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Factores pronóstico para mortalidad en neonatos con enterocolitis necrosante

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

ARTÍCULO

ORIGINAL

Factores

pronóstico

para

mortalidad

en

neonatos

con

enterocolitis

necrosante

Eduardo

Bracho-Blanchet

a,∗

,

María

Esther

Torrecilla-Navarrete

b

,

Cristian

Zalles-Vidal

a

,

Daniel

Ibarra-Ríos

c

,

Emilio

Fernández-Portilla

a

y

Roberto

Dávila-Pérez

a

aDepartamentodeCirugíaGeneral,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,SecretaríadeSalud,MéxicoD.F.,México bDepartamentodePediatría,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,SecretaríadeSalud,MéxicoD.F.,México cDepartamentodeNeonatología,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,SecretaríadeSalud,MéxicoD.F.,México

Recibidoel8dediciembrede2014;aceptadoel9defebrerode2015 DisponibleenInternetel22dejuniode2015

PALABRASCLAVE Reciénnacido; Pronóstico; Mortalidad; Enterocolitis necrosante Resumen

Antecedentes: Laenterocolitisnecrosanteesla patologíadigestivaadquiridamásfrecuente

ygraveenelperíodoneonatalconaltamortalidad.Existenpocosestudiosennuestromedio

sobrefactorespronósticodemuerte.

Objetivo:Conocer losfactoresasociadosamortalidadenpacientesconenterocolitis necro-sante.

Materialymétodos: Estudio retrospectivo, comparativo,tipocasos ycontrolesde neonatos

conenterocolitisnecrosanteduranteunperiodode5a˜nos.

Resultados: Los pacientes fallecidos tuvieron significativamente menor cifra de plaquetas

respecto a los sobrevivientes (p=0.022), los factores asociados con significancia

esta-dística a mortalidad fueron anemia (p=0.006, OR=15.62), estadioIII de la enfermedad

(p=<0.001,OR=47.5),requerirtratamientoquirúrgico(p=<0.001,OR=47.5),tenernecrosis

(p=0.001, OR=48.5) o perforación intestinal (p=0.016, OR=24.25), padecer

complicacio-nesmédicasespecialmentecoagulaciónintravasculardiseminada(p=<0.001,OR=98)yfalla

orgánica múltiple (p=<0.001, RR=2). Ademásse encontró que los pacientescon síntomas

gastrointestinalesydiagnósticodeenterocolitisnecrosantealingresotuvieronasociacióncon

tratamientoquirúrgico.

Conclusiones:Sedebeestaratentoalosfactoresasociadosamortalidad;asícomo,losque

seasocianatratamientoquirúrgico,paraenconjuntodisminuirlatasademortalidadenesta

entidad.

© 2015 Academia Mexicana de CirugíaA.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este

es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

Autorparacorrespondencia. Departamentode CirugíaGeneral, HospitalInfantildeMéxicoFederico Gómez,Dr.Márquez162,Col.

Doctores,Del.Cuauhtémoc,06720,D.F.,México.Tel.:+5552289031;fax:+5555781701. Correoelectrónico:brachoblanchet@gmail.com(E.Bracho-Blanchet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.02.002

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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KEYWORDS Newborn; Prognosis; Mortality; Necrotising enterocolitis

Prognosticfactorsrelatedtomortalityinnewbornswithnecrotisingenterocolitis Abstract

Background: Necrotizingenterocolitisisthemostfrequentandsevereacquiredgastrointestinal

diseaseinnewbornsandstillhashighmortality.Therearefewpublishedpapersaboutprognostic

factorsofdeathinourcountry.

Objective: Toknowthefactorsassociatedwithdeathinpatientswithnecrotizingenterocolitis. Methods:Retrospective, descriptive,comparativestudywithacase-controldesignwas

con-ductedonpatientswithnecrotizingenterocolitisduringa5-yearperiod.

