Eficacia de la auriculoterapia modificada como tratamiento para el control del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos mediante colecistectomía laparoscópica

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Cómocitaresteartículo:Toca-VillegasJ,etal.Eficaciadelaauriculoterapiamodificadacomotratamientoparaelcontrol www.amc.org.mx www.elsevier.es/circir

CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

ARTÍCULO

ORIGINAL

Eficacia

de

la

auriculoterapia

modificada

como

tratamiento

para

el

control

del

dolor

postoperatorio

en

pacientes

intervenidos

mediante

colecistectomía

laparoscópica

Jiovanni

Toca-Villegas

a

,

David

Esmer-Sánchez

a

,

Jesús

García-Narváez

a

,

Martín

Sánchez-Aguilar

b

y

Juan

Francisco

Hernández-Sierra

b,

aServiciodeCirugía,HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto,SanLuisPotosí,México

bDepartamentodePostgradoClínico,FacultaddeMedicina,UniversidadAutónomadeSanLuisPotosí,SanLuisPotosí,México

Recibidoel4deseptiembrede2015;aceptadoel18demarzode2016

PALABRASCLAVE Dolorpostoperatorio; Colecistectomía; Laparoscopia; Auriculoterapia modificada Resumen

Antecedentes: Lapresenciadedolorenelpostoperatoriodelacolecistectomíalaparoscópica nosobligaalusodemúltiplesterapiasanalgésicas,incluyendoentretodasestasala auriculo-terapia,aunqueconlatécnicahabitualtradicionalmenteutilizadasehanreportadoresultados moderados.

Objetivo: Evaluarlaeficaciadelaauriculoterapiamodificadaenelcontroldeldolor postope-ratorioenlacolecistectomíalaparoscópica.

Materialymétodos:Ensayoclínicocontroladodobleciego.Grupoexperimental: auriculotera-piaconxilocaínasinagujasvs.grupoplacebo.Evaluacióndeescalavisualanáloga(EVA)alas 6,12,18,24,36y48h.Medicióndeanalgésiconecesarioderescateenambosgrupos. Resultados: Alas6h,presentaronEVA<4,un87%delgrupodeauriculoterapiavs.un48%del grupodeplacebo(p=0.004);alas18h,96vs.74%(p=0.008).Alas24,36y,48hnohubo diferencias,yaquetodoslospacientespresentaronEVA<4oseegresaron.

Conclusión: La auriculoterapia modificada es superior a la analgesia convencional para el controldeldolor enelpostoperatoriodepacientesaquienesselesrealizacolecistectomía laparoscópica.

©2016AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Estees unartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Autorparacorrespondencia:FacultaddeMedicina,UniversidadAutónomadeSanLuisPotosí.AvenidaVenustianoCarranzaN.2405,

ZonaUniversitaria,SanLuisPotosí,México.Tel.:+52(444)8251661.

Correoelectrónico:kikohdzs@hotmail.com(J.F.Hernández-Sierra).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2016.03.002

0009-7411/©2016AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Cómocitaresteartículo:Toca-VillegasJ,etal.Eficaciadelaauriculoterapiamodificadacomotratamientoparaelcontrol KEYWORDS Post-operativepain; Cholecystectomy; Laparoscopy; Modified auriculotherapy

Efficacyofmodifiedauriculotherapyforpost-operativepaincontrolinpatients subjectedtolaparoscopiccholecystectomy

Abstract

Background: The high frequency of post-operative pain in the patients after laparoscopic cholecystectomyhasledtotheneedtousemultipleanalgesictherapies.Theseinclude auricu-lotherapy,althoughnotverygoodresultshavebeenobtainedwiththetraditionaltechniques. Objective:Toevaluatetheeffectivenessofmodifiedauriculotherapyforpost-operativepain controlinlaparoscopiccholecystectomypatients.

Materialandmethods: Double-blind controlled clinical trial. Experimental group: Different pointsearpuncturewithxylocainewithoutneedlesvs.placebogroup.Post-operative visual analoguescale(VAS)at6,12,18,24,36,and48handrescuedosesofanalgesics,weremeasured inbothgroups.

Results:At6hpost-operative,87%ofthe auriculotherapygrouphadaVASof<4vs.48%of placebogroup(p=0.004),and96vs. 74%(p =0.008)at18hours. At24,36and48hafter surgerytherewerenodifferences,andasallofthepatientsinbothgroupshadaVAS<4,they weredischargedtothehospital.

Conclusions:Modified auriculotherapy was better to the conventional analgesics for post-operativepaincontrolinpatientssubjectedtolaparoscopiccholecystectomy.

