LA SOLVENCIA DEL SISTEMA SANITARIO EN
EL ESTADO DEL BIENESTAR:
Elementos para mejorar la calidad del debate púbico
IV Congreso Gestión Clínica
Valencia, 7 de Junio de 2012
ANTÓN COSTAS
Catedrático de Economía
Universitat de Barcelona
DE LO QUE QUIERO HABLARLES
1.
¿De qué hablamos cuando debatimos acerca de la
“solvencia” del sistema sanitario en el Estado del
Bienestar?
2.
¿Qué ideas-fuerza están detrás de los argumentos, a favor o
en contra, que utilizamos cuando debatimos acerca de la
deseabilidad de los programas de bienestar y de su diseño?
Los ciclos de las políticas públicas
3.
¿Cuáles han sido las etapas de ese debate sobre el sistema
sanitario y los factores que han actuado como impulso o
restricción en cada etapa y restricciones lo han movido?
4.
¿Cuáles son los dilemas actuales y las estrategias de
reforma más adecuadas para el logro de la solvencia a medio
y largo plazo?
¿Qué queremos decir cuando hablamos de
solvencia del sistema sanitario?
• “Solvencia”: capacidad de un sistema / institución /organización para cumplir un una
obligación, función social o tarea que tiene encomendada –y más en especial, cuidadosa y celosamente-, utilizando para ello los recursos y capacidades a su alcance.
• La solvencia es una “enfermedad crónica” de los sistemas nacionales de bienestar, con períodos de crisis y otros de relativa estabilidad. Por lo tanto, no nos debería sorprender la aparición de fases de crisis recurrentes
• La razón “enfermedad” está en la tensión permanente entre necesidades crecientes
(derivada de factores tecnológicos, de la estructura del mercado de salud, de la demografía, expectativas, esperanza vida, …) y recursos limitados (públicos y privados).
• Las respuestas (reformas) a esas crisis varían a lo largo del tiempo y de los países. Afectan a 1) Las funciones o tareas, 2) Los recursos 3) El reparto de responsabilidades entre los diversos actores involucrados en el sistema.
Conclusión:
• Necesitamos comprender mejor los elementos que influyen en esas crisis y respuestas ….. mejorar la calidad del debate sobre las reformas orientadas a la solvencia a largo plazo
Ideas-fuerza del debate sobre la solvencia del EB
Argumento económico: Maximizar el bienestar / progreso económico
¿Qué efecto de las políticas de bienestar en la eficiencia y el crecimiento de la economía?
Argumento político: Respectar la libertad
¿Que cada uno debe hacer por si mismo y lo que encargamos a la comunidad o al Estado?
Argumento moral: Promover una “good society” y la virtud cívica
¿Que nos debemos los unos a los otros en una sociedad justa o decente?.
La dificultad para ponerse de acuerdo sobre estas cuestiones surge de las
diferentes posiciones existentes en la sociedad sobre cada una de estas
ideas-fuerza.
La fuerza de cada uno de estos argumentos cambia a lo largo del tiempo
dependiendo de si los problemas acuciantes vienen de la EFICIENCIA o de
EQUIDAD.
Etapas del debate sobre el EB
• Años 30/40 siglo XX (post Gran Depresión y Guerras Mundiales)
– Predominio del argumento moral • Años 70/80 siglo XX:
– Predominio del argumento económico, como consecuencia de la perdida de
eficiencia y calidad del sistema sanitario y de la expansión del gasto sanitario
– No se cuestiona el argumento moral • Años 90 siglo XX:
– Predominio del argumento económico, como consecuencia de las presiones
globalización
– Influencia del argumento político • Anos 10 siglo XXI:
– Predominio del argumento económico, como consecuencia de la crisis financiera y
económica y de sus consecuencias fiscales
– Olvido del argumento moral • Siguiente etapa:
El debate sobre la “solvencia” en los 80s
Percepción de pérdida de eficiencia y apoyo público y pólítico – Fuerte incremento de costes
– Pérdida de satisfacción del público (calidad percibida)
– Diferencias de rendimiento /eficacia dentro de los diferentes servicios (puestas de
manifiesto por los nuevas tecnologías de la información y gestión de grandes bases de datos)
La fuerza persuasiva de la expresión “reinventar el gobierno” (David Osborne y James Champey) como bandera y aglutinante de las reformas de los (mano invisible)
Redescubrimiento del mercado como instrumento para proveer bienes públicos (nuevas
orientaciones en teoría económica):
– Introducción de competencia y de disciplina de mercado en los monopolios de
servicios públicos
– “Devolution”: la opción por la elección y la provisión pública (argumento político) Utilización de las presiones de los mercados (disciplina externa) para lograr mejoras
Las reformas de los 90s
• Las reformas en los países desarrollados: la reforma
del SNS británico como paradigma
• Las reformas en los países emergentes de renta
media (ej. Chile, Singapur, …): de la financiación
presupuestaria al aseguramiento
• La reforma sueca de los años noventa. Principios y
reparto de responsabilidades entre los diferentes
El debate de los 90s:
la globalización como restricción al EB
•
La idea de que la globalización impone a las políticas nacionales opciones
“inevitables” (TINA) ….
•
Pero son opciones políticas no consecuencias inevitables de la globalización
económica en si misma
•
La perdida de ingresos fiscales del Estado, la reducciones salariales y la
desigualdad: ¿efecto de la globalización o de las políticas internas?
