Efectividad de los medios físicos en el síndrome de abducción dolorosa de hombro

www.amc.org.mx www.elsevier.es/circir

CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

ARTÍCULO

ORIGINAL

Efectividad

de

los

medios

físicos

en

el

síndrome

de

abducción

dolorosa

de

hombro

Mónica

Gomora-García

_,

_David

_{Rojano-Mejía}

_,

_José

_Luis

_{Solis-Hernández}

y

Carolina

Escamilla-Chávez

a_{UnidaddeMedicinaFísicayRehabilitaciónCentro,UnidaddeMedicinadeAltaEspecialidad,HospitaldeTraumatología}

yOrtopediaLomasVerdes,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,CiudaddeMéxico,D.F.,México

b_{ServiciodeLaboratoriodeAnálisisClínicos,UnidaddeMedicinaFamiliarNo.20,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,}

CiudaddeMéxico,D.F.,México

Recibidoel6deabrilde2015;aceptadoel20deagostode2015 DisponibleenInternetel28dediciembrede2015

PALABRASCLAVE Síndromede abduccióndolorosa dehombro; Fisioterapia especializada; Mediosfísicos Resumen

Antecedentes: Elsíndrome de abduccióndolorosa de hombroes de lasprimeras causasde atenciónenlasunidadesderehabilitación;sinembargo,laevidenciaenlaefectividaddelos mediosfísicoscomocoadyuvantedeltratamientoeslimitada.

Elobjetivodeesteestudiofueidentificarlaefectividaddelosmediosfísicoscomo coadyu-vantedeltratamientoenelsíndromedeabduccióndolorosadehombro.

Materialymétodos:Serealizóunestudioretrospectivoyanalíticoenelqueserevisaronlos expedientesclínicosdelospacientesconeldiagnósticodesíndromedeabduccióndolorosade hombro,enuncentroderehabilitacióndesdeoctubrede2010aseptiembrede2011.Se reca-baron:datosclínicosydemográficos;sedeterminólamejoríaclínicacomo:mejoríamoderada, mejoríaleveosinmejoría.Análisisestadístico:parabuscardiferenciasentrelasmodalidades deterapiafísicaymejoríaseutilizólapruebade␹2_.

Resultados: Seincluyeron181 pacientesconunaedadmediade54.3a˜nos;eltiempode evo-luciónfuede4.6 mesesenpromedio.Lasmodalidadesdeterapiafísicamásutilizadasfueron: compresas húmedo-calientes más corrientes interferenciales (60.2%) y compresas húmedo-calientesmásultrasonido(17.1%).El53.6%obtuvounamejoríamoderada,el36.4%unamejoría leve, yel9.9%notuvomejoría.Noseencontródiferenciaestadística significativaentrelas diferentesmodalidadesdeterapiafísica.

Conclusiones:Elprogramaderehabilitaciónsupervisadaconsistióen9 sesionesde fisiotera-pia; seobtuvounamejoríafuncionaldel90%,sinencontrardiferenciaestadística entrelos diferentesmediosfísicosempleados.

©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia( http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia:ManuelVillalongin117,C.Cuauhtémoc,DelegaciónCuauhtémoc,C.P.06500,D.F.México.}

Tel.:+525556290200.Ext.13846.

Correoelectrónico:[email protected](D.Rojano-Mejía).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.08.007

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCC

KEYWORDS Painfulshoulder impingement syndrome; Physiotherapy specialty; Physicalmeasures

Effectivenessofphysiotherapyonpainfulshoulderimpingementsyndrome Abstract

Background: Painful shoulderimpingementsyndromeis oneof thefirst reasons for carein rehabilitationcentres.As theevidenceregarding theeffectiveness ofphysicalmeasures as adjuvant treatmentislimited, theaimofthisstudy was todeterminethe effectivenessof physiotherapyonshoulderpain.

Materialandmethods: Aretrospectiveandanalyticalstudywasconductedusingthemedical recordsofpatientswithshoulderpainwhoattendedinarehabilitationcentrefromOctober 2010toSeptember2011.Thedemographicandclinicaldatawerecollected,andtheclinical improvementwasdeterminedas:complete,incomplete,ornoimprovement.Statistical analy-sis:Chisquaredwasusedtodeterminewhetherthereweredifferencesbetweenthedifferent modalitiesofphysiotherapy,aswellasthelevelofimprovement.

