Solicitud Única de Venta de Cambio

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..., ... de ... de ...

BANCO PATAGONIA S.A. Sucursal: ... PRESENTE

DATOS DEL CLIENTE

CLIENTE DENOMINACIÓN (Nombre y Apellido/Razón Social) CUIT / CUIL / CDI

CUENTA N° SUCURSAL PRODUCTO

(Caja de Ahorro/Cta.Cte.) DOMICILIO COMERCIAL / DE ADMINISTRACIÓN LOCALIDAD PROVINCIA

CONTACTO (ante inconvenientes o dudas)

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

CIERRE DE CAMBIO: Cliente Sin intervención

Corredor de Cambio ...

Referencia: Transferencia al exterior Importe ………..

Cobranza de Importación N° ... Importe ……….. Carta de Crédito de Importación N° ... Importe ……….. Cancelación Financiación de Importación N° ... Importe ………..

De nuestra consideración:

Nos dirigimos a Uds. para solicitarles el cierre de cambio de la operación de referencia, y posterior transferencia al exterior.

A tal fin, autorizamos a ese Banco a debitar los pesos resultantes, a los efectos de que procedan a realizar dicha liquidación de cambio y posterior pago al exterior, al tipo de cambio acordado, más las comisiones y/o gastos relativos a esta solicitud así como también los relacionados con los impuestos vinculados con la operación, de nuestra cuenta indicada en el cuadro del encabezado de la presente abierta en vuestro Banco.

En caso que los fondos que se acrediten en la referida cuenta provengan de una operación de financiación de importaciones solicitada al Banco Patagonia S.A., marcar a continuación:

La operación será cancelada con los fondos de la Financiación de Importaciones solicitada a vuestro Banco. Asimismo, manifestamos que los gastos del exterior serán a cargo del: Beneficiario Ordenante Al respecto, declaramos que la transferencia se realiza en concepto de:

(Marcar la opción y completar según el concepto de la operación que corresponda el apartado relacionado y el boleto de venta del Banco Central de la República Argentina B.C.R.A.)

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Pagos de deudas comerciales por importaciones de bienes sin registro de ingreso aduanero (1) Código: 153 Importe ...

Pagos a la vista de Importaciones de bienes sin registro de ingreso aduanero (1) Código: 155 Importe ...

(1) Adjuntamos:

Declaración Anticipada de Pagos al Exterior (DAPE) N° ... (Res.Gral N° 3417/2012- Régimen de Courier, Subregímenes de importación : DIS1, DIS4, DIS5, IC81, IC83)

Declaración Jurada Anticipada de Importación (DJAI) en estado de “salida” N° ... (RG N° 3252/12 AFIP y complementarias)

No corresponde la presentación de la DJAI por:

No estar comprendidos dentro de los sujetos alcanzados conforme artículo 1° de la RG N° 3252/12 AFIP Tratarse de destinaciones definitivas de importación a consumo de mercaderías que con anterioridad al

01/02/2012, han sido expedidas con destino final al territorio aduanero por tierra, agua, mar o aire y cargados en el respectivo medio de transporte (conforme artículo. 8° RG 3252/12 AFIP)

Estar incluidos en las “Excepciones” de la RG 3255/12 AFIP (Excepción: ...)

Factura/s Comercial/es N°...

Documento de transporte ... Fecha/s de embarque/s: ...

Con relación a los conceptos precedentes, declaramos bajo juramento que asumimos el compromiso irrevocable de demostrar a ese Banco dentro de los 90 días corridos de la fecha de acceso al mercado local de cambios, el registro de ingreso aduanero de los bienes, o en su defecto, proceder dentro de ese plazo, al reingreso de las divisas desde el exterior. Asimismo, declaramos conocer la Comunicación “A” 5274, complementarias y modificatorias, y las sanciones dispuestas en las mismas, por la falta de cumplimiento del registro de ingreso aduanero de los bienes dentro de los términos y condiciones mencionadas en dicha comunicación.