Results:Deceased patients had significantly lower platelet counts compared to survivors

(P=0.022) and the prognostic factors associated with mortality were anaemia (P=0.006,

OR=15.62),stageIIIofnecrotizingenterocolitis(P<0.001,OR=47.5),torequiresurgical

treat-ment (P<0.001, OR=47.5), to have intestinal necrosis (P=0.001, OR=48.5) or perforation

(P=0.016, OR=24.25),tohavemedicalcomplications, specificallyintravasculardisseminated

coagulation(P<.001,RR=98),andmulti-organfailure(P<0.001,RR=2).Itwasalsofoundthat

patients withgastrointestinalsymptomsanddiagnosisofnecrotisingenterocolitiswhenthey

werehospitalizedweremorelikelytohavesurgicaltreatment.

Conclusions: We must be aware ofthe factors associated with mortality, as well as those

associatedwithsurgicaltreatmenttoreduceoverallmortalityforthiscondition.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This

is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

La enterocolitis necrosante es la enfermedad digestiva adquiridamásfrecuenteygraveenelperíodoneonatal.La tasademortalidadenenterocolitisnecrosantevaría depen-diendo de la población estudiada, aunque habitualmente seasocia aprematuridadypeso bajoalnacer.El cuidado médicoha permitido sobrevivir cada vez apacientes más peque˜nos, lo que ha incrementado la incidencia de ente-rocolitis necrosante, sin embargo la mortalidad no se ha modificado1.

Existen diversos estudios en la bibliografía científica dedicados a establecer los factores deriesgo asociados a mortalidadenpacientesconenterocolitisnecrosante: Kess-leryetal.2encontraronunamenoredadgestacional,menor

peso al nacer y mayor cifra de lactato sérico asociado a muerte. Fitzgibbons y su equipo3 reportaron un estudio

multicéntrico de más de 500 hospitales y más de 70,000 pacientes con peso entre 500 y 1,500g, estratificándolos porelpesoenvariascategorías,yencuentranqueamayor peso al nacerdisminuye la mortalidad.Sin embargo, Ale-xanderySmith4reportaronlamortalidadenneonatoscon

peso menor a 1,500g y publicaron que en este grupo de pacientes,independientementedelaedadgestacional,los factores asociados amuertefueron un segmentolargo de necrosisintestinalylapannecrosisintestinal.

Bonnard et al.5 reportaron en una peque˜na serie de

pacientes que la presión intraabdominal elevada, tradu-cidamediantelapresiónintravesicalpuedeestarasociada a mortalidad. Dicho aumento de presión, ocasionado por la cascada de respuesta inflamatoria, puede disminuir la presión de flujo intestinal ocasionando isquemia, necro-sis y perforación intestinal, que se producen en el 20% a 30% de los pacientes en estadios avanzados, y son las

complicaciones agudas más graves de esta enfermedad, aumentandolamortalidadentre20%y40%.Laperforación gastrointestinalseconsideraunaindicaciónfrancade ciru-gía,perodesafortunadamentenoexisteunmarcadorfiable oabsolutodelainminenciadeperforación.Engeneral,la distensiónabdominal progresiva, un plastrón palpable, el deterioroclínicoapesardeltratamientomédico,ola pre-senciadeunasapersistentemente fijaenlas radiografías sucesivas,puedenindicarnecrosisintestinaly/oinminencia deperforación,yasíindicarlaintervenciónquirúrgica6.

Eltratamientoquirúrgicodelaenterocolitisnecrosante está reservado para aquellos neonatos con isquemia o necrosisintestinaly/operforaciónqueidealmentedebería realizarse cuando está establecido el compromiso vascu-lardelintestino,pero antesdequelaperforaciónocurra, sinembargo este periodo con frecuencia presentaescasa sintomatología7.

Ennuestropaísexistenescasosreportesenlabibliografía sobreenterocolitisnecrosante. Enunaseriede322casos, Mancillaetal.8 reportaronunaincidencia deenterocolitis

necrosante de 7.2% delos ingresos a la unidadde cuida-dosintensivosneonatales(UCIN),conmortalidadglobalde 29.5%.FloresNavaetal.9reportaronmortalidaddel29.4%.

