FACULTAT D’HUMANITATS
TESIS DOCTORAL
EL DESCENSO IRREVERSIBLE DE LA MORTALIDAD
EN EL SIGLO XX EN LA PROVINCIA DE TARRAGONA.
ANALISIS DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO.
MARGARITA GONZALVO CIRAC
Tesis doctoral dirigida por:
Dr. FERNANDO GIL ALONSO
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
INDICE GENERAL
FIGURAS TABLAS ACRÓNIMOS PRIMERA PARTE CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN 11.1.La búsqueda de los determinantes de la mortalidad 2 1.2. Elección de la provincia de Tarragona y del marco temporal 6
1.3. Objetivos de la investigación 8
1.4. Preguntas de investigación 9
1.5. Limitaciones del trabajo 10
1.6. Estructura de la Tesis Doctoral 11
CAPÍTULO 2: MARCOS TEÓRICOS SOBRE LA CAÍDA DE LA MORTALIDAD
13
2.1. La Transición Demográfica 14
2.1.1. Gestación del modelo de la Transición Demográfica: los precedentes
14
2.1.2. Formulación de la Transición Demográfica 16
2.1.3. Críticas a la teoría de la Transición Demográfica 19
2.1.4. Causas de la caída de la mortalidad en la Transición Demográfica: el debate alrededor de la hipótesis alimentaria
20
2.2. La Transición Epidemiológica 32
2.2.1. Formulación de las fases de la transición epidemiológica 32
2.2.2. Críticas a la teoría de la transición epidemiológica 37
2.3. La Transición Sanitaria 39
2.3.1. Análisis empírico de los determinantes del estado de salud 40
2.3.2. Construcción de una Teoría de la Transición Sanitaria 42 2.4. Marco teórico y marco geográfico en el estudio de la mortalidad:
la provincia de Tarragona
47
2.4.1. La importancia del marco geográfico en los estudios de mortalidad 47
2.4.2. El descenso de la mortalidad en Tarragona en el siglo XX: Un estado de la cuestión
49
CAPÍTULO 3: FUENTES Y METODOLOGÍA 55
3.1. Fuentes Demográficas utilizadas 57
3.1.1. Los Censos de Población 58
3.1.2. El Movimiento Natural de la Población (MNP) 65
3.2. Metodología 73
3.2.1. Tasas de mortalidad: bruta, específica y por causa 73
64
69
71 71
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
3.2.2. Los problemas de las tasas brutas y su solución: la estandarización
74
3.3. Clasificación de las causas de muerte 78
3.3.1. Problemas generales del registro de causas de muerte 80
3.3.2. Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) 85
3.3.3. Estado de la cuestión sobre las agrupaciones de causas de muerte
90
3.3.4. Aplicación de la CIE e intentos de agrupación de las causas de muerte en España
93
3.3.5. Método utilizado en esta tesis para la (re)construcción de una serie continua de causas de muerte
97
SEGUNDA PARTE
CAPÍTULO 4: DEMOGRAFIA Y CRECIMIENTO DE LA
POBLACIÓN EN TARRAGONA: EVOLUCIÓN DE LA
MORTALIDAD
107
4.1. El marco físico: la provincia de Tarragona 109 4.2. La población de la provincia de Tarragona: dinámica y estructura 113
4.2.1. El crecimiento de la población de Tarragona en el contexto catalán y español
113
4.2.2. Los movimientos migratorios 114
4.2.3. Evolución de los nacimientos y la fecundidad 117
4.2.4. Población por grandes grupos de edad 120
4.2.5. La estructura por sexo y edad de la población de la provincia de Tarragona: pirámides de población
122
4.2.6. La distribución de la población en el interior de la provincia de Tarragona
125
4.3. La evolución de la mortalidad en la provincia de Tarragona 136
4.3.1. Evolución del número de defunciones 136
4.3.2. La tasa bruta de mortalidad 139
4.3.3. Características de la mortalidad por edad 142
4.3.4. La evolución de la mortalidad infantil 144
4.3.5. La esperanza de vida al nacer 147
4.4. Las tres fases de la transición de la mortalidad en la provincia de Tarragona
157
CAPÍTULO 5: LA PRIMERA ETAPA DE LA EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD EN TARRAGONA (1900-1960): UN DESCENSO PIONERO Y ORIGINAL
163
5.1. La evolución de la mortalidad en la provincia de Tarragona, 1900-60
165
5.1.1. Caída del número de fallecimientos… 165
5.1.2. … y reducción significativa de la Tasa Bruta de Mortalidad 166
5.1.3. Aumento sin parangón de la esperanza de vida al nacer 170 5.2. El descenso de la mortalidad en Tarragona versus España:
elementos diferenciales
176
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
5.2.3. Comparando Tarragona y España: Índices de Mortalidad Estandarizados
188
5.3. Discusión sobre las posibles causas de la mejor mortalidad inicial en Tarragona y su posterior empeoramiento
199
5.3.1. Factores de tipo demográfico 199
5.3.2. Factores de tipo epidemiológico 202
5.4. Resumen y conclusiones 209
CAPÍTULO 6: LA SEGUNDA ETAPA DE LA EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD EN TARRAGONA (1960-1990): CAMBIO DE PATRÓN EPIDEMIOLÓGICO
215
6.1. La evolución de la mortalidad en la provincia de Tarragona, 1961-90
217
6.1.1 Evolución de los fallecimientos y de la TBM: incremento en la década de los 80
217
6.1.2. La esperanza de vida al nacer: crecimiento desigual 222
6.1.3. Desagregación de la mortalidad por sexo y edad: Tarragona versus España
226
6.2 Transición Epidemiológica en Tarragona en la etapa 1960-1990: cambios en las causas de muerte
238
6.2.1. Las causas de muerte en Tarragona: desagregación 239
6.2.2. Tasas específicas por causas de muerte: cambio de patrón 241
6.2.3. Las principales causas de muerte entre 1960 y 1990: perfiles de edad
244
6.2.4. Índices de Mortalidad Estandarizados: especificidades de Tarragona
258
6.3. Discusión sobre las especificidades de la mortalidad en Tarragona (1960-1990)
263
6.3.1. Factores causales específicos de la provincia de Tarragona 263
6.3.2. ¿Tercera o Cuarta Fase de la Transición Epidemiológica? 266
6.4 Resumen y conclusiones 269
CAPÍTULO 7: LA TERCERA Y ÚLTIMA ETAPA DE LA EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD EN TARRAGONA
(1990-2010): ¿HACIA EL FINAL DE LA TRANSICIÓN
EPIDEMIOLÓGICA?
275
7.1. El contexto demográfico en la provincia de Tarragona: el boom de la inmigración internacional
277
7.1.1. Un rápido crecimiento alimentado por la inmigración extranjera 278
7.1.2. Una estructura de edad rejuvenecida… 283
7.1.3. … pero desigualmente distribuida en el territorio 285
7.1.4. Impacto demográfico de la población extranjera 287
7.2. La evolución de la mortalidad en la provincia de Tarragona, 1990-2010
288
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
7.2.3. Análisis de la mortalidad por sexo y edad: mayor supervivencia 292 7.3. Atravesando fases en la Transición Epidemiológica: causas de
muerte desde 1990
300
7.3.1. Causas de fallecimiento en Tarragona: su incidencia como hitos de las fases transicionales
302
7.3.2. Índices de Mortalidad Estandarizados: últimas estandarizaciones 306 7.4. Discusión sobre los determinantes de la mortalidad propios de la
provincia en las dos últimas décadas
311
7.4.1. Evolución de la mortalidad evitable y su impacto en Tarragona 312
7.4.2. Envejecimiento en Tarragona e impacto de la mortalidad degenerativa
325
7.4.3. ¿Aumenta o disminuye la mortalidad con la llegada de población inmigrante?
