Reunión Clínica: Revascularización Extraanatómica de Extremidades Inferiores

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Reunión Clínica:

Revascularización

Extraanatómica de Extremidades

Inferiores

Valdivia, 15 de Octubre de 2013

Gabriela Bascur Alarcón

Residente Primer Año Cirugía General Universidad Austral

Dr. Alfonso Sánchez H. Equipo Cirugía Vascular Hospital Base Valdivia

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Caso Clínico

• Nombre: M.V.H.W. • Sexo: Femenino • Edad: 72 años • Ficha clínica: 474260 • Rut: 4.973.125-6 • Procedencia: Valdivia • Antecedentes médicos:

– Hipertensión arterial crónica – Cardiopatía Coronaria

– Hipotiroidismo

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Caso Clínico

• Paciente con historia desde el año 2003 de claudicación intermitente, asociado a cianosis de extremidades inferiores. En control en policlínico de cardiología por cardiopatía coronaria hasta el año 2008.

• Consultó en AP el día 6/09/2013 por cuadro de 3 semanas de evolución de dolor urente de toda la extremidad inferior derecha, mayor hacia distal, asociado a edema, frialdad, dolor nocturno y claudicación a los 5 metros.

• En AP se constata una EID fría, múltiples telangectasias, con pérdida de sensibilidad, dolorosa a la palpación, con ausencia de pulso pedio y tibial posterior Derecho. Se ingresa a servicio de cirugía para completar estudio y manejo del dolor.

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Caso Clínico

• Al examen físico, destaca:

+ +

- +

-

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-Caso Clínico

• Se realizó índice TB que resulta a izquierda de 0,17 y a derecha no se encuentra flujo.

• AngioTAC de Aorta abdominal, ilíacas y extremidades inferiores el día 13/09/13:

– Destaca extensa enfermedad ateromatosa cálcica de la totalidad de la aorta abdominal, así como también en ilíacas comunes, hipogástricas y externas. A escasos centímetros bajo el origen de las arterias renales, se observa ausencia de contraste, el cual se recupera previo a la división de las ilíacas. Conclusiones: ateromatosis cálcica extensa, Enfermedad arterial crónica con estenosis crítica a nivel infrarrenal.

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Caso Clínico

• Durante su hospitalización la paciente se mantiene con tratamiento médico con aspirina 250mg/d, atorvastatina 80mg/noche y cilostazol 100 mg c/12h.

• Se realiza ECG el día 25/09/13 que informa ritmo sinusal regular 90 lpm, con alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular. • Se solicita pase cardiológico y Ecocardiograma, que se realizó el

día 02/10/13 que muestra cavidades cardiacas no dilatadas ni hipertróficas, válvula aórtica engrosada con buena movilidad y estenosis leve. Se entrega el pase cardiológico.

• Con todo el estudio se plantea en el equipo realizar un By Pass Axilo Bifemoral para el día 07/10/13.

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Caso Clínico

• Estando en pabellón, previo a la anestesia, la paciente presenta taquicardia supraventricular de 170 lpm, sin compromiso hemodinámico, sin conversión a ritmo sinusal con fármacos, por lo que se decide suspender la cirugía por el alto riesgo quirúrgico.

•

• Fue evaluada nuevamente por cardiología el día 09/10/13 y la paciente en ese instante estaba cursando con un nuevo episodio de taquicardia supraventricular, específicamente un flutter auricular con bloqueo 2x1, sin compromiso hemodinámico, por lo que se indica amiodarona en bomba asociado a anticoagulación con heparina.

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Caso Clínico

• El día 11/10/13 es controlada nuevamente por cardiología, constatándose la cardioversión a ritmo sinusal, por lo que se mantiene con amiodarona vía oral hasta el momento de la cirugía.

• Se presenta a la reunión clínica con los diagnósticos de:

– Isquemia Crítica de Extremidades Inferiores – Cardiopatía Coronaria

– Flutter Auricular – HTA

– Hipotiroidismo

– Tabaquismo crónico suspendido

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Reunión Clínica:

Revascularización

Extraanatómica de Extremidades

Inferiores

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Reunión Clínica

• Temas a tratar:

– Generalidades de la Enfermedad Arterial

Oclusiva (EAO).

