INFECCIÓN URINARIA EN
INFECCIÓN URINARIA EN
PEDIATRÍA
PEDIATRÍA
Dr. Claudio Oropeza Nefrólogo- PediatraRECONOCER CLARAMENTE UN EPISODIO DE INFECCION URINARIA(ITU)
PREVENCION DE LA INFECCION URINARIA RECURRENTE
NO SOBRE NI SUB DIAGNOSTICAR EPISODIOS DE ITU
EVITAR LA FORMACION DE CICATRICES EN EL PARENQUIMA RENAL QUE LLEVEN A
INFECCIÓN DEL TRACTO
INFECCIÓN DEL TRACTO
URINARIO ( ITU )
URINARIO ( ITU )
GENERALIDADES
Es una de las infecciones mas frecuentes en Pediatría.
Genera entre 5 – 14% de consultas Genera entre 5 – 14% de consultas anuales en los servicios de urgencia. Su diagnóstico requiere alta sospecha clínica, mas en lactantes.
El diagnostico preciso y el tratamiento oportuno evitará complicaciones y
ITU
ITU
EPIDEMIOLOGÍA
El 8% de las niñas y el 2% de niños tiene una infección antes de los 7 años(Hellstrom 1991)
años(Hellstrom 1991)
Periodo neonatal varón 5-6/1 mujer hasta los 3 meses.
Documentada como 8% de los episodios de fiebre en < 2meses
ITU
ITU
EPIDEMIOLOGÍA
El daño transitorio renal ocurre en un 40 %
(Craig 1998) (Craig 1998)
El daño permanente en un 5%
(Coulthard 1997).
Causada por Escherichia coli mas del 80%
(Rushton 1998)
RECURRENCIA DE
RECURRENCIA DE ITU ITU POR DEBAJO POR DEBAJO DEL AÑO DE EDAD
DEL AÑO DE EDAD Pediatr
Pediatr. . NephrolNephrol. (2001) 16: 69. (2001) 16: 69--7272
•• Seguimiento luego del primer episodio: 3 añosSeguimiento luego del primer episodio: 3 años Recurrieron 35% de varones Recurrieron 35% de varones Recurrieron 35% de varones Recurrieron 35% de varones 32% de mujeres 32% de mujeres
•• 86 % de los casos recurrió en los 86 % de los casos recurrió en los 3 3 primeros primeros meses del primer
meses del primer episodioepisodio
•• Hubo > numero de recurrencias a > grado de Hubo > numero de recurrencias a > grado de reflujo (p 0.006)
reflujo (p 0.006)
•• Niños sin reflujo o reflujo Niños sin reflujo o reflujo G1G1--II tuvieron II tuvieron igual tasa igual tasa de recurrencia
ITU
ITU
DEFINICIONES
Infeccion Urinaria: presencia de
bacterias con reacción inflamatoria en bacterias con reacción inflamatoria en la orina con o sin síntomas asociados
ITU
ITU
DEFINICION.-Bacteriuria Asintomática o oculta:
Recuento >100000UFC, Recuento >100000UFC,
monomicrobiano, en 2 muestras
sucesivas, con sedimento normal sin sintomatología en inmunocompetentes.
ITU
ITU
DEFINICIÓN
ITU Sintomática:
Alta o Pielonefritis Aguda, parénquima renal, Fiebre, compromiso del estado renal, Fiebre, compromiso del estado general y dolor lumbar
Baja, vejiga y uretra, síntomas miccionales agudos
ITU
ITU
DEFINICION.-ITU Complicada.- asociada a uropatía obstructiva, reflujo vesicoureteral,
disfunciones vesicales, disfunciones vesicales,
inmunocomprometidos…..
Factores que perpetuan la infección, con tendencia a la insuficiencia renal
ITU
ITU
ETIOLOGÍA.
-Escherichia Coli 80-90 % Proteus 30% en el varón
Klebsiella spp, Citrobacter freundii, Klebsiella spp, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae
No fermentadores Pseudomonas, Acinetobacter, Estenotrophomonas
ITU
ITU
ETIOLOGÍA Staphilococus aureus S sprophyticus S. Epidermitis S. EpidermitisStreptococus Enterococo faecalis y el del grupo B
ITU
ITU
FISIOPATOLOGÍA
Se producirá cuando los factores de virulencia superen la defensa del
huésped, produciendo desde huésped, produciendo desde bacteriuria asintomática hasta Pielonefritis.
