debieron recibir dos ó más agentes, mientras que sólo 30 % se pudieron con-trolar con un único fármaco.

Desde el Primer Estudio Cooperativo, publicado en 1967, la terapia con diuréticos ha sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de los estu-dios controlados con placebo, en los que los evtos finales, incluyendo ataque cerebrovascular, en-fermedad coronaria e insuficiencia cardiaca se han visto reducidos con la disminución de las cifras de presión arterial.

Sin embargo, los datos obtenidos de estudios clí-nicos bien diseñados, efectuados en años más recientes, demuestran descenso de las cifras de presión arterial con el empleo de otras familias far-macológicas.

Entre ellas se incluyen inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II), beta-bloqueadores y calcioantagonistas, que también reducen las complicaciones de hipertensión.

En países como Colombia se recomienda iniciar tratamiento con diuréticos tiazídicos porque se ha demostrado que son costo-efectivos. En algunos casos es necesario iniciar con terapia de combinación.

(22)

El estudio HOPE (The Heart Outcomes Prevention

Evaluation), que no fue restringido a hipertensos,

pero incluyó un subgrupo considerable de ellos, mostró reducción en la incidencia de eventos car-diovasculares con el IECA ramipril comparado con placebo.

Desde 1998, se han completado algunos estudios amplios comparando nuevas clases de medicamen-tos, incluyendo calcioantagonistas, IECA, y ARA II, con los antiguos diuréticos y beta-bloqueadores. La mayoría de estos estudios no demuestran que ninguna de estas nuevas clases de antihipertensivos sea superior o inferior, comparada con las más antiguas.

Una excepción ha sido el estudio LIFE (Losartan

Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension),

en el que los eventos cerebrovasculares fueron menores en 13 % en el grupo que recibió losartan, comparado con quienes fueron tratados con atenolol.

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Tatamiento farmacológico

Según las guías del Séptimo Comité Conjunto para el manejo de hipertensión arterial, los diuréticos tia-zídicos pueden utilizarse como medicamentos de primera línea en la mayoría de pacientes, de ma-nera aislada o en combinación con otros medica-mentos.

Un metanálisis publicado en la revista JAMA de mayo de 2003, realizado por los doctores B. Psaty, T. Lumley, C. Furberg, G. Schellenbaum, M. Pahor, M. Alderman y N. Weiss, demuestra que bajas dosis de diuréticos constituye el tratamiento de primera línea más efectivo en la prevención de morbimortali-dad por enfermemorbimortali-dad cardiovascular.

Cuando las cifras tensionales están entre 10 y 20 mmHg por encima de las metas propuestas como objetivo del tratamiento, debe iniciarse un segundo medicamento.

Una disminución de peso de 4.5 Kg puede inducir reducción de la presión arterial y es capaz de prevenir la aparición de hipertensión en una alta proporción de personas obesas, aunque lo ideal es mantener el peso corporal normal.

Diuréticos

Existen cuatro tipos de diuréticos:

1.

Inhibidores de anhidrasa carbónica: no se

utilizan por su débil efecto antihipertensivo

2.

Tiazidas

3.

Diuréticos de asa

4.

Diuréticos ahorradores de potasio: No se utilizan como medicamentos antihipertensivos, sino para contrarrestar la hipocalemia e hipomagnesemia resultante del tratamiento con tiazidas y diuréticos de asa.

Se utilizan tiazidas como primera opción en pacientes hipertensos con función renal conservada o con solo disfunción renal y los de asa, cuando hay insuficiencia renal, sobre todo severa.

En hombres hipertensos con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, investigadores de la Universidad de Michigan, concluyeron que clortalidona disminuye más las complicaciones cardiovasculares que la hidroclorotiazida. En igualdad de condiciones, hidroclorotiazida es la mejor selección por razones de costos.

El efecto directo de los diuréticos, es aumentar la excreción renal de agua y sal. Su respuesta hipotensora se presenta en tres fases:

●

La primera tiene lugar en las dos primeras semanas de tratamiento (fase aguda) hay una respuesta rápida por disminución del volumen extracelular.

●

La segunda fase, se da en las siguientes semanas. El efecto de reducción de la volemia se mantiene, aunque en menor proporción y empieza a presentarse una disminución adicional de la presión por efecto sobre la resistencia vascular periférica.

●

La tercera fase, que se presenta con el tratamiento a largo plazo, se caracteriza por que el efecto predominante es el que se ejerce sobre la resistencia vascular periférica y la acción sobre el volumen sigue siendo relativa.

Como el aumento de la excreción de agua implica aumento de la excreción de sodio, el uso de los diuréticos debe acompañarse de dietas bajas en sal. La alta ingestión de sal contrarresta el efecto diurético y las dietas bajas en sal, lo potencian. Los efectos secundarios del uso de diuréticos incluyen hipovolemia que es un efecto infrecuente y