www.elsevier.es/bmhim
CASO
CLÍNICO
Pseudo-obstrucción
colónica
aguda
(síndrome
de
Ogilvie)
post-trasplante
renal
Erik
Antonio
Mier
Escurra
a,∗,
Talia
Díaz
Prieto
a,
Sergio
Javier
Fernández
Ortíz
b,
Guillermo
Mier
Saad
cy
Alejandro
Valdes
Cepeda
daProgramaMulticéntricodelaEspecialidadMédicadePediatríadelaEscueladeMedicina,TecnológicodeMonterrey,
SecretariadeSaluddeNuevoLeón,Monterrey,México
bHospitalZambranoHellion,Monterrey,México cHospitalStarMédica,Aguascalientes,México
dHospitalSanJoséTecdeMonterrey,Monterrey,México
Recibidoel26deenerode2016;aceptadoel18deabrilde2016 DisponibleenInternetel1deagostode2016
PALABRASCLAVE Pseudo-obstrucción; Ogilvie; Trasplante; Inmunosupresores Resumen
Introducción:Lapseudo-obstruccióncolónicaaguda,conocidatambiéncomosíndromede Ogil-vie, es una condición gastrointestinal poco frecuente enpediatría. Se caracteriza poruna marcadadilatacióndelcolonenestudiosdeimagenyausenciadeobstrucciónmecánica.Los pacientessepresentanclásicamentecondolor abdominaly abdomendistendido,timpánico conperistalsispresente,acompa˜nadodenáuseayvómito.Hastael40%delospacientes cana-lizangasesoevacúan.Estecasosereportadebidoaloraroqueesestesíndromeenpacientes infantilesyaquenohaycasosreportadosenunpacientepediátricopost-trasplanterenal.
Casoclínico:Pacientemasculinode13a˜nosdeedadconantecedentederetrasopsicomotor posterioraasfixiaperinataleinsuficienciarenalcrónicasecundariaahipoplasiarenal bilate-ral.Fuetratadomediantediálisisperitonealduranteuna˜nohastalarealizacióndeltrasplante renal.Seencuentraenmanejoconinmunosupresores.Iniciósupadecimientoactualal presen-tardolorabdominalleveacompa˜nadodeevacuacionessemilíquidas,posteriormentepresentó distensiónabdominalprogresivadehasta78cmdeperímetroabdominal,porloquese realiza-ronestudiosdeimagen.Seprescribieronmedicamentosprocinéticos,sinmejoría.Serealizaron 2laparotomíasexploratoriasobservándosebridas,sindatosdeobstrucciónmecánica.Se rea-lizóunaresonanciamagnética abdominal,observándoseimportantedilataciónintestinalsin datosdeobstrucciónmecánica.SediagnosticósíndromeOgilvieyseadministróneostigmina, presentandoresolucióndelcuadroclínico.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:erikmier@hotmail.com(E.A.MierEscurra). http://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2016.04.003
1665-1146/©2016HospitalInfantildeM´exicoFedericoG´omez.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccess bajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Conclusiones:Sereportaestecasodebidoaqueesunsíndromemuyraroenlaedadpediátrica, existepocasospechaclínicayhacenfaltaguíasdemanejoparaeldiagnósticoytratamiento enpacientesinfantiles.
©2016HospitalInfantildeM´exicoFedericoG´omez.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A. Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Pseudo-obstruction; Ogilvie; Transplant; Immunosuppressive
Acutecolonicpseudo-obstruction(Ogilviesyndrome)post-renaltransplant
Abstract
Background: Acutecolonicpseudo-obstruction,alsoknownasOgilviesyndrome,isarare gastro-intestinalsyndromeinchildren.Itischaracterizedbyamarkeddilatationofthecolonevidenced byimagingandabsenceofmechanicalobstruction.Patientstypicallypresentwithabdominal painanddistended,tympanicabdomen,withperistalsispresent,accompaniedbynauseaand vomiting.Up to40%ofpatients canpass gasand/orhavebowel movements.Wedecide to reportthiscasebecausethissyndromeisveryrareinpediatricpatients,andnocases have beenreportedinapost-renaltransplantpediatricpatient.
