Puntos clave
El virus del papiloma humano (VPH) se divide en ti- pos de alto riesgo y de bajo riesgo según su oncoge-nicidad. La infección por VPH es condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello de útero. Otros factores de índole socioeconómico y de hábitos sexuales se han visto relacionados con el de-sarrollo tumoral. El preservativo es factor protector. No existe aún ningún estudio que haya podido eva-luar la posibilidad de que la vacuna disminuya la probabilidad de padecer cáncer de cuello de útero. Sí ha demostrado disminuir la aparición de CIN-1 y CIN-2, viéndose notablemente reducida la magni-tud del efecto al analizar los datos de disminución de CIN-3. Los datos de seguridad publicados de acuerdo con los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no han en-contrado efectos adversos graves atribuibles a la vacuna. Sin embargo, los datos procedentes de re-gistros de farmacovigilancia muestran un número de episodios adversos (leves y graves) notablemen-te superior al resto de vacunas comercializadas. La relación coste-efectividad de la vacuna depende-rá de la necesidad de revacunación, la disminución de los costes y el mantenimiento de buenos progra- mas de diagnóstico precoz mediante citología y de-tección de VPH. Existen múltiples incógnitas que despejar en torno a esta vacuna, especialmente en relación con la dura- ción de su protección, los efectos en mujeres previa-mente infectadas y la posible inmunidad cruzada. El coste de oportunidad de la introducción de la va-cuna del VPH en el calendario de vacunaciones de España es elevado, especialmente en un momento de crisis económica en el que la «disponibilidad a pagar» del sistema sanitario puede verse reducida. Sería deseable desarrollar estrategias de abordajede los problemas de salud de la mujer desde una perspectiva más amplia, sin caer en reduccionismos microbiológicos que pueden incrementar las de- sigualdades y obviar aspectos importantes de los problemas que se quieren solucionar.
¿Qué es y qué lesiones produce el virus
del papiloma humano?
El virus del papiloma humano (VPH) es un virus ADN. Su capacidad para infectar se debe a su tropismo por piel y mucosas, principalmente mediante transmisión sexual, causando diferentes lesiones: verrugas vulgares y geni- tales; cáncer de cuello de útero, ano, genitales externos y orofaríngeo; papilomatosis respiratoria recurrente, etc. Algunos tipos de VPH tienen potencial oncogénico, pu-diendo clasificarse en:
1. Bajo riesgo de malignidad: principalmente tipos 6 y 11, implicados en las verrugas genitales.
2. Alto riesgo de malignidad: sobre todo los tipos 16, 18, 31, 51, 52, 53 y 66, implicados en el cáncer de cuello de útero.
En la aparición de lesiones malignas, se contemplan cua-tro eventos fundamentales:
1. Adquisición del VPH. 2. Persistencia de la infección.
3. Progresión hacia una lesión precancerosa (neoplasia intraepitelial cervical [CIN]; grados 1, 2 y 3, este último considerado carcinoma in situ).
4. Invasión local.
En la tabla 1 se exponen algunos datos epidemiológicos de interés. Destaca que en España, comparado con otros países, la prevalencia tanto de infección como de cáncer de cuello de útero o la mortalidad por dicho cáncer es baja. También se observa que la mayor parte de los tipos invo-lucrados en las infecciones no están cubiertos por las va-cunas, que la mayoría de las infecciones no son persis-tentes y que en gran porcentaje no evolucionan a displasias ni a cáncer.
¿Qué hay detrás de las lesiones por virus
del papiloma humano?
La infección persistente (más de 12 meses) por alguno de los 15 tipos oncogénicos es condición necesaria pero no suficiente para la aparición de displasia y cáncer de cuello
La vacuna del papiloma humano
Enrique Gavilán Moral
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Montehermoso. Cáceres. Javier Padilla Bernáldez
de útero. Múltiples estudios han analizado la influencia de otros factores (figura 1)1-3:
• Multiparidad (cinco o más alumbramientos). • Uso de terapia hormonal más de 5 años.
• Mantener sexo con hombre que haya tenido seis o más parejas sexuales.