Pi˜na etal.10 reportaronmortalidadde5% enunaseriede

20pacientes,aunqueningunodelos3reporteshace men-ciónafactorespronósticos demuerte.Elúnico reporteal respectoeseldeRiveraetal.11,enelqueanalizaronlos

fac-toresasociadosamortalidadenpacientesconenterocolitis necrosante estadioiii con mortalidad del52%, reportando comofactorespronósticosel estadodechoque yla insufi-cienciarenalaguda.Porloanterior,surgelanecesidadde ampliarelconocimientodelosfactorespronósticoasociados amortalidaden neonatoscon enterocolitis necrosanteen nuestromedio,loquemotivórealizarelpresenteestudio.

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Objetivo

Conocerlosfactorespronósticoparamortalidadenlos neo-natos con enterocolitis necrosante en nuestra población, paraasípoderincidirenlaprevención,diagnósticooportuno ytratamientoadecuadodeestaenfermedad.

Material

y

métodos

Se dise˜nó un estudio retrospectivo, descriptivo, compa-rativo, tipo casos y controles, entre pacientes fallecidos (casos)ysupervivientes(controles).Seincluyeron pacien-tescondiagnósticodeenterocolitisnecrosanteduranteun periodode5a˜nos(1dejuniode2008a31mayode2013).Se analizaronlasvariablesepidemiológicasylaspropiasdela enfermedadquepudieranestarasociadasamuerte,como: condicionesperinatales,sintomatología,exploraciónfísica, condiciones concomitantes, laboratorio y gabinete, esta-diodelaenterocolitisnecrosantemediantelaclasificación modificada de Bell, tratamiento, complicaciones y evolu-ción. No se incluyeron los pacientes manejados en otros hospitalesyseeliminaronaquellosenlosqueelcuadrode enterocolitisnosecorroboróalrevisarelexpedienteocon elexpedienteincompleto.

En los análisis de laboratorio se consideró: anemia a cualquiercifra dehemoglobinamenor a 12g/dl, leucope-niaenpacientesdeundíadevidaacualquierciframenor a9,400/␮loenpacientesmayoresdeundíadevida, cual-quierciframenora5,000/␮l,bandemiaacualquiercifrade bandasmayor oiguala10%ytrombocitopeniaacualquier cifradeplaquetasmenora150,000/␮l.

Análisisestadístico

Paralasvariablesepidemiológicasseutilizaronmedidasde tendenciacentralconpromedio,asícomomedianasila dis-tribucióndelamuestrafueanormal.Paralacomparaciónde variablescontinuasseutilizótdeStudentyparalas nomina-lesChicuadrado.Seobtuvieronrazonesdemomios(OR)de lasvariablesasociadasamortalidad,calculandoelintervalo deconfianza(IC)al95%.

Resultados

Duranteelperiodoestudiadoseanalizaron105expedientes depacientes con diagnóstico deenterocolitis necrosante, deloscualesfallecieron 6yfueron denominadoscasos, y 99sobrevivieronyfueron denominadoscontroles.Durante eltiempodeestudiolaprevalenciadeenterocolitisfuede 9.2% del total de ingresos enla UCIN durante el periodo estudiado.

Variablesperinatales

Deltotal 59 correspondieron al género masculino y 46 al femenino,conunarelaciónde1.2:1.Elpromediodelaedad gestacionalfuede35semanas(24-42),conmedianade36. Elpesopromedioalnacerfuede2,162.5g(580-3,950).Al ingreso,elrangodeedadesvarióentre1-63días,con pro-mediode9.71ymedianade5días.Mediantelaclasificación

modificadadeBellhubo 31pacientesestadioi(29.5%),66 estadioii(62.9%)y8estadioiii(7.6%).

Seencontróque77casos(73.3%)habíanrecibidoalgún tipo de alimentación antes del ingreso, predominando el senomaternoen26(33.7%),seguidodefórmulas especiali-zadasen19(24.6%)ylechematernizadaen16(20.7%)entre otras.