Casereport: 13yearoldmalepatientwithpastmedicalhistoryofpsychomotorretardation due toperinatalasphyxiaandchronicrenal failuresecondarytobilateral renal hypoplasia. Treatedwithperitonealdialysisforoneyearuntilkidneytransplantwasperformed.Currently underimmunosuppressiveregime.Hebeganhisconditionwithmildabdominalpain accompa-niedbysemi-liquidstools,andprogressivedistentionupto78cmofabdominalcircumferencein 72hours,soimagestudieswereperformed.Managedwithprokineticdrugswithoutany impro-vement.Twoexploratorylaparotomiesobservedflanges,withoutevidenceofanymechanical obstruction. An abdominal magnetic resonancewas performed, where important intestinal dilatation was observedwith noevidenceofmechanicalobstruction. OgilvieSyndromewas diagnosed,somanagementwithneostigminewasestablished,whichledtosymptomresolution.
Conclusions: Thiscaseisreportedbecausethissyndromeisveryrareinchildren,thereislittle clinicalsuspicionandlackofmanagementguidesfordiagnosisandtreatmentinpatientsofthis age.
©2016Hospital InfantildeM´exicoFedericoG´omez.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A. ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
1.
Introducción
La pseudo-obstrucción colónica aguda, conocida también comosíndromedeOgilvieporhabersidodescritapor Ogil-vieen19481,esunacondicióngastrointestinalcaracterizada
pormarcadadilatacióndelcolon enausenciadeuna obs-trucciónmecánica2.Los pacientespresentanclásicamente
dolor y distención abdominal, timpanismo con peristalsis presente,acompa˜nadodenáuseayvómito.Sereportaque hastael40%depacientescanalizangasesoevacúan.Enlos estudiosdeimagenseobservadilatacióndelcolonsindatos deobstrucciónmecánica1.
El mecanismo porel que ocurreeste síndrome todavía es desconocido; la teoría prevalente es que se presenta secundarioaundesbalanceenlainervaciónautonómicadel intestino,resultandoenunaatoníacolónica2.
La pseudo-obstrucción colónica es un diagnóstico de exclusión.Entresusdiagnósticosdiferencialesseencuentra laimpactaciónfecal,tumorescolónicosorectales,vólvulos sigmoideosocecalesymegacolontóxico3.
El tratamiento inicial es el reposo intestinal, fluidos intravenosos, la corrección del desbalance de electroli-tos,suspenderlaadministracióndelosmedicamentosque
afectan la motilidad intestinal y la descomprensión por mediodesondanasogástrica1.Cuandonohaymejoríacon
estasmedidassonnecesariostratamientosmásagresivos.El siguientepasoesutilizarneostigmina,uninhibidor reversi-bledelaacetilcolinesterasaqueaumentalacontractibilidad intestinal2.Encasodefalla,serealizaunadescompresión
mediante colonoscopia, con 70% de éxito, requiriendo la colocacióndetubodescompresivoenelcolon2.Finalmente,
silos tratamientosprevios nofueron efectivos,serealiza unacecostomía,lacualsedeberealizardeprimera instan-ciaencasodepresentarsignosclínicosdeisquemia,sepsis abdominaloperforación4.
Debido a lo raro que es este síndrome en pacientes infantilesyaque nohay casosreportadosenunpaciente pediátrico post-trasplante renal,se decidió informar este caso,yaqueesimportanteconocerestapatologíaparacrear guíasdemanejoyguíasdetratamiento enla edad pediá-trica.
2.