• Coinfección por C. trachomatis y virus herpes simple tipo 2 (VHS-2).
• Nivel socioeconómico bajo. • Déficit de micronutrientes. • Tabaquismo.
• Comienzo de relaciones sexuales a edades tempranas. • No utilizar preservativos.
• Pertenecer a algunos grupos sociales marginales (pros-titutas, adictas a drogas o a alcohol, reclusas y porta-doras del virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).
Vacuna del virus del papiloma humano:
¿qué es y para qué se supone que sirve?
Existen dos vacunas comercializadas: la tetravalente 4, frente a tipos 6/11/16/18), y la bivalente (VPH-2, tipos 16/18). Ambas son recombinantes: están com-puestas por partículas semejantes a virus (VLP),forma-das por las proteínas L1 de las cápsulas de los VPH, y utilizan sales de aluminio como adyuvante.
Las dos vacunas están aprobadas a partir de los 9 años de edad para la prevención de lesiones genitales precance-rosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical. La versión VPH-4 también está indicada para la preven-ción de verrugas genitales.
Su acción está mediada por una doble respuesta inmuni-taria: humoral, y en menor grado, celular. Parece que esta última es responsable, en parte, de la protección cruza- da frente a otros tipos víricos y de la inmunidad a largo plazo4.
¿Para qué ha demostrado servir
realmente la vacuna?
No existe hasta la fecha ningún ensayo clínico aleatoriza-do (ECA) que haya evaluaaleatoriza-do la protección de las vacunas frente al cáncer, pues se necesitan décadas para que una displasia evolucione, si lo hace, a cáncer invasivo, de modo que se precisarían ECA con poblaciones grandes y a largo plazo. Por eso, la comercialización de las vacunas se aprobó según su impacto sobre variables subrogadas
(le-Epidemiología de las infecciones y las lesiones por VPH. Datos más relevantes
Cifras Cita
La prevalencia de infección en mujeres de entre 18 y 65 años en el momento de la citología fue del 14,3%, cifra que se acerca al 30% de las mujeres de 18-25 años. Mientras que el 84% de las infecciones corresponderían a tipos oncogénicos, solo en el 22% de las muestras positivas se detectó algún tipo de VPH de los que cubre la vacuna tetravalente
Estudio CLEOPATRE. Castellsagué X, et al. J Med Virol. 2012;84:947-56
En mujeres adolescentes de entre 13 y 24 años, el 38% de CIN 2 se resuelven
después de 1 año, el 63% después de 2 años y el 68% después de 3 años Moscicki AB, et al. Obstet Gynecol. 2010;116:1373-80 La duración de las infecciones nuevas en mujeres de 20 años de media es de 8
meses de media (IC 7-10); la persistencia más allá de 6 meses se asocia con mujeres de mayor edad, infección por serotipos oncogénicos y mujeres con coinfecciones múltiples
Ho GYF, et al. N Engl J Med. 1998;338:423-8
La incidencia acumulada de cáncer de cuello de útero en mujeres con CIN-3 al cabo
de 30 años de seguimiento es del 31,3% McCredie MRE, et al. Lancet Oncol. 2008;9: 425-34 La incidencia acumulada de cáncer invasivo de cuello de útero entre las mujeres
de la India (incidencia moderada-alta) de 20-60 años con CIN-2es del 24,4% a los 108 meses; del 42% a los 36 meses para el caso de los CIN-3
Murthy NS, et al. Br J Cancer. 1990;61:732-6
Cáncer de cuello de útero: • España (2008)
– Incidencia: 6,9 casos/100.000 habitantes – Mortalidad: 1,9 fallecimientos/100.000 habitantes • Unión Europea (2008)
– Incidencia: 10,9 casos / 100.000 habitantes – Mortalidad: 5,5 fallecimientos / 100.000 habitantes
Globocan 2008. International Agency for Research on Cancer.
http://globocan.iarc.fr/
CIN: neoplasia intraepitelial cervical; IC: intervalo de confianza; VPH: virus del papiloma humano.
siones displásicas) no siempre válidas para predecir re-sultados en salud (incidencia y mortalidad por cáncer de cuello de útero).