330
7.5. Resumen y conclusiones 332
CAPÍTULO 8: CONCLUSIONES GENERALES Y APERTURA A NUEVAS INVESTIGACIONES 337 BIBLIOGRAFÍA 353 ANEXOS 383
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 2.1: Esquema que sintetiza las tesis de McKeown, 1976. 23 Figura 2.2: Esquema que sintetiza las tesis de Murray y Chen, 1984. 30 Figura 2.3: Esquema de sintetiza las tesis de Frenk, 1991. 43 Figura 3.1: Clasificación de causas de muerte utilizada en este trabajo. 100 Figura 3.2: Defunciones del sistema nervioso y circulatorio.1900-1960. 102 Figura 3.3: Proporción de las causas infecciosas desagregadas, digestivas
y diarreas-enteritis. Tarragona, 1900-1930.
103 Figura 4.1: Mapa de la provincia de Tarragona dentro de Cataluña y de
España.
110 Figura 4.2: Mapa de división comarcal y municipal y capitales comarcales.
Provincia de Tarragona.
111 Figura 4.3: Crecimiento migratorio relativo (por mil habitantes) de las
provincias catalanas, 1961-2010.
116 Figura 4.4: Tasas Brutas de Natalidad 1900-2005 (tasas por mil
habitantes). España, Cataluña y Tarragona, 1901-1905 a 2001-2005.
118 Figura 4.5: Índice Sintético de Fecundidad (número medio de hijos por
mujer), España, Cataluña y Tarragona, 1900-2000.
120 Figura 4.6: Pirámides de población por grupos quinquenales
correspondientes a la provincia de Tarragona, 1900 a 1950.
123 Figura 4.6 (bis): Pirámides de población por grupos quinquenales
correspondientes a la provincia de Tarragona, 1960 a 2010.
124 Figura 4.7: Tasa de crecimiento anual acumulativo de las comarcas de
Tarragona, 1991-2005 (por mil).
127 Figura 4.8: Representación gráfica de la densidad de población por
comarcas en 1900 y 2010.
129 Figura 4.9: Las 10 localidades de Tarragona con mayor población en 1900
y en 2008.
134 Figura 4.10: Localización de los 10 municipios con más habitantes en
1900 y 2010.
135 Figura 4.11: Evolución de las defunciones desde 1900-2008. España,
Cataluña y Tarragona (índice 1900=base 100).
138 Figura 4.12: Figura 4.12: Tasas Brutas de Mortalidad de España (E),
Cataluña (C) y Tarragon (T), 1900-2009 (tasas por mil habitantes).
141 Figura 4.13: Evolución de la Tasa de Mortalidad Infantil por décadas, entre
1901 y 1974, en España, Cataluña y Tarragona.
145 Figura 4.14: Evolución Tasa de Mortalidad Infantil entre 1975 y 2008, en
España, Cataluña y Tarragona.
146 Figura 4.15: Esperanza de vida al nacer en España, Cataluña y
Tarragona, 1900-2005.
148 Figura 4.16: Crecimiento en años de la esperanza de vida al nacer,
década a década, España, Cataluña y Tarragona, 1901-2005.
150 Figura 4.17: Diferencias de esperanza de vida al nacer entre Tarragona y
Cataluña y España.
152 Figura 4.18: Diferencias de esperanza de vida al nacer, masculina y
femenina entre Tarragona y Cataluña y España.
155 Figura 5.1: Defunciones en la provincia de Tarragona, Cataluña y España,
índice base 1900=100 (1900-1960).
165
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
Figura 5.2: Tasas brutas de mortalidad, España, Cataluña y Tarragona, 1900-1934.
166 Figura 5.3: Tasas brutas de mortalidad (TBM), España, Cataluña y
Tarragona, 1935-1960.
168 Figura 5.4: Esperanza de vida al nacer, España, Cataluña y Tarragona,
1900-1960.
170 Figura 5.5: Evolución de la tasa de mortalidad infantil por periodos
decenales, 1901-1960.
172 Figura 5.6: Índice de Mortalidad Infantil legal-corregida. España y
Tarragona, 1900-1960.
173 Figura 5.7: Índice de Mortalidad Infantil, corregida. Provincias catalanas,
1900-1960.
173 Figura 5.8: Clasificación de causas de muerte, 1900-1960. 178 Figura 5.9: Tasas específicas de mortalidad por principales causas de
muerte, hombres, Tarragona, 1900-1930 (fallecimientos por mil habitantes).
182
Figura 5.10: Tasas específicas de mortalidad por principales causas de muerte, mujeres, Tarragona, 1900-1930 (fallecimientos por mil habitantes).
182
Figura 5.11: Tasas específicas de mortalidad por principales causas de muerte, hombres, Tarragona, 1940-1960 (fallecimientos por mil habitantes).
184
Figura 5.12: Tasas específicas de mortalidad por principales causas de muerte, mujeres, Tarragona, 1940-1960 (fallecimientos por mil habitantes).
184
Figura 5.13: Línea de regresión entre la mortalidad infantil o la esperanza de vida al nacer y la tasa de enfermedades infecciosas. Tarragona, 1900-1999 (por décadas).
186
Figura 5.14: Índice de Mortalidad Estandarizado (IME) para el total de defunciones de Tarragona en relación al patrón español (=1).
189 Figura 5.15: IME enfermedades infecciosas Tarragona provincia
1900-1950. Relación con el patrón el España =1.
197 Figura: 6.1: Defunciones en la provincia de Tarragona, Cataluña y
España, índice base 1960=100 (1960-1990).
218 Figura 6.2: Crecimiento de la población (total, natural y migratorio) en la
provincia de Tarragona, 1960-1990 (por mil habitantes).
219 Figura 6.3: Tasa bruta de mortalidad masculina, Tarragona, Cataluña y
España, 1960-1990 (fallecimientos por cada mil habitantes).
220 Figura 6.4: Tasa bruta de mortalidad femenina, Tarragona, Cataluña y
España, 1960-1990 (fallecimientos por cada mil habitantes).
220 Figura 6.5: Esperanza de vida al nacer, Tarragona, Cataluña y España,
1960-1990.
223 Figura 6.6: Supervivientes por sexo y edad, Tarragona y España, 1960,
1970, 1980 y 1990.
227 Figura 6.7: Probabilidad de morir, por sexo y edad. Tarragona y España,
1960.
229 Figura 6.8: Probabilidad de morir, por sexo y edad. Tarragona y España,
1970.
229 Figura 6.9: Probabilidad de morir, por sexo y edad. Tarragona y España,
1980.
230 Figura 6.10: Probabilidad de morir, por sexo y edad. Tarragona y España, 230
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
Figura 6.12: Evolución de la tasa de mortalidad infantil (fallecidos por 10.000 habitantes), España.
232 Figura 6.13: Evolución de las tasas de mortalidad entre las edades 1 y 15
(fallecidos por 10.000 habitantes), España.
233 Figura 6.14: Evolución de las tasas de mortalidad entre las edades 1 y 15
(fallecidos por 10.000 habitantes), Cataluña y Tarragona.
233 Figura 6.15: Evolución tasa de mortalidad masculina entre las edades 15 y
40 (fallecidos por 10.000 habitantes), España.
234 Figura 6.16: Evolución tasa de mortalidad masculina entre las edades 15 y
40 (fallecidos por 10.000 habitantes), Cataluña.