Caso
clínico
Paciente masculino de 13 a˜nos de edad, sin anteceden-tes heredofamiliares de importancia, con antecedentes
perinatalesdeembarazogemelarqueseobtieneporcesárea yrequiere maniobrasavanzadasdereanimación.Presentó desarrollopsicomotoralteradoconsecuente aasfixia peri-natal,porloquedesdelos2a˜nosdeedadacudeaterapia de neurodesarrollo.A los 11 a˜nos de edad fue diagnosti-cado con insuficiencia renal crónica por hipoplasia renal bilateral,yse tratómediante diálisisperitoneal hasta los 12a˜nos.Serealizótrasplanterenal,colocándoseenlafosa iliaca derecha, conservando ambos ri˜nones hipoplásicos, con régimen de tratamiento inmunosupresor incluyendo: tacrolimus,prednisona,azatioprinaymicofenolatosódico, y medicamentos de forma crónica: ketoconazol, hierro, trimetoprim/sulfametoxazol.Iniciósupadecimientoactual 3semanaspreviasasuingresoalpresentardolorabdominal leve,intermitente,detipourente,localizadoenepigastrio conirradiaciónamesogastrio,sinfenómenos desencadenan-tesoatenuantes,acompa˜nadodetresacuatroevacuaciones pordía,disminuidasenconsistencia,semilíquidas,de colo-raciónverdosa,sinmoconisangre,nofétidas.Eldolorse volvióprogresivo, hasta que 24horas previasa suingreso se tornó de intensidad moderada, presentando aumento de intensidad hasta ser incapacitante, por lo que acudió ala unidadde urgencias.A la exploración físicael abdo-mense encontrógloboso, con cicatrizen flanco derecho, depresible, con dolor a la palpación profunda en epigas-trioymesogastrio.Sindatosdeabdomenagudo,timpánico alapercusión,peristalsis presenteenloscuatro cuadran-tes. Se ingresó al hospital agregándose pantoprazol a su tratamiento crónico de base, y se suspendió el trimeto-prim/sulfametoxazol,laferraninayelmicofenolatosódico. Los resultados de la biometría hemática completa reve-laron anemia con hemoglobina 10.8g/dl, leucopenia de 1.6/ulyneutropenia0.54/ul, consecuente ala insuficien-ciarenal crónica e inmunosupresores. El examen general deorinanopresentóalteraciones.Losresultadosdelperfil bioquímico fueron: creatinina: 0.9mg/dl (tasa de filtra-ción glomerular estimada: 107.3ml/min/1.73m2, lo cual
se encuentra en rangos normales), nitrógeno de la urea: 20mg/dl, urea: 42.8mg/dl, calcio total: 8.9mg/dl, fós-foro3.3mg/dl,albúmina 3.4g/dl,TGO(AST):11U/l,TGP (ALT):8U/l,fosfatasaalcalina:98U/l,deshidrogenasa lác-tica:297U/l,sodio:132.2meq/l,potasio:3.63meq/l,cloro: 100.9meq/l.Losnivelesdetacrolimusfueronde5.6ng/ml (5ng/mldosisnormaldetransplantederi˜nónde>6meses). Serealizóunatomografíacontrastadadeabdomen,donde únicamenteseobservaronasasdeintestinodelgado dilata-dase injertorenal enbuenestado.Serealizóuntránsito gastrointestinal,el cual noreportó datos de obstrucción. Durantelosprimerosdíasdeestanciahospitalariasemanejó el dolor con butilhioscina; sin embargo, progresivamente aumentó la distensión abdominal, por lo que se realizó unaradiografíasimpledeabdomen,endondesemuestran niveleshidroaéreosydistensiónintestinal(fig.1). Se rea-lizóinterconsulta conel serviciodecirugíadeadultos,ya quefueelmismoequipoqueparticipóeneltrasplantedel paciente,yelloscolocaronunasondanasogástrica,lacual drenamaterialfecaloide.Elpacientesemantuvoen obser-vacióncon radiografíasde control;sinembargo, continuó condolorydistensiónabdominalprogresivadehasta78cm de perímetro abdominal, por lo que se realizó laparoto-míaexploratoria(LAPE).Esteestudiorevelólapresenciade adherenciasconpredominioaniveldeyeyunoeíleonyun
Figura1 Radiografíasimpledeabdomendepie:Importante distensióndeasasdeintestinodelgadoademásdeniveles hidro-aéreos.
divertículodeMeckelqueseresecóyserealizó anastomo-sis.Posterioralacirugía,elpacientepresentóinestabilidad hemodinámica y fue transferido a la unidad de cuidados intensivospediátricos.