Pagos Anticipados de Importaciones de Bienes FOB Código: 156 Importe ... Adjuntamos:

Declaración Anticipada de Pagos al Exterior (DAPE) N° ... (Res.Gral N° 3417/2012- Régimen de Courier, Subregímenes de importación : DIS1, DIS4, DIS5, IC81, IC83)

Declaración Jurada Anticipada de Importación (DJAI) en estado de “salida” N° ... (RG N° 3252/12 AFIP y complementarias)

No corresponde la presentación de la DJAI por:

Estar incluidos en las “Excepciones” de la RG 3255/12 AFIP (Excepción: ...) Documento que acredita la compra de bienes al exterior N°/Ref. ...

Posiciones arancelarias comprendidas en el presente pago: ... Incoterm: ... Plazo de entrega: ...

Respecto a este concepto, declaramos bajo juramento que: 1) no registramos demoras en la demostración de la oficialización de despachos de importación o en su caso, del reingreso de las divisas por operaciones realizadas con acceso al mercado local de cambios con anterioridad al registro de ingreso aduanero, conforme lo establecido en el punto 4.2 inciso v) de la Comunicación “A” 5274, y 2) asumimos el compromiso irrevocable de demostrar a ese Banco dentro de los 365 días corridos a partir de la fecha de acceso al mercado local de cambios, el registro de ingreso aduanero, o en su defecto, proceder dentro de ese plazo, al reingreso de las divisas desde el exterior. Asimismo, declaramos conocer la Comunicación “A” 5274, complementarias y modificatorias, y las sanciones

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dispuestas en las mismas, por la falta cumplimiento del registro de ingreso aduanero de los bienes dentro de los términos y condiciones mencionadas en dicha comunicación.

Estamos incluidos en las “Excepciones” de la Comunicación “A” 5507, punto 3. (Excepción: ...)

Pagos a la vista de Importaciones de Bienes con registro de ingreso aduanero (2) Código: 154 Importe ... DJAI(*) ...

Declaración Anticipada de Pagos al Exterior (DAPE) N° ... (Res.Gral N° 3417/2012- Régimen de Courier, Subregímenes de importación: DIS1, DIS4, DIS5, IC81, IC83)

Pagos de deudas comerciales por Importaciones de Bienes con registro de ingreso aduanero (2) Código: 157 Importe ... N° DJAI (*)...

Pagos de deudas por Importaciones de Bienes con anterioridad a la fecha de vencimiento (2) Código: 166 Importe ... N° DJAI (*)...

(*)No corresponde la presentación de la DJAI por:

Estar incluidos en las “Excepciones” de la RG 3255/12 AFIP (Excepción: ...)

(2) Adjuntamos:

A partir del 1 de Julio de 2010, conforme ANEXO al Boleto (Comunicación “C” 54352 B.C.R.A.)

Factura/s Comercial/es N° ... Documento de transporte ...

Declaración Jurada Comunicación “A” 5507. Operaciones con fecha de registro aduanero anterior al 01/07/2010 (marcar opción 1 ó 2, según corresponda)

1. Conforme a los términos de la Com “A” 5507 punto 1, declaramos bajo juramento dar cumplimiento a la totalidad de las siguientes condiciones:

- El monto por el que se solicita el acceso al mercado de cambios, corresponde al pago de las cuotas originales acordadas entre las partes,

- El vencimiento de la cuota que se abona no operó antes de los 180 días de la fecha de acceso al mercado de cambios.

- El beneficiario del pago es el acreedor original o una entidad bancaria del exterior en la cual el acreedor original descontó la operación.

- El acreedor

no es una

persona física o jurídica vinculada con el deudor local en los términos de la Comunicación “C” 40209.

2. Adjuntamos para vuestros registros autorización del BCRA N° ..., dado que la presente operación no reúne la totalidad de las condiciones detalladas en el punto 1 de la Comunicación “A” 5507 .

