M e d i c a i d
Estado Libre Asociado de Puerto Rico
• Describir que es el Programa Medicaid y la función que realiza.
• Explicar que es el Plan de Salud del Gobierno (PSG).
– Beneficiarios Medicaid
– Beneficiarios CHIP
– Beneficiarios Estatales
• Explicar el proceso de determinación de elegibilidad al Programa.
El Programa Medicaid
• Somos la puerta de entrada a los accesos de servicio de salud de 1.6 millones de beneficiarios al Plan de Salud del Gobierno.
• Somos el eje central de toda iniciativa dirigida a mejorar el sistema de Salud en Puerto Rico.
• Tenemos el deber de velar por el cumplimiento de todos los aspectos del Plan Estatal establecido y aprobado por CMS.
• Somos la agencia estatal administradora (state agency grantee) que tiene la responsabilidad fiscal y fiduciaria de la petición de reembolso de aproximadamente $1 Billón en fondos federales para FY-2016.
Facilitar los procesos de elegibilidad y acceso a los servicios de salud; de forma ágil, eficiente y eficaz apoyado en la utilización adecuada de sistemas tecnológicos y el manejo confiable de la información.
Alcanzar en la población médico indigente un estado o condición de bienestar físico, mental, emocional y social. Que le permita el pleno disfrute de la vida y su participación de forma productiva y creadora a la sociedad.
Historia
El 30 de julio de 1965, el Presidente Lyndon B. Johnson enmendó la Ley de Seguridad Social creando Medicare y Medicaid. Adicionando los Títulos 18 y 19.
En la ceremonia de firma a la enmienda, el Presidente Johnson inscribió al Ex-Presidente Harry Truman como el primer beneficiario de Medicare y le entregó a él la primera tarjeta de Medicare, y a su esposa Bess la segunda tarjeta. Esto se llevó a cabo en Independence, Missouri; pueblo natal del Ex-Presidente Truman.
En el 1997, nace el Programa CHIP por disposición del Congreso de los Estados Unidos al crear la Ley conocida como
Balance Budget Act, Título XXI. La Ley
es re-autorizada en el 2009 como Children’s Health Insurance Program Reauthorization Act (CHIPRA), por el Presidente Barack Obama.
En Puerto Rico, CHIP comenzó el 1 de enero de 1998, y es una extensión de Medicaid (M-CHIP) bajo el Plan de Salud del Gobierno.
Programa de Seguro de Salud para Niños - (CHIP - Children’s Health Insurance Program)
Medicaid y CHIP proporcionan cobertura de salud a casi 78.1 millones de personas, incluidos los niños, mujeres embarazadas, familias, personas mayores y personas con incapacidad.
En el 1993, se estableció la Reforma de Salud en Puerto Rico. Esta contempló dos aspectos:
• La privatización de facilidades médico-hospitalarias.
• Otorgar un seguro de salud a aquellas personas que económicamente no pudieran costearlo y que a la vez no eran elegibles a Medicaid. Estas personas se convierten en los elegibles estatales.
Función
El Programa MEDICAID tiene la responsabilidad de determinar elegibilidad para Medicaid, CHIP y la Población Estatal de acuerdo y en cumplimiento con el Plan Estatal, el Código de Regulaciones Federales y leyes locales.