235 Figura 6.17: Evolución tasa de mortalidad masculina entre las edades 15 y
40 (fallecidos por 10.000 habitantes), Tarragona.
235 Figura 6.18: Clasificación de causas de muerte, 1960-1990. 240 Figura 6.19: Tasas específicas de las principales causas de muerte.
Hombres, Tarragona 1970-1999 (fallecimientos por 10.000 habitantes).
243 Figura 6.20: Tasas específicas de las principales causas de muerte.
Mujeres, Tarragona 1970-1999 (fallecimientos por 10.000 habitantes).
243 Figura 6.21: Tasas específicas de mortalidad por enfermedades del
aparato circulatorio, Tarragona, 1940-1999 (fallecimiento por cien mil habitantes).
246
Figura 6.22: Defunciones por enfermedades aparato circulatorio, España y Cataluña, 1980-1999 (índice 1980 = base 100).
246 Figura 6.23: Fallecidos por enfermedades del aparato circulatorio por
edad, España,1980-1990 (nº absolutos).
247 Figura 6.24: Fallecidos por enfermedad cerebrovascular por edad,
España,1980-1990 (nº absolutos).
248 Figura 6.25: Tasas específicas de mortalidad por cánceres/tumores,
Tarragona, 1940-1999 (fallecidos por cien mil habitantes).
249 Figura 6.26: Fallecidos por cánceres/tumores por edad, España,
1980-1990 (nº absolutos).
250 Figura 6.27: Tasas específicas de mortalidad por enfermedades del
aparato respiratorio, Tarragona, 1960-1999 (fallecidos por cien mil habitantes).
251
Figura 6.28: Fallecimientos por causas externas, Tarragona, Cataluña y España, 1980-1990 (índice 1980 = base 100).
252 Figura 6.29: Fallecidos por causas externas por edad, España, 1980-1990
(nº absoluto).
253 Figura 6.30: Fallecidos por enfermedades infecciosas, Tarragona y
España,1980-1990 (índice 1980 = base 100).
254 Figura 6.31: Fallecidos por SIDA, Cataluña, 1980-1990 (nº absolutos). 255 Figura 6.32: Enfermedad del SIDA por edad, España, 1980-1990 (nº
absolutos).
255 Figura 6.33: Distribución por edad de “otras enfermedades” en el total de
España, 1970-1990.
257 Figura 6.34: Índices de Mortalidad Estandarizados (IME) por causas de
muerte, calculados para Tarragona en relación al patrón español (=1), 1970.
259
Figura 6.35: Índices de Mortalidad Estandarizados (IME) por causas de muerte, calculados para Tarragona en relación al patrón español (=1).
261 Figura 6.36: Índices de Mortalidad Estandarizados (IME) por causas de
muerte, calculados para Tarragona en relación al patrón español (=1).
262 Figura 7.1: Tasas de crecimiento de la población, Cataluña, 1990-2009 278
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
Figura 7.2: Tasas de crecimiento de la población, Tarragona, 1990-2009 (por mil habitantes).
279 Figura 7.3: Tasas de crecimiento anual de la población en las provincias
catalanas, 1991-1996 (por mil habitantes).
280 Figura 7.4: Tasas de crecimiento anual de la población en las provincias
catalanas, 1996-2001 (por mil habitantes).
280 Figura 7.5: Tasa de crecimiento anual acumulativo de las comarcas de
Tarragona, 1991-2009 (por mil).
281 Figura 7.6: Tasas de crecimiento de la población de las comarcas de
Tarragona, 2009 (por mil habitantes).
282 Figura 7.7: Proporción de los mayores de 65 años por comarcas, 1996 y
2001.
286 Figura 7.8: Defunciones en la provincia de Tarragona, Cataluña y España,
1990-2008 (índice base 1990 =100).
289 Figura 7.9: Tasa bruta de mortalidad, 1980-2007 (tanto por mil). 289 Figura 7.10: Probabilidad de morir por sexo y edad. Tarragona, Cataluña y
España, 1990.
293 Figura 7.11: Probabilidad de morir por sexo y edad. Tarragona, Cataluña y
España, 2000.
294 Figura 7.12: Probabilidad de morir por sexo y edad. Tarragona, Cataluña y
España, 2009
294 Figura 7.13: Supervivientes por sexo y edad. Tarragona, Cataluña y
España, 1990.
295 Figura 7.14: Supervivientes por sexo y edad. Tarragona, Cataluña y
España, 2000.
296 Figura 7.15: Supervivientes por sexo y edad. Tarragona, Cataluña y
España, 2009.
296 Figura 7.16: Supervivientes por sexo y edad. Tarragona, Cataluña y
España, 1990.
298 Figura 7.17: Supervivientes por sexo y edad. Tarragona, Cataluña y
España, 2000.
298 Figura 7.18: Supervivientes por sexo y edad. Tarragona, Cataluña y
España, 2010.
299 Figura 7.19: Clasificación de causas de muerte, 1990-2010. 303 Figura 7.20: Índice de Mortalidad Estandarizado (IME) por causas de
muerte, calculados para Tarragona en relación al patrón español (=1), 1991.
308
Figura 7.21: Índice de Mortalidad Estandarizado (IME) por causas de muerte, calculados para Tarragona en relación al patrón español (=1), 2001.
309
Figura 7.22: Índice de Mortalidad Estandarizado (IME) por causas de muerte, calculados para Tarragona en relación al patrón español (=1), 2005.
310
Figura 7.23: Distribución de la mortalidad evitable por causas tratables (mapa superior) y prevenibles (mapa inferior) por comarcas entre 1994-2001.
315
Figura 7.24: Índice de Mortalidad Estandarizado (IME) correspondiente a la mortalidad prevenible en las comarcas de Tarragona, 1994-2001.
317 Figura 7.25: Tasas específicas de mortalidad por cáncer por grupos de
edad en Tarragona, hombres, 1998-2009.
322 Figura 7.26: Tasas específicas de mortalidad por cáncer por grupos de 322
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
Figura 7.28: Incidencia de las enfermedades de declaración obligatoria por edad, Tarragona. Mujeres, 1998-2008.
324 Figura 7.29: Tasas específicas de mortalidad por principales causas de
muerte, Tarragona, hombres (gráfico superior) y mujeres (gráfico inferior) > 65 años, 1991-2010 (tasas por mil).
326
Figura 7.30: Tasas específicas de mortalidad por trastornos mentales, por grupos de edad, Tarragona, hombres (izquierda) y mujeres (derecha), 1998-2008.
328
Figura 7.31: Tasas específicas de mortalidad por enfermedades nerviosas, por grupos de edad, Tarragona, hombres (izquierda) y mujeres (derecha), 1998-2008.
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 3.1: Comparación entre la población censada de 0-4 años y la de 5-9 años en los censos 15-900, 15-910, 15-920, 15-930, 15-940 y 15-950, Tarragona.
62 Tabla 3.2: Comparación entre la población censada y la estimada para los
censos 1960 y 1970.
63 Tabla 3.3: Aplicación de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades en España. Año en que se realiza cada revisión y año o años en que se aplica ésta en España.
94
Tabla 4.1. Evolución de la población y crecimiento en números absolutos. España, Cataluña y Tarragona, 1900-2001.
114 Tabla 4.2: Incremento quinquenal relativo de las provincias catalanas (por
cien), 1961-1980.
116 Tabla 4.3: Proporción de la población por grupos de edades. España,
Cataluña y Tarragona, 1900 y 2001.
121 Tabla 4.4: Población en las comarcas de Tarragona, 1900-2001, y
crecimiento en el siglo XX.