– Tratamiento quirúrgico de la EAO.

• Revascularización con bypass

• Comparación con el tratamiento endovascular • Revascularización extraanatómica

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Introducción

• La isquemia crítica de las extremidades inferiores es una condición que afecta a pacientes que presentan grave patología ateromatosa en múltiples territorios y por ende tienen mal pronostico vital.

• La enfermedad oclusiva Aorto Ilíaca (EOAI) afecta la Aorta distal y las arterias Ilíacas y existen 3 tipos:

– Tipo 1: confinada a la aorta e ilíacas ( 5-10%)

– Tipo 2: se extiende por encima del ligamento inguinal (25%) – Tipo 3: por debajo del ligamento inguinal (60%)

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Introducción

• Aproximadamente 10 millones de estadounidenses sufren de la enfermedad arterial oclusiva (EAO), con aproximadamente 500 a 1.000 nuevos casos por millón por año.

• Frecuencia por género  6:1 Hombre/mujer.

• Los pacientes con isquemia crítica presentan dolor en reposo, con pérdida de tejido, que puede ser ulceración o gangrena.

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Introducción

• De los pacientes diagnosticados con EAO, aproximadamente el 20% tendrá síntomas progresivos, y el 1 a 2% evolucionará hacia la isquemia crítica dentro de los próximos 5 años.

• Por lo anterior, es importante un tratamiento oportuno, para salvar la extremidad de la amputación.

• La base del tratamiento es la revascularización.

Sachs T. et al. Trends in the national outcomes and costs for claudication and limb threatening ischemia: Angioplasty vs bypass graft. Journal of vascular surgery. Oct. 2011.

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Clasificación

La más utilizada es la de TASC II

(Consenso Transatlántico Intersociedad),

que clasifica las lesiones según distribución,

número y naturaleza de las lesiones.

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TASC A y B

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TASC C

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TASC D

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Tratamiento

• La revascularización está indicada en pacientes con dolor de reposo, claudicación severa e isquemia crítica.

• La decisión de la vía va a depender de la extensión de la enfermedad.

• Con las lesiones TASC A y B es recomendable el tratamiento endovascular, en cambio en las C y D, se recomienda el Bypass.

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Bypass vs Angioplastía

• Ensayo BASIL:

– Fue diseñado para determinar si los pacientes con isquemia grave de las extremidades se beneficiarían de un bypass en comparación con la angioplastia.

– Asignó al azar 450 pacientes con isquemia grave de las extremidades grave susceptibles de cualquiera de los procedimientos de bypass o angioplastia primaria. – Los resultados primarios fueron la supervivencia libre

de enfermedad y de amputación.

Adam D., et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9501):1925.

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• 224 pacientes asignados a angioplastía, 217 se sometieron al procedimiento. 228 asignados a bypass, 196 se lo realizaron.

– No hubo diferencia en la supervivencia libre de amputación al año (54 frente al 52%, respectivamente) o al final del seguimiento (38 frente a 37%).

– La cirugía se asoció con un aumento significativo de la morbilidad (57 frente a 41%).

– La supervivencia general (47 frente a 41%) también fue similar al final de un seguimiento medio de 3,7 años.

– Para los pacientes que sobreviven a los dos años, el bypass se asoció con una disminución de la mortalidad posterior.

Bypass vs Angioplastía

Adam D., et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9501):1925.

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Recomendación

• La ACC/AHA recomienda en el manejo de la EAO lo siguiente:

– Para los pacientes que tienen una esperanza de vida estimada de dos años o menos, o aquellos que no tienen una vena autóloga disponible como un conducto, la angioplastia con balón es razonable para mejorar el flujo sanguíneo distal.

– Para los pacientes con una esperanza de vida estimada de más de dos años, y que tienen como conducto una vena autóloga disponible, una cirugía de bypass es razonable como tratamiento inicial para mejorar el flujo sanguíneo distal.

Anderson J. et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations). JACC Vol. 61, No. 14, 2013, April 9, 2013:1555–70

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Bypass vs otros tratamientos

• Revisión de la Base de datos de Cochrane:

– Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios de cirugía de derivación versus control o cualquier otro tratamiento. – Se identificaron 19 ensayos. Cuatro ensayos compararon cirugía

de derivación con angioplastia, uno con endarterectomía, otro con trombolisis.