Secretaria de Salud Oficinas Locales
Estructura Organizacional
Director Ejecutivo de Medicaid Directores Regionales Oficina Central Sub Director Operaciones Fiscal Control de Calidad Unidad Anti FraudeRegiones de Medicaid
El Programa cuenta con 95 oficinas:
• 1 Oficina Central
• 7 Oficinas Regionales
• Arecibo, Bayamón, Caguas, Fajardo, Mayagüez, Metropolitana, Ponce
• 82 Oficinas Locales
• 5 Oficinas Satélites
• Administración de Servicios Médicos (ASEM)
• Hospital de Psiquiatría, en Centro Médico
• Hospital San Lucas, en Guayama
• Hospital UPR, en Carolina
Añasco Moca Cabo Rojo Lajas Mayagüez Hormigueros Maricao Quebradillas Ponce Florida Barceloneta Juana Díaz Orocovis Ve g a Ba ja Cataño Vieques Adjuntas Peñuelas Manatí Jayuya Ciales Cidra Caguas Yabucoa Toa Alta Barran- quitas Toa Baja Villalba G u a y n a b o Salinas Corozal Santa Isabel Coamo Guayama Guánica Loíza Utuado Ceiba Lares Gurabo San Lorenzo Arecibo
Regiones de Medicaid
Arecibo Bayamón Caguas Fajardo
MEDICAID AFASS DEPTO. DE
SALUD
El Programa Medicaid ha establecido un acuerdo colaborativo con la Administración de Seguros de Salud (ASES) en el cual le delega la administración de la cubierta de beneficios.
La ASES es la responsable de contratar las compañías que proveen la cubierta de salud a todos los elegibles del Plan de Salud del Gobierno.
El Programa Medicaid recibe sus fondos mediante legislación del Congreso de los Estados Unidos.
Fondos
42.8%
57.2%
Servicios Médicos Costos Administrativos
50%
50%
Excepto Fondos HIT. Todos los fondos que recibe el Programa Medicaid, a través de CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) es mediante un re-embolso.
La ASES emite un informe de gastos al Programa. En este se incluyen gastos de prima y gastos administrativos de la
Corporación.
La División Fiscal revisa el informe emitido por ASES y a su vez prepara el
de gastos administrativos y
operacionales del Programa. Una vez listos estos informes, son enviados a CMS como la petición de re-embolso.
CMS le notifica al Programa al momento de hacer disponibles los
fondos para que la División Fiscal pueda hacer el “drawdown” de los mismos. Luego, se le hace la transferencia correspondiente a ASES.
State Plan / Plan Estatal
El Plan Estatal es el contrato que describe la naturaleza y el alcance del Programa de Medicaid/CHIP de Puerto Rico.
Según lo dispuesto en la Sección 1902 de la Ley de Seguridad Social (Ley), el Plan fue desarrollado en conjunto con CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) y aprobado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS).
Sin un plan estatal, Puerto Rico no sería elegible para el financiamiento federal para la prestación de servicios de Medicaid/CHIP. En esencia, el Plan es el contrato entre Puerto Rico y el Gobierno Federal de acuerdo a los requisitos de Ley. El Plan Estatal incluye las disposiciones requeridas por la ley, tales como: • Métodos de Administración • Requisitos de Elegibilidad • Servicios Cubiertos • Control de Calidad • Asuntos Fiscales
El Plan Estatal puede ser enmendado por mutuo acuerdo y/o por disposiciones legales.
El Plan se actualiza cuando CMS expide la aprobación definitiva de un SPA. (State Plan Amendment)
174,308 Estatal 1,355,633 Medicaid
1,620,024
*31 - enero- 2016* 90,083 CHIPBeneficiarios
• Es un seguro de salud.
• En Puerto Rico el seguro es a través del Plan de Salud del Gobierno.
• Esta disponible para individuos y familias de bajos ingresos.
Programa de Seguro de Salud para Niños - (CHIP - Children’s Health Insurance Program)
• Seguro de Salud para niños de 0 hasta 18 años
• No elegibles a Medicaid
• Sin Plan Médico
• Pareo de Fondos Federales y Estatales
• Gobierno Federal 65%
• Gobierno Estatal 35%
CHIP
Ley de 1997, conocida como Balanced Budget Act, Título XXI / Children’s Health Insurance Program Reauthorization Act of 2009 (CHIPRA)
Estatal
• Persona que no cumple con los criterios de elegibilidad económica para Medicaid y CHIP.
• Cumple con los criterios de elegibilidad económica establecidos por el gobierno estatal.
• No hay pareo federal.