Elmotivodeingresofuelaenterocolitisen25pacientes (23.8%), el resto la desarrollaron durante la hospitaliza-ción,habiendoingresadoporotrosmotivoscomoproblemas respiratorios(31),infecciosos(14),prematuridad(7), sínto-masneurológicos(6),cardiopatía(5)yafecciónquirúrgica (4)entreotros.Seencontróalgunacondiciónconcomitante posiblemente relacionada conla enterocolitis necrosante, comosíndromededistrésrespiratorioen16pacientes, asfi-xiaperinatalen8,Apgarbajoen3yapneaen2.

Cuadroclínico

Enelmomentodeldiagnósticodeenterocolitisnecrosante todoslospacientespresentaronunoomásdatos gastroin-testinales, predominando distensión abdominal en 84.8%, vómitoen36.2%,dolorabdominalen31.4%,dibujodeasas en23.8%,ausenciadeperistalsisen16.2%,evacuacionescon sangremacroscópicaen11.4%,rechazoalavíaoralen8.6%, ausenciadeevacuacionesen5.7%ydiarreaen2.9%.

Laboratorioygabinete

Seencontróanemiaen29pacientes(27.6%),leucopeniaen 7(6.7%),bandemiaen13(12.3%)ytrombocitopeniaen32 (30.5%).

Todoslospacientesteníanalgún datoradiológico anor-mal, y muchos presentaron 2 o más. Los más frecuentes fuerondistensióndeasasen81(77.1%),edemadelapared de las asas en 58 (55.2%), neumatosis intestinal en 30 (28.6%),oclusiónintestinalen9(8.6%),neumatosisportalen 8(7.6%),ascitisen4(3.8%)yneumoperitoneoen3(2.9%). Tratamiento

En 94 pacientes (89.5%) se requirió tratamiento médico únicamente(unodeloscualesrequirióparacentesis diagnós-tica)y11pacientes (10.4%)ameritaronalgún tratamiento quirúrgico;deellos,a2(1.9%)selescolocarondrenajestipo penroseensucuna(unosobrevivióyunofalleció)y9(8.57%) requirieronlaparotomíaexploradora,cuyoshallazgosfueron lossiguientes:5pacientesteníannecrosis,en3era locali-zadayen2generalizada,opan-necrosisqueabarcabatodo el intestinodelgadoypartedelcolon, 4delos5 tuvieron perforaciónintestinal,los4pacientesrestantestenían ini-cialmenteestadioiiconneumatosisintestinal;semanejaron conayunopor10días,peroporpersistirlaoclusiónintestinal fueronoperados,encontrandoen2pacientesdatos compati-blesconenfermedaddeHirschsprüng,porloqueserealizó mapeo intestinal y colostomía; uno tenía bridasoclusivas despuésdela enterocolitisnecrosante, requiriendo brido-lisis yen el último, con antecedente de gastrosquisis, se encontróunaatresiaintestinalasociada,requiriendo deri-vaciónintestinal.

(4)

Tabla1 Comparacióndevariablescuantitativasentrecasosycontroles Variable Vivos N=99 Fallecidos N=6 p Edadgestacional 35.2±4.5 32.1±3.8 0.39 Pesoalnacimiento 2209±887 1391±700 0.214 Edadalingreso 9.8±11.8 8.3±9.3 0.563

Valortotaldehemoglobina 13.8±2.3 10.7±2.2 0.718

Valortotaldeleucocitos 17,439±8,058 24,583±12,385 0.072

Valortotaldeplaquetas 198,584±95551 141,783±178,380 0.022

Complicacionesmédicasyquirúrgicas

Seobtuvoque22pacientes(20.9%)presentaron complica-ciones médicas relevantes, algunos más de una. Las más frecuentes fueron: 10 choque séptico (9.5%), 8 compli-caciones respiratorias (7.6%), 4 coagulación intravascular diseminada (3.8%),3 neurológicas (2.8%),3 fallaorgánica múltiple(2.8%)y3casostuvieroninfeccionesenotrossitios (una urosepsis, una sepsis relacionada con catéter y una celulitisdeparedabdominal).

