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Dolor irruptivo oncológico

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generalidades

Definición, clasificación

y epidemiología

El dolor irruptivo oncológico se define como la exacerbación que sucede espontá-neamente o no en relación con un desenca-denante predecible o no predecible a pesar de un dolor de base relativamente estable y adecuadamente controlado (55). Esta defi-nición excluye los episodios de dolor sin la existencia de dolor basal y los existentes sin analgesia basal regular (dolor transitorio). También excluye los de dolor en el curso de una titulación opioide (episodio de do-lor basal) o cuando no existe un dodo-lor basal adecuadamente controlado (dolor no con-trolado), así como el dolor por fallo al final de la dosis (56). El reconocimiento del dolor irruptivo como un fenómeno con entidad propia es un hecho reciente (57). El renova-do interés que ha despertarenova-do ha permitirenova-do definirlo como un elemento clave en la cali-dad de vida del paciente oncológico, identifi-carlo como un factor de mal pronóstico para el control del dolor y reconocer su impacto en los costes sanitarios.

El dolor irruptivo oncológico se clasifica en incidental y espontáneo. El incidental se

re-fiere al relacionado con un desencadenante voluntario (dolor incidental volicional), invo- luntario (dolor incidental no volicional) o asociado a un procedimiento (procedimen-tal). como ejemplo del primero se puede ci-tar el dolor por metástasis ósea que aparece asociado a la deambulación, mientras que un ejemplo del segundo sería el dolor que aparece al toser o miccionar en relación con metástasis pleurales o a una neoplasia intra-vesical, respectivamente. El dolor inciden-tal procedimeninciden-tal se refiere al ocasionado en relación con un procedimiento sanitario (cura de una úlcera). El dolor espontáneo se define como aquel en que no puede identifi-carse un desencadenante claro (tabla 5).

Los datos de prevalencia del dolor irrupti-vo oncológico tienen resultados muy varia-bles según las series (entre el 23 y el 93%). Este hecho es debido a la confusión termino-lógica existente antes del trabajo pionero de Portenoy de 1990 y a la heterogeneidad de las poblaciones analizadas según el entorno. El dolor irruptivo está más presente en las fa-ses avanzadas de la enfermedad y en pacien-tes con peor estado funcional. Se establece que la prevalencia es de alrededor del 66% en los pacientes con cáncer, siendo el 50% de ellos, aproximadamente, por dolor incidental volicional, en la mayoría de los casos relacio-nado con el movimiento del paciente (58-60).

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Etiología, diagnóstico

y clínica

Criterios diagnósticos

En el año 2009, la Asociación de Medicina Paliativa de la Gran Bretaña e Irlanda esta-bleció los criterios diagnósticos del dolor irruptivo oncológico basados en la definición de Davies et al. (61) (tabla 6).

basándose en estos criterios (62), se ha propuesto el algoritmo diagnóstico que se muestra en la figura 2.

Clínica

El dolor irruptivo oncológico suele ser im-predecible, de alta intensidad y de corta du-ración. Su instauración suele ser más rápida cuando el dolor es incidental y menos cuan-do es espontáneo. La duración del episodio

puede relacionarse con la fisiopatología del dolor; el dolor neuropático es el de más cor-ta duración (más del 90% dura menos de 30 minutos), mientras que el de más larga duración suele ser visceral o somático (63). Aproximadamente en el 60% de los casos el episodio de dolor dura menos de 30 minu-tos. Al igual que en el dolor oncológico, las causas del dolor irruptivo oncológico pueden relacionarse, en la mayoría de las ocasiones, con la propia neoplasia o con su tratamiento (> 90% de los casos) (63).

El impacto del dolor irruptivo oncológico en el paciente es innegable, de manera que afecta a su capacidad para llevar a cabo ac-tividades de la vida diaria, a sus relaciones sociales y a su sueño; aumenta la depresión, la ansiedad y los costes sanitarios, mientras que reduce la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento.