• Gobierno Federal 0%
Diferencia entre Medicaid/CHIP y Estatal
Nota: La cubierta de salud para los elegibles federales (Medicaid/CHIP) se adquiere mediante fondos
federales y estatales. La cubierta de salud para los elegibles estatales se cubre únicamente con fondos del estado.
Los beneficiarios de Medicaid/CHIP tiene los siguientes beneficios que no tienen los beneficiarios estatales:
1. Retro-actividad
2. Topes en los co-pagos
3. Cantidad a pagar de co-pagos es menor
4. Servicios Sala de Emergencia en los Estados Unidos 5. Espejuelos para niños
6. Deemed New Born
Criterios de
Elegibilidad
•
Domicilio en Puerto Rico•
Número de Seguro Social•
Ciudadano Americano y/o Residente Legal•
EconómicoEl solicitante y/o beneficiario tiene que tener residencia o domicilio en Puerto Rico y vivir en Puerto Rico.
La persona puede estar ausente temporeramente y esto no afecta la elegibilidad.
Si la persona vino de vacaciones, asuntos de trabajo, visita, etc., no puede ser elegible.
Domicilio
Todo solicitante y/o beneficiario deberá presentar como evidencia su número del Seguro Social.
Seguro Social
Excepciones a esta regla aplican cuando el individuo:
Rehúsa obtener un número debido a razones religiosas
Es únicamente elegible para servicios de emergencia debido a su estatus migratorio*
Es un recién nacido
Recibe “Refugee Cash Assistance”
Ha solicitado el número del Seguro Social
Es inelegible para obtener un número de Seguro Social
Seguro Social
En estos casos se:
• Asignará un número “dummy”
Es un niño removido por el Departamento de la Familia
Es victima de violencia doméstica – Oficina de la Procuradora de la Mujer.
Ciudadano Americano
o Extranjero con o sin Permiso de Residencia
Todo ciudadano americano o persona extranjera con o sin permiso de residencia puede solicitar los beneficios del Plan de Salud del Gobierno.
Toda persona que haya obtenido su residencia legal y permanente antes del 22 de agosto de 1996, puede solicitar los beneficios del Programa.
Aquellas personas extranjeras que hayan obtenido su residencia legal y permanente después del 22 de agosto de 1996, tienen un período de espera para poder recibir los beneficios del Programa. El periodo de espera es de 5 años a partir de la fecha en que se haya otorgado el permiso. A estas personas no se le puede negar el derecho a solicitar y ser evaluado.
Nota: Ref. Personal Responsibility and Work Opportunity and Reconciliation Act of August 22, 1996, P.L.
104-193 (PRWORA) (Conocida como la Reforma de Bienestar Social).
Ciudadano Americano
1. Cubanos y Haitianos
2. Asilados, Refugiados, Personas a la que se les ha otorgado o removido el proceso de ser deportados
3. Amerasiáticos, Israelís y Afganos 4. Victimas de Tráfico Humano
5. Veteranos de las Fuerzas Armadas de los EU – incluyendo su cónyuge, e hijos
6. Militares Activos en las Fuerzas Armadas de los EU – incluyendo su cónyuge, e hijos
Nota: Amerasiático es una persona que nació en Camboya, Corea, Laos, Tailandia o Vietnam entre
el 31 de diciembre de 1950 y el 22 de octubre de 1982, y cuyo padre es un ciudadano de EE.UU.
Ciudadano Americano
o Extranjero con Permiso de Residencia
• El solicitante y/o participante tiene que cumplir con el requisito económico.
• Este requisito se divide en Ingresos y Recursos.
Ingresos
Los ingresos, son todas las entradas económicas que recibe la persona o unidad familiar. Por ejemplo:
1. Salario
2. Pensiones (Retiro, Veteranos, Alimenticia, etc.) 3. Ayuda de un familiar
4. Seguro Social 5. Otros
Recursos
Se consideran recursos los objetos o valores que están disponibles para hacerlos liquidables en cualquier momento. Por ejemplo:
1. Cuentas de Ahorro
2. Segundas propiedades 3. Terrenos
4. Premios de Lotería
5. Vehículos de motor (automóviles, lanchas, botes, jet ski) 6. Otros
Una vez se suman todos los ingresos de la unidad familiar y se realizan las deducciones que corresponden, si alguna, se obtiene el ingreso acreditable (ingreso neto).