Delospacientesoperadoshubodehiscenciadelaherida en2pacientes,fístulaenterocutánea enuno connecrosis masiva,yunopresentósalidadeasaintestinalporelsitio deinsercióndelpenrose.

Mortalidad

De105pacientesanalizadosfallecieron6(5.7%),teniendo como causa de muerte choque séptico y/o falla orgánica múltiple.

Análisisdefactorespronósticodemortalidad

Enelanálisisunivariadoencontramosque,aunquelaedad gestacionalyelpesoal nacimientofueronmenoresenlos

pacientes fallecidos y que tuvieron cifra de hemoglobina menorycifradeleucocitos mayorque lossobrevivientes, dichasdiferenciasnotuvieronsignificanciaestadística,solo lacifra de plaquetasfue significativamente menor en los fallecidosrespectoalossobrevivientes(tabla1).Alasociar lasvariablescualitativasalamortalidadseencontróquela anemia,elestadioiiidelaenfermedad,lanecesidadde tra-tamientoquirúrgico,lapresenciadenecrosisoperforación intestinal,el hechodepresentarcomplicacionesmédicas, especialmentecoagulaciónintravasculardiseminadayfalla orgánicamúltiple,sonlosfactoresqueaumentan significati-vamenteelriesgodemorir(tabla2).Elrestodelasvariables analizadasnotuvieronasociación estadísticamente signifi-cativa.

Porúltimo,dadoquevarios delosfactores asociadosa mortalidad están relacionados con el tratamiento quirúr-gico, realizamos un análisis de todas las variables como factores predictivos dela necesidad de cirugía, y encon-tramosquedelasvariablescontinuassoloelvalortotalde leucocitosfue significativamente mayor enlos que requi-rierontratamientoquirúrgico(24,172vs17,107;p≤0.001), tanto laedad gestacional,el peso al nacimiento, lacifra dehemoglobina y la de plaquetasfueron menores en los que requirieron tratamiento quirúrgico, pero dichas dife-rencias noalcanzaron significancia estadística. Encuanto alasvariablesnominalesasociadasa necesidaddecirugía

Tabla2 Comparacióndevariablesnominalesconsignificanciaestadísticaentrecasosycontroles

Variable Categoría N Vivos Fallecidos p OR IC95%

Anemia Sí No 29 76 24(83%) 75(99%) 5(17%) 1(1%) 0.006 15.62 1.73-140.49 EstadioIII Sí No 8 97 4(50%) 95(98%) 4(50%) 2(2%) <0.001 47.5 6.6-340 Tratamiento Quirúrgico Médico 11 94 6(54%) 93(99%) 5(46%) 1(1%) <0.001 47.5 6.6-340 Necrosis Sí No 5 100 2(40%) 97(97%) 3(60%) 3(3%) 0.001 48.5 5.78-406.6 Perforación Sí No 4 101 2(50%) 97(96%) 2(50%) 4(4%) 0.016 24.25 2.68-218.9 Complicación médica Sí No 22 83 16(72%) 83(100%) 6(28%) 0 <0.001 1.37 1.065-1.776 CID Sí No 4 101 1(25%) 98(97%) 3(75%) 3(3%) 0.017 98 7.74-1240.1 FOM Sí No 3 102 0 99(97%) 3(100%) 3(3%) <0.001 2.0 0.899-4.452

(5)

obtuvimos algunas que también se asociaron a mortali-dad, como el estadio iii de la enfermedad (p≤0.001), el tenercomplicaciones médicas (p≤0.001) o el tener coa-gulaciónintravasculardiseminada(p=0.017);sinembargo, hubo otras que no estaban asociadas a mortalidad, como el tenersíntomas gastrointestinales (p=0.005) o diagnós-ticodeenterocolitisnecrosante(p=0.021)comomotivode ingreso,yelpresentardurantelaevolucióndelcuadro neu-moperitoneo(p=0.001)ochoqueséptico(p=0.017).