TabLa 5 Clasificación del dolor irruptivo oncológico

Espontáneo Inesperado

Incidental

Volicional Volicional

No volicional No volicional

Procedimental Procedimental

TabLa 6 Criterios diagnósticos del dolor irruptivo oncológico

criterio 1. Presencia de dolor basal

Dolor persistente > 12 horas al día durante la semana previa (o existente en ausencia de analgesia) criterio 2. Dolor basal adecuadamente controlado

Ausencia de dolor o dolor leve durante > 12 horas al día en la semana previa Criterio 3. Presencia de exacerbaciones transitorias de dolor

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Tratamiento

El tratamiento del dolor irruptivo oncológi-co debe entenderse dentro del plan terapéu-tico de atención integral al paciente, siendo los fármacos (especialmente los opioides, aunque también los coanalgésicos) una par-te fundamental, aunque no la única alpar-ter- alter-nativa. En combinación con los fármacos se utilizan habitualmente la radioterapia (para el tratamiento de las metástasis óseas, causa fundamental del dolor irruptivo oncológico incidental), las técnicas anestésicas interven-cionistas (bloqueos nerviosos para el con-trol de dolor irruptivo oncológico de origen neuropático), la cirugía, los radioisótopos o la vertebroplastia (inyección de material cementado en la vértebra colapsada, con espectaculares resultados en el control del dolor incidental por afectación vertebral en

pacientes seleccionados). En este curso va-mos a centrarnos en las alternativas farma-cológicas de tratamiento del dolor irruptivo oncológico, en especial el tratamiento con opioides.

Introducción

Aunque la sensibilización sobre el dolor irruptivo oncológico en los profesionales que atienden casos oncológicos va en au-mento, la mayoría de los pacientes siguen siendo tratados en el mejor de los casos con formulaciones de opioides poco adecuadas para el perfil característico del dolor irrup-tivo oncológico e incluso, en ocasiones, no disponen de tratamiento específico para él. El problema es complejo, ya que además los pacientes no utilizan siempre el tratamiento prescrito para su dolor irruptivo oncológico, básicamente porque consideran que su

do-¿El paciente tiene dolor basal?

Dolor > 12 h/día en 1 semana o tendría sin analgesia

FIgura 2 Algoritmo diagnóstico del dolor irruptivo oncológico

¿El dolor basal está bien controlado?

Sin dolor o dolor leve > 12 h/día 1 semana

¿El paciente tiene exacerbaciones transitorias del dolor? El paciente no tiene dolor irruptivo El paciente tiene dolor irruptivo SÍ nO nO nO SÍ

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lor no es suficientemente intenso, porque cede antes de que el tratamiento pautado sea efectivo o porque están preocupados por posibles efectos secundarios, sobredosi-ficación o desarrollo de tolerancia (64).

Opioides y dolor irruptivo

El dolor irruptivo oncológico debe ser tra-tado con fármacos que mimeticen lo máximo posible las características del episodio de do-lor, por tanto, con fármacos efectivos (sufi-cientemente potentes), rápidos en su inicio de acción y con tiempo de acción breve. Además, deben ser de fácil administración para el pa-ciente (o su familia) y estar disponibles. tenien-do en cuenta estas características, los opioides son los fármacos ideales para el tratamiento del dolor opioide, aunque sus diferentes ca-racterísticas farmacocinéticas y vías de admi-nistración son las que se tendrán en cuenta en la elección (tabla 7). Dentro de los opioides, es de gran valor que el fármaco tenga una buena biodisponibilidad, una correcta liposolubilidad y una alta actividad intrínseca, factores todos ellos que influyen en la velocidad de acción y en la efectividad del tratamiento.