© 2016AcademiaMexicana de CirugíaA.C. Publishedby MassonDoyma MéxicoS.A. Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Aunquelaprimera colecistectomía porlaparoscopia enel humanoserealizóen1987porMouret1,nofuehasta1992

enelConsensodelInstitutoNacionaldeSaludenBethesda cuando se concluyó que la colecistectomía laparoscópica erael tratamientodeelección paralacolecistitis2.Desde

entoncesel procedimiento ganó unarápida aceptación al compararloconlacolecistectomíaabierta,debidoalas ven-tajasdelamínimainvasión,entrelasquedestacan:menor dolor postoperatorio,más rápida recuperación,reducción deestanciahospitalariaymenorcosto3---6.

Sin embargo, y a pesar de sus ventajas, en la cole-cistectomía laparoscópica puede presentarse el dolor postoperatorio,queesunadelasrazonesmásimportantes paraprolongarlaestanciahospitalaria,paralareadmisión de los pacientes y para una convalecencia prolongada7,8.

Por lo que para controlar el dolor postoperatorio se han intentadomúltiples alternativascomoadministrar analgé-sicospreoperatorios,oanestésicolocalpreincisionalenel sitiodelospuertos9,10,irrigarconxilocaínaenel

hemidia-fragmaderecho11,utilizarotrotipodegascomoelhelio(He)

envezdeCO212outilizarelCO2húmedoytibio,envezde

frío13,sindemostrarseunaeficaciasignificativa.

Laacupuntura,aligualquelaauriculoterapia,seha uti-lizadoparacontrol dediferentestipos dedolor, entrelos quedestacan:cefalea,dolorlumbaryarticular14.Elusode

laterapiaauricularparaelcontroldeldolorpostoperatorio enlacolecistectomíalaparoscópicahademostradoser efi-cazcomoloreportanKing15,Usichenko16yLequangetal.17

ensustrabajos,aunquelautilizacióndeunmétodo modi-ficadodeacupunturaauricularcombinandolapuncióncon xilocaínasindejaragujasfacilitaríaelmanejodelpaciente enelperiodopostoperatorio.

Objetivo

Evaluar la utilidad de la acupuntura auricular modificada para el controldeldolor postoperatorio,en lospacientes tratadosmediantecolecistectomíalaparoscópica.

Material

y

métodos

Ensayo clínicocontroladoque serealizóen elServicio de Cirugía del Hospital Central Ignacio Morones Prieto de la ciudadde SanLuis Potosí(México). Seincluyó atodoslos pacientesprogramadosparacolecistectomíalaparoscópica electivaquefueranmayoresde15a˜nos,decualquiersexo yqueaceptaronparticipar enel estudio.Seexcluyóalos pacientescondatosclínicos,delaboratoriooporultrasonido decolecistitisaguda,obstrucciónbiliarocolangitisy pan-creatitis,yaaquellosquehubieranrecibidopremedicación conanalgésicosporcualquiervía(inclusodurantela induc-ciónanestésica),contrastornosdelacoagulación,alérgicos a ketorolaco, con insuficiencia renal o con enfermedades concomitantes descompensadas (diabetes mellitus, hiper-tensión arterial, cirrosis hepática, etc.). Se eliminó a los pacientesenquienesserealizóconversiónaprocedimiento abierto,tratadosmedianteprocedimientosquirúrgicos com-plementariosademásdelacolecistectomía(hernioplastias, apendicetomía,biopsiadecualquiertipo,etc.)yaaquellos con hallazgos transoperatorios de pancreatitis, perfora-ción o neoplasia vesicular. Antes de la colecistectomía, los pacientes fueron asignados en forma aleatorizada a recibirauriculoterapiamásanalgesiaconvencionalde res-cate por razón necesaria (grupo A) o solo analgesia convencionalporrazónnecesaria(grupoB).

Atodoslospacientesselesinformódelprocedimiento depuncionarenelpabellónauricularalterminarlacirugía

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Cómocitaresteartículo:Toca-VillegasJ,etal.Eficaciadelaauriculoterapiamodificadacomotratamientoparaelcontrol

Punto directo Punto detras de la comisura

Figura1 Puntodirecto.Puntodetrásdelacomisura.

ysolose puncionó alos delgrupoA. Enambos grupos se ocluyólaorejadesignadaparacegarlaobservación.Un ter-cer investigador independiente que desconocía losgrupos alosquepertenecíanlosenfermosrealizólaevaluaciónde lasvariables,interrogandoalpacienteacercadedolor abdo-minalodolor enel hombro,ysolicitandoquecuantificara la intensidad del dolor mediante la escala visual análoga (EVA). Entrevistóa cada paciente a las 6, 12, 18, 24, 36 y 48h del postoperatorio durante el tiempo que estuvie-roninternados,yterminólas evaluacionesenelmomento desuegreso,cuandoelpacienteseencontrabasindoloro conEVA<4,deambulando,ytolerandovíaoral(análisisde concordancia,kappaponderada=0.96).