Para interpretar los resultados de los ECA existentes, es necesario considerar tres aspectos:
1. Buscar datos analizados con intención de tratar. Parte de la complejidad de los ECA sobre vacunas del VPH recae en sus distintos modos de análisis cuyos resulta-dos conllevan interpretaciones dispares. El que mejor remeda la vida real es el análisis por intención de tratar modificado sin restricciones: mujeres que recibieron al menos una dosis (tuvieran o no infección previa), hi-cieron al menos una visita del protocolo de estudio y cuyos resultados se midieron a partir del primer mes tras la primera dosis.
2. Escoger datos sobre displasias graves. La validez y fiabilidad de las displasias CIN-3 es mejor que las CIN-1 y CIN-2 (su diagnóstico muestra menor variabi-lidad y predice mejor la evolución a cáncer invasivo). 3. Considerar lesiones provocadas por todos los tipos.
Deben examinarse todos los tipos de VPH y no solo los cubiertos por las vacunas5. De lo contrario, se pierde la oportunidad de estudiar si estas reducirán a largo pla-zo la incidencia de cáncer o solo reemplazarán unos tipos por otros, disminuyendo así su efectividad. Se han publicado siete ECA englobados en varias revisio-nes y metaanálisis (tabla 2). Todos aportan porcentajes de resolución de displasias muy altos, también para vulva y vagina. Sin embargo, observando solo resultados clíni-camente relevantes (CIN-3 o superior y lesiones asocia-das a cualquier VPH), la eficacia disminuye
considerable-FIGURA 1
Modelo de determinantes en salud en la prevención de cáncer de cuello de útero
Otras ITS-VIH No gratuidad en distribución de preservativos Dificultad en el acceso al preservativo Prácticas sexuales de riesgo No programas integrados de salud sexual Desconocimiento de programas preventivos Conocimientos, actitudes y habilidades en educación sexual Colectivos vulnerables Estigma y
discriminación Dificultad de acceso a programas sanitarios Embarazos no deseados Desconocimiento de prácticas seguras No utilización de protección Cáncer de cérvix Cáncer de pulmón ECV
Alta paridad Utilización prolongada de ACO Tabaco
Autoestima
Trabajo presión grupo Refuerzo de locus de control Desarrollo educación y pensamiento crítico Lesiones precancerosas VPH
Modificado de: Cofiño R, Hernándexz R, Natal C, con permiso de los autores. Disponible en: http://slideshare.net/rcofinof/prevencin-del-cncer-de-cuello-de-terp-hacia.dnde-vamos
ACO: anticoncepivos orales; ECV: enfermedad cardiovascular; ITS: infecciones de transmisión sexual; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VPH: virus del papiloma humano.
Resultados más relevantes recogidos en las revisiones sistemáticas, análisis combinados y metaanálisis que engloban los datos de efectividad de los ensayos clínicos llevados a cabo con las versiones bivalente y tetravalente de la vacuna del papiloma
Cita Variable estudiada
Eficacia
Observaciones Magnitud del riesgo
(IC 95%) % reducción (IC 95%) Lu B, et al. BMC
Infect Dis. 2011;11:13
CIN 2 asociada a VPH 16 0,47 (0,36-0,61) 53 Siete ECA incluidos, de baja probabilidad de sesgos intrínsecos. Todos, excepto uno, en fase III Todos excluyen embarazadas e historia de
anormalidades en citología (excepto uno que excluye historia de colposcopia). Todos, menos uno (ilimitado), establecen punto de corte de compañeros sexuales a lo largo de la vida como criterio de inclusión (entre 4-6 como límite superior)
Cuatro de los siete ECA evalúan la versión cuatrivalente; dos la bivalente y una la versión monovalente VPH 16 exclusivamente Todos comparan grupo intervención con placebo
(excepto uno, comparado con placebo o vacuna hepatitis B, y otro comparado con vacuna hepatitis A)
Duración: 26-60 meses
Edades: 15-26 años (excepto uno, entre 24 y 45 años, con variable combinada que incluye displasias vaginales y verrugas)
Población: 44.142 mujeres
Metaanálisis independiente, aunque los ECA originales son todos financiados por dos laboratorios farmacéuticos. Resultados reflejados por intención de tratar. Magnitud de riesgo medida con riesgo relativo
CIN 2 asociada a VPH 18 0,16 (0,08-0,34) 85 CIN 1 asociada a VPH 16 0,43 (0,33-0,58) 57 CIN 1 asociada a VPH 18 0,22 (0,10-0,44) 78 Infección persistente 6 m VPH 16 0,15 (0,10-0,23) 85 Infección persistente 6 m VPH 18 0,24 (0,14-0,42) 76 CIN 2 asociada a VPH 31/33/45/52/58 0,79 (0,67-0,92) ND Infección persistente 6 m VPH 31/33/45/52/58 0,77 (0,72-0,83) ND Rambout L et al. CMAJ. 2007;177: 469- 79
CIN 2 0,52 (0,43-0,63) ND Incluye seis ECA, todos ellos incluidos en metaanálisis de Lu B, et al.