– Se utilizaron injertos venosos para las reconstrucciones distales y prótesis sintéticas para las derivaciones aortoilíacas o iliofemorales. Seis ensayos incluyeron la mortalidad. En términos generales, la calidad de los ensayos fue buena.

Fowkes F, Leng G. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 8, 2013.

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Bypass vs otros tratamientos

• La mortalidad y las tasas de amputación no difirieron de manera significativa entre la derivación y la angioplastía.

• La permeabilidad primaria fue significativamente mayor en el grupo de cirugía de derivación después de 12 meses, pero no después de cuatro años.

• Las tasas de amputación fueron significativamente inferiores en el caso de la derivación en comparación con la trombolisis, las tasas de mortalidad no difirieron.

• La restauración del flujo sanguíneo fue significativamente mayor en los pacientes de derivación, en comparación con los pacientes de endarterectomía, las tasas de mortalidad y de amputación no difirieron.

Fowkes F, Leng G. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 8, 2013.

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Revascularización por

derivación

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Definición

• Consiste en la creación de una derivación vascular para establecer un puente de la arteria bloqueada o lesionada, usando segmentos de otras venas, arterias o materiales protésicos, con el fin de restaurar la circulación normal.

• Las derivaciones extraanatómicas empleadas en la revascularización de los miembros inferiores quedaron establecidas desde 1952 cuando Freeman y Leeds efectuaron el primer procedimiento con una anastomosis fémoro-femoral.

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Bypass Aorto Bifemoral

• Método de elección en la enfermedad oclusiva aortoilíaca sintomática en pacientes de bajo riesgo.

• Tasas de mortalidad perioperatorias por debajo del 5%.

• La mayoría se realizan para la claudicación severa, pero aproximadamente el 30 al 40% se realizan para recuperación de la extremidad.

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Bypass Aorto Bifemoral

Su principal indicación es en la

enfermedad aortoilíaca extensa, difusa y

que afectan ambos ejes ilíacos y que no

responden a la terapia farmacológica o

endovascular.

Neschis D. et al. Clinical manifestations and evaluation of chronic critical limb ischemia. Uptodate, Agosto 2013.

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• Materiales para el puente:

– Arteria: Presenta una larga viabilidad, alta resistencia a la infección. Poco utilizado en esta cirugía.

– Vena: principalmente safena interna.

– Prótesis: anilladas o no. Utilizado en la mayoría de los casos.

Bypass Aorto Bifemoral

Kakkos S., et al. Patterns and Outcomes of Aortofemoral Bypass Grafting in the Era of Endovascular Interventions. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 42, 658e666

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Bypass Aorto Bifemoral

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• Excelentes resultados a largo plazo.

• Permeabilidad del 85 a 90% a 5 años.

• Baja tasa de complicaciones relacionadas con el

injerto.

• La diabetes, el tabaquismo y la enfermedad renal

influyen negativamente en la supervivencia.

Bypass Aorto Bifemoral

Kakkos S., et al. Patterns and Outcomes of Aortofemoral Bypass Grafting in the Era of Endovascular Interventions. Eur J Vasc. Endovasc. Surg (2011) 42, 658e666

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Bypass Femoropoplíteo

• Indicado cuando la arteriografía revela que la arteria femoral superficial o la poplítea proximal están ocluidas y que la arteria poplítea tiene continuidad con cualquiera de sus tres ramas terminales.

• Se clasifican por encima o debajo de la rodilla.

• Bypass por encima de la rodilla debe ser construido con vena autóloga cuando sea posible (Nivel de Evidencia: A).

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• Sobre la rodilla, la permeabilidad del injerto es

del 69% a cuatro años, cuando la vena safena

interna es el conducto, y el

60% cuando es

protésico.

• Por debajo de la rodilla, la permeabilidad con

vena safena o prótesis es de aproximadamente

un 75% a cuatro años.

Bypass Femoropoplíteo

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Bypass Femorotibial

• Debe realizarse sólo en situaciones en que el

bypass femoropoplíteo no es posible.

• Cuando se realiza específicamente para la

recuperación de la extremidad, las tasas de

permeabilidad acumulados fueron mayores para

los injertos de vena safena en comparación a la

prótesis (82 frente al 48% a los cuatro años).