Eneláreadeterapiaintensivaelpacienteseestabilizó, aunquecontinuócondistensiónabdominal,loquehizo sos-pechardeíleopost-operatorio;sinembargo,alpasodelos díasyapesardelmanejocontrimebutina,eldoloryla dis-tensión abdominalcontinuaron sinmejoría, porlo que se volvióasospechardeobstrucciónintestinal.Serealizóuna segundaLAPE,endondesevolvieronaobservarbridas,sin hallazgosdeobstrucciónmecánica.
Posteriora la cirugía, el paciente se mantuvo en vigi-lanciaporvariosdías,ycontinuócondistensiónabdominal apesardelmanejoconeritromicina,cinitaprida, amoxici-lina/clavulanato,sinmejoríaclínicaoradiológica.Serealizó enteroresonancia,endondeseobservóunaimportante dila-tación delos intestinos delgado y grueso, con abundante líquido en su interior, sin datosde obstrucción mecánica (fig.2).
Serealizóinterconsulta agastroenterologia pediátrica, quiensospechódepseudo-obstruccióncolónicaaguda,por loque seadministróneostigmina1.5mg,presentandouna disminucióndeladistensiónabdominal.Finalmentese diag-nosticó pseudo-obstrucción colónica aguda, por lo que se administraron2dosismásdeneostigminade1.5mg.Durante laestanciahospitalariaelpacientepresentómejoríaclínica, condisminuciónprogresivadeladistenciónabdominalyde
Figura2 Resonanciamagnéticasimpledeabdomen: Dilata-ción en intestino delgado y grueso con abundante líquido y gasensuinterior.Seobservagashasta lazonadelrecto.Sin evidenciade coleccioneslíquidasextraluminales,nidatosde obstrucciónmecánica.
lossíntomas,asícomoprogresióndelavíaoral.Elpaciente fuedadodealtaconbuenestadoclínico.
3.
Discusión
ElsíndromedeOgilvieesunpadecimientomuypococomún enlaedad pediátrica2;ocurregeneralmenteenpacientes
adultos con enfermedades graves como cardiacas, neuro-lógicas, respiratorias,insuficiencia renal, hipotiroidismo y cáncergeneralizadoocondicionesquirúrgicas1.Tambiénse
encuentranpredispuestospacientescontrauma,con resul-tadosdeelectrolíticos alterados,sepsis2 ypost-trasplante
renal4.Variosmedicamentossehanrelacionadoconel
sín-dromedeOgilvie,entreellosseencuentranlavincristina1,
losopiodes2,elmicofenolato5,esteroides4,medicamentos
bloqueadoresde loscanalesde calcio3 y anticolinérgicos,
comolabutilhioscina3.
El paciente del caso clínicoreportadotiene como fac-tores de riesgo el haber sido sometido a un trasplante renal y el haber recibido tratamiento con medicamentos como micofenolato y prednisona4,5. A pesar que durante
la estancia hospitalaria se administró butilhioscina y el pacientepresentóunestadodechoque séptico,sepiensa quelacausadeingresohospitalarioinicialfueelsíndrome de pseudo-obstrucción colónica aguda, y no consecuente deeste medicamento.Además, el paciente estabasiendo tratado con medicamentos que afectan los electrolitos, como la prednisona, que causa hipocalemia6 y el
trime-toprim/sulfametoxazol, que puede causar hipercalemia7;
sin embargo, el paciente no presento anormalidades en los niveles de potasio. Al paciente también se le pres-cribió trimebutina (espasmolítico)por presentaractividad
antiserotoninérgica,pero no se encontró bibliografía que relacionara este medicamento con la pseudo-obstrucción colónicaaguda.
El síndrome de Ogilvie en estudios de pacientes adul-tos post-transplante renal está bien documentado. Enun estudioretrospectivode550trasplantesrenales,7 desarro-llaronelsíndromedemaneraaguda,ylaliteraturamostró que78pacienteslodesarrollarondespuésdeltrasplante3.
Sinembargo,noexisten reportessobre síndromede Ogil-vieenpacientespediátricospost-trasplante.Enadultosse ha visto que la tendencia está aumentada en pacientes con insuficiencia renal crónica debido a ciertos factores como la ingestión de antiácidos de aluminio, la inactivi-dad,deshidratación,anormalidadeselectrolíticas yel uso deesteroidesadosisaltas8.