Results:Thestudyincludedatotalof181patients,withameanageof54.3years,andamean of4.6monthsofonsetofpain.Thephysiotherapytreatmentsincluded:warmcompressesplus interferentialcurrent(60.2%),andwarmcompressesplusultrasound(17.1%). Justoverhalf (53.6%)obtainedamoderaterecovery,36.4%slightimprovement,and9.9%noimprovement. Nosignificantdifferenceswerefoundbetweenthedifferentformsoftherapy.

Conclusions:The supervised rehabilitationprogram consistsof 9 sessions ofphysiotherapy. A functionalimprovement of90% was obtained, without finding any statistical differences betweenthetherapiesused.

©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Elsíndromedeabduccióndolorosadehombroesunconjunto

designosysíntomasqueseasociaconlaafeccióndelos

teji-dosblandosdelhombro;puedenserdivididosendiferentes

categoríasdiagnósticas:pinzamientosubacromial,

tendino-patías, bursitis,capsulitis adhesiva, depósitos decalcio y

lesionesmiofaciales1---3_.

En la población adulta la prevalencia del síndrome de

abduccióndolorosadehombrovaríadesdeun31%cuando

se pregunta a los sujetos hasta un 48% cuando se les

presentaun diagrama con el áreadel hombro se˜nalada4_.

EnunamuestradepoblacióngeneralenInglaterrase

encon-tróunaprevalenciadel34%5_{yenSueciasereportódel30%}6_.

EnMéxico esunproblemacomún,ydeacuerdocon un

estudio que incluyó a 466 mujeres de 18 a 40 a˜nos, se

encontróunaprevalenciadel29%7_{.Enlosserviciosde}

reha-bilitaciónesta dolencia ocupa casi el 10% deltotal de la

consultaexterna, afectandoprincipalmente apersonasen

edadproductiva, lo queresultaenungran costo paralas

institucionesdesaludylasociedad8_.

Para la mayoría de los pacientes con síndrome

de abducción dolorosa de hombro resulta efectivo el

manejoconservadora base deanalgésicos,

antiinflamato-rios no esteroideos, inyecciones locales con esteroides y

rehabilitación9---11_.

Larehabilitaciónfísicatienecomoobjetivorestaurarel

rangodemovilidadfuncionaldelhombro,asícomola

dismi-nucióndeldolor,conelfindequeelpacientesereincorpore

asusactividadesdelavidadiariaylaborales9_.La

rehabili-taciónconsistenteenejerciciosterapéuticos(estiramiento,

fortalecimiento y de resistencia progresiva), movilización

articular,manipulación,educaciónylaaplicacióndemedios

físicos; sinembargo, laevidencia dela efectividaddelos

medios físicos como coadyuvante en la rehabilitación de

pacientesconhombrodolorosonoestádocumentada.

Elobjetivodeesteestudioes:identificarlaefectividad

de los medios físicos como coadyuvantes del tratamiento

parala recuperaciónfuncionalenpacientescon síndrome

deabduccióndolorosadehombro.

Material

y

métodos

Serealizóunestudiodescriptivo,retrospectivoyanalítico;

seanalizaronlosexpedientesclínicosdelospacientesconel

diagnósticodesíndromedeabduccióndolorosadehombro,

enlaUnidaddeMedicinaFísicayRehabilitaciónCentro,del

InstitutoMexicanodelSeguroSocial,entreel1deoctubre

de2010yel30deseptiembrede2011,previaautorización

delComitéLocaldeInvestigación.

Seincluyeronsoloaquellospacientesmayoresde18 a˜nos

deedadquefueronatendidosporprimeravezenelservicio

derehabilitaciónyque ameritaroningresoa unprograma

derehabilitaciónsupervisada;seexcluyeronlos

expedien-tes que se encontraban incompletos, y los pacientes que

habíanrecibidotratamientoquirúrgico,osielpacienteaún

continuabaentratamientoderehabilitación.

Delexpedienteclínicoseobtuvieron:edad,sexo,

esco-laridad,estadocivil,tiempodeevolución,comorbilidades,

toxicomanías, antecedentede cirugía,fecha de ingreso a

rehabilitación supervisada, modalidadesde medios físicos

utilizados, número de sesiones, si se encontraba

laboral-mente activo o no, y, por último, el tipo de mejoría. Se

consideró mejoría moderadacuando el paciente presentó

Tabla1 Característicasgenerales(n=181) Variable

Edadena˜nos,media(DE) 54.3(13.5) Génerofemenino,n(%) 91(67.5) Tiempodeevoluciónenmeses,media(DE) 4.6(1.82) Trabajador,n(%) 58(42.3) Comorbilidades,n(%) 74(54) Toxicomanías,n(%) 12(8.8)

DE:desviaciónestándar.