Discusión

Apesardelosadelantos dela medicinaactual la entero-colitis necrosante sigue teniendo una prevalencia alta en lasUCIN;laqueobtuvimosde9.2%esdiscretamentemayor alade7.2% reportadaporMancillaetal.8,ysiguesiendo

la enfermedaddigestiva adquirida más frecuente ygrave delaetapaneonatal.Aunquelabibliografíamencionaque aproximadamenteel90%delospacientesconenterocolitis necrosante son recién nacidos pretérmino, con edad ges-tacionaldeentre30y32 semanas12,13,ennuestroestudio

elpromediodeedadgestacionaldelospacientesque pre-sentaronenterocolitisnecrosanteoscilóalrededordelas35 semanasdegestación,confirmandoquelaprematurezsigue siendounfactorderiesgosumamenteimportantepara pre-sentardichaenfermedad.

Enrelaciónconlaalimentaciónsesabequelalactancia materna exclusiva disminuye la incidencia de enterocoli-tisnecrosante,mientrasquelaadministracióndefórmulas enteraleslaaumenta14,15.Ennuestroestudiolamayoríade

pacienteshabíarecibidoalgúntipodealimentación,siendo lo más frecuente el uso de fórmulas, confirmando así la asociaciónentrelaadministracióndefórmulalácteay pre-senciadeenterocolitisnecrosante.Encentrosdereferencia comoelnuestro,elusodefórmulaslácteasesmuyfrecuente porlaausenciadelechematerna,yaquegeneralmentese tratadeneonatos,peroconfrecuenciatambiéndemadres quepermanecengravemente enfermas,porloque nohay disponibilidaddelechematerna.

Laenfermedadconcomitante que sepresentómás fre-cuentemente en nuestra población fue el síndrome de distrés respiratorio y la asfixia perinatal, que provocan hipoxia intestinal y consecuentemente mayor riesgo de enterocolitisnecrosante.

Al momento del diagnóstico los signos y síntomas más frecuentes fueron distensión abdominal, vómito y dolor abdominal, lo que coincide con Balanescu et al.15, que

reportaron que el 50% de los casos presentan distensión abdominalcomosignoprincipaldeenterocolitisnecrosante, seguidoderesiduogástricoenel 40%yvómito enel28%; sinembargo, el dolor abdominal,que fueel tercer signo enfrecuenciadenuestraserie,esundatoquepocasveces es reportadoquizás por tratarse de neonatos, pero esta-mosconvencidosdequeesunsignoquesepuedeobtener teniendolapacienciasuficienteparaexploraralneonato.En cuantoaloshallazgosdelaboratorio,lomáscomúnmente reportadoesleucopenia ytrombocitopenia como refieren Méndez et al.16 en su estudio retrospectivo de 15 nos,

dondereportan38.3%conleucopeniay13.9%con tromboci-topenia;ennuestroestudioencontramosmayorfrecuencia

detrombocitopeniaymenordeleucopenia,sinembargoson datosasociadosaenterocolitisnecrosanteconfrecuencia.

Enrelacióncon los factores pronósticos de mortalidad labibliografíacientíficamundial reportahabitualmenteal bajo peso al nacimiento, la prematurez, la severidad del cuadroylaperforaciónintestinal2---4,17---19.Lanecrosis

intes-tinal y la perforación intestinal son hallazgos quirúrgicos asociadosdemaneraimportanteamortalidad20,21.En

nues-troestudioeltenerestadioiiiaumentóelriesgodemuerte 47veces,eltenernecrosis48vecesy,encasode perfora-ción 24 veces, lo que corrobora esos factores pronóstico, y aunque la edad gestacional y el peso al nacer fueron menores enlos casos,no sealcanzó lasignificancia esta-dística, probablementepor requerir unmayor númerode pacientes.Otrosfactoresdescritosasociados amortalidad traducenlagravedaddelpaciente,comoson:sepsis,fallo respiratorio,coagulaciónintravasculardiseminada,acidosis metabólica, estado de choque, hipotensión, trombocito-penia yascitis19,22,23.Nosotros corroboramos que el tener

cualquiercomplicaciónmédica,especialmentecoagulación intravasculardiseminadayfallaorgánicamúltiple, aumen-taronsignificativamentelamortalidad.Aunqueennuestros datoslatrombocitopenianofueunfactorde riesgo,síse obtuvounvalordeplaquetasestadísticamentemenorenlos pacientesfallecidosalcompararloconlossobrevivientes.