Otrosfactoresimportantessonlaobesidad(>30kg/m2)y
elusonarcóticoscomoanalgésicos4ylosinmunosupresores
yacomentados.
Entrelascomplicacionesdedesarrollarsíndromede Ogil-vieseencuentran eldesarrollodeisquemiaintestinalyla subsecuenteperforación espontanea(3-15%), peritonitis y unaaltamortalidadasociada(>50%)1.Enpacientes
inmuno-suprimidossometidosatrasplanterenallamortalidadpuede serdel60al100%5.Enni˜noslamortalidadnoestádefinida
debidoalabajaincidenciadelsíndromeenlaedad pediá-tricayalasvariacionesdeltama˜nodelcolondeacuerdoa laedad5.
Enelpaciente reportadoennuestro casoserealizaron dos laparotomías exploratorias, las cuales fueron justi-ficadas por aparentes datos de obstrucción y distensión abdominalaguda.Sinembargo,durantelacirugíase obser-varon bridas sin datos de oclusión. Además, a pesar de realizarse bridolisis, el paciente continuó con los sínto-mas.Losestudiosdeimagen,incluyendolaresonanciayel tránsitogastrointestinal,tampoco revelarondatosde obs-trucción.Posterioralaslaparotomías,sesospechabaquelos síntomasfuerandebidoaíleopost-operatorio.Sinembargo, losdíasposteriores a las cirugías, el paciente presentaba peristalsis y evacuaciones normales9, y ante la falta de
respuestaamedicamentosprocinéticoscomoelácido cla-vulánico,eritromicinaocinitaprida,sedescartóuncuadro típico de íleo post-operatorio. Por otro lado, los pacien-tesquepadecensíndromedeOgilvie presentandistensión abdominalconperistalsis normal yenel40% deloscasos presentanevacuaciones.Estosdatos,ademásdeunestudio deimagenquemostróimportantedilataciónabdominalsin datosdeobstrucción,ylaresolucióndelcuadrocon neos-tigmina,confirmaronsíndromedeOgilviecomodiagnóstico final1.
Laneostigminaesunparasimpáticomiméticoinhibidor reversibledelaacetilcolinesterasa,el cualsepiensaque aumentala contractibilidad colónica mediante la estimu-lación del sistema nervioso parasimpático2. Ha sido bien
toleradaenestudios, y losefectos adversos típicos inclu-yendolor abdominal,incremento enlasalivación, vómito ydiaforesis.Enalgunasocasioneslospacientespuede pre-sentarbradicardiasintomáticaquepuederequeriratropina o broncoespasmo, por lo que es necesario instaurar una monitorizacióncardiorrespiratoria,consignosvitalesy elec-trocardiogramahasta30minutosdespuésdelainfusióndel medicamento1.Entrelas contraindicacionesdela
Figura3 RadiografíadeabdomenAPendecúbitodorsal:se observadisminucióndeladilatacióndelcolonyelgasen intes-tinodelgado,peroaúnpersistelíquidoentopografíadelcolon ascendenteyrecto.Seobservasondaaniveldeepigastrio.
isquemiaoperforaciónintestinal,embarazo,arritmias car-diacas,broncoespasmoseverooinsuficienciarenal1.Deahí
la importancia de descartar con la resonancia magnética datosdeobstrucción,ydeverificarque elri˜nón trasplan-tadotrabaje adecuadamente.Enpacientes pediátricosse hadescritoelusode0.1mgdeneostigminaconincremento dedosishasta 0.05mgcada 20min, hastala recuperación delamotilidadgastrointestinalylareduccióndela disten-ciónabdominalohastaladosismáximade0.05mg/kg2.En
estepaciente seutilizó casiladosis máxima, 0.04mg/kg, requiriendotresdosis,locualresultóenunafrancamejoría clínicayradiológica.(fig.3)quefueprogresiva,porloque finalmentesedecidiósualtahospitalaria.