125 Tabla 4.5: Densidad de población por comarcas en 1900 y en 2010. 128 Tabla 4.6: Evolución de las defunciones desde 1900 hasta 2008. España,
Cataluña y Tarragona (números absolutos).
137 Tabla 4.7: Tasas Brutas de Mortalidad 1900-2009 (tasas por mil
habitantes).
140 Tabla 4.8: Proporción de fallecidos por grandes grupos de edad,
Tarragona.
143 Tabla 4.9: Esperanza de vida al nacer. España, Cataluña y Tarragona,
1900-2005.
148 Tabla 4.10: Crecimiento en años de la esperanza de vida al nacer, década
a década, España, Cataluña y Tarragona, 1901-2005.
150 Tabla 4.11: Diferencias de esperanza de vida al nacer entre Tarragona y
Cataluña y España.
151 Tabla 4.12: Esperanza de vida al nacer por sexo. España, Cataluña y
Tarragona, 1900-2005.
153 Tabla 5.1: Porcentaje por grandes causas de muerte. Tarragona,
1900-1960.
179 Tabla 5.2: Tasas específicas de mortalidad por causas de muerte.
Hombres y mujeres. España, 1911-1960 (fallecidos por 100.000 habitantes).
181
Tabla 5.3: Índice de Mortalidad Estandarizado en relación con el patrón español, 1900-1940.
191 Tabla 5.4: Índice de Mortalidad Estandarizada con respecto al patrón
español, 1950-1960.
195 Tabla 5.5: Proporción de alfabetos, Tarragona 1900-1960 y proporción de
alfabetos por edad censo 1940 y 1960.
206 Tabla 6.1: Crecimiento de la población. Cataluña y Tarragona, 1960-1999
(tanto por mil).
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
Tabla 6.3: Distribución de la población menor de 15 años por grupos de edad. Tarragona, 1960 - 1990.
222 Tabla 6.4: Incremento de la esperanza de vida al nacer (en años),
1960-1990.
224 Tabla 6.5: Diferencia en la esperanza de vida al nacer entre sexos, en
años 1960-90.
225 Tabla 6.6: Ganancias en la esperanza de vida, Tarragona, Cataluña y
España, 1960-90.
237 Tabla 6.7: Porcentaje por grandes causas de muerte. Tarragona,
1960-1990.
240 Tabla 6.8: Tasas específicas de mortalidad por causas de muerte.
Hombres y mujeres. España, 1960-1990 (fallecidos por 100.000 habitantes).
242
Tabla 6.9: Índice de Mortalidad Estandarizado con respecto al patrón español, 1970-1991.
259 Tabla 7.1: Distribución de la población según grandes grupos de edad,
hombres, Cataluña y Tarragona, 1990-2009.
284 Tabla 7.2: Distribución de la población según grandes grupos de edad,
mujeres, Cataluña y Tarragona, 1990-2009.
284 Tabla 7.3: Proporción de los mayores de 65 años por comarcas, 1996 y
2001.
286 Tabla 7.4: Diferencias entre sexos en la esperanza de vida al nacer,
España, Cataluña y Tarragona, 1990-2010.
290 Tabla 7.5: Comparación de la esperanza de vida de hombres y mujeres,
España, Cataluña y Tarragona, 1980 y 2010.
291 Tabla 7.6: Evolución de la esperanza de vida a la edad de 65 años por
sexo, España, Cataluña y Tarragona.
291 Tabla 7.7: Tasa de mortalidad infantil (TMI), España, Cataluña y
Tarragona 1991-2010 (defunciones por mil nacidos vivos).
292 Tabla 7.8: Porcentaje de defunciones por grandes causas de muerte.
Tarragona, 1990-2009.
303 Tabla 7.9: Tasas específicas de mortalidad por causas de muerte.
Hombres y mujeres. España, 1990-2005 (fallecidos por 100.000 habitantes)
304
Tabla 7.10: Índice de Mortalidad Estandarizado con respecto al patrón español, 1991-2005.
307 Tabla 7.11: Lista de causas de muerte evitables seleccionadas (según se
presentan en referencias publicadas), divididas en prevenibles (P) y tratables (T).
313
Tabla 7.12: Personas en tratamiento de drogodependencia (nº absoluto). 319
64
69
71 71 79 86 86 87 91 93 98 102 105126
119
119
121 125El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
ÍNDICE DE ACRÓNIMOS
CIE Clasificación Internacional de Enfermedades TBM Tasa bruta de mortalidad
q0 Mortalidad infantil e0 Esperanza de vida
IME Índice de mortalidad estandarizado INE Instituto Nacional de Estadística MNP Movimiento Natural de la Población OMS Organización Mundial de la Salud mx Tasa específica de mortalidad BED Boletín Estadístico de Defunciones IIE Instituto Internacional de Estadística TBN Tasa Bruta de Natalidad
ISF Índice Sintético de Fecundidad TMI Tasa Mortalidad Infantil
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
1. INTRODUCCION
¿Asistiremos a lo largo del siglo XXI a un incremento en la esperanza de vida en los países ricos tan espectacular como el que ha tenido lugar (de 30 a 40 años) en el siglo XX? La mayoría de los expertos creen que no.”
-R.W. Fogel (2009)
El crecimiento de la población en el siglo XX ha sido algo extraordinario y el descenso de la mortalidad ha tenido mucho que ver en ello. La alta mortalidad, especialmente la que afectaba de manera continua a los primeros años de vida, o la más episódica que irrumpía en momentos de crisis, guerras y epidemias en los siglos XIX, XVIII y anteriores, es muy distinta a la situación de baja mortalidad y larga duración de la vida con la que los países desarrollados hemos entrado en el siglo XXI. ¿Qué ha ocurrido en el siglo XX para que Fogel en el año 2009 denominase dicho proceso como “espectacular”? ¿Puede darse una situación irreversible en la evolución de la mortalidad en el siglo actual y en los posteriores? McKeown en 1976 lanzó, con la “hipótesis alimentaria”, un debate sobre las posibles causas del crecimiento moderno de la población y del
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
Esta tesis sobre la evolución de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona quiere ser únicamente una humilde aportación a dicho debate.
1.1. La búsqueda de los determinantes de la mortalidad
Durante la segunda mitad del siglo XX los investigadores interesados en el análisis de la mortalidad buscaban algún esquema interpretativo con el que poder explicar cuáles fueron los factores determinantes que determinaron su paulatino descenso. Esta falta de teorías o marcos explicativos tuvo su punto de inflexión con la obra de McKeown (1976), a partir de la cual los investigadores se dividirán entre los partidarios, como él, del factor monocausal (en su caso, la importancia de la mejora de la alimentación en el descenso de la mortalidad) y los defensores de los argumentos multicausales (Livi Bacci, 1988; Caldwell, 1991; Vallín y Meslé, 2010…), debate que animará la conceptualización y la teorización en los estudios de mortalidad.
