(HMO SNP)
Evidencia de cobertura
Una Organización para el mantenimiento de la salud
(Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare Advantage
ofrecida por AgeWell New York, LLC con un contrato con Medicare
Paz y bienestar
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016
Evidencia de cobertura:
Sus beneficios de salud, servicios y cobertura de medicamentos recetados de
Medicare como miembro de BeWell (HMO SNP)
En este libro, se proporcionan los detalles de la cobertura de salud y de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid desde el 1.° de enero hasta el 31 de diciembre de 2016. Se explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
AGEWELL NEW YORK, LLC ofrece este plan BeWell (HMO SNP) (Cuando esta Evidencia de cobertura expresa “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a AGEWELL NEW YORK, LLC. Cuando indica “plan” o “nuestro plan”, significa BeWell [HMO SNP]).
AgeWell New York es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en AgeWell New York depende de la renovación del contrato.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at (866) 586-8044 for additional information. (TTY users should call (800) 662-1220). Hours are from October 1 to February 14, you can call us 7 days a week from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Eastern time and from February 15 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Eastern time. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.
This information is available in a different format, including large print and audio tapes. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language. Benefits, formulary, pharmacy network, may change on January 1, 2017.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el
número de Servicios para Miembros al (866) 586-8044 para solicitar información adicional. (Los usuarios del servicio TTY deben comunicarse al 1-800-662-1220). Horario: desde el 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Horario: desde el 16 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Servicios para Miembros también ofrece servicios de interpretación de forma gratuita para las personas que no hablan inglés.
Esta información puede obtenerse en otro formato, incluso en letras grandes y grabaciones. Por favor, llame a Servicios para Miembros al número anterior si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma. Los beneficios, el formulario de medicamentos, la red de farmacias, las primas, deducibles y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017.
我們免費提供以其他語言撰寫的資訊。欲知更多詳情，請聯絡我們的顧客服務部，電話： (866)586-8044。（TTY 使用者應致電︰1-800-662-1220)。10 月 1 日至 2 月 16 日的服 務時間是：每週 7 天，每天東部時間上午 8 時至下午 8 時。2 月 16 日至 9 月 30 日的 服務時間是：週一至週五東部時間上午 8 時至下午 8 時。會員服務部也為不使用英語的 顧客提供免費的傳譯服務。 我們以不同形式提供本資訊，其中包括：大字體和錄音帶。如需其他形式或語言編訂的資 訊，請按上方列示的電話，致電會員服務部。我們也許會在 2016 年 1 月 1 日變更權 益、處方集、藥房網絡、保費及/或自付額比例/自行負擔費。 이 정보는 다른 언어로 무료로 이용하실 수 있습니다. 추가 정보는 (866) 586-8044번의 회원 서비스 번호로문의하십시오. (TTY 이용자들은 1-800-662-1220번으로 전화하셔야 합니다.) 영업 시간은 10월 1일부터 2월16일까지 오전 8시에서 오후8시(동부표준시)까지 주 7일 전화하실 수 있습니다. 2월 15일부터 9월 30일까지, 월요일 ~ 금요일 오전8시에서 오후 8시(동부 표준시)까지 전화하실 수 있습니다. 또한 회원 서비스부가 영어를구사하지 못하는 분들을 위해 무료 통역 서비스를 제공합니다. 이 정보는 큰 활자판, 오디오 테이프를 포함한 다른 포맷으로 이용하실 수 있습니다. 다른 포맷 또는 언어로 된 플랜 정보가 필요하신 경우, 상기 전화번호로 회원 서비스부에 전화주십시오. 혜택, 처방집, 참여 약국 네트워크, 보험료, 공제액 및/또는 본인 부담/공동 보험이 2016년 1월 1일 변경될 수 있습니다. Данная информация предоставляется бесплатно и доступна на других языках. За подробностями обращайтесь в отдел обслуживания клиентов по телефону (866)586-8044 (линия TTY: 1-800-662-1220) с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени (с 1 октября по 14 февраля в любой день недели; с 16 февраля по 30 сентября с понедельника по пятницу). В отделе обслуживания клиентов также предоставляются бесплатные услуги переводчика, которыми могут воспользоваться клиенты, не владеющие английским. Данная информация доступна в различных форматах, в том числе набранная крупным шрифтом и записанная на аудионоситель. Если вам нужна информация о плане в другом формате или на другом языке, свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по указанному выше телефону. С 1 января 2016 года льготы, формуляры, фармацевтическая сеть, размер взноса, размер вычета и (или) размер доли совместного платежа/страхования могут измениться.