En el manejo del síndrome de Ogilvie, la neostigmina presentaevidenciadeeficaciaenmúltiplesestudios.Enun estudioretrospectivodeunperiodode10a˜nosenadultos, este medicamento muestra una efectividad del 60 a 94% conrecurrenciadel11%.Ladescompresiónpor colonosco-piahamostradomejorefectividadcon>90%deefectividad yrecurrenciadel11%10.Sinembargo,esteprocedimientono
eslaprimeraopción,yaquetieneunriesgode complicacio-nesdel1%-5%,siendolaperforacióndecolonlamásgrave2.
Portalmotivo,enestepacientequecuentaconmuchos fac-toresderiesgodecomplicación,aunadoalaaltamortalidad encasodesufrirperforacióndecolon,sedecidióiniciar tra-tamientoconneostigminia,obteniéndosebuenarespuesta, sinrequerirdescompresiónporcolonoscopia.
Debidoa que el síndrome de Ogilvie esmuy poco fre-cuente,especialmenteenpacientespediátricos,existepoca sospecha de este, lo que aumenta el riesgo de múltiples
procedimientosquirúrgicos a menudoinnecesarios uotros tratamientos fallidos, larga estancia hospitalaria, o en el peordeloscasos,decomplicacionesdelamisma enferme-dadcomoisquemia,peritonitisoperforaciónintestinal,que en unpaciente post-trasplantado ycon inmunosupresores puedesercatastrófico.Adiferenciadelospacientes adul-tos,endondeexistemásinformaciónsobreestesíndrome, enlaedadpediátricahacenfaltaguías demanejoparael diagnósticoytratamiento.Deahílaimportanciade repor-tarelcaso,yaqueesnecesariotenerloencuentacomoun diagnósticodiferencial,siempreenbuscadelbeneficiodel paciente.
Responsabilidades
éticas
Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.
Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.
Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.
Fuente
de
financiamiento
NingunaConflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Agradecimientos
AlequipodemédicosyenfermeríadelHospitalSanJosépor suapoyoyparticipaciónenlaevaluacióndelpaciente.
Referencias
1.JohnsonLM, SprakerHL, Coleman JL, Baker JN. Anunusual caseofOgilviesyndromeinapediatriconcologypatient recei-vingpalliativecare afterfailedtreatmentwithneostigmine. J Palliat Med. 2012;15:1042---6, http://dx.doi.org/10.1089/ jpm.2011.0450
2.JessopM,ChooK,LittleM.Acutecolonicpseudo-obstruction in paediatric oncology patients. J Paediatr Child Health. 2010;46:698---9.
3.TsirikusA, SudA. Ogilvie’s syndromefollowing posterior spi-nalarthrodesisforscoliosis.IndianJOrthop.2013;47:408---12, http://dx.doi.org/10.4103/0019-5413.114934
4.Katri K. Ogilvie’s syndrome complicated by burst abdomen after renal transplantation: Case report. Alexandria Med J. 2008;7:27---30.
5.O’ Malley KJ, Flechner SM, Kappor A, Rhodes RA, Modlin CS, Goldfarb DA, et al. Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie’ssyndrome) afterrenal transplantation.Am JSurg. 1999;177:492---6.
6.TaketomoC,Hodding J,Kraus D.Prednisona. En: Manualde prescripciónpediátrica.CiudaddeMéxico:Lexi-Comp;2008. p.1290---3.
7.TaketomoC,HoddingJ,KrausD.Trimetropim.En:Manualde PrescripciónPediátrica.14aed.MéxicoDF:Lexi-Comp;2008. p.1520---2.
8.Gmora S, PoenaruD, Tsai E.Neostigmine for the treatment ofpediatricacutecolonicpseudo-obstruction.JPediatrSurg. 2002;37:1---3.
9.ZeinaliF,StulbergJ,DelaneyC.Pharmacologicalmanagement ofpostoperativeileus.CanJSurg.2009;52:153---7.
10.TsirlineVB,ZemlyakAY,AveryMJ,ColavitaPD,ChristmasAB, HenifordBT,etal.Colonoscopyissuperiortoneostigmineinthe treatmentofOgilvie’ssyndrome.AmJSurg.2012;204:849---55, http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.05.006