El presenteestudio seregistró ante elcomitélocal de ética,yseconservólaconfidencialidaddelosresultados.

Todos los pacientes asignados al grupo A fueron infil-tradosenlospuntos auricularesclave(abdomen,hombro, diafragma, simpático, suprarrenales, hipotálamo, shen-men,estómago, páncreasyvesícula biliar) por el médico adscrito de cirugía o por el residente previamente adies-trado en la aplicación de estos puntos (fig. 1). En el momentoposterior afinalizarel procedimiento quirúrgico delacolecistectomíalaparoscópica,durantelaestanciaen elquirófano,previamentealaextubacióndelpaciente,se preparóxilocaínasimple al2%, mezcladacon aguaestéril paraobtenerunadiluciónal1%enunajeringadeinsulina. Antesdelainfiltración,serealizóasepsiadelpabellón auri-cularconalcohol, yseinyectó0.1ml encadapuntoclave y se cubrió la oreja. En lospacientes asignados al grupo Bsesimulólaaplicación,ytambiénsecubriólazona.En

Tabla 1 Variables sociodemográficas entre grupos de estudio Variables Casos (n=23) Controles (n=23) p Edad(a˜nos) 37.4±12.8 44.36±12.8 0.0083*

Género (hombre:mujer) 14:36 39:11 0.488** Diabetesmellitus (sí:no) 45:5 4(0-9) 0.0109** * UdeMann-Whitney. **Chi2.

aquellosqueameritaronanalgesiaconvencionalderescate, elesquemaconsistió enlaadministracióndeketorolacoa dosis de30mg encada ocasión, concuantas dosis fuesen necesariasparacontroldeldolor,cuandoelpacienterefería dolordeEVAigualomayora4enambosgrupos.Seregistró en todos los pacientes datos demográficos, sexo, edad, enfermedadesconcomitantes,díasdeestanciahospitalaria, dosisdeanalgésicorequeridoyEVAdedolor.

Análisisestadístico

Secalcularonmedidasdetendenciacentralydedispersión deacuerdoconlaescalademedicióndelasvariables.Para el análisis bivariadose utilizaron las pruebas Ude Mann-Whitney,chi2oexactadeFishersielnúmeroesperadopor

casillafueinferiora5.Seconsiderósignificativosielvalor depfuemenorde<0.05.

Resultados

Durante el periodo de estudio se incluyó a 46 pacien-tes en quienes se realizó colecistectomía laparoscópica: 23pacientesasignadosdemaneraaleatoriaalgrupoA (auri-culoterapia),y23 algrupo B(analgesiaconvencional). En elgrupo Aseincluyóa 20mujeresy3 hombrescon edad promediode36.9a˜nos;enelgrupoBfueron17mujeresy 6 hombres con edad promedio de 26.9 a˜nos. En la revi-sión de los datos sociodemográficos de ambos grupos de estudio no se presentaron diferencias significativas

(tabla1).

Lasmedicionesenlasprimeras6y12hdepostoperatorio mostraronque 20pacientesdelgrupo conauriculoterapia teníanEVA<4(87%)prácticamenteeldobledeloobservado enelgrupocontrol,enelquesolo11pacientes(48%) refi-rieron EVA<4 (p=0.004); sin embargo, esta diferencia se incrementóa las 18h, ya que del total del primer grupo presentóEVA<4un96%comparadoconel74%delsegundo grupo(p=0.008).Alas24,36y48hnohubodiferencias,ya quetodoslospacientespresentaronEVA<4oseegresaron

(tabla2).

Ladosispromedioacumuladadeanalgésicoquese admi-nistró a los pacientes de grupo A fue significativamente menoralaadministradaenelgrupoB:1.1±0.9vs.2.4± 1.4 dosis/día en las primeras 24h de postoperatorio (p=0.0001) y sin diferencia a las 48h. No se registraron efectoscolateralesasociadosalaintervención.