Este plan está disponible para cualquier persona que reciba asistencia médica del estado y de Medicare. AgeWell New York, LLC cuenta con la aprobación por parte del Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA), una
organización sin fines de lucro dedicada a mejorar la calidad asistencial 31/12/2017. H4922_002_AWNY1110S_16 File and Use 09062015
Evidencia de cobertura 2016 Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de cualquier capítulo.
Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1. Comenzar como miembro ... 6 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo
utilizar este libro. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y la forma de mantener
actualizado su registro de membresía.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ... 20 Le informa cómo comunicarse con nuestro plan (BeWell [HMO SNP]) y con otras organizaciones, incluido Medicare, el Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP), la Organización para la Mejora de la
Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con ingresos bajos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios.
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios
médicos y otros servicios cubiertos ... 41 Explica puntos importantes que debe saber sobre cómo recibir su atención
médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo utilizar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención médica cuando tiene una emergencia.
Capítulo 4. Cuadro de beneficios (qué está cubierto y qué debe pagar) ... 58 Proporciona los detalles sobre los tipos de atención médica cubierta y no
cubierta para usted como miembro de nuestro plan. Explica el monto que usted pagará en concepto de su parte del costo para su atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D ... 95 Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la
Parte D. Informa cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan para averiguar los medicamentos que están cubiertos. Informa los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica
diferentes tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde adquirir sus medicamentos recetados. Informa sobre los programas del plan sobre seguridad y administración de medicamentos.
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D ... 120 Informa sobre las 4 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de
deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de período sin cobertura, Etapa de cobertura en situación catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Informa sobre la sanción por
inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos una factura que recibió por
los medicamentos o servicios médicos cubiertos ... 142 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitar un
reembolso de la parte que nos corresponde del costo por sus medicamentos o servicios cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 149 Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que no se respetan sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ... 162 Informa detalladamente qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes
como miembro de nuestro plan.
• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos recetados, y pedirnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto. • Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención médica, el
Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía en el plan ... 235 Informa cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica
situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresía.
Capítulo 11. Avisos legales ... 242 Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ... 244 Explica términos clave utilizados en este libro.
Capítulo 1. Comenzar como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ... 7
Sección 1.1 Usted está actualmente inscrito en BeWell (HMO SNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan de necesidades especiales) ... 7
Sección 1.2 ¿De qué trata el libro Evidencia de cobertura? ... 8
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ... 8
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ... 9
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 9
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ... 9
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? ... 9
Sección 2.4 Este es el área de servicio del plan BeWell (HMO SNP) ... 10
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ... 11
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica y todos los medicamentos recetados cubiertos. ... 11
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan ... 11
Sección 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para las farmacias de nuestra red ... 12
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ... 13
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): informes con un resumen de pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D ... 13
SECCIÓN 4 Su prima mensual para BeWell (HMO SNP) ... 14
Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan? ... 14
Sección 4.2 Existen diferentes formas en las que puede pagar su prima del plan ... 15
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ... 16
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan ... 17
Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobre usted ... 17
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal ... 18
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ... 18
SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ... 18
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está actualmente inscrito en BeWell (HMO SNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan de
necesidades especiales) Usted está cubierto por Medicare y Medicaid:
• Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
• Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que brinda ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de
Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que tiene. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura para servicios adicionales y medicamentos no cubiertos por Medicare.
Usted eligió obtener su atención médica y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, BeWell (HMO SNP).
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. BeWell (HMO SNP) es un plan
especializado de Medicare Advantage (un “Plan de necesidades especiales” de Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de
atención médica. BeWell (HMO SNP) está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a la asistencia de Medicaid.