50%encomparaciónconeldoloralingreso,ycon recupe-raciónfuncionaldearcosdemovilidaddehombro;mejoría levecuandoeldoloraltérminodeltratamientonodisminuyó enmásdel50%,peroelpacientealcanzabaarcosde movi-lidadfuncionales dehombro;y sinmejoría si el paciente no presentó disminución del dolor en más del 50% y no alcanzaba los arcos de movilidadfuncionales de hombro, osimplementesinoalcanzabaarcosdemovilidadfuncional dehombro.Seconsiderócomoarcofuncionaldehombrouna abducciónyflexiónmayorde120◦12_.

Análisisestadístico

Paralasvariablescuantitativas(edad,tiempodeevolución

ynúmerodesesiones)seutilizócomomedidadetendencia

centrallamediaycomomedidadedispersiónladesviación

estándar,porpresentarunadistribuciónnormaldemostrada

mediante laprueba de Kolmogórov-Smirnov.Las variables

cualitativas (género, estado civil, escolaridad,

trabaja-dor,incapacitado,comorbilidades,toxicomanías,cirugíade

hombro, ingreso a rehabilitación supervisada, modalidad

deterapia físicaymejoría)sepresentaron como

frecuen-cias absolutas y relativasen tablas de contingencia.Para

comparar la diferencia entre el tipo de medio físico

uti-lizado y el grado de mejoría clínica se utilizó la prueba

de ␹2_{, considerando una p<0.05 como estadísticamente}

significativa.

Resultados

Se obtuvieron un total de 181 expedientes de pacientes

consíndromedeabduccióndolosadehombroque

cumplie-ronconloscriteriosdeinclusión.Laedadpromediofuede

54.3a˜nos,conpredominiodelgénerofemenino,yeltiempo

deevoluciónfuemayorde4.6 meses(tabla1).

Atodoslospacientesselesindicaronejercicios

pendula-resdeCodman,ejerciciosdeestiramientoyfortalecimiento

delosgruposmuscularesdehombrodeformaprogresivaya

Tabla2 Modalidadesdemediosfísicos

Modalidad Frecuencia Porcentaje

CHC+CI 109 60.2

CHC+US 31 17.1

CHC+CI+US 20 11.0

Otros 21 11.70

CHC:compresahúmedo-caliente;CI:corrientes interferencia-les;US:ultrasonidoterapéutico.

toleranciadelpaciente;lamodalidaddeterapiafísica pre-dominante fue compresahúmedo-caliente más corrientes interferenciales(60.2%)(tabla2).

Sealcanzóunamejoríamoderadaenel53.6%(97

pacien-tes), una mejoría leve en el 36.4% (66 pacientes), y sin

mejoríaconenvíoaortopediapararevaloraciónenel9.9%

(18pacientes).

Se realizó la comparación de la combinación de las

diferentesmodalidades de medios físicos y los grados de

recuperaciónsinencontrardiferenciasestadísticamente

sig-nificativas(tabla3).

Discusión

El síndrome de abducción dolorosa del hombro ocupa

una de las primeras causas de atención médica en la

población en general y es uno de los principalesmotivos

deconsultaenlosserviciosderehabilitación3---7,9_;enel

pre-senteestudiofuelaterceracausadeatenciónenlaconsulta

externaderehabilitaciónenela˜no2011.

Dentrodelascaracterísticasdenuestramuestralaedad

promediofuede54.3 a˜nos,afectandopredominantemente

algénerofemenino(67.5%),hallazgossimilaresalo

repor-tadoenlaliteratura8_{.Eltiempodeevoluciónpromediofue}

de4.6 meses,loqueconcuerdaconloreportadoenotros

serviciosderehabilitación,endondelospacientesatendidos

con síndrome doloroso de hombro acuden

predominante-mente cuando la evoluciónes mayor de 3 meses8_{. En la}

GuíadePrácticaClínicaDiagnósticoytratamientodel

sín-dromede abducciónde hombro dolorosoen primer nivel deatención13 _{semencionaqueelpacientedebeiniciarun}