•
El sesgo financiero de la globalización (Hiperglobalización) y la aparición de
“nuevas elites” y de una nueva cultura corporativa
•
Consecuencias sobre de la hipeglobalización financiera y las nuevas élites
financieras y corporativas internacionales sobre el argumento moral … la
cohesión social … el bien común… lo que nos debemos los unos a los otros ---
la lealtad
El debate postcrisis 2008:
La restricción macroeconómica
• El “error Merkel”: el défict público y la deuda soberana no fue la causa de la crisis, sino su consecuencia. El “síndrome de Berlín”
• ¿Qué sabemos acerca de las consecuencias económicas, sociales y políticas de las políticas de austeridad compulsiva y su impacto sobre los servicios públicos?
– La tesis de los defensores de la austeridad – Lo que nos dice la evidencia empírica
• Sin crecimiento económico ningún programa del Estado del Bienestar es “solvente” … ¿Por qué si las élites políticas conocen las consecuencias de todo tipo de la austeridad, insisten en esas políticas?
• Recortes que no son reformas
– Real Decreto de Medidas Urgentes para la Sostenibilidad del Sistema Nacional de
Salud: una reforma estructural que no es tal. No se trata de una reforma sino de para el ahorro y reducción del déficit orientadas a cumplir los compromisos con de la política de austeridad compulsiva impuesta por Alemania. Es un ejemplo de
contrabando de reformas
La opción política por la austeridad:
¿qué sabemos acerca de los efectos económicos?
•
“Expansionary Austerity: New International Evidence”, Jaime Guajardo, Daniel
Leigh y Andrea Pescatori, FMI.
– Analizan con una nueva metodología de cálculo los efectos de 173
programas de consolidación fiscal llevados a cabo por 17 economías
avanzadas en los últimos 30 años. Conclusiones relevantes
•
El impacto de las expansiones del gasto público (militar) de R. Reagan en los
Estados de EE.UU. Emi Nakamura y Jon Steinsson
•
La reducción demasiado rápida del déficit público impide el crecimiento, pero la
reducción demasiado lenta perjudica la credibilidad de la política. (FMI)
•
La importancia del “apoyo público” (Paolo Mauro, “Chipping Away at Public
Debt: Sources of Failures and Keys to Succes in Fiscal Adjustment”, FMI,
2011).
La opción política por la austeridad:
¿qué sabemos acerca de los efectos sociales y políticos?
• Conflicto social creciente y apoyo electoral a partidos populistas,
radicales y antieuropeas.
• La experiencia alemana de los años 30-33
• Evidencia reciente de relaciones entre Austeridad y desorden social
y político (J. Ponticelli and H-J. Voth, “Austerity and Anarchy:
Budget cuts and Social unrest in Europe, 1919-2009”, CEPR, 2012
• ¿Por qué los gobiernos conservadores-liberales de la zona euro,
especialmente los de los países de influencia germánica, se han
empecinado en imponer una sobredosis de austeridad como
remedio a la crisis de deuda cuando era previsible que provocaría
recesión económica, sufrimiento social y destrozos políticos en los
países sometidos a ella?
Los dilemas actuales del EB
•
La creciente huída de las clases medias de los servicios públicos:
consecuencias para los sistemas sanitarios y educativos
•
Desigualdad, incertidumbre respecto del futuro y “velo de ignorancia”:
dificultades para el mantenimiento de los sistemas nacionales de
bienestar
•
El trilema de la economía mundial (Dani Rodrik): sólo se puede escoger
dos de los tres objetivos siguientes, sacrificando el tercero.
• 1) Globalización
• 2) Programas de bienestar
• 3) Democracia
Lo que a Dani Rodrik no le enseñaron en la facultad
Estrategias para lograr reformas
orientadas a als sostenibilidad
• Salida, Voz y Lealtad. Estrategias para la
recuperación del deterioro de las organizaciones
y Estado (el argumento de Albert O. Hirschman)
• La importancia de los “problemas de transición”
asociados a los reformas relacionadas con los
sistemas de salud. Lecciones de la experiencia
de reforma sueca.
Consideraciones finales
• Las decisiones políticas nacionales relativas a la financiación del sector sanitario no están “gravadas en piedra”, no son “inevitables” ni reflejan imposiciones de la
globalización ni de la crisis (TINA). Son opciones que reflejan preferencias políticas. No hay nada en la economía que impida dedicar más recursos presupuestarios a la sanidad.
• Es necesario analizar y poner encima de la mesa del debate público las consecuencias que para la salud, la desigualdad social y la equidad tiene un desplazamiento de la
financiación de la sanidad desde el sector público al sector privado.
• En cualquier caso, aun aquellos que defienden la conveniencia de mantener los actuales de financiación pública han de desarrollar propuestas de medidas capaces de afrontar el reto de la globalización y la consolidación fiscal sin sacrificar la actual cobertura de la asistencia sanitaria.
• La sostenibilidad y la solidaridad no deben verse como objetivos en conflicto. Al contrario, un mayor grado de eficiencia es esencial para asegurar la adecuada
financiación que preserve la solidaridad. Y, a su vez, la equidad es un instrumento que, a través de la voz de los ciudadanos, favorece la eficacia.
• Necesidad y urgencia de reintroducir en el debate sobre la reforma el argumento moral: lo que los unos nos debemos a los otros en una sociedad decente