Por supuesto McKeown, que intentaba explicar las causas del crecimiento moderno de la población, no fue un personaje aislado, sino que partió de los conocimientos acumulados por los demógrafos anteriores y en especial de aquéllos que formularon, en las primeras décadas del siglo XX, la existencia de un cambio de régimen demográfico. Éste habría supuesto el paso, por la población de los países de la Europa occidental, de un régimen tradicional de alta fecundidad y alta mortalidad, a un régimen moderno de baja fecundidad y baja mortalidad. Dicho cambio de régimen –que en algunos países se habría iniciado de manera progresiva a finales del siglo XVIII y en la mayoría de Europa occidental en el XIX, y que el resto de los países del mundo deberían más pronto o más tarde experimentar– fue formulado por diversos autores más o menos coetáneos (Landry, 1934; Notestein, 1945; Davis, 1945)
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
El principal mérito de esta teoría o modelo consistió en ofrecer una descripción comprensible del crecimiento moderno de la población, vinculándolo con la evolución de la natalidad y la mortalidad. Aunque las transformaciones del comportamiento atañen tanto al terreno de la fecundidad como al de la mortalidad, las investigaciones se centraron, desde el inicio, en el estudio del descenso de la primera. No fue hasta la década de 1970 cuando se comienza a investigar y a teorizar más en profundidad sobre los factores y causas que acompañan a la caída de la mortalidad, momento en el que aparece el trabajo de McKeown.
Hacia la misma época, Omran en 1971 acuña el término de Transición
Epidemiológica para describir los cambios en la incidencia de las
enfermedades y causas de muerte y para designar el paso desde una etapa donde los niveles de mortalidad eran elevados y se concentraban en los primeros años de vida (la principal causa de muerte son las enfermedades infecciosas en niños, la mayoría menores de 5 años) a otra donde la mortalidad se reduce notablemente y cuya principal causa son las enfermedades degenerativas, propias de edades avanzadas, especialmente en mayores de 65 años. Este cambio en la incidencia de las enfermedades, especialmente aquéllas que causan la muerte, es lo que se conoce como cambio de patrón epidemiológico, con implicaciones tanto en la morbilidad como en la mortalidad de las poblaciones. Omran diferenció tres fases o etapas en dicha transición:
1) la de las pestes y las hambrunas (“The Age of Pestilence and
Famine”);
2) la del descenso de las pandemias (“The Age of Receding
Pandemics”);
3) la de las enfermedades degenerativas y producidas por el hombre (“The Age of Degenerative and Man-Made Diseases”).
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
Como se explicará en el capítulo 2, otros autores posteriores han añadido fases o etapas posteriores a partir de los cambios sucesivos de los patrones epidemiológicos, hasta un total de seis fases. Cada una de éstas se habría iniciado o habría concluido en un momento diferente en el tiempo, dependiendo del grado de desarrollo de cada territorio y de la evolución de sus patrones de mortalidad. Se trata, por tanto, de un marco teórico que se pretende universal, como la Transición Demográfica, y que se puede aplicar a cualquier territorio analizado.
Con estos dos conceptos de Transición Demográfica y Transición Epidemiológica se ha intentado describir los grandes cambios producidos en las dinámicas poblacionales y en las condiciones de salud de las sociedades occidentales. Sin embargo, más recientemente –en torno a la década de 1990– es cuando la formulación de la llamada Transición Sanitaria (Caldwell, 1990; Frenk et al., 1991) ha intentado explicar tales cambios.
En efecto, con la Transición Epidemiológica se profundizó en el análisis de los cambios estructurales (mortalidad y morbilidad por causas) que acompañaron al descenso de la mortalidad descrito por la Transición Demográfica, pero no dejaba de ser una aproximación descriptiva. Con la incorporación de los conceptos de Transición Sanitaria (Frenk, et al. 1991), transición de riesgos y las aportaciones metodológicas utilizadas en las ciencias sociales (Caldwell et al., 1990), se han intentado complementar y enriquecer las carencias derivadas de los enfoques unidisciplinares de la Transición Demográfica y Epidemiológica.
Se puede considerar, por lo tanto, al concepto de Transición Sanitaria
(“Health Transition”) como una ampliación de la Transición Epidemiológica,
puesto que pretende explicar los cambios estructurales de la mortalidad que se describen en ésta, así como la propia transformación de los determinantes de
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
poblaciones, dando más importancia de los factores sociales y de comportamiento como determinantes a la hora de estudiar la evolución de la mortalidad y el estado de salud de las poblaciones (Robles, 1995).
En la primera década del siglo XXI se han planteado interrogantes sobre los ajustes entre Transición Epidemiológica y Transición Sanitaria, privilegiándose este último marco conceptual a la hora de entender los cambios ocurridos en la evolución de la mortalidad en estos últimos años (Vallin, Meslé, 2010). Sin embargo, la aplicación de este marco teórico exige analizar todos aquellos factores, ya sean de tipo social, económico, cultural o ambiental, que afectan al estado de salud y a la mortalidad tanto a nivel individual como colectivo, lo que hace difícil su implementación. Por ello se siguen realizando análisis de tipo epidemiológico que estudian las causas de muerte como un primer paso para aplicar, posteriormente, los presupuestos de la Transición Sanitaria a medida que se disponga de la información necesaria.
Dentro de este marco conceptual determinado por las tres transiciones se ubica el presente trabajo de investigación. El estudio es una aproximación al análisis de la evolución y de las características de la mortalidad desde el punto de vista demográfico y epidemiológico en la provincia de Tarragona durante todo el siglo XX y hasta el 2010 (o último año con información disponible para cada uno de los indicadores utilizados).
A partir de los datos publicados del Movimiento Natural de la Población (MNP) y del Censo de Población –fuentes cuyas características y limitaciones se explican en el capítulo 3, así como los indicadores y métodos utilizados–, se describirá la evolución de la mortalidad y las principales enfermedades que la han provocado y se plantearán algunas hipótesis que podrían explicar tales cambios. Se trata por lo tanto de un estudio de caso cuyos resultados y hallazgos se deberán necesariamente interpretar dentro del contexto general delimitado por los marcos teóricos anteriormente comentados.
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
1.2. Elección de la provincia de Tarragona y del marco temporal
La génesis de este trabajo de investigación es la pregunta: ¿qué ha ocurrido en el siglo XX para que se haya incrementado la esperanza de vida la esperanza de vida al nacer en unos 40 años, pasando en Tarragona de un nivel inferior a 40 años en 1900 a más de 80 años en la primera década del siglo XXI?
La elección del período de estudio, desde 1900 a 2010, viene determinada por las fuentes disponibles y también porque tomando la perspectiva de un siglo se visualiza mejor la tendencia descendente de la mortalidad y los cambios en los patrones epidemiológicos experimentados por dicha provincia. La elección del ámbito territorial, la provincia, ha venido forzada por cómo se encuentran publicados los datos recogidos en las fuentes demográficas utilizadas: el Movimiento Natural de la Población y el Censo (descritos en el capítulo 3).
¿Y por qué Tarragona y no cualquier otra provincia de Cataluña o del resto de España? Se ha elegido Tarragona por: a) la originalidad que muestra la evolución de su mortalidad y de sus características demográficas, y b) por la
novedad de dicho estudio en el área a examen.
a) Primeramente, el descenso de la mortalidad en la provincia de Tarragona se muestra original ya desde finales del siglo XIX y principios del siglo XX debido a su precocidad: en 1900 ostenta la más alta esperanza de vida al nacer respecto de las otras provincias catalanas (Cabré, 1999). Interesantemente, también en esta época tenía una de las tasas de fecundidad más bajas, lo que reafirma el carácter original de su comportamiento demográfico, como también lo es por la historia de su desigual crecimiento debido a los grandes desequilibrios que concurren en el interior de la provincia. En efecto, a finales del siglo XIX, las ciudades de Reus y Tortosa eran
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
económico, la segunda y tercera ciudades de Cataluña, después de Barcelona y por encima de Tarragona capital. Mientras que en el interior de la provincia los efectos de la plaga de la “filoxera” habían causado la ruina de gran parte de las zonas rurales.