Debido a su alta potencia y su buena li-posolubilidad (que le confiere un rápido

ini-cio de acción), el fentanilo es el opioide que cumple mejor los requisitos requeridos para el tratamiento del dolor irruptivo oncológi-co. Las distintas formulaciones farmacéuti-cas que han aparecido en los últimos años han permitido mejorar de forma sustancial su biodisponibiliad, obviando vías de admi-nistración que conseguían que ésta fuera alta, pero que son engorrosas o directa-mente no disponibles para la mayoría de los pacientes. Históricamente se ha utilizado la morfina por vía parenteral (especialmente subcutánea) como tratamiento de elección en el dolor irruptivo oncológico. Aunque continúa siendo una excelente alternativa de tratamiento, el desarrollo de nuevas for-mulaciones de fentanilo ofrece una mayor comodidad en su empleo con una efectivi-dad comparable.

Formulaciones de fentanilo

para el tratamiento del

dolor irruptivo oncológico

Citrato de fentanilo oral transmucosa (CFOT)

Fue la primera formulación de fentanilo disponible en el mercado para el

tratamien-TabLa 7 Características farmacocinéticas de los principales opioides (2)

Fármaco Inicio de acción (min) Duración (horas) biodisponibilidad oral (%)

Morfina 30-40 3-6 50

Metadona 10-15 4-6 80

Oxicodona 30 4-6 73

Hidromorfona 30 4-5 50

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to del dolor irruptivo oncológico. Consiste en un comprimido colocado en el extremo de un bastoncillo de plástico, que debe frotarse enérgicamente (evitando chupar y tragar el producto) por la mucosa de la cavidad oral (cara interior de las mejillas) para que sea absorbido a través de ésta, evitando así el metabolismo de primer paso hepático (se re-comienda humedecer levemente la cavidad oral antes de utilizarlo). Debe utilizarse hasta su completa disolución o bien hasta que el episodio de dolor haya cedido. En este últi-mo caso, el comprimido debe rechazarse y no ser reutilizado (65).

La biodisponibilidad del producto aplica-do correctamente es de un 50% (aunque sólo un 25% se absorbe de manera rápida vía transmucosa) existiendo proporcionali-dad entre las dosis utilizadas; el tiempo em-pleado en alcanzar la concentración máxima (tmáx) se consigue a los 30 minutos de su

ad-ministración (66). En un estudio controlado doble ciego, a los 15 minutos de tratamiento fue superior a la morfina oral, efecto que se mantiene hasta los 60 minutos de su admi-nistración. Comparado con morfina intrave-nosa, consigue el mismo grado de analgesia a los 30 minutos de su administración (no así a los 15 minutos). No existe proporcionali-dad entre la dosis de analgesia basal y la do-sis de cFOt necesaria para el control del epi-sodio de dolor. En los estudios a largo plazo, cFOt fue bien tolerado y aceptado por los pacientes. El cFOt ha sido reconocido por The Cochrane Collaboration y por la Socie-dad Europea de CuiSocie-dados Paliativos como un tratamiento efectivo y recomendable para el tratamiento del dolor irruptivo oncológico (67,33).

Se presenta en formulaciones de 200, 400, 600, 800 y 1.200 µg.

Tableta bucal de fentanilo (TbF)

consiste en una tableta de fentanilo que se coloca entre la encía y la mejilla del pa-ciente. Debido a su sistema de liberación, al contactar con la saliva se facilita la rápi-da liberación de fentanilo no ionizado, que posee una alta liposolubilidad. Existe pro-porcionalidad de dosis con una biodispo-nibilidad del 65% (68). Los estudios frente a placebo mostraron efectividad a los 30 y 60 minutos de la administración, con dismi-nución de la intensidad dolorosa desde los 10 minutos; a los 15 minutos de evaluación, se mostró más rápidamente efectiva que oxi-codona de liberación inmediata (69). com- parado con CFOT, se objetiva que la tableta de 400 µg consigue una mayor concentra-ción de fentanilo plasmático que el compri-mido de 800 µg de cFOt, por lo que no es posible establecer una correlación de dosis entre las dos formulaciones. La tbF fue su-perior a placebo en 2 estudios aleatorios doble ciego y bien tolerada a largo plazo (70,71). Un estudio demostró equivalencia en la utilización de la TBF por vía transmu-cosa y por vía sublingual (72).