Como obtiene asistencia de Medicaid, pagará menos para algunos de sus servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también puede proporcionarle otros beneficios al cubrir servicios de atención de la salud que, por lo general, no están cubiertos bajo Medicare. Usted también puede recibir “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados de Medicare. BeWell (HMO SNP) le ayudará a administrar todos estos beneficios, de manera que obtenga los servicios de atención médica y la ayuda de pago a la que tiene derecho. BeWell (HMO SNP) está a cargo de una empresa privada. Como todos los planes de Medicare Advantage, este Plan de necesidades especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid de Nueva York para coordinar sus
beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle su cobertura de atención médica de Medicare y Medicaid, que incluye su cobertura de medicamentos recetados
Sección 1.2 ¿De qué trata el libro Evidencia de cobertura?
En este libro, Evidencia de cobertura, se le informa cómo obtener su atención médica y sus medicamentos recetados de Medicare y Medicaid cubiertos a través de nuestro plan. En este libro se explican sus derechos y responsabilidades, lo que se cubre y lo que usted paga como miembro del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención, los servicios médicos y los medicamentos recetados que se encuentran disponibles para usted como miembro de BeWell (HMO SNP).
Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este libro Evidencia de cobertura. Si está confundido, preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicios a los Miembros de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran impresos en la
contraportada de este libro).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo BeWell (HMO SNP) cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estas
notificaciones algunas veces se denominan “cláusulas” o “enmiendas”.
El contrato tiene vigencia durante los meses en los que está inscrito en BeWell (HMO SNP) entre el 1.° de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de BeWell luego del 31 de diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio distinta luego del 31 de
diciembre; Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar BeWell (HMO SNP) cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando cumpla con esos requisitos:
• Tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (en la Sección 2.2, se explica sobre la Parte A y la Parte B de Medicare).
• Viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 que está a continuación describe nuestra área de servicio).
• No padezca enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, como contraer ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que finalizó.
• Usted cumpla con los requisitos de elegibilidad especiales descritos a continuación. Requisitos de elegibilidad especiales para nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que brinda ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados). Para ser elegible para nuestro plan, debe ser elegible para los beneficios de Medicare y Medicaid completo. Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
• Por lo general, la Parte A de Medicare cubre servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de servicios médicos domiciliarios).
• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como suministros y equipo médico duradero).
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que brinda ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo manejar su programa siempre y cuando sigan las pautas federales.
Además, existen programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare” ayudan a las personas con recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada año:
• Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y la participación en los costos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para todos los beneficios de Medicaid [QMB+]).
• Beneficiario específico de ingreso bajo de Medicare (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para todos los beneficios de Medicaid [SLMB+]).
• Persona que reúne los requisitos (Qualifying Individual, QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.
• Personas que trabajan y discapacitados que califican (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Sección 2.4 Este es el área de servicio del plan BeWell (HMO SNP)
Si bien Medicare es un programa federal, BeWell (HMO SNP) está disponible solo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe residir en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Suffolk y Westchester.
Si usted planea mudarse a un otro estado, también debe ponerse en contacto con la oficina de Medicaid de su estado y preguntar cómo esta mudanza afectará sus beneficios de Medicaid. Los números telefónicos de Medicaid están en el Capítulo 2, Sección 6 de este libro.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de medicamentos o de salud de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante llamar al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información del Seguro Social en el Capítulo 2,
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica y todos los medicamentos recetados
cubiertos.
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía del plan cuando obtenga cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que adquiera en las farmacias de la red. La siguiente es una muestra de la tarjeta de membresía que ilustra cómo será la suya:
Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de
investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite posteriormente.
A continuación, se explica por qué es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de membresía de BeWell (HMO SNP) mientras es miembro de un plan, podría tener que pagar el costo total.
Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, se perdió o la robaron, llame a Servicios a los Miembros inmediatamente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios a los Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan
Los proveedores de nuestra red aparecen en el Directorio de proveedores y farmacias. El directorio también incluye los proveedores de Medicaid participantes.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son médicos y otros profesionales de atención médica, grupos de médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y toda participación en los costos del plan como pago total. Hemos
acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. ¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan usted debe utilizar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios de urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que BeWell (HMO SNP) autoriza el uso de proveedores fuera de la red y al acceder a beneficios y servicios adicionales cubiertos
exclusivamente por Medicaid con la tarjeta de identificación de Medicaid emitida por el estado de Nueva York. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.
Puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Esto es importante porque, salvo pocas excepciones, usted debe adquirir sus medicamentos recetados en una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos). Si no tiene su ejemplar del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Puede solicitar más información a Servicios a los Miembros sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en
http://www.agewellnewyork.com/provider-list/ o descargarlo de este sitio web. Servicios a los
Miembros y el sitio web pueden ofrecerle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores.
Sección 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para las farmacias de nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado abastecer recetas para los participantes de nuestro plan.
¿Por qué necesita conocer las farmacias de la red?
Puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Esto es importante porque, salvo pocas excepciones, usted debe adquirir sus medicamentos recetados en una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos).
Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). En cualquier momento usted puede llamar a Servicios a los Miembros para obtener información actualizada sobre cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en http://agewellnewyork.com. Revise el Directorio de farmacias 2016 para ver qué farmacias se encuentran en nuestra red.
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar, la
llamamos “Lista de medicamentos”. Ofrece información sobre los medicamentos recetados de la Parte D que se encuentran cubiertos por BeWell (HMO SNP). Los medicamentos de esta lista están seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de BeWell (HMO SNP).
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted por los beneficios de Medicaid. La Lista de medicamentos le indica cómo encontrar los medicamentos cubiertos por Medicaid.
La Lista de medicamentos también le informa el monto total y si existen algunas reglas que limitan la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(http://www.agewellnewyork.com) o llamar a Servicios a los Miembros (los números de teléfono
se encuentran impresos en la contraportada de este libro).
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la
Parte D”): informes con un resumen de pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D
Cuando utiliza sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y realizar un seguimiento de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).
La Explicación de beneficios de la Parte D le indica a usted (o a otras personas que actúen en su nombre) el monto total que usted gastó en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarlo a realizar un seguimiento de su cobertura de medicamentos.
El resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible a pedido. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para BeWell (HMO SNP) Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan?
Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para 2016, la prima mensual de BeWell (HMO SNP) es de $39.70. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (excepto cuando Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B). En algunos casos, su prima del plan podría ser más
En algunos casos, su prima del plan podría superar el monto indicado anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.
• Algunos miembros deben pagar una sanción por inscripción tardía porque no se
inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que fueron elegibles, o porque mantuvieron un período continuo de 63 días o más sin una cobertura de
medicamentos recetados “acreditable”. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio y como mínimo, tanto como una cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la sanción por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. Su prima será la prima mensual del plan más el monto de su sanción por inscripción tardía.
o Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados, no pagará una sanción por inscripción tardía.
o Si en algún momento pierde su subsidio para personas de bajos ingresos (“Ayuda adicional”), debe mantener la Parte D de su cobertura o podrá estar sujeto a una sanción por inscripción tardía si decide inscribirse en la Parte D en el futuro.
o Si usted debe pagar la sanción por inscripción tardía, el monto de su sanción depende de la cantidad de meses durante la cual estuvo sin cobertura de medicamentos
después de ser elegible. En el capítulo 6, sección 10, se explica la sanción por inscripción tardía.
Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2 anterior, para que sea elegible para nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medicaid, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y debe estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros de BeWell (HMO SNP), Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica automáticamente) y su prima de la
Parte B. Si Medicaid no está pagando sus primas de Medicare, debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo un miembro del plan.
Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual; que se conoce como el monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (IRMAA). Si sus ingresos son superiores a $85,000 para una persona (o personas casadas que declaran impuestos por separado) o superiores a $170,000 para personas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para su cobertura de la Parte D de Medicare.
• Si tiene que pagar un monto adicional, la Administración del Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta donde le informará cuál será dicho monto adicional. Si se produjo un suceso que le cambió la vida y a raíz del cual disminuyó su ingreso, puede pedirle al Seguro Social que reconsidere su decisión.