programadeejerciciosupervisadooencasaparadisminuir

eldolor de hombro;sinembargo, enla práctica diariael

programadeejercicionoesprescritoporelmédicogeneral

yel paciente esenviadoarehabilitacióncuando presenta

limitaciónfuncionaldelhombro.Asítambién,las guíasde

prácticaclínicarecomiendanelenvíoarehabilitaciónsolo

silasmolestiaspersistendespuésde2o3 semanasapesar

Tabla3 Modalidadesdemediosfísicosasociadosconfuncionalidad

Combinacióndemodalidades Recuperacióncompleta Recuperaciónparcial Sinmejoría

CHC+CI,n(%) 62(55.4) 35(31.2) 15(13.4)

CHC+US,n(%) 20(58.8) 14(41.20) 0

CHC+CI+US,n(%) 10(47.6) 11(52.4) 0

Otros,n(%) 12(54.5) 7(31.8) 3(13.6)

dedarrecomendacionesgenerales,analgésicosylimitarla movilizacióndehombro14_.

Enunarevisiónsistemáticaqueevaluólosmediosfísicos

utilizadosenpacientescon síndromedepinzamiento

sub-acromialseencontróqueelusodeultrasonido comparado

conplacebonodemostródiferenciasclínicassignificativas9_;

yenunarevisiónsistemáticaqueincluyó8 ensayosclínicos

conuntotalde586pacientescontendinopatíacalcificante,

tendinopatía del supraespinoso, tendinopatía del bíceps,

dolordehombro,bursitissubacromialycapsulitisadhesiva,

solo 2 de los estudios demostraron beneficio en

pacien-tescontendinopatíacalcificante;5 estudiosquevaloraron

dolornoencontrarondiferenciassignificativas,yde4

estu-dios que valoraron arcos de movilidad, solo uno reportó

beneficio15_.

Conrelaciónalascorrientesinterferenciales,hay

eviden-ciadesulimitadaefectividaden ladisminucióndeldolor

yen la mejoríade la funcionalidad delhombro, como lo

demostraronVan derHeijdenetal.16 _{medianteunensayo}

clínicoenelcualcompararonelusodecorrientes

interfe-rencialesbipolarescomocomplementodelejerciciofrente

a ejercicio solamente; seaplicaron 12 sesiones de

trata-mientoen6 semanas,sinencontrardiferenciasestadísticas

significativas.

Otros medios utilizados enpacientes con síndrome de

pinzamientosubacromialsonelusodelláser;sinembargo,

laevidencia disponible hasta el momentoes confusa yla

mayoríadelosestudios noha demostradoefectos

benéfi-cosenlospacientesconsíndromedeabduccióndolorosade

hombro17---20_.

Unodeloscomponentesimprescindiblesenelprograma

derehabilitacióndelpacientecon síndromedeabducción

dolorosa de hombro es el ejercicio terapéutico, que en

estemomentoseconsideracomounaintervenciónefectiva

enesta dolencia13,21---23_{. Uno de estos programas de}

ejer-cicio se describe detalladamente en la Guía de Práctica

ClínicaDiagnósticoytratamientodelsíndromedehombro

dolorosoen primer nivelde atención13_{, y tambiénexiste}

enlaliteraturaunprogramadeejercicioterapéuticopara

autoadministrarse24_{.Estosprogramassehancreadoconel}

finde evitar que el paciente esperehasta llegar al

servi-cioderehabilitaciónparadarinicioasutratamiento,que

enpromedioennuestraunidadesposterior alos3 meses

deevolución,porloqueserecomiendahacerénfasisenla

capacitacióndelosmédicosgeneralesacercadela

indica-cióntempranadeestosejercicios,conelfindemejorarla

funcionalidaddehombrodeestospacientes.

Apesardelalimitadaevidenciadelaefectividaddelos

mediosfísicos,losresultadosdenuestroprogramade

reha-bilitacióndemostraronunamejoríaclínicaenun90%delos

casos,yenun56%sealcanzólarecuperaciónclínica

mode-rada.Laevidenciadisponiblemuestraquemásqueelmedio

físicoutilizado,eselejerciciolomásimportanteenla

recu-peraciónfuncionalenpacientesconsíndromedeabducción

dolorosadehombro,yKooijmanetal.(2013)8_,alestudiar

laefectividaddelaterapiafísicaenlospacientescon

sín-dromedeabduccióndolorosadehombro,encontraron una

mejoríaclínicaenel64%delospacientes25_{.Derivadodelo}

anteriorsedebería hacerénfasis en elejercicio

terapéu-ticoenlosprimerosnivelesdeatenciónparalospacientes

consíndromedolorosodehombro,permitiendounamayor

posibilidaddemejoríayconmenorescomplicaciones.