Ese ingreso se compara contra, la tabla de elegibilidad económica.
Criterio Económico
*Ingreso $580 **Deducciones $ 45 Ingreso Acreditable $535 Tabla Medicaid $550 Elegible Medicaid $0 *Una persona **VarianUNIDAD FAMILIAR COMPUESTA POR: INGRESO
MEDICAID ESTATAL CHIP
1 MIEMBRO $ 550 $ 800 $ 1100 2 MIEMBROS $ 650 $ 1000 $ 1300 3 MIEMBROS $ 750 $ 1200 $ 1500 4 MIEMBROS $ 850 $ 1400 $ 1700 5 MIEMBROS $ 950 $ 1600 $ 1900 6 MIEMBROS $ 1050 $ 1800 $ 2100 7 MIEMBROS $ 1150 $ 2000 $ 2300 8 MIEMBROS $ 1250 $ 2200 $ 2500 9 MIEMBROS $ 1350 $ 2400 $ 2700 10 MIEMBROS $ 1450 $ 2600 $ 2900 11 MIEMBROS $ 1550 $ 2800 $ 3100 12 MIEMBROS $ 1650 $ 3000 $ 3300 13 MIEMBROS $ 1750 $ 3200 $ 3500 14 MIEMBROS $ 1850 $ 3400 $ 3700 15 MIEMBROS $ 1950 $ 3600 $ 3900 16 MIEMBROS $ 2050 $ 3800 $ 4100 17 MIEMBROS $ 2150 $ 4000 $ 4300 18 MIEMBROS $ 2250 $ 4200 $ 4500 NIVEL DE INGRESO
Criterio Económico
Unidad Familiar compuesta por:
Con ingreso acreditable de $1,305. Papá y Mamá resultan inelegibles al Plan de Salud del Gobierno y niño resulta elegible bajo CHIP.
* Nota: Elegible a CHIP si no cuenta con un plan medico privado. Si tuviera un plan medico privado sería inelegible por ingresos.
Nivel de Ingreso
Criterio Económico
$550 - $800
$1,100
Other
Una categoría es cada uno de los grupos en los que puede incluirse o clasificarse a un solicitante y o beneficiario.
El pertenecer a una categoría no define el que solicitante y o beneficiario sea elegible a:
• Medicaid
• CHIP
• Estatal
• Inelegible al PSG
Es el criterio económico, el que define si es elegible Medicaid, CHIP, Estatal o no elegible. Siempre y cuando la persona reúna los demás criterios antes mencionados.
Categorías
Antes de 1 de julio de 2011
Antes, para ser elegible a Medicaid, la persona tenía que cumplir con los requisitos de elegibilidad antes mencionados (Ciudadanía, Domicilio, Seguro Social, y Criterio Económico) y también ser elegible en una de las categorías siguientes categorías:
• Anciano (1) • Ciego (2)
• Incapacitado (3)
• Familia con Niño Dependiente(4) • Familia con Niño Necesitado (5)
A partir de 1 de julio 2011
El Programa sometió una enmienda al Plan Estatal, para que aquellas personas en la Categoría Otros (6) con ingresos dentro de los niveles de Medicaid pasaran a ser elegibles federales. Antes, eran elegibles estatales aun cuando su ingreso era $0.
Desde entonces, la elegibilidad a Medicaid, CHIP o Estatal no esta atada a una categoría en particular.
Categorías
Categoría A Aged (1) Categoría B Blind (2) Categoría D Disable (3) AncianoEs toda persona que tenga 65 años o más.
Ciego
Persona con una agudeza visual central de 20/200 o menos.
Incapacidad
Persona con incapacidad permanente, mayor de 18 años pero menor de 65 años.