A mediados del siglo XX la mortalidad por causa infecciosa en edades infantiles disminuye rápidamente con la difusión de los nuevos antibióticos y el desarrollo del sistema público de salud, y los fallecimientos se concentran en edades cada vez más avanzadas, con un predominio de las enfermedades del aparato circulatorio, respiratorias y cáncer. La esperanza de vida de Tarragona converge con la del conjunto de Cataluña y de España, e incluso en determinados años es superada, por poco, por éstas.
Finalmente, en las últimas décadas del siglo XX y la primera del XXI, la esperanza de vida de la provincia de Tarragona continúa siendo muy similar a la catalana y la española, aunque su evolución demográfica en el último medio siglo, y especial en las últimas décadas, presenta elementos peculiares que la convierten en un interesante caso de estudio: los fenómenos de inmigración (de otras provincias, comunidades autónomas e internacional) y éxodo rural, de industrialización (petroquímicas, nucleares, electroquímica...), de urbanización (sobre todo en la zona litoral), el impacto del turismo y el desarrollo de los servicios y, como colofón, el envejecimiento de la población, marcarán su huella en la original configuración de la estructura y de la dinámica de la población actual de la provincia de Tarragona.
b) Asimismo, este tema de investigación es considerado novedoso ya que no conocemos ningún estudio sistemático centrado exclusivamente en la evolución de la mortalidad, el estado de salud y los factores determinantes que actúan sobre ellos y que determinan la evolución de la población de la provincia de Tarragona desde el siglo XX y hasta la actualidad.
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
1.3. Objetivos de la investigación
El objetivo del trabajo de investigación es doble: por una parte se describe la evolución de los fallecimientos y de los distintos indicadores de mortalidad (tasa bruta y específicas de mortalidad, tasa de mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer) a través del marco teórico de la Transición Demográfica y, por otra, se analiza el cambio de los patrones epidemiológicos y, en concreto, de las causas de muerte aplicando el marco conceptual de la Transición Epidemiológica y de sus fases. Se pretende con ello localizar en qué momento podemos considerar que finaliza cada una de las fases (a partir de la segunda, ya iniciada en Tarragona en 1900) y se inicia la siguiente, con la esperanza de que se puedan vislumbrar factores explicativos para los sucesivos cambios. En todo momento se compararán los resultados de Tarragona con los del conjunto de España, utilizándose para ello técnicas de estandarización indirecta (explicadas en el capítulo 3) que permitirán conocer qué causas de muerte tuvieron mayor o menor incidencia en Tarragon a respecto al total nacional. Finalmente, el capítulo de conclusiones dará una visión de conjunto del proceso y lanzará algunas hipótesis a desarrollar en posteriores trabajos sobre eventuales factores determinantes que podrían explicar estos cambios de patrones de mortalidad de la Transición Sanitaria.
En este trabajo se ha pretendido describir las características en torno a la evolución de la mortalidad y las enfermedades en Tarragona desde 1900 y hasta la actualidad; pero no se ha previsto explicar con e xhaustividad los factores determinantes sino, simplemente, señalar el interés y la importancia que puede tener el profundizar, en un futuro, en el conocimiento de la Transición Sanitaria para avanzar en el estudio del descenso de la mortalidad y de la morbilidad que acompaña a la Transición Demográfica y Epidemiológica de la población europea-occidental. Se integrarán así las tres transiciones en un marco conceptual único que incluya los cambios en la fecundidad, mortalidad y morbilidad, junto a sus determinantes de desarrollo económico,
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
1.4. Preguntas de investigación
El análisis de la mortalidad en la provincia de Tarragona en el siglo XX ha sido tratado de forma muy general por la bibliografía. El estudio en profundidad de este tema en una zona geográfica tan concreta ha requerido la utilización simultánea de enfoques macro y micro. La amplitud del objeto de estudio en esta investigación ha requerido concretar los objetivos de esta tesis doctoral en tres grandes conjuntos de preguntas de investigación:
1) ¿Cómo y qué explica la evolución y los niveles alcanzados por la mortalidad en la provincia de Tarragona? ¿Por qué esta provincia tiene una menor mortalidad y una mayor esperanza de vida que España antes de la Guerra Civil? ¿Por qué los niveles se igualan desde 1960 en adelante? ¿Qué edades y qué causas explican dichas diferencias? ¿Qué fases epidemiológicas ha seguido la pionera evolución de la mortalidad en esta provincia durante todo el siglo XX y la primera década del siglo XXI? ¿Se adaptan a las fases de la Transición Epidemiológica descritas por diferentes autores?
2) ¿Qué explica la convergencia y la divergencia entre esperanzas de vida de distintas zonas? ¿Y las diferencias entre sexos? ¿Explica la mortalidad diferencial por sexo los cambios en la transición demográfica, epidemiológica y sanitaria? ¿La mejora en la esperanza de vida va parejo a una mejora en la calidad de vida? ¿Cuál ha sido el impacto sobre el envejecimiento de la población?
3) ¿El análisis detallado de la mortalidad, las enfermedades y los factores determinantes en un territorio, puede ayudar a la formulación de políticas de control de los efectos del entorno y del comportamiento de los individuos sobre la salud? ¿El estudio de la mortalidad y sus causas en una zona concreta puede ilustrar a la administración pública sobre los beneficios de las políticas de salud, así como sobre la apertura de
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
1.5. Limitaciones del trabajo
El estudio de los conceptos de la transición demográfica, transición epidemiológica y transición sanitaria en la provincia de Tarragona durante el siglo XX y primeros años del siglo XXI ha encontrado varias limitaciones:
- La primera de ellas hace referencia a las fuentes demográficas utilizadas: los Censos de Población y el Movimiento Natural de la Población. La escasa fiabilidad de algunos datos recogidos, en especial para principios del siglo XX, el subregistro de la población –sobre todo en las mujeres- y la mala declaración de las edades son algunos de los problemas encontrados que intentaremos resolver.
- En segundo lugar, las limitaciones provienen de las distintas Clasificaciones Internacionales de Enfermedades (CIE) que se han utilizado a lo largo del tiempo y de su difícil agrupación homogénea para la realización de una serie continua de causas de muerte desde 1900 y hasta 2010 que nos ayude a comprender todo lo que ha acontecido durante el período de estudio.
- En tercer lugar, hay que subrayar la deficiente información existente, tanto en cantidad como en calidad, para el estudio de los factores determinantes de las causas de muerte: es difícil conseguir series temporales completas sobre el proceso de escolarización de la población, la ausencia relativa de aspectos concretos de morbilidad y discapacidades, la discontinuidad en las estadísticas que informan de las condiciones de vida de la población (vivienda, alcantarillado, disponibilidad de agua potable...), etc., que hubieran facilitado un análisis más objetivo de los determinantes de la mortalidad, enriqueciendo las conclusiones. Y finalmente, también se muestran insuficientes, por ser difíciles de medir y de valorar, aspectos tan relevantes como la permeabilidad cultural y la difusión de actitudes, comportamientos e ideas, o el grado de eficacia de las diferentes políticas llevadas a cabo para
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
1.6. Estructura de la Tesis Doctoral
La tesis se ha estructurado en dos partes y en ocho capítulos:
- La primera parte dividida, en tres capítulos, comprende la introducción (capítulo 1); el marco teórico que vertebra la investigación y donde se ofrece un estado de la cuestión y una revisión de la bibliografía sobre la Transición Demográfica, Epidemiológica y Sanitaria y sus principales determinantes, y en el que se reflexiona sobre la influencia que, sobre la evolución de la mortalidad y sus causas, han tenido los factores demográficos, epidemiológicos, socio-económicos, culturales, medio-ambientales, médicos y asistenciales (capítulo 2); y el capítulo 3, en el que se analizan los indicadores demográficos y de salud utilizados (tasas brutas y específicas de mortalidad, mortalidad infantil, esperanza de vida, estandarización indirecta) y se presentan las fuentes demográficas utilizadas, incluyendo los problemas que presentan tales fuentes y las correcciones que se han llevado a cabo para obtener una información más fiable.