Una de las limitaciones del estudio fue el carecer de

unaescaladevaloración específicaparavalorarla

funcio-nalidaddehombro,como:DisabilitiesoftheArm,Shoulder

andHand,AmericanShoulderandElbowSurgeonsoDutch

ShoulderDisabilityQuestionnaire,asícomolafaltade

cono-cimientoacercadelapegoaltratamientoencasa,yaunque

elprogramadeejercicioconstadefasesestablecidas

(calen-tamiento,estiramiento,fortalecimientoprogresivo),puede

variardeacuerdoconladedicacióneinterésdecada

tera-peuta.Otralimitacióneslafaltadeinformaciónacercade

ladosificacióndelosmediosfísicos.

Por todo esto, se recomienda realizar en un futuro

ensayos clínicos de alta calidad metodológica con el fin

deidentificarintervencionesterapéuticasderehabilitación

efectivas clínicamente para establecer protocolos

especí-ficos de tratamiento, como se está proponiendo para el

programa de ejercicioautoadministrado enpacientes con

tendinopatíasdelmanguitorotador24_.

Conclusiones

El programa derehabilitaciónsupervisada parael manejo

de síndrome de abducción dolorosa dehombro consta en

promedio de9 sesiones de fisioterapia,siendola

modali-dad predominantela decompresas húmedo-calientesmás

corrientes interferenciales. En nuestro estudio se obtuvo

una mejoría funcional enel 90% de loscasos, sin

encon-trarsediferencia estadísticasignificativaenlaefectividad

entrelosdiferentesmediosfísicosempleados,porloquese

recomiendahacermásénfasisenlaeducaciónyeneltiempo

dedicadoalarealizacióndeejercicioterapéutico.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.Roddy E, Zwierska I, Hay EM, Jowett S, Lewis M,

Steven-son K, et al. Subacromial impingement syndrome and pain:

Protocol for a randomised controlled trial of exercise and

corticosteroidinjection(theSUPPORTtrial).BMC

Musculoske-letDisord.2014;15:81[consultado2Mar2015].Disponibleen

http://www.biomedcentral.com/1471-2474/15/81

2.¸ims¸ekS HH,BalkiS,KeklikSS,ÖztürkH,EldenH.DoesKinesio tapinginadditionto exercisetherapyimprove theoutcomes insubacromialimpingementsyndrome?Arandomized, double-blind, controlled clinical trial. Acta Orthop Traumatol Turc. 2013;47:104---10.

3.BurbankKM,StevensonJH,CzarneckiGR,DorfmanJ.Chronic shoulderpain:PartI.Evaluationanddiagnosis.AmFam Physi-cian.2008;77:453---60.

4.McBethJ, Jones K. Epidemiology ofchronic musculoskeletal pain.BestPractResClinRheumatol.2007;21:403---25.

5.PopePD,CroftPR,PritchardCM,SilmanAJ.Prevalenceof shoul-derpaininthecommunity:Theinfluenceofcasedefinition.Ann RheumDis.1997;56:308---12.

6.BrattbergG,ThorslundM,WikmanA.Theprevalenceofpainin ageneralpopulation.Theresultsofapostalsurveyinacounty ofSweden.Pain.1989;37:215---22.

7.HarlowSD, CedilloBecerrilLA, ScholtenJN,SánchezMonroy D, Sánchez RA. The prevalence of musculoskeletal com-plaints among women in Tijuana, Mexico: Sociodemographic

and occupational risk factors. Int J Occup Environ Health. 1999;5:267---75.

8.Kooijman M, Swinkels I, van Dijk C, de Bakker D, Veenhof

C.Patientswithshoulder syndromes ingeneral and

physiot-herapypractice: An observational study.BMC Musculoskelet

Disord. 2013;14:128 [consultado 2 Mar 2015]. Disponible en

http://www.biomedcentral.com/1471-2474/14/128

9.KromerTO,TautenhahnUG,deBieRA,StaalJB,BastiaenenCH. Effectsofphysiotherapyinpatientswithshoulderimpingement syndrome:Asystematicreviewoftheliterature.JRehabilMed. 2009;41:870---80.