• Si tiene que pagar el monto adicional y no lo hace, será dado de baja del plan. • Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en el ingreso,
consulte el Capítulo 6, Sección 11 de este libro. También puede visitar
http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al
1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y usted 2016 brinda información sobre estas primas en la sección titulada “Costos de Medicare para 2016”. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia del manual Medicare y usted cada otoño. Los nuevos usuarios de Medicare lo reciben dentro del mes siguiente a la fecha de su inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2016 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O también puede solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Existen diferentes formas en las que puede pagar su prima del plan
Existen 2 formas en las que puede pagar la prima de su plan. Usted puede llamar a Servicios para Miembros para hacer cualquier cambio en su opción de pago. Nuestro equipo de Servicios a los Miembros hará los cambios apropiados en su nombre y le informará de cualquier
información adicional necesaria. Si decide cambiar la forma en la que paga su prima, el nuevo método de pago puede tardar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud del nuevo método de pago, es su responsabilidad asegurarse de que la prima del plan se pague puntualmente.
Si decide cambiar la forma en la que paga su sanción por inscripción tardía, el nuevo método de pago puede tardar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud del nuevo método de pago, es su responsabilidad asegurarse de que la sanción por inscripción tardía se pague puntualmente.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Si Medicaid no paga su prima mensual del plan, AgeWell New York le enviará una factura todos los meses. Devuelva la copia de la factura y un cheque o giro postal a nombre de AgeWell New York, LLC dentro de los 30 días de haberla recibido. Envíenos su pago por correo a:
AgeWell New York, LLC
Attn: Member Services – Premium Payments 1991 Marcus Ave., Suite M201
Lake Success, NY 11042
No envíe dinero en efectivo, solo podemos aceptar cheques y giros postales
Opción 2: Puede hacer que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social
Puede hacer que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios a los Miembros para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta forma. Nos complacerá ayudarlo a establecer esta opción. (Los números de teléfono de Servicios a los Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la prima de su plan
La prima de su plan debe pagarse en nuestra oficina el primer día del mes después de que reciba la factura correspondiente. Si está teniendo problemas para pagar su prima a tiempo,
comuníquese con Servicios a los Miembros para ver si podemos indicarle programas que lo ayuden con las primas de su plan. (Los números de teléfono de Servicios a los Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No estamos autorizados a cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año próximo, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1.º de enero.
Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted cumple con los requisitos para acceder al programa de “Ayuda
adicional”, o si pierde su derecho de acceso a este durante el año. Si un miembro califica para la “Ayuda adicional” con sus costos de medicamentos recetados, el programa de “Ayuda adicional” pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Un miembro que deja de cumplir con los requisitos durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual total. Puede obtener más información sobre el programa “Ayuda adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que contamos con información
precisa sobre usted
Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluidos su
domicilio y número de teléfono. Indica su cobertura específica del plan, incluido su proveedor de atención primaria/grupo médico/IPA.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué medicamentos y servicios están cubiertos y los montos de participación en los costos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información.
Infórmenos estos cambios:
• Si se ha producido algún cambio en su nombre, domicilio o número de teléfono. • Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como de su
empleador, empleador de su cónyuge, compensación para los trabajadores o Medicaid). • Si tiene alguna demanda de responsabilidad, como demandas por un accidente
automovilístico.
• Si ingresó en una residencia de ancianos.
• Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. • Si cambia la parte responsable designada (como la persona a cargo de su atención). • Si está participando en un estudio de investigación clínica.
Si alguno de estos datos cambia, avísenos llamando a Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro).
También es importante llamar al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información del Seguro Social en el Capítulo 2,
Sección 5.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare requiere que reunamos información suya sobre cualquier otra cobertura médica o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios conforme a nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otros seguros, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta que indique cualquier otra cobertura médica o de medicamentos sobre la que tengamos conocimiento. Lea esta información atentamente. Si es
correcta, no es necesario que haga nada. Si la información no es correcta o usted tiene otra cobertura que no está indicada en la carta, llame a Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud según lo requerido por estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este libro.
SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal del empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina “pagador principal” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado el “pagador secundario”, solo paga si existieran costos sin cubrir por la cobertura principal. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no cubiertos.
Las reglas se aplican para la cobertura del plan de salud grupal de un sindicato o un empleador: • Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.