Adjuntamos:

Antes del 3 de agosto de 2009, Despacho a plaza (parcial Nro. 2 ORIGINAL), conforme ANEXO al Boleto (Comunicación “C” 54352 B.C.R.A.).

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Parcial 1, certificada por el despachante de aduana, con la constancia expresa de su carácter de ejemplar único y que su emisión tiene como finalidad servir como documentación de respaldo a los efectos

cambiarios, conforme ANEXO al Boleto (Comunicación “C” 54352 B.C.R.A.). Factura/s Comercial/es N° ...

Documento de transporte ...

Declaración Jurada Comunicación “A” 3602

En caso que los conceptos de las transferencias sean Pagos Contado de Importaciones de bienes FOB y/o Pagos Diferidos de Importaciones de bienes FOB, declaramos bajo juramento que, en virtud de las disposiciones de la Comunicación “A” 3602 del B.C.R.A. ...

no debe ser declarado, en razón de que las deudas que derivan de los mismos se originan y cancelan en el trimestre en curso.

nos comprometemos a su respectiva declaración en tiempo y forma, en virtud de que el período de presentación de información de deuda del trimestre aún no ha vencido

han sido declaradas según consta en la copia que se adjunta de la correspondiente validación. Trimestre finalizado: ... / ... / ...

Pagos de deudas financieras al exterior originadas en compras de mercancías no ingresadas al país y vendidas a terceros países

Código: 163 Importe ... N° DAPE ... (Res.Gral N° 3417/2012)

SERVICIOS, RENTAS, CAPITAL Y OTROS

Códigos: 610, 611, 612, 614, 615, 617, 618, 623, 624, 625, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 634, 636, 649, 651, 655, 658, 659, 660, 744, 745, 747, 749, 750, 839, 857, 864, 865, 872, 877, 884, 964, 972. Adjuntamos:

Declaración Jurada Anexa a la Solicitud de Transferencia al exterior- RG AFIP 3421/12 (Formulario 10.0119) Pago de intereses al exterior por deuda

Código: 744 Importe ... N° DAPE ... (Res.Gral N° 3417/2012) Utilidades y dividendos pagados al exterior

Código: 745 Importe ... N° DAPE ... (Res.Gral N° 3417/2012) Alquiler de maquinarias y herramientas y otros bienes muebles

Código: 651 Importe ... N° DAPE ... (Res.Gral N° 3441/2013) Adjuntamos al presente formulario de venta la siguiente documentación respaldatoria: ... ... ...

Las presentes operaciones se rigen por las Comunicaciones “A” 3602, “A” 3944, “A” 4327, A” 4447, “A” 5295 y “A” 5318 y 5335 del B.C.R.A complementarias y modificatorias y Resolución General AFIP N° 3417/2012. Al respecto, declaramos bajo juramento que:

1. Conforme las previsiones de la Comunicación “A” 3602, sus complementarias, modificatorias y/o concordantes, la transferencia corresponde al pago de servicios de capital/intereses de la obligación contraída por deudas de carácter financiero y/o comercial. Asimismo manifestamos que:

Corresponde a conceptos que no deben ser declarados, en razón de que las deudas que derivan de los mismos se originan y cancelan en el trimestre en curso.

Es para la cancelación de deudas que han sido declaradas, según consta en la copia que adjuntamos de la correspondiente validación.

Es para la cancelación de deudas que deben ser declaradas, comprometiéndonos a su respectiva declaración en tiempo y forma, bajo nuestra entera responsabilidad, en virtud de que la obligación se ha generado en un trimestre, cuya obligación de ser informada aún no ha vencido.

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2. Manifestamos que el pago de los servicios antes referidos es verdadero y responde a los términos y condiciones convenidos con nuestra contraparte; no hemos realizado ni realizaremos los mismos pagos en otra entidad financiera, y nos comprometemos a aportar toda la documentación que nos sea requerida para efectuar las verificaciones que correspondan.