Existen presentaciones de 100, 200, 400, 600 y 800 µg.

Comprimido sublingual de fentanilo El comprimido sublingual de fentanilo (CSF) consiste en un agregado de partículas de fentanilo recubiertas por un material mu-coadhesivo que facilita una mayor exposi-ción del fármaco a la mucosa sublingual (73). El comprimido debe depositarse al fondo de la cavidad sublingual hasta su completa

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disolución, sin masticarlo ni tragarlo, consi-guiendo proporcionalidad en las dosis estu-diadas en voluntarios sanos y en pacientes. La biodisponibilidad se estima en alrededor del 70% de la dosis administrada (74).

Al ser su biodisponibilidad mucho mayor que la del cFOt, se ha establecido una equi-valencia de dosis de 1:2. Frente a placebo, el cSF fue superior a los 10 minutos de su administración y efecto mantenido a los 30 y 60 minutos; se trata de una alternativa segu-ra de tsegu-ratamiento a largo plazo (75,76).

Se presenta en 100, 200, 300, 400, 600 y 800 µg.

Fentanilo intranasal

El fentanilo intranasal (FIn) consiste en un dispositivo que pulveriza fentanilo en pecti-na en la fosa pecti-nasal del paciente, de manera que, al contacto con la mucosa nasal y por acción de los iones de calcio presentes na-turalmente en ella, se forma un gel que per-mite la absorción uniforme de fentanilo; la presencia de este gel permite aminorar el efecto pico de la absorción intranasal direc-ta de fendirec-tanilo. En los estudios realizados en voluntarios sanos se observa la proporciona-lidad de la dosis, consiguiéndose alcanzar la concentración máxima (Cmáx) a los 15

minu-tos de su administración; el FIn fue superior a placebo desde el minuto 10 y desde los 5 minutos en un estudio frente a morfina oral; su empleo a largo plazo fue bien tolera-do y seguro (77). Su efectividad no se ve alte-rada por la presencia de rinitis alérgica, pero sí con la administración de vasoconstrictores nasales como la oximetazolina. Ha sido reco-mendada por la European Association for Pa-lliative Care (EAPC) como alternativa rápida y

efectiva en el tratamiento del dolor irruptivo oncológico (33).

tiene presentaciones de 100 y 400 µg.

titulación de la dosis

de fentanilo para

el tratamiento del dolor

irruptivo oncológico

No existe correlación entre la dosis de analgesia basal y la dosis necesaria para con-trolar un episodio de dolor irruptivo onco-lógico. Por este motivo, es necesario titular adecuadamente las dosis de cualquiera de las formulaciones de fentanilo que se utili-cen en su tratamiento. El proceso de titula-ción consiste en encontrar la dosis suficiente de analgesia necesaria para controlar el epi-sodio de dolor con un balance adecuado de efectos secundarios. Para todas las formula-ciones, la titulación se consigue rápidamente en los estudios y son pocos los pacientes que no consiguen titularse adecuadamente. En la práctica clínica diaria, este proceso debe llevarse a cabo minuciosamente, explican-do de forma adecuada al paciente cómo escalar progresivamente las dosis (existe un protocolo propio para cada formulación de fentanilo) y cómo utilizar su analgesia de rescate habitual en caso de fallo de la dosis propuesta. Existe el riesgo de que el paciente encuentre el proceso poco ágil y lo abando-ne, por lo que es necesario apoyarle espe-cialmente en esta fase del tratamiento. no hay evidencia suficiente que apoye el inicio de tratamiento del dolor irruptivo oncológi-co estimando la dosis teórica en función de la analgesia basal, aunque sí comunicaciones anecdóticas al respecto (78).

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