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Cómocitaresteartículo:Toca-VillegasJ,etal.Eficaciadelaauriculoterapiamodificadacomotratamientoparaelcontrol Tabla2 Comparaciónentregradodedolor(EVA)porgrupo

deestudio Variables Casos (n=23) Controles (n=23) p Dolor6h 5.8±1.6 6.4±2 0.109 Dolor12h 4.4±1.5 6.5±1.7 0.0001 Dolor18h 3.36±1.2 5.4±1.9 0.0001 Dolor24h 2.72±1 4.8±1.9 0.0001 Dolor36h 2.14±0.9 4.5±1.4 0.0001 Dosisdeketorolaco 1.1±0.9 2.4±1.4 0.0001 UdeMann-Whitney.

Discusión

Aunque la colecistectomía laparoscópica es un proce-dimiento de invasión mínima que proporciona notables ventajasenlarecuperacióndelospacientes,yaque regu-larmenteseasociaamenordolor,estesíntomasiguesiendo unproblemaenelmanejodealgunospacientes7,8,yaqueel

dolorenelpostoperatorioinmediatoeslacausademayor estanciahospitalariaydereingresosenelpacientealque selerealizaunacolecistectomíalaparoscópica18,19.Alcanza

sumáximopicoenintensidaddentrodelasprimeras4-8h posterioresalaintervención,aunqueenlassiguientes24h eldolorsiguesiendoapreciableenunterciodelospacientes operados20,21.

Existen 3 componentes en el dolor postoperatorio que difierenenintensidadymecanismofisiopatológico:el com-ponenteparietal,quecorrespondealdolordelas heridas; elcomponentevisceral,quecorrespondealdolor intraabdo-minalporirritación,lesiónotraccióndelperitoneoparietal, yeldolorenelhombro,probablementepordolorvisceral referidooirradiado. Asímismo,sehadeterminadoqueel mecanismodeldolorpostoperatorioesprincipalmentepor irritación visceral del lecho hepático, que produce dolor intensodurantelas primeras24h delpostoperatorio.Este doloraumentaconelreflejotusígenodelpacienteacausa deldescenso delhígado,peronosemodificaconel movi-mientocorporal,loquelodiferenciadeldolorparietalque sepresentaenlacolecistectomíaconvencional22.

La medicinaalternativa y complementaria serefiere a prácticasconfinesterapéuticosquesedesvíandela medi-cinaconvencionalyquepuedenemplearseenformaaislada oconcomitanteconestaúltima23.Lamedicinaalternativa

comprende yutiliza tratamientos yremedios que se per-cibencomomenostóxicos o da˜ninos que lostratamientos alópatas.Estasprácticashangeneradoescepticismoy fre-cuentementetieneunamalaaceptaciónyescasainclusión enla investigación y ense˜nanza dela medicinacientífica convencionalmenteestablecida24;apesardeesto,la

medi-cina alternativa es cada vez más utilizada y algunos han demostrado que estas intervenciones terapéuticas gozan degranaceptaciónentrelapoblacióngeneral25.

Reciente-mente la medicinaalternativa ha sido objetode estudios bien dise˜nados y análisis sistemáticos en los que se ha demostradosupotencialutilidadenlaprácticaclínica26,27.

Una de las técnicas de medicina alternativa mejor estudiadas y con mayor potencial terapéutico en el área para control del dolor es la acupuntura auricular28,29.

La acupuntura auricular es definida como una forma de estimulación corporal en la cual se puncionan varios puntosdeloídoparaobtenerunefectodeterminadoenel cuerpo30.Estatécnicahasufridomúltiplesmodificaciones.

Enlaactualidadempleainstrumentoselectrónicos,campos magnéticos,aplicacióndepeque˜nasdosisdemedicamentos y diferentestipos de láser, evolucionandoa lo que seha llamado«medicinaauricular»31.

Ennuestroestudiosedemostrólaefectividaddeesta téc-nicaconmodificacióndesuformatradicionalparaelcontrol deldolorposquirúrgicoenpacientespostoperadosde cole-cistectomíalaparoscópica,yaquelaeficaciadelosmétodos tradicionalesconanalgésicosresultahabitualmenteinferior aloobservadoaquí.Deigualforma,losresultados reporta-dospreviamenteconlatécnicadeauriculoterapiahabitual nomodificadahabíandemostradosolamenteunaeficaciade 66%alas6y12h,locualesinferioraloreportadoaquí.

Conclusiones

Porloanterior,seproponeelempleodeestatécnicacomo unaalternativaeneltratamiento deldolorpostoperatorio enelpacienteintervenidomediantecolecistectomía lapa-roscópica.Consideramos,porlotanto,queestaalternativa terapéuticaabrelaposibilidaddeaplicarunaintervención de bajocostoy noasociadaa efectos adversosgraves en pacientes con riesgoso contraindicaciones parael uso de antiinflamatoriosnoesteroideos.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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