La colonización intestinal de E. coli ocurre después del nacimiento.
ITU
ITU
Expresión de la virulencia
Polisacárido capsular Lipopolisacárido
Adherencia por fimbrias Adherencia por fimbrias
Resistencia a la acción bactericida de suero
Secuestro del hierro Formación de biofilm
ITU
ITU
Mecanismos de defensa del huésped
Integridad de la vía urinaria
Flujo urinario y vaciamiento vesical
Propiedades antibacterianas de la orina Propiedades antibacterianas de la orina Células fagocíticas
Mecanismos de antiadherencia Factores genéticos
ITU
ITU
CLÍNICA
En lactantes; hipertermia, síntomas gastrointestinales(vómitos y diarrea), anorexia, anemia, detención de peso, crisis de llanto por dolor, modificaciones en el olor y color de la orina.
en el olor y color de la orina.
Con el crecimiento presentan síntomas urinarios bajos
Con la presencia de hematuria, fiebre, dolor lumbar y compromiso del estado general, sugiere Pielonefritis aguda
INTERROGATORIO
INTERROGATORIO Y EXAMEN
Y EXAMEN
FISICO
FISICO
Investigar constipación, encopresis disfunción vesical, chorro miccional Detectar presencia de masas en flancos
flancos
Distención abdominal
Examen zona genital descartar
vulvovaginitis, adherencias de labios menores o fimosis en varon
ITU
ITU
ITU
ITU
ITU
ITU
Malformaciones digitales
Polidactilia Mamelones auriculares
SINDROME DE PRUNE BELLY
SINDROME DE PRUNE BELLY
trastorno congénito del aparato
trastorno congénito del aparato
urinario
MALFORMACIONES
MALFORMACIONES
LUMBOSACRAS
LUMBOSACRAS
PREDICTORES CLINICOS DE ANOMALIAS PREDICTORES CLINICOS DE ANOMALIAS UROLOGICAS
UROLOGICAS
Barrat
Barrat M. M. PediatricPediatric NephrologyNephrology 4th 4th EditionEdition 19991999..
1) Sepsis clínica a edad temprana 1) Sepsis clínica a edad temprana 2) Masa abdominal 2) Masa abdominal 3) Malformaciones genitales 3) Malformaciones genitales 4) Malformaciones lumbosacras 4) Malformaciones lumbosacras 5)
5) Malformaciones Malformaciones digestivas altas o bajasdigestivas altas o bajas Hallazgos de laboratorio:
Hallazgos de laboratorio: 1)
1) < filtrado glomerular< filtrado glomerular 2)
2) HiponatremiaHiponatremia 3)
3) Acidosis metabólicaAcidosis metabólica 4)
EXAMENES
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
COMPLEMENTARIOS
♦ EXAMEN GENERAL DE ORINA ♦ UROCULTIVO
ITU
ITU
Eco renal perdida de diferenciación
corticomedular y variaciones difusas o locales de ecogenicidad
ITU
ITU
DIAGNOSTICO
.-La bacteriología representa la Certificación Diagnostica
ITU
ITU
TRATAMIENTO
Tener en cuenta q los principales
factores de riesgo para el desarrollo de daño renal son:
daño renal son:
Demora al iniciar el tratamiento Edad < 2 años
Obstrucción de la vía urinaria y
ITU
ITU
TRATAMIENTO
Elección antibiótico de acuerdo a
sensibilidad bacteriana, conocimiento de la edad, sexo, localización de la
la edad, sexo, localización de la
infección y posibilidad de bacteriemia, el perfil epidemiológico y de resistencia
ITU
ITU
TRATAMIENTO ITU Alta Cefalosporina de 3ª
Aminoglucósidos Carbapenémicos Carbapenémicos
Quinolonas para casos de mala respuesta a tratamientos previos
ITU
ITU
TRATAMIENTO.- ITU Baja
Cefalexina Cefadroxilo Ac. Nalidixico Ac. Nalidixico Cefixima
Amoxicilina mas Ac. Clavulánico Nitrofurantoina
ITU
ITU
TRATAMIENTO OPORTUNO
Estudio en Grecia 278 niños< de 5 años Se encontró 41% de cicatrices renales por DMSA en aquellos q se les
por DMSA en aquellos q se les
administro el tratamiento dentro de las 24 hs de aparición de síntomas.