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Revascularización Extraanatómica

Indicado cuando el Bypass Aortofemoral

no es posible, por el alto riesgo quirúrgico

o cuando hay infección en el sitio donde se

colocaría la prótesis

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Bypass Axilo Femoral

• El bypass áxilo-femoral se ha transformado en una alternativa a la derivación aorto-femoral clásica en pacientes con alto riesgo quirúrgico y expectativa de vida limitada.

• Lo anterior se debe a que se trata de cirugía menos invasiva, más simple desde el punto de vista técnico y menos traumatizante.

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Bypass Axilo Femoral

• Indicado cuando ambos ejes ilíacos están comprometidos  Nivel de Evidencia: B

• Prótesis ubicada en el tejido subcutáneo, por lo que no se accede ni a la cavidad torácica ni abdominal.

• Permeabilidad de la derivación del 70% a 5 años.

• Se suele reservar para pacientes con alto riesgo de pérdida de la extremidad, no tanto para el tratamiento de la claudicación.

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Bypass Fémoro Femoral

• Indicado en pacientes con enfermedad

oclusiva iliaca unilateral, con aorta e iliaca

contraleteral permeables.

• Se puede realizar con anestesia regional.

• Tasa de permeabilidad a 5 años del 70 a

80%.

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By Pass Femoro Femoral

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Bypass Axilo Poplíteo

• Se utiliza como último intento para evitar la

amputación.

• Se realiza cuando las opciones habituales no

están disponibles debido a la infección de la

región

inguinal,

extensas

cicatrices

o

enfermedad importante de los sistemas ilíacos y

femoral.

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Resultados de permeabilidad a 12

meses de la revascularización

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Factores de riesgo para falla del injerto

• Estudio prospectivo entre los años 2005 y 2008.

• Objetivo: identificar los factores de riesgo del

paciente

y

del

procedimiento

en

bypass

infrainguinal, que predicen falla del injerto.

• Resultados primarios: Fracaso del injerto a los

30 días.

Lancaster R. et al. Predictors of Early Graft Failure After Infrainguinal Bypass Surgery: A Risk-adjusted Analysis from the NSQIP. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 43 (2012) 549e555

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• Resultados:

– Hubo 9.217 procedimientos ( 32% con

prótesis).

– Mortalidad fue de 2,4 %

– Tasa de fracaso del injerto fue del 6,3 % a los

30 días.

Factores de riesgo para falla del injerto

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• Los predictores independientes de fracaso del injerto: • Dependientes del paciente:

– Sexo femenino (p = 0.0054, OR=1.29) – Tabaquismo (p=0,0007, OR=1,36)

– Procedimiento vascular previo (p=0,0005, 1,39) – Plaquetas > 400.000 (p=0,0019, OR=1,49). – Deterioro del sensorio (p=0.0075, OR=2.13)

• Dependientes del procedimiento:

– Indicación de recuperación de la extremidad (p < 0.0001, OR=1.60) – Anastomosis infrapoplítea (p < 0.0001, OR =2.15)

– Injerto compuesto (p=0,0436, OR=1,82)

– Procedimiento de emergencia (p< 0,0001, OR=2,03)

Factores de riesgo para falla del injerto

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• Conclusiones:

– Estos resultados describen los factores de riesgo comunes que se relacionan con trombosis del injerto y su fallo.

– Estos datos pueden ser útiles para seleccionar adecuadamente a los pacientes que se someten a este tipo de intervenciones.

Factores de riesgo para falla del injerto

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Conclusiones

• La EAO es una patología altamente frecuente, con factores de riesgo claramente modificables.

• El adecuado control de estos factores, evita la progresión de la enfermedad.

• Cuando nos enfrentamos a un paciente con enfermedad avanzada, existen opciones terapéuticas que permiten mejorar la calidad de vida y salvar la extremidad afectada.

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Conclusiones

• En la actualidad existe fuerte evidencia que los tratamientos de revascularización son la mejor opción terapéutica en estos pacientes.

• La vía de revascularización, ya sea por bypass o endovascular, va a depender del tipo de paciente y de las capacidades del cirujano.

• Lo principal, es conocer que estas opciones existen, para derivar oportunamente al paciente a un cirujano vascular.