Este tercer capítulo presenta, además, una de las aportaciones fundamentales del trabajo, que ha sido la reconstrucción de la serie temporal continua (para todo el siglo XX y primeros años del siglo XXI) de causas de defunción. Para la construcción de esta clasificación homogénea se han agrupado las causas de muerte que recoge el Movimiento Natural de la Población (MNP) en 10 grandes categorías. Con ello se ha conseguido seguir la evolución de la incidencia de una enfermedad desde el 1900 hasta el 2010. Para justificar la clasificación escogida, previamente se expone la configuración histórica de las 10 revisiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), las limitaciones y los problemas existentes en ellas, y cómo se han corregido algunas deficiencias encontradas en las fuentes hasta su agrupación definitiva.
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
- La segunda parte, en la que se analizan los resultados obtenidos, está compuesta por cuatro capítulos. En el primero (capítulo 4) se muestra la descripción de la evolución demográfica de la mortalidad en Tarragona desde 1900 y hasta el 2010. Los resultados obtenidos a partir de esta primera aproximación aconsejan dividir el análisis en profundidad en tres periodos, o lo que es lo mismo, en tres capítulos. El capítulo 5 estudia las pautas demográficas y epidemiológicas desde 1900 a 1960: la mortalidad muestra una tendencia descendente y con un impacto cada vez menor de las enfermedades infecciosas, coincidiendo esta división temporal con el final de la segunda fase de la Transición Epidemiológica, que consideramos finalizada en 1960, cuando la esperanza de vida del conjunto de España se equipara con la de Tarragona. En el capítulo 6 se analizan los resultados desde esa fecha hasta 1990, cuando cada vez se produce mayor convergencia entre las pautas de mortalidad de Tarragona, Cataluña y España, pero aumentan las divergencias de mortalidad entre sexos, en especial en edades jóvenes-adultas y ancianas, enmarcadas dentro de la tercera y inicios de la cuarta fase de la transición epidemiológica. Y el capítulo 7, por último, describe la mortalidad demográfica y epidemiológica entre 1991 a 2010, cuando la inmigración extranjera es la responsable de los cambios ocurridos en la estructura y dinámica de la población, y gana protagonismo en el cambio de patrón epidemiológico, a medida que se sucedan la cuarta, quinta y sexta fase de la transición epidemiológica en la provincia de Tarragona.
Finalmente, las conclusiones responden a las preguntas iniciales y se plantean nuevas líneas de investigación y nuevos interrogantes. Pese a la limitaciones de los datos y de la investigadora, los resultados creo que son bastantes satisfactorios, y pueden ayudar a la administración pública a diseñar estrategias de salud preventivas así como campos de investigación prioritarios y emergentes. Sólo la combinación de esfuerzos de demógrafos, epidemiólogos, estadísticos, economistas, humanistas y políticos puede llevar a avanzar la investigación en el campo de la salud, del que este trabajo es una
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
2. MARCOS TEÓRICOS SOBRE LA CAÍDA DE LA MORTALIDAD
Eclipsat pels dos temes centrals de la demografia catalana, fecunditat i migracions, l'estudi de la mortalitat, que havia apassionat a higienistes i il.lustrats del segles XVIII i XIX, no sembla haver desvellat gaire interès entre els demògrafs del segle XX, i no és fins als anys recents que s'han fet contribucions importants en aquest terreny.
- Anna Cabré (1999)
El análisis de la evolución de la mortalidad en el siglo XX gira en torno a tres grandes conceptos: Transición Demográfica, Transición Epidemiológica y Transición Sanitaria. En este primer capítulo se presenta un recorrido teórico y cronológico desde los orígenes de estos conceptos hasta los planteamientos más actuales, algunas de las principales críticas que se les han hecho y una discusión sobre la influencia que han tenido los factores determinantes: demográficos, epidemiológicos, socio-económicos, culturales,
medio-El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
ambientales, médicos y asistenciales. Tras analizar la importancia que tienen los aspectos geográficos en el análisis de la mortalidad, finalmente se presenta un estado de la cuestión bibliográfico sobre los estudios que han analizado la evolución de la mortalidad en la provincia de Tarragona en el siglo XX.
De esta forma, mediante la revisión de los tres marcos conceptuales básicos enunciados, se enmarca esta tesis doctoral en su parte teórica, al tiempo que se recolecta y revisa el trabajo de investigación efectuado hasta nuestros días en un campo de estudio muy concreto: el análisis de la mortalidad en Tarragona.
2.1. La Transición Demográfica
2.1.1.Gestación del modelo de la Transición Demográfica: los precedentes
El primer censo que se reconoce en la historia es el narrado en el Evangelio de San Lucas: “En aquellos días se promulgó un edicto de César Augusto, para que se empadronase todo el mundo. Este primer empadronamiento fue hecho cuando Quirino era gobernador de Siria. Todos iban a inscribirse, cada uno a su ciudad. José, como era de la casa y familia de David, subió desde Nazaret, ciudad de Galilea, a la ciudad de David llamada Belén, en Judea, para empadronarse con María, su esposa, que estaba encinta”. Después de él se suceden múltiples censos y recuentos de población.
Aunque los censos han sido numerosos desde hace siglos, los estudios sobre los cambios de las poblaciones, y más concretamente sobre los fenómenos que determinan la evolución numérica y las características demográficas de éstas (a saber, la mortalidad, la fecundidad y las migraciones) son más recientes (Pressat, 1977).
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
mecanismos que regulan los cambios de esta variable demográfica en la zona por él observable, elevándolo al universo entero.
Malthus es reconocido públicamente por ser el primer estudioso preocupado por el aumento de la población a finales del siglo XVIII en Inglaterra. Sus ideas sobre el crecimiento de la población y la relación con la economía generaron muchos seguidores (maltusianos primero, neomalthusianos después) y muchas otras críticas. Para él, la economía inglesa no podría soportar la demanda de recursos (que crecía en progresión aritmética) de una población que lo hacía en progresión geométrica. Analizó los mecanismos de regulación de la población y, claramente, sus predicciones, aunque equivocadas en cuanto a la capacidad de crecimiento de la economía y las medidas que había que administrar sobre la regulación demográfica, han sido bien estudiadas y sus ideas han influido en diversos campos del saber, especialmente entre los historiadores de la economía. J.S. Mill (1848), F. Galton (1869) y K. Marx (1890-1906) ofrecieron otras teorías sobre las causas que explicaban la evolución de la fecundidad.
Más adelante, ya en el siglo XX, E. Boserup (1965) animó la discusión defendiendo una visión positiva del crecimiento de la población, en cuanto que repercutía en el trabajo intensivo y en el mejoramiento de las técnicas agrícolas, formulando un modelo sobre la interrelación entre dinámica demográfica y dinámica económica. Boserup dio en parte la razón a Malthus, pero dejando evidente que las conclusiones malthusianas sólo se sostienen para casos muy particulares de algunas zonas de Europa, como por ejemplo, Inglaterra.