3. Conforme a los términos de la Resolución General AFIP N° 3276/2012 informamos a ustedes la Declaración Jurada Anticipada de Servicios DJAS N° ...

4. Conforme las previsiones de la Comunicación “A” 5330, sus complementarias, modificatorias y/o concordantes, declaramos bajo juramento que (Marcar en cada punto la opción conforme corresponda):

4.1. El beneficiario de la transferencia no es / es una persona física o jurídica relacionada con nosotros en forma directa o indirecta, de acuerdo con las definiciones de entes vinculados establecidos en la Comunicación “C” 40209, modificatorias y complementarias.

4.2. El beneficiario de la transferencia no es / es una persona física o jurídica que resida o que esté constituida o domiciliada en dominios, jurisdicciones, territorios o Estados asociados que figuren incluidos dentro del listado del Decreto N° 1344/98 Reglamentario de la Ley de Impuesto a las Ganancias N° 20.626 y modificatorias.

4.3. El destino de la transferencia no corresponde / corresponde a una cuenta radicada en dominios, jurisdicciones, territorios o Estados asociados que figuren incluidos dentro del listado del Decreto N° 1344/98 Reglamentario de la Ley de Impuesto a las Ganancias N° 20.626 y modificatorias.

4.4. Los contratos/facturas no generan / generan en el año calendario a nivel del concepto del mercado de cambios y deudor, pagos y/o nuevas deudas superiores al equivalente a dólares estadounidenses cien mil (u$s100.000).

En caso que se generen, adjuntamos la correspondiente autorización del BCRA N° ... 4.5. Los contratos respectivos

Están inscriptos en los registros obligatorios a nivel nacional y se encuentran vigentes a la fecha de la presente solicitud de venta de cambio; a tal efecto adjuntamos copia de la constancia de inscripción en el registro pertinente.

No están inscriptos por no corresponder la inscripción en registros obligatorios a nivel nacional.

Asimismo, declaramos que hemos tomado conocimiento del punto 3.4 de la Com. “A” 5318 que dispone que independientemente de los valores de los contratos individuales, el requisito de la conformidad previa es necesaria cuando los pagos devengados en el año por el concepto alcanzado en operaciones comprendidas en la conformidad previa, superen el monto (USD 100.000). Igual criterio es de aplicación en los casos de pagos en el año corriente que superen el monto indicado, cualquier sea el año de devengamiento. Si al momento de acceder al mercado de cambios, con la operación a cursar no se supera en el año, el monto fijado, la operación se puede cursar sin necesidad de la conformidad previa.

5. Turismo y Viajes: declaramos que la operación de venta de cambio corresponde a los siguientes códigos de concepto, conforme a los términos de la Com “A” 5335, 5499 complementarias y modificatorias: (Marcar la opción conforme corresponda):

661-Gastos de Turismo y Viajes por uso de tarjetas en el exterior y retiros efectuados en cajeros del exterior, con débito en cuentas locales.

662-Gastos de Turismo y Viajes de operadores turísticos por servicios que fueron contratados por viajeros al exterior. Adjuntamos:

1.Información de viajeros al exterior.

2.Comprobantes por ventas a no residentes argentinos, a través de las siguientes modalidades de cobro: tarjetas de crédito y/o débito emitidas en el exterior y/u orden de pago recibida del exterior y/o copia de cheques sobre cuentas en el exterior y/o identificación por parte de la empresa de turismo que el pago se realizó en billetes en moneda extranjera.

663-Otras transferencias por Turismo y Viajes sujetas a validación fiscal

664-Otras transferencias por Turismo y Viajes no sujetas a validación fiscal (“A” 5318 punto 3.3.c).

Conforme los términos de la Resolución General AFIP N° 3276/2012 , informamos a ustedes para aplicar a esta operación, la Declaración Jurada Anticipada de Servicios N° ...