• Si la cobertura de su plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un familiar, quién paga primero depende de su edad, la cantidad de empleados contratados por el empleador y si cuenta con Medicare basado en la edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (End-stage Renal Disease, ESRD):
o Si usted es menor de 65 años, discapacitado y usted o su familiar aún trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene más de 100 empleados o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tiene más de 100 empleados.
o Si usted es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene más de 20 empleados o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tiene más de 20 empleados.
• Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de cumplir con los requisitos de acceso a Medicare.
Generalmente, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:
• Seguro sin culpa (incluido el seguro automotor). • Responsabilidad (incluido el seguro automotor). • Beneficios por neumoconiosis.
• Compensación de los trabajadores.
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solamente pagan una vez que Medicare y/o los planes de salud grupal del empleador hayan pagado.
Si usted cuenta con otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Es posible que tenga que proporcionar el número de identificación de miembro del plan (una vez que haya confirmado su identidad), de manera que sus facturas se paguen
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Cómo comunicarse con BeWell (HMO SNP) (cómo
comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con
los Servicios a los Miembros del plan) ... 21 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente
del programa federal Medicare) ... 29 SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud
(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas
sobre Medicare) ... 31 SECCIÓN 4 Organización para la Mejora de la Calidad (pagada por
Medicare para controlar la calidad de la atención médica
para las personas con Medicare) ... 32 SECCIÓN 5 Seguro Social ... 33 SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que
brinda ayuda con los costos médicos a algunas personas
con ingresos y recursos limitados) ... 34 SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a
pagar sus medicamentos recetados ... 36 SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para
Empleados Ferroviarios ... 40 SECCIÓN 9 ¿Usted tiene “seguro grupal” u otro seguro de salud de un
empleador? ... 40
SECCIÓN 1 Cómo comunicarse con BeWell (HMO SNP)
(cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo
comunicarse con los Servicios a los Miembros del plan) Cómo comunicarse con Servicios a los Miembros de nuestro plan
Para obtener asistencia con preguntas relacionadas con reclamos, facturación o tarjetas de miembros, llame o escriba a Servicios a los Miembros de BeWell (HMO SNP). Nos complacerá ayudarlo.
Método Información de contacto de Servicios a los Miembros TELÉFONO (866) 586-8044
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY (800) 662-1220
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
CORREO POSTAL
AgeWell New York, LLC Attn: Servicios a los Miembros 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042
info@agewellnewyork.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar
decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura. Método Información de contacto para decisiones de cobertura sobre
atención médica TELÉFONO (866) 586-8044
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY (800) 662-1220
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
CORREO POSTAL
AgeWell New York, LLC Attn: Servicios a los Miembros 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo
presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Información de contacto para apelaciones relacionadas con la atención médica
TELÉFONO (866) 586-8044
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY (800) 662-1220
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
CORREO POSTAL
AgeWell New York, LLC 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja acerca de su atención médica
Puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de nuestros proveedores de la red, incluidas las quejas con respecto a la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no implica disputas sobre pagos o cobertura. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación). Para obtener más información sobre cómo realizar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Información de contacto para quejas sobre la atención médica TELÉFONO (866) 586-8044
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY (800) 662-1220
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
CORREO POSTAL
AgeWell New York, LLC 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042 SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede enviar una queja acerca de BeWell (HMO SNP) directamente a Medicare. Para enviar una queja por Internet a Medicare ingrese en
Cómo comunicarse con nuestro plan cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados. Para obtener más
información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Información de contacto para decisiones de cobertura sobre medicamentos recetados de la Parte D
TELÉFONO 1-844-782-7670
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY (800) 662-1220
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
CORREO POSTAL
EnvisionRx Options, Inc. Attn: Coverage Determinations 2181 East Aurora Road Suite 201 Twinsburg, OH 44087
Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentando una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo
presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Información de contacto para apelaciones sobre medicamentos recetados de la Parte D
TELÉFONO (866) 586-8044
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY (800) 662-1220
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
CORREO POSTAL
AgeWell New York, LLC Attn: Member