En contra de 75% en los niños que iniciaron después de las 72 hs
ERRORES COMUNES EN EL MANEJO DE LA INFECCION URINARIA
1.- No investigar las condiciones de recolección de la muestra
de orina sobre la que se basa el diagnóstico.
la recolección sin higiene adecuada o con bolsitas recolectoras puede llevar a un Sobrediagnóstico que implica tratamientos antibióticos y exámenes complementarios innecesarios costosos y agresivos.
2.- Diagnosticar ITU sin documentar el fenómeno inflamatorio.
El urocultivo bien interpretado certifica solamente la presencia de bacteriuria.
3.- Comenzar tratamiento en un cuadro clínico que no “apura”
sin esperar el resultado de laboratorio.
En situaciones dudosas puede ser una buena conducta esperar Urocultivo y comenzar el tratamiento.
4.- No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orina
4.- No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orina
antes de comenzar el tratamiento ante la sospecha de infección sistémica a punto de partida del árbol urinario.
Puede ser la única oportunidad de aislar un germen y conocer su sensibilidad a los antibióticos. Esto es tan importante que justifica llegar hasta el cateterismo vesical o la punción suprapúbica.
5.- Esperar el UROCULTIVO para iniciar el tratamiento ante un
cuadro sospecho de pielonefritis aguda.
Está demostrado que la evolución del proceso inflamatorio y la posibilidad de prevenir la producción de cicatrices dependen en parte de la precocidad con que se inicia el tratamiento antimicrobiano.
6.- Suspender el tratamiento ante una buena respuesta clínica y/o
de laboratorio sin haber completado y analizado el estudio
de laboratorio sin haber completado y analizado el estudio
correspondiente del aparato urinario.
La manera de prevenir este error es mantener profilaxis de nuevas IU hasta que el médico puede certificar la ausencia de uropatías.
MARCADORES DE PIELONEFRITIS MARCADORES DE PIELONEFRITIS EN NIÑOS
EN NIÑOS
• Pediatr Infect Dis J. 2003 May;22(5):438-42
Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in children with urinary
tract infection.
Prat C, Dominguez J, Rodrigo C, Gimenez M, Azuara M, Jimenez O,
Lancet Infect Dis. 2004 Oct;4(10):620-30
Procalcitonin as an early marker of infection in neonates and children.
Prat C, Dominguez J, Rodrigo C, Gimenez M, Azuara M, Jimenez O, Gali N, Ausina V.
Using a cutoff of 1 ng/ml for PCT and 20 mg/l for CRP, sensitivity and specificity in distinguishing between urinary tract infection with and without renal damage were 92.38 (PCT) and 61.9% (PCR)
MARCADORES DE
MARCADORES DE
PIELONEFRITIS EN NIÑOS
PIELONEFRITIS EN NIÑOS
Pediatr Nephrol. 2002 Jun;17(6):409-12.
Procalcitonin as a marker of acute
pyelonephritis in infants and children. pyelonephritis in infants and children.
For the prediction of acute pyelonephritis, the sensitivity and specificity of PCT were 94.1% and 89.7%, respectively . We conclude that serum PCT may be an accurate marker for early diagnosis of acute pyelonephritis
ITU
ITU
Centellograma Renal con DMSA zonas con defecto de captación
ITU
ITU
CONDUCTA
CONDUCTA
NIÑO MENOR DE 2 AÑOS Ecografia Renal NIÑO MAYOR DE 2 AÑOS Ecografia Renal Ecografia Renal CUGM Ecografia Renal Gammagrafia Renal con DMSA o estatico (Si hay cicatriz)ITU
ITU
Ecografía Renal es la primera investigación por su disponibilidad, costo y no ser
invasiva.
Informa sobre los riñones tamaño, número, Informa sobre los riñones tamaño, número, posición.
Sobre las vias urinarias dilatación, duplicidad
Es poco sensible para RVU, inflamación, cicatriz
ITU
ITU
CUGM
Prueba de elección para identificar reflujo vesico ureteral y grado del mismo. obstrucción infravesical. mismo. obstrucción infravesical.
El 40% de lactantes con ITU febril tiene reflujo
El 90 % de esos reflujos son de grado bajo
ITU
ITU
GAMMAGRAFÍA RENAL CON DMSA
Positivo en ITU febril sensibilidad de 53-84%
Especificidad de 44-92% Especificidad de 44-92% Extensión de la lesión
Es predictivo de reflujo III y IV que son los que llevan con mas riesgo a recurrencia y daño cicatrizal
REFLUJO VESICO URETERAL
REFLUJO VESICO URETERAL
GRADO III
REFLUJO VESICO URETERAL
REFLUJO VESICO URETERAL
GRADO IV Y V
INFECCION URINARIA
INFECCION URINARIA
RECURRENTE
RECURRENTE
DEFINICIÓN
Cuando se presentan mas de 3 episodios al año o 2 en 6meses.