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Declaración Jurada Comunicaciones “A” 4447, “A” 4237, complementarias y modificatorias

Con relación a la Comunicación “A” 4447 punto 4 del B.C.R.A. sus complementarias y modificatorias –acceso al mercado de cambios por conceptos de inversiones directas y sus rentas y otros flujos cambiarios con matrices y por la liberación de fondos por haberse concretado la inversión directa bajo sus distintas modalidades- declaramos que:

No estamos alcanzados por las disposiciones citadas

Estamos alcanzados por las disposiciones mencionadas y hemos dado cumplimiento al régimen informativo establecido por la Comunicación “A” 4237, sus complementarias y modificatorias, efectuando todas las presentaciones requeridas, situación que acreditamos adjuntando a la presente las validaciones correspondientes

Estamos alcanzados por las disposiciones mencionadas y nos comprometemos a cumplimentar el régimen informativo establecido por la Comunicación “A” 4237, sus complementarias y modificatorias, dentro del plazo establecido por las normas vigentes.

Declaración Jurada Comunicación “A” 4834, complementarias y modificatorias

Concepto de la operación: ...

Declaramos bajo juramento que conforme Comunicación "A"4834, con la presente operación no superamos el límite mensual equivalente a U$S 5.000 en el conjunto de las entidades autorizadas a operar en cambio.

DECLARACION IMPOSITIVA:

1. Impuesto a las Ganancias: sobre la transferencia solicitada por la presente: (expresar importes en Moneda

Extranjera)

1.a. Corresponde su aplicación a:

la tasa efectiva del ...% a cargo del beneficiario del Exterior. Base imponible ...

la tasa acrecentada del ...% por hallarse el impuesto a nuestro cargo. Base Imponible ... Dado que la transferencia responde al concepto de “intereses” es de aplicación el artículo 145 último párrafo de la Ley de gravamen

Por las características de la transferencia es de aplicación el Régimen de Convenios de doble imposición internacional. Adjuntamos a tal efecto declaración jurada conforme a la RG 3497 de la AFIP.

1.b. No corresponde su aplicación.

Adjuntamos copia de la boleta de depósito que acredita el ingreso de la retención abonada por nuestra entidad.

Se trata de conceptos no alcanzados por el gravamen, Al respecto en cumplimiento de las normas

impositivas en vigor y con carácter de declaración jurada dejamos expresa constancia que los fondos remitidos al Exterior no están alcanzados por el Impuesto a las Ganancias en la República Argentina.

En consecuencia la transferencia de los fondos indicados en la presente solicitud deberá efectuarse impugnación que pudieran hacer, al respecto los respectivos organismos fiscales.

Suministramos los datos precedentes sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener y la información es fiel expresión de la verdad.

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2. Impuesto al Valor Agregado (IVA) (expresar importes en Moneda Extranjera)

Los fondos remitidos al Exterior indicados en la presente solicitud corresponden al concepto de la operación indicada y la misma:

Está alcanzada por el Impuesto al Valor Agregado en la República Argentina. De acuerdo con lo dispuesto en la RG 585/99 de la AFIP informamos lo siguiente:

Base Imponible IVA ... Alícuota ...

El beneficiario del Exterior y su domicilio se indican en el apartado correspondiente de este formulario. A los fines del procedimiento reglado por la RG 549/99 de la AFIP, dejamos constancia que hemos ingresado el impuesto correspondiente, por lo que adjuntamos fotocopia con nuestra firma original del formulario correspondiente (F.105, F.107 o F.799/A, F.799/C según corresponda).

No está alcanzada por Impuesto al Valor Agregado en la República Argentina.

Suministramos los datos precedentes sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener y la información es fiel expresión de la verdad.

Por último, declaramos bajo juramento que:

1. La transferencia al exterior solicitada en la presente, no se ha canalizado, ni se canaliza, ni se cursará a través de otro medio de pago o de alguna otra entidad financiera que el Banco Patagonia S.A.