Población: 40.323 mujeres, comprendidas entre 15 y 26 años
Metaanálisis independiente, aunque los ECA originales son todos financiados por dos laboratorios farmacéuticos. Resultados reflejados son por intención de tratar modificado. Magnitud del riesgo medida con odds ratio de Peto Cualquier CIN 0,36 (0,29-0,45) ND
Infección persistente 12 meses VPH 16/18 0,26 (0,16-0,41) ND Infección persistente 6 meses VPH 16/18 0,22 (0,18-0,27) ND Lesiones genitales externas 0,30 (0,22-0,43) ND Joura EA, et
al. Lancet. 2007;369: 1693-702
VIN 2 asociada a VPH 16/18 ND 62 (10-85) Análisis post hoc combinado de los tres ECA realizados con vacuna cuatrivalente, todos ellos incluidos en metaanálisis de Lu B, et al. Población: 18.174 mujeres comprendidas entre
16 y 26 años
Análisis financiado por laboratorio propietario de la patente. Resultados reflejados por intención de tratar sin restricciones
VIN 2 asociada a VPH 16/18 ND 82 (17-98) Todos VIN 2 o VIN 2 ND 49 (18-69)
Kjaer SK, et al Cancer Prev Res. 2009;2: 868-78
CIN 2 asociada a VPH 6/11/16/18 ND 51,5 (40-60) Análisis post hoc combinado de los tres ECA realizados con vacuna cuatrivalente, todos ellos incluidos en el metaanálisis de Lu B, et al y los mismos que en el análisis de Joura EA, et al. Análisis financiado por el laboratorio propietario de
la patente. Resultados reflejados por intención de tratar modificado
CIN 3 asociada a VPH 6/11/16/18 ND 45 (30-57) VIN o VaIN 2 asociada a VPH 6/11/16/18 ND 79 (56-91)
Tomljenovic L, et al. Curr Pharm Design. 2013;19: 1466-87
CIN 2 asociado a cualquier tipo VPH ND 12 (, 0-25) Análisis post hoc combinado de los tres ECA realizados con vacuna cuatrivalente, todos ellos incluidos en metanálisis de Lu B, et al y los mismos que en el análisis de Joura EA, et al., pero con datos centralizados en el comité asesor de vacunas de la FDA
Análisis independiente. Resultados reflejados por intención de tratar sin restricciones
CIN 2 asociado a VPH 6/11/16/18 ND 36 (19-50) CIN 2 asociado a VPH 6/11/16/18 en
personas con infección VPH previa ND (, 0-20)– 11 CIN 2 asociado a cualquier tipo oncogénico ND 62 (47-73) CIN 3 asociado a cualquier tipo oncogénico ND 33 (9-51) Infección persistente 6 meses cualquier
tipo oncogénico ND 19 (, 0-47) Infección persistente 12 meses cualquier
tipo oncogénico ND 19 (, 0-54)
CIN: neoplasia intraepitelial cervical; ECA: ensayo clínico aleotarizado; FDA: food and drugs administration; ND: no disponible; VIN: neoplasia intraepitelial vulvovaginal; VPH: virus del papiloma humano.
mente y la precisión de los resultados es menor (inter- valos de confianza amplios).