30-50 % de pacientes que tuvieron 30-50 % de pacientes que tuvieron infección urinaria sufren episodios de recurrencia
90 % de éstas recurrencias ocurren dentro de los 3meses
ITU RECURRENTE
ITU RECURRENTE
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
RVU grado IV y V
Malformaciones del tracto urinario Disfunción vesical
ITU RECURRENTE
ITU RECURRENTE
La falta de reconocimiento de éstos episodios lleva al deterioro progresivo del parénquima Renal
La profilaxis Antibiótica es útil para La profilaxis Antibiótica es útil para reducir el numero de episodios
ITU RECURRENTE
ITU RECURRENTE
CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
Las ITU ALTA se caracteriza por una respuesta inflamatoria intersticial
capaz de dejar una lesión residual en el parénquima renal. CICATRIZ
el parénquima renal. CICATRIZ
El intersticio medular es > q la cortical, las concentraciones de O2 son
menores. Esto mas la hipertonicidad limita la capacidad fagocitica de los leucocitos
ITU RECURRENTE
ITU RECURRENTE
ESTRATEGIAS
ESTRATEGIAS
Insistir higiene del perine
Aumentar consumo diario de liquidos Evacuacion vesical cada 3 o 4 hs
No reterner la orina(niñas) No reterner la orina(niñas) Ropa interior de algodón Evitar constipación
ITU RECURRENTE
ITU RECURRENTE
Otra forma de prevenir son los antimicrobianos
Arandanos y probióticos
Inmunoterapia, antigeno liofilizado de Ecoli
Ecoli
Vitamina C
Agentes antioxidantes vit E.
SIN EVIDENCIA CLINICA DE SER EFECTIVOS ACTUALMENTE
Conclusión. En la actualidad, el análisis demuestra, con consistencia considerable, un beneficio de los antibióticos
en dosis bajas para prevenir la repetición de la IU sintomática en los niños. Los datos muestran efectos adversos pequeños del tratamiento con antibióticos, pero demuestran un mayor riesgo de resistencia bacteriana al fármaco de tratamiento en las infecciones posteriores.
The
new england
journal
of
medicine
ARTÍCULO ORIGINAL
Profilaxis Antimicrobiana para niños con reflujo vesicoureteral.
MÉTODOS
En este ensayo de 2 años, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo de 607 niños con reflujo vesicoureteral que se diagnostica después de una infección urinaria febril o sintomática primero o segundo, se evaluó la eficacia de la profilaxis-trimetoprim sulfametoxazol en la prevención de las recurrencias. Los resultados secundarios fueron la cicatrización renal, el fracaso del tratamiento (un compuesto de
recurrencias y cicatrización), y la resistencia a los antimicrobianos.
RESULTADOS RESULTADOS
Infección urinaria recurrente se desarrolló en 39 de los 302 niños que recibieron profilaxis en comparación con 72 de los 305 niños que recibieron placebo (riesgo relativo: 0,55; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,38 a 0,78).La profilaxis redujo el riesgo de recurrencia en un 50%(hazard ratio, 0,50, IC 95%, 0,34 a 0,74) y fue particularmente eficaz en los niños cuyo índice de infección fue febril (razón de riesgo: 0,41, IC 95%: 0,26 a 0,64) y en aquellos con vejiga basal y disfunción intestinal (razón de riesgo, 0,21, IC 95%, 0,08 a 0,58). La presencia de cicatrices renales no difirió significativamente entre los grupos de profilaxis y de placebo (11,9% y 10,2%, respectivamente). Entre 87 niños con una primera recurrencia causada
porEscherichia coli,la proporción de aislados resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol era 63% en el
grupo de profilaxis y el 19% en el grupo placebo.