2. Las informaciones consignadas en la presente son exactas y verdaderas, en los términos previstos en el Régimen Penal Cambiario, del cual tenemos pleno conocimiento de sus normas y sanciones, liberando al Banco de cualquier responsabilidad por la omisión y/o inexactitud y/o falsedad de la misma. Nos obligamos expresa e irrevocablemente a indemnizar y a mantener indemne al Banco, sus funcionarios y empleados, y/o cualquiera de sus compañías vinculadas, afiliadas y/o controladas y/o sus controlantes, por cualquier suma que tuviera que pagar / o cualquier daño o perjuicio que pudiera sufrir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales) resultante o derivado de cualquier reclamo extrajudicial y/o judicial, de naturaleza pecuniaria, civil criminal y/o de otro tipo, que el B.C.R.A., la AFIP y/o cualquiera otra entidad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover contra el banco, fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad, y/u omisión en la información brindada bajo el presente.

3. En caso que el Banco no realice la operación arriba detallada ya sea por el hecho que la cuenta arriba indicada por nosotros no cuente con los fondos suficientes y/o por el hecho de no contar Uds. con las divisas correspondientes, desligamos a ese Banco en ambos casos de cualquier tipo de responsabilidad que pudiera corresponderle (incluyendo, pero no limitado a, responsabilidad directa, indirecta, eventual, daño emergente, lucro cesante, pérdida de chance y/o daño moral) como consecuencia de lo anteriormente expuesto.

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BOLETO DE VENTA DE CAMBIO BANCO CENTRAL DE LA REPUBLICA ARGENTINA GERENCIA DE EXTERIOR Y CAMBIOS MERCADO LIBRE DE CAMBIOS VENTA DE CAMBIO A CLIENTES FECHA N° DE BOLETO (ASIGNADO POR LA ENTIDAD) ENTIDAD BANCO PATAGONIA SA CÓDIGO ENTIDAD 034 SOLICITANTE CUIT/CUIL/CDI (*) DOMICILIO CÓDIGO POSTAL CONCEPTO DE LA OPERACIÓN CÓD. CONCEPTO FECHA EMBARQUE (**) CÓD. INSTRUM. VENDIDO 02 CÓD. INSTRUM. RECIBIDO 07 CÓD. MONEDA IMPORTE (SIN CENTAVOS) TIPO DE CAMBIO BENEFICIARIO DEL EXTERIOR (**)

CUENTA N° DOMICILIO

CÓDIGO DEL PAÍS BANCO DEL BENEFICIARIO DEL EXTERIOR (**)

CÓD. SWIFT/ N° ABA DEL BANCO BENEFICIARIO

CIUDAD Y PAÍS DEL BANCO DEL BENEFICIARIO DEL EXTERIOR (**)

BANCO CORRESPONSAL (**)

CÓD. SWIFT/ N° ABA DEL BANCO CORRESPONSAL

BANCO RECIBIDOR DEL EXTERIOR (**)

CIUDAD Y PAÍS

Declaro bajo juramento que las informaciones consignadas son exactas y verdaderas, en los términos previstos en el Régimen Penal Cambiario, del cual tengo pleno conocimiento de sus normas y sanciones.

... Firma ... Firma Aclaración: ... Tipo y N° Documento: ... Carácter: ... Empresa:... Aclaración: ... Tipo y N° Documento: ... Carácter: ... Empresa:...

USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Certificamos que la/s firma/s que anteceden concuerdan con las registradas en nuestros libros y que el / los firmante/s poseen facultades: (***)

Fecha: / /

(*) Cuando se trate de un turista debe registrarse fecha de ingreso al país, código de país de origen y número de pasaporte o documento habilitante para ingresar al país.

(**) Cuando corresponde de acuerdo con la operación solicitada.

(***) Cuando el solicitante no tenga firma registrada en la entidad por tratarse de un particular, la certificación se refiere a que la firma fue puesta en presencia del funcionario certificante y que se constató su identidad mediante verificación del documento de identidad.

10. 0120 (13 /01 /201 4)