Es importante resaltar que la vacunación no sustituye a los programas de detección precoz del cáncer de cuello de útero, por lo que habría que mantenerlos.
¿Es segura?
La mayoría de los ECA concluyen que la vacuna no se aso-cia a efectos adversos significativos. Sin embargo, en mujeres previamente infectadas se observa una tenden-cia, no significativa, a aumentar los casos de displasia moderada/grave, aun cuando las infecciones se debieran a tipos incluidos en la vacuna.
Pero para conocer datos sobre seguridad se deben estu-diar, además de los ECA, resultados procedentes de sis-temas de vigilancia epidemiológica, estudios de cohortes y comunicaciones de casos, pues más del 50% de los efectos adversos de los medicamentos se describen tras su comercialización. Además, se debe revisar la metodo-logía de los análisis estadísticos de los estudios de segu-ridad, la composición de los placebos en los ECA
(conte-nían sales de aluminio, posible causante de efectos adversos graves) y los procedimientos empleados por los comités de seguridad para evaluar la atribución de los episodios adversos a la vacuna.
En una cohorte de 189.629 mujeres vacunadas con alguna dosis de VPH-4, un comité independiente de seguridad evaluó la posible asociación de la vacuna con episodios ad-versos, alcanzando significación estadística solo las infec-ciones en la zona de punción y síncope6. En otro estudio similar con más de 600.000 mujeres, no se alcanzó signi-ficación estadística en ningún efecto adverso analizado7. Las bases de datos de efectos adversos, que suponen una importante fuente de datos de seguridad, tienden a estar infrarrepresentadas al depender del grado de notificación voluntaria de los profesionales (vigilancia pasiva). El es-tadounidense Vaccine Adverse Events Reporting System había recibido en 2,5 años 12.424 notificaciones de efec-tos adversos (incidencia acumulada de 54 notificaciones por cada 100.000 dosis8). Recientes análisis que inclu-yen casi 6 años desde el comienzo de la comercialización de las vacunas recogen los datos resumidos en la tabla 3.
TABLA 3 R eac ciones adv er sas / 100 .000 dosis adminis tr adas C erv arix P re venar DPT Triple víric a Meningitis C Influenza Menit orix (mening C + Hib ) 300 250 200 150 100 50 0 Total 20,663
Efectos adversos serios 1.592
Efectos adversos con resultado de muerte 73
Eventos amenazantes para la vida 348
Discapacidad permanente 58
Hospitalización prolongada 208
Consultas en urgencias hospitalarias 9.332
Citologías anormales 438
Displasias cervicales 143
Cáncer invasor de cérvix 16
Resumen de la prevalencia de efectos adversos tras la administración de la vacuna VPH-2 y VPH-4 notificados al sistema de vigilancia estadounidense en el período poscomercialización (junio 2006-marzo 2012)
De todas las vacunas administradas a mujeres de entre 6 y 29 años, la del VPH acapara más del 60 % de las reac-ciones adversas serias notificadas.
¿Vale la vacuna del virus del papiloma
humano lo que cuesta?
Uno de los aspectos más controvertidos es la financiación pública de la vacuna. Los estudios de evaluación económi-ca realizados en países de renta baja o media-baja (con alta prevalencia de cáncer de cuello de útero y débiles pro-gramas de detección precoz) tienen resultados más fa- vorables, siendo el beneficio de administrar la vacuna en preadolescentes mayor. En países de renta media-alta los resultados dependerán de cuatro factores que, de cum-plirse, mejorarían su relación coste-efectividad9:
1. Que la vacuna confiera inmunidad duradera, evitando la revacunación.
2. Que su coste descienda tras su financiación. 3. Que se logren altas tasas de vacunación.
4. Que se mantengan o mejoren los programas de criba-do de cáncer de cuello de útero.
De todos modos, no toda actividad costo-efectiva debe ser financiada. Hay que tener en cuenta el impacto presu-puestario de su inclusión en la cartera de servicios y rea-lizar un análisis marginal que permita a los agentes públi-cos priorizar la financiación de las intervenciones que puedan aportar mayor beneficio.