CONCLUSIONES
Entre los niños con reflujo vesicoureteral después de la infección del tracto urinario, la profilaxis antimicrobiana se asoció con un riesgo sustancialmente reducido de recurrencia,pero no de cicatrices renales.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Niños con Reflujo vesicoureteral Anomalías anatómicas urinarias Alteraciones de la función
Infecciones urinarias recurrentes Infecciones urinarias recurrentes Diagnostico prenatal de
ITU
ITU
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA.-No reduce de forma significativa la
recurrencia de ITU febril durante el año sgte a ésta, en niños sin RVU o con
RVU grado I – III RVU grado I – III
Cuestionada por la débil evidencia de su eficacia se asocia con mayor riesgo a
resistencia
Está indicada en pacientes : RVU dilatado, ITU recurrente,
Infección febril del tracto
Infección febril del tracto
urinario debido a
urinario debido a
Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae de
de
producción de
producción de betalactamasas
betalactamasas
de espectro extendido en niños:
de espectro extendido en niños:
un estudio prospectivo francés
un estudio prospectivo francés
multicéntrico
multicéntrico
multicéntrico
multicéntrico
ConclusiónAmikacina debe asumir un papel clave en la elección de la terapia definitiva de FUTI debida a BLEE en niños al evitar el uso de
carbapenémicos. Dependiendo de la susceptibilidad de las cepas aisladas, diferentes posibilidades de relevo oral estaban disponibles: 30% de los aislamientos eran susceptibles a cotrimoxazol, 50% eran susceptibles a ciprofloxacina y solo 37% eran resistentes a ambos antibióticos, lo que llevó a la prescripción de un no ortodoxo
Caso clínico 1
Caso clínico 1
Paciente de 6 meses sexo femenino de edad acude a la emergencia por: Vómitos Diarrea Fiebre Diagnostico: Infección urinaria Conducta: Internación Se inicia CEFOTAXIMA+AMIKA Fiebre Peso: 6kg PC 10 Talla: 65 PC40 Laboratorios: Hemograma: Leucocitos 11000mm3 EGO:
leucocitos: 50 por campo/ nitritos negativo
CEFOTAXIMA+AMIKA CINA
EVOLUCION: Afebril
Al 3er día UROCULTIVO (-)
ALTA CON ALTA CON CEFIXIMA CEFIXIMA POR 10 POR 10 DIAS. DIAS.
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Paciente masculino de 4 meses de edad consulta por fiebre persistente cada 6 horas de 39°C.
Antecedente de un episodio febril hace 3 semanas con
tratamiento ambulatorio con antibióticos la madre no sabe porque???.
Regular estado general
Laboratorios: Hemograma: leucocitos 15000mm3 PCR:
40mg/L
EGO: patológico con leucocitos de 25 por campo.
Conducta:
Se inicia Ceftriaxona IM
EVOLUCION: Favorable
3 día Pasa a Cefixima por 10 días
UROCULTIVO
E . COLI
SENSIBLE A CEFIXIMA
1.- cumplir 10 dias atb 2.- buena 2.- buena hidratacion 3.- cambiar pañal 4.- evitar estreñimiento
A LOS 2 MESES REINGRESA
6 meses de edad
Febril con signos de bacteriemia DX:
SEPSIS E. COLI HMCX2
ITU POR E. COLI
ECOGRAFIA RENOVESICAL:
CASO CLINICO 3
CASO CLINICO 3
Paciente de 2 años de edad acude a la consulta:
Trae urocultivo de control, posterior a infección urinaria de hace 1 mes atrás.
Urocultivo:
Se aisla E. coli
Urocultivo:
Se aisla E. coli
Conducta: tratamiento con amoxicilina mas sulbactan por 10 dias
Se aisla E. coli amoxi/clav Se aisla E. coli 100000UFC sensible amoxi/clav
Caso clínico 4
Caso clínico 4
Paciente femenino de 1 año de edad con cuadro clínico de 1 día de evolución
caracterizado por: Fiebre
Disuria Disuria
Madre refiere haber tomado 1 dosis de Cefixima por
EGO: leucocitos de 15-20 por campo nitritos negativos
Se interna y le inician cefotaxima 2 dias persiste febril
UROCULTIVO KLEBSIELLA
100000UFC SENSIBLE AMIKACINA IMIPENEM
IMIPENEM
NITROFURANTOINA
CUMPLIO 10 DIAS DE CEFOTAXIMA
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO REALIZAR ECOGRAFIA RENAL PRIMER EPISODIO
SOLICITAR FUNCION RENAL SOLICITAR FUNCION RENAL MEDIDAS PREVENTIVAS
NO MINIMIZAR UNA ITU FEBRIL CONSIDERAR PROFILAXIS