Respectoaotros hallazgosde laboratoriolaanemiaen nuestroestudiofueunfactorquetuvorelaciónconla morta-lidad,yaquelosneonatosquelapresentantienen15veces mayor riesgo de morir que aquellosque no la presentan, hechonoreportadopreviamente.

Finalmente,nuestrospacientesrequirieroncirugíaenel 10.4%detodosloscasos,loquecontrastaconreportesde hastael 40%20,24.Esprobablequenuestrabajaproporción

detratamientoquirúrgicosedebaaqueennuestraunidad existe laconcienciade sospecharla enfermedaddesde el primersignoclínico.

Comola necesidaddecirugíaesunfactor quese rela-ciona con otros que a su vez se asociancon mortalidad, analizamos los factores asociados a la necesidad de tra-tamiento quirúrgico;así la presencia deneumoperitoneo, que es aceptado ampliamente como unaindicación abso-lutadetratamientoquirúrgicoyhasidodescritoenel50% a75%delospacientesconenterocolitisnecrosante,yque secorroboróenlosdatosdelpresenteestudio,otroscomo neumatosisportaloascitisnotuvieronesaasociación,loque explicaquelaausenciadedatosradiológicosnodescartala necesidaddecirugía21.

El estadio iii mostró una asociación significativa con requerir tratamiento quirúrgico y con mortalidad, lo que seexplicaporlas característicaspropiasdedichoestadio; sinembargo, enla muestrase encontraron otros factores noreportadosantesconrelaciónalanecesidaddecirugía, comosonelhechodehabersidohospitalizadosporsíntomas gastrointestinalesohabersidoingresadoscondiagnósticode enterocolitisnecrosanterespectoalospacientesque ingre-saronconotrosdiagnósticosydesarrollaronlaenterocolitis necrosanteposteriormente,loquedebealertaralcirujano pediatraanteneonatosqueingresanconestossíntomasen laUCIN.Porotraparte,debemosestaratentostambiénalo reportadoporGarcíaetal.24,quienesmencionan queuna

veztranscurridoelperiodoneonatallospacientescon ente-rocolitisnecrosantequerequierencirugíasonsusceptibles

(6)

demortalidadtardía,como oclusiónintestinalycolestasis quedisminuyenlasobrevidaduranteelprimera˜no.

Conclusiones

Elmédicoqueatiendea reciénnacidos debeestar atento alospacientescondiagnósticodeenterocolitisnecrosante, sobre todo a aquellos con bajo peso, prematuridad, ane-mia, trombocitopeniay losque presentan complicaciones médicas, especialmentecoagulación intravascular disemi-nada y falla orgánica múltiple, pues son factores que en nuestro medio se asociaron a mortalidad. Así mismo, el cirujano pediatra que maneja estos pacientes debeestar atento,ademásdeadichosfactores,aotroscomopresentar choqueséptico,cifraelevadadeleucocitos,síntomas gas-trointestinalescomomotivodeingresooaquellospacientes que ingresan desde el principio con diagnóstico de ente-rocolitis necrosante, yaque pueden tener con frecuencia necesidaddetratamientoquirúrgicodurantesuevolución. Tambiénconocerquecuandoenloshallazgosquirúrgicosse encuentrenecrosisoperforaciónintestinalseasociaamayor mortalidad.

Serequiereunmayortama˜nodemuestraparaconfirmar algunasasociacionesquenoobtuvieronsignificancia estadís-tica;sinembargo,nuestrosresultadossonútilesencuanto quellamanlaatenciónsobrelosparámetrosdepronóstico delaenfermedad,muchosdeloscualespuedenser corre-gidosocompensadosoportunamenteparaevitarunamayor gravedaddelprocesoyasíincidirensumortalidad.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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