En España, la vacuna se introdujo por dictámenes políti-cos, desoyendo recomendaciones técnicas de prudencia por el gran impacto que tendría en el presupuesto de sa-lud pública, sin olvidar que su relación coste-efectividad se basaba en generosos supuestos. Ahora persisten las mismas dudas técnicas, pero políticamente su desfinan-ciación sería vista como un recorte social, no como una racionalización del gasto.
Cuestiones pendientes sobre la vacuna
del virus del papiloma humano
Además de las dudas sobre la seguridad y los beneficios a largo plazo, existen múltiples cuestiones que llaman a la cautela.
• Subgrupos de riesgo. Se desconoce si la efectividad de la vacuna es igual en todas las mujeres o no, lo que da-ría idea de la necesidad de actuar sobre grupos concre-tos o sistemáticamente en toda la población. Para ello, los ECA deberían haber estratificado según algunas covariables, por ejemplo, hábitos sexuales; pero, al con-trario, los ECA excluían a mujeres con más de 4-5 pa-rejas, precisamente las de mayor riesgo.
• Poblaciones de bajo riesgo. La baja prevalencia de cán-cer de cuello de útero e infecciones por VPH en España
debe hacer pensar que la eficacia demostrada en los ECA no es directamente extrapolable aquí.
• Infecciones previas. Se sabe que la vacuna no elimina la infección, pero no qué efecto clínico tendría vacunar a mujeres con infecciones previas10. Recientes datos sugieren que esto aumentaría el riesgo de displasia, pudiendo paradójicamente condicionar mayor riesgo de evolución a cáncer de cuello de útero.
• Coinfecciones múltiples. Se desconoce el efecto de la vacuna en mujeres con coinfecciones por múltiples VPH.
• Grupos de edad. Aunque la ficha técnica de ambas va-cunas autoriza su administración a partir de los 9 años de edad, los ECA disponibles solo han incluido a muje-res entre 15 y 45 años; en niñas a partir de 9 años úni-camente se han realizado estudios de inmunogenici-dad. Por otro lado, solo se dispone de un estudio en mujeres entre 25 y 45 años, insuficiente para concluir si la vacuna es eficaz en este grupo de edad donde lo ha-bitual es haber mantenido ya relaciones sexuales y te-ner, por tanto, más posibilidad de infección.
• Interferencia con otras vacunas y enfermedades. Se desconoce el efecto inmunológico de su administración conjunta con otras vacunas o qué situaciones pudieran disminuir su efectividad, como inmunodeficiencia o enfermedades autoinmunitarias, motivos de exclusión en algunos ECA.
• Relajación de medidas protectoras. La falsa sensación de seguridad al vacunar a escolares y adolescentes po-dría relajar las medidas preventivas de salud pública, y reducir la efectividad de la vacuna.
• Inmunidad a largo plazo. Hay dudas sobre el manteni-miento de la inmunidad de la vacuna. Los niveles hu-morales parecen mantenerse altos 9 años, pero más allá solo se dispone de modelos matemáticos. El nú-mero de mujeres que se deberán vacunar para evitar un caso de cáncer de cuello de útero variará enormemente según el grado de protección en el tiempo. Se descono-ce si serán nedescono-cesarias dosis de recuerdo o, incluso, si serían suficientes dos dosis iniciales en vez de tres. También se desconoce su efecto sobre la inmunidad natural.