Categorías
Categoría C Child (4) Categoría N/C Needy Child (5) Categoría O Others (6)Familia con Niño Dependiente Menor de 21
años que vive con uno ó ambos padres pero carece de sostén y cuidado de uno de ellos.
Familia con Niño Necesitado Menor de 21
años que no reúne los requisitos de las otras categorías
Otros
MAGI
Modify Adjusted Gross Income
El Affordable Care Act (Obamacare) introduce una nueva metodología para determinar elegibilidad. ¡MAGI!
MAGI es una metodología que estandariza: Composición familiar
Ingreso de la Unidad Familiar Categorías
MAGI trae consigo cambios en:
• Categorías
• Cambios en la evaluación del criterio económico
• Cambios en los niveles de ingresos
• Requiere enmiendas al “State Plan”
• Revisión del Manual de Políticas y Procedimientos
• Revisión del Manual de Adiestramientos
• Cambios en MEDITI (sistema de elegibilidad del Programa)
MAGI
MAGI NO MAGI
• Niño Medicaid • Anciano
• Padre y/o Pariente Cuidado • Incapacitado
• Embarazada • Ciego
• Ex niño ADFAN • Categórico (ABD)
• Adulto • Medicamente Necesitado
• Niño CHIP
11 categorías en total.
ABD = Aged, Blind and Disabled
Nuevas Categorías
Cambios • ACTUALES NUEVAS CATEGORIAS Niño Medicaid Padre – Pariente Cuidador Emba- razada Ex Niño ADFAN Adulto Niño CHIP Categórico Med. Nec. Anciano Incapa-citado Ciego 1. Anciano 2. Ciego 3. Incapacitado 4. Niño Dependiente 5. Niño Necesitado 6. Otros El pertenecer a una categoría no define el que solicitante y o beneficiario sea: elegible a Medicaid, elegible CHIP, elegible Estatal o inelegible al PSG.
Periodo de Elegibilidad
El Programa evalúa y determina elegibilidad del solicitante y/o beneficiario el mismo día de la entrevista*.
El Periodo de elegibilidad no es mayor a 12 meses a partir del mes en que se determina la elegibilidad.
Toda persona tiene derecho a solicitar voluntariamente y ser evaluado en nuestras Oficinas Locales.
Nuestros horarios de servicios son de 7:30 a.m. a 4:00 p.m.
Puedes solicitar una cita, de evaluación y o recertificación, a través de:
• Call Center
(787) 641-4224 / TTY (787) 625-6955. Lunes a viernes de 8:00 am a 6:00 pm. • Página web: www.medicaid.pr.gov
• Oficinas locales
Lunes a viernes de 7:30 am a 4:00 pm.
Proceso de Apelación
Toda persona que solicite los beneficios del Programa Medicaid/Plan de Salud del Gobierno y no éste de acuerdo con la determinación de elegibilidad realizada; tiene derecho a apelar la decisión.
La apelación debe realizarse por escrito en un término de 30 días calendarios a partir de la fecha de determinación de elegibilidad. Si el día 30 cae un sábado, domingo, día feriado y día en que la oficina no opera, se moverá al siguiente día laborable.
Los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno tienen derecho a presentar las quejas, relacionadas a los
servicios médicos, ante la aseguradora correspondiente.
En caso de que no reciba la asistencia esperada, puede referir su queja a la Administración de Seguros de Salud (ASES) llamando a:
Oficina de Servicio al Cliente 1 (800) 981-2737
Al finalizar una evaluación, se le entregará a la persona un formulario MA-10.
MA-10
• El resultado de su evaluación: si es o no elegible.
• De ser elegible, cuando vence su caso.
• Último día para apelar la decisión tomada en la evaluación; si no está conforme con la misma.
• Número de Unidad Familiar y Número de MPI
• Código de Cubierta
• Tope de Copagos
En este formulario se le informa:
MA-10
También, la MA-10 es utilizada para:
• Obtener servicios médicos los primeros 30 días luego de la persona ser elegible.