De todas formas, cuando las ideas de E. Boserup se hicieron públicas ya hacía décadas que la teoría de la Transición Demográfica había nacido y se estaba desarrollando. En contra de lo que había postulado Malthus sobre el aumento de la población a finales del siglo XVIII, el descenso de la natalidad era una realidad y se evidenciaba tanto, ya desde mediados del siglo XIX en
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
algunos países de Europa, como por ejemplo Francia, que a principios del siglo XX se extendió una visión alarmista sobre el declive demográfico que fue investigada por muchos estudiosos y analistas de la población.
2.1.2. Formulación de la Transición Demográfica
El proceso de transición demográfica describe el cambio experimentado por la población desde un régimen “pretransicional” de alta natalidad y alta mortalidad a un régimen “postransicional” de baja natalidad y baja mortalidad. Entre medio tiene lugar la fase transicional propiamente dicha, causada normalmente por un declive de la mortalidad anterior a la caída de la natalidad, por lo que se produce mientras tanto un crecimiento significativo de la población.
Esta teoría o marco conceptual se formula entre los años 1930 y 1945 sobre una base empírica bastante concreta, limitada en el espacio, para algunos países de Europa, y temporalmente, para los siglos XVIII a XIX.
Chesnais (1986) defiende que hubo distintos padres del modelo de la Transición Demográfica como W. Thompson, K. Davis o A. Landry. Éste último fue de los primeros en esbozar este marco teórico. En 1934 publicó un libro referente a la población francesa, La révolution démographique. Études et
essais sur les problèmes de population, donde se describen las ideas
fundamentales de la transición. Sin embargo, será F. W. Notestein (1945) quien formule una versión más depurada de esta teoría. La clave de este concepto es la vinculación del proceso demográfico con el de la modernización de todos los aspectos de la sociedad y no solo los factores económicos. Más concretamente, establece un nexo que vincula las grandes transformaciones demográficas con los cambios económicos y sociales (Gil Alonso, 2005; García Soler, 2006).
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
Esta formulación clásica de la Teoría de la Transición demográfica distingue tres fases en la evolución de la población:
1) en la fase Pretransicional, eran básicamente las fluctuaciones en los niveles altos de la mortalidad (por guerras, epidemias, hambrunas…) quienes imponían el ritmo en el crecimiento o decrecimiento de la población;
2) la fase de Transición consistió en el proceso de sustitución de la mortalidad por la fecundidad como nuevo mecanismo de regulación demográfica. En esta etapa la mortalidad disminuye considerablemente produciéndose un crecimiento acelerado de la población, poco más tarde el descenso de la fecundidad reducirá dicho crecimiento;
3) finalmente, durante la fase Postransicional el control de la fecundidad hace que se mantengan niveles bajos en el crecimiento de la población.
Queda patente en esta formulación que son básicamente dos los principales mecanismos para el crecimiento de la población: la mortalidad y la fecundidad. En realidad, desde el inicio las investigaciones sobre la Transición Demográfica se han centrado en el tema del descenso de la fecundidad, prestando mucha menos atención al de la mortalidad. Así, el proyecto de investigación quizá más relevante para el estudio de la demografía histórica europea se denomina elocuentemente "European Fertility Project" (1963), llevado a cabo bajo el mando de la Universidad de Princeton. Éste proyecto contó con la colaboración de prestigiosos científicos como Coale, Watkins, Van de Walle, Lesthaegue, Knodel, Livi Bacci… Se trató de un macro proyecto internacional llevado a cabo entre las décadas 60 y 80 con el objetivo de analizar el descenso de la fecundidad en todas las regiones europeas para investigar las causas y extraer conclusiones que se pudieran aplicar a otros continentes. Los artículos de Coale y Watkins (1986); Coale y Treadway
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
(1986); Coale y Cotts (1986); Knodel y Van de Walle (1979) y Lesthaegue y Wilson (1982) resumen estas conclusiones.
Posteriormente, también se ha introducido el papel jugado por las migraciones (en la actualidad) y la nupcialidad (en épocas históricas) en el proceso transicional. Sin lugar a dudas, la variable nupcialidad era tradicionalmente el motor con que se creaban las familias, por lo que en los estudios históricos está muy relacionada con la fecundidad. Aquí, una aportación innovadora fue la realizada por J. Hajnal (1965), quien defendió que la nupcialidad (su calendario e intensidad) tuvo un papel clave para explicar los cambios en la fecundidad en Europa, definiendo dos grandes modelos a Este (alta nupcialidad) y Oeste (baja nupcialidad) de la línea Trieste-Sant Petersburgo. En Europa Occidental, la nupcialidad jugó un papel regulador clave del crecimiento, pues el aumento del número de matrimonios llevaba a incrementar la población mediante una mayor natalidad si había posibilidad de cultivar la tierra y asentarse en el territorio. Por lo tanto, el crecimiento de la población era el resultante del equilibrio entre las fuerzas constrictivas (como denomina Livi Bacci, 1987) o de presión (la mortalidad, morbilidad, factores que la determinan, emigración y pérdidas demográficas) y que afecta directamente a la población, y las fuerzas de opción, que influyen directamente en el proceso de constitución de la familia.
Un desarrollo posterior de la teoría transicional ha sido el de la denominada Segunda Transición Demográfica. D.J. Van de Kaa (1988) acuñó este término para describir los cambios en la disolución de la familia y de las uniones y en los patrones de reconstitución de las familias en los países occidentales a partir de 1950, es decir, a medida que concluían en dichos países los procesos de transición demográfica. Si la primera transición estaba determinada por la variación de los niveles de mortalidad y fecundidad, la segunda tiene lugar en un contexto de estabilidad relativa de ambas variables demográficas en niveles muy bajos (normalmente con una fecundidad situada
El descenso irreversible de la mortalidad en el siglo XX en la provincia de Tarragona.
Análisis demográfico y epidemiológico
profundas en materia de nupcialidad, en el calendario de la fecundidad y en la formación, consolidación y estructuración de las familias. Lesthaegue (1982) considerado uno de los padres de este marco teórico, incide en la importancia de la secularización como uno de los desencadenantes de la segunda transición demográfica. Sin embargo, en la teoría de la segunda transición no interviene directamente la variable mortalidad, por lo que dicho marco conceptual no se tomará en cuenta en este trabajo.
2.1.3. Críticas a la teoría de la Transición Demográfica
Algunas críticas al proceso de la Transición Demográfica se pueden encontrar en trabajos de Arango (1980), quien define la Transición Demográfica como una mera descripción del crecimiento de la población, en distintos países y en diferentes períodos, dudando de su validez como teoría. No obstante, y como señala Szreter (1993) en tono irónico, la teoría de la Transición Demográfica ha tenido la virtud y función de proporcionar una metáfora gráfica que trata de describir y predecir los patrones de cambio demográfico a largo plazo. En sociedades tradicionales fecundidad y mortalidad eran elevadas; en las modernas, una y otra son bajas y en medio se encuentra la Transición demográfica. Por su parte, Nicolau (1990), recogiendo las tesis de K. Davis (1945), propone considerar la Transición como un proceso con diversas fases y formas, no tan mecanicista como se presenta habitualmente, ya que las respuestas al crecimiento de la población pudieron ser múltiples y combinarse en distinta intensidad y en distinto tiempo.
En realidad, la relación entre el desarrollo económico, el descenso de la mortalidad y el descenso de la natalidad no es lineal. Un proceso industrializador no siempre comporta una reducción de la fecundidad. Incluso se han producido descensos de la fecundidad sostenidos durante el tiempo en contextos plenamente rurales. La provincia de Tarragona es un buen ejemplo: comenzó el descenso de la fecundidad en las zonas rurales antes que en la capital (Gil Alonso, 2005).