• Protección cruzada y de rebaño. Se postula que la va-cuna posee potencial de protección cruzada (a tipos no incluidos en la vacuna) y de inmunidad de rebaño (a personas no vacunadas), lo que añadiría beneficios a los mostrados hasta ahora. Sin embargo, parece que el grado de inmunidad cruzada es bastante modesto, quedaría limitado a algunos tipos emparentados filo-genéticamente con los 16 y 18 (sobre todo el 31), y se agotaría con el tiempo5. Por otro lado, las evidencias indirectas de inmunidad de rebaño obtenidas al vacunar masivamente a mujeres jóvenes son aún débiles11. • Reemplazo de tipo. Se ha observado que algunas
vacu-nas sistemáticas pueden provocar desequilibrios en la ecología local de los gérmenes favoreciendo el
desarro-llo de otros tipos no incluidos en la vacuna. En el caso concreto de la vacuna del VPH los datos parecen con-tradictorios11,12. En un estudio realizado en mujeres de entre 21-29 años sometidas a citologías, la prevalencia de infecciones por tipos oncogénicos es mayor en las vacunadas frente a las no vacunadas (30,8 frente al 24,4 %), mientras que la de virus 16/18 fue similar en ambos grupos (8,1 frente al 8,7 %)13. Si se confirmara el reemplazo de tipo, habría que estudiar su impacto so-bre la incidencia y agresividad de lesiones premalignas y malignas.
• Vacunación escolar. Algunas comunidades autóno-mas, como Catalunya y Extremadura, han introducido la vacunación en colegios para lograr mayor cobertura. Esto ofrece dudas sobre la autonomía de las escolares y la adecuada obtención del consentimiento informado.
Consideraciones finales
Los determinantes del desarrollo de cáncer de cuello de útero son muchos e incluyen factores sobre los que actuar mediante prevención secundaria y vacunaciones, pero principalmente mediante un fuerte impulso de la promo-ción de la salud sexual.
Las estrategias de prevención del cáncer de cuello de úte-ro no pueden implementarse desde el reduccionismo mi-crobiológico ni sociológico, sino desde una visión de salud pública y salud sexual de la mujer donde se consideren las causas y se prioricen las intervenciones basándose en una lectura crítica de la evidencia científica, teniendo en cuen-ta no solo la efectividad y la seguridad de las acciones po-sibles, sino también sus resultados sobre la equidad y la eficiencia del sistema sanitario y los servicios de protec-ción social.
Agradecimientos
A Laura Jiménez por su diligente labor de configuración editorial.
Lecturas recomendadas
Tomljenovic L, Spinosa JP, Shaw CA. Human Papillomavirus (HPV) Vac-cines as an option for preventing cervical malignancies: (How) effec-tive and safe? Curr Pharm Des. 2013;19:1466-87.
Revisión amplia que ahonda en las numerosas cuestiones clave en torno a la eficacia y seguridad de la vacuna, analizadas con ojo crítico y de forma independiente. Aporta datos que habían previamente for-mado parte de los expedientes de solicitud de registro de las vacunas en las agencias reguladoras, pero que habían sido selectivamente omitidos en las publicaciones oficiales de los ensayos clínicos pivo- tales.
Martínez-González MA, Carlos S, de Irala J. Vacuna contra el virus del papiloma humano: razones para el optimismo y razones para la pru-dencia. Med Clin (Barc). 2008;131:256-63.
Texto publicado cuando la vacuna del VPH llevaba poco tiempo co-mercializada y que plantea dudas que aún no han sido resueltas en
estos años, además de abordar algunas cuestiones sobre estrategias de salud pública que deberían ser tomadas en cuenta a la hora de plantear la priorización de las diversas opciones posibles para actuar sobre problemas sanitarios.
Programa de vacunacions de l’Agència de Salut Pública de Catalunya. Comitè Tècnic de Vacunes del Consell Assessor de l’Agència de Salut Pública de Catalunya. La vacunació contra el virus del papilloma humà (VPH) a Catalunya: Actualització 2013. Disponible en: http:// www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/ Professionals/Temes_de_salut/Vacunacions/documents/Arxius/ VPH_febrer_2013_actualitzacio.pdf (Consultado el 1/3/2013)
Actualización institucional sobre la vacuna del VPH. Su mayor interés radica en la discusión de algunas evidencias sobre cuestiones de ac-tualidad en torno a la vacuna, como la protección cruzada, la inmuni-dad a largo plazo y el reemplazo de tipo. Ha sido muy difundido entre los profesionales sanitarios de Catalunya.
Bibliografía
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