• Programa WIC
• Departamento de la Familia (TANF, SNAP, Etc.) • Otros subsidios (luz, agua, vivienda, teléfono)
MA-10
• Dos meses antes de que termine la elegibilidad, el beneficiario va a recibir una carta citándole a visitar la Oficina del Programa Medicaid para se re-valuado.
o Si dos meses antes a que venza el caso, no ha recibido esta carta, puede llamar al Centro de Llamadas del Programa Medicaid para verificar cuando es la próxima cita y/o visitar nuestra página en internet.
• También, la aseguradora estará enviando tres cartas como recordatorio de que la cubierta de salud esta próximo a vencer. Las mismas las va a recibir: 90, 60 y 30 días antes de la fecha de vencimiento de la cubierta médica.
Es responsabilidad del beneficiario mantener al día su cubierta de salud.
También, el Programa envía un recordatorio de la cita a través de correo electrónico y un mensaje de voz a través del teléfono.
Si la persona no puede ir el día y hora señalada en la carta para su cita de recertificación. La persona puede cambiar la misma:
• a través de nuestra página en Internet www.medicaid.pr.gov
• llamando a nuestro Centro de Llamadas: (787) 641-4224 – TTY (787) 625-6955.
El horario de servicio es de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.
de lunes a viernes.
• Solicitar y/o cambiar una cita
• Recibir Orientación
• Saber si cualificas
• Reportar casos de Fraude
Call Center (787) 641-4224
www.medicaid.pr.gov
www.medicaid.pr.gov
Ahora pueden hacer sus citas por Internet.
Nota: Este servicio, por el momento, esta disponible para aquellos casos activos únicamente. Citas
A través de esta herramienta, le proveemos a los hospitales y aseguradoras (contratadas por ASES) un mecanismo para que corroboren la elegibilidad de una persona que acuda a buscar servicios.
www.medicaid.pr.gov
Consultas Medicaid• Fecha de efectividad
• Elegibilidad (Medicaid, CHIP, Estatal) • Código de Cubierta
• MPI
• Nivel de Deducible • Retroactividad
• Plan Médico adicional
www.medicaid.pr.gov
Consultas MedicaidPara poder otorgar el acceso, debe de firmarse un acuerdo entre la entidad interesada y el Departamento de Salud. Para información deben comunicarse con:
Roberto Serrano Pagán Supervisor de Servicio
División de Operaciones/Políticas y Procedimientos (787) 765-2929 Ext. 6714 / 6715
roserrano@salud.pr.gov
www.medicaid.pr.gov
Consultas MedicaidListados DHS - Bad Debts
El Programa colabora con los Hospitales para validar los listados de DHS - Bad Debts.
Para esto, hemos creado un formato en Excel mediante el cual, nos proveen la siguiente información, en el orden ya establecido:
• Columna I - MPI o #Seguro Social • Columna 2 - Fecha de Admisión • Columna 3 - Nombre Completo
En el 98% de los casos, respondemos el mismo día. Acompañamos a la respuesta de la validación una certificación.
Las tarjetas de los beneficiarios indican (al igual que la Forma MA-10): el MPI y el Código de Cubierta.
El número de MPI comienza con 800.
A continuación, vamos a ver las tarjetas de cada una de las aseguradoras contratadas por ASES.
MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan
74
75 MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan
76 MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan
77 MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan
78 MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan
79 MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan
Tipo de Elegibilidad Código de Cubierta
Medicaid 100 y 110
CHIP 230
Estatal 300, 310, 320 y 330
A partir del 1 de julio de 2016 estos códigos van a cambiar.
MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan
“Public Assistance Reporting Information System” Registro Demográfico
Fraude y Abuso
www.medicaid.pr.gov
fraudemedicaid@salud.pr.gov
(787) 765-2929 Exts.:
6725, 6726, 6727, 6722, 6719
Luz E. (Nildy) Cruz Romero
DirectoraOperaciones / Políticas y Procedimientos 765-2929 Ext. 6700