10.KromerTO,deBie AR,Bastiaenen CH. Effectivenessof phy-siotherapyandcostsinpatientswithclinicalsignsofshoulder impingementsyndrome:One-yearfollow-upofa randomized controlledtrial.JRehabilMed.2014;46:1029---36.

11.DorrestijnO,StevensM,WintersJC,vanderMeerK,Diercks RL.Conservativeorsurgicaltreatmentforsubacromial impin-gementsyndrome?Asystematicreview.JShoulderElbowSurg. 2009;18:652---60.

12.HoppenfeldS,MurthyV.Fracturas delhúmeroproximal.En: Fracturas.Tratamientoyrehabilitación.1.a_ed.Espa˜na:

Mar-ban;2004.p.87---8.

13.Consejo de Salubridad General. Guía de práctica clínica.

Diagnósticoytratamientodelsíndromedehombrodolorosoen

primernivelde atención.México: Secretaríade Salud; 2009

[consultado2Mar 2015].Disponibleenhttp://www.cenetec.

salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/085 GPC SxHombdoloroso1NA/GPC SHDEVR.pdf

14.GeraetsJJ,deJonghAC,BoekeAJ,BuisPA,SpinnewijnWE, GeijerRM,etal.[Summaryofthepracticeguidelinefor shoul-dercomplaintsfromtheDutchCollegeofGeneralPractitioners] Dutch.NedTijdschrGeneeskd.2009;153:A164.

15.AlexanderLD,GlimanDR,Brown JL,Houghton PE. Exposure tolow amounts of ultrasoundenergy does not improve soft tissue shoulder pathology: A systematic review. Phys Ther. 2010;90:14---25.

16.Van der Heijden GJ, Leffers P, Wolters PJ, Verheijden JJ, van Mameren H, Houben JP, et al. No effect of bipolar

interferential electrotherapy and pulsed ultrasound for soft tissueshoulderdisorders:A randomisedcontrolledtrial.Ann RheumDis.1999;58:530---40.

17.Yeldan I, Cetin E, Razak-Ozdincler AR. The effectiveness of low-level laser therapy on shoulder function in subacromial impingementsyndrome.DisabilRehabil.2009;31:935---40.

18.BalA,EksiogluE,GurcayE,GulecB, KaraahmetO,CakciA. Low-levellasertherapyinsubacromialimpingementsyndrome. PhotomedLaserSurg.2009;27:31---6.

19.VecchioP,CaveM,KingV,AdebajoAO,SmithM,HazlemanBL.A double-blindstudyoftheeffectivenessoflowlevellaser treat-mentofrotatorcufftendinitis.BrJRheumatol.1993;32:740---2.

20.DoganSK,AyS,EvcikD.Theeffectivenessoflowlasertherapy insubacromialimpingementsyndrome:Arandomizedplacebo controlleddouble-blindprospectivestudy.Clinics(SaoPaulo). 2010;65:1019---22.

21.LombardiI,MagriAG,FleuryAM,daSilvaAC,NatourJ. Progres-siveresistancetraininginpatientswithshoulderimpingement syndrome: A randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2008;59:615---22.

22.Littlewood C,AshtonJ, Chance-LarsenK,MayS,SturrockB. Exercise for rotator cuff tendinopathy: Asystematic review. Physiotherapy.2012;98:101---9.

23.BennellK,WeeE,CoburnS,GreenS,HarrisA,StaplesM,etal.

Efficacyofstandardisedmanualtherapyandhomeexercise

pro-grammeforchronicrotatorcuffdisease:Randomisedplacebo

controlledtrial.BMJ.2010;340:c2756[consultado2Mar2015].

Disponibleenhttp://www.bmj.com/content/340/bmj.c2756

24.LittlewoodC,MalliarasP,MawsonS,MayS,WaltersS. Develop-mentofaself-managedloadedexerciseprogrammeforrotator cufftendinopathy.Physiotherapy.2013;99:358---62.

25.HultenheimKlintbergI,GunnarssonAC,StyfJ,KarlssonJ.Early activationoramoreprotectiveregimeafterarthroscopic sub-acromialdecompression–Adescriptionofclinicalchangeswith twodifferentphysiotherapytreatmentprotocols–Aprospective, randomizedpilosstudywithatwo-yearfollow-up.ClinRehabil. 2008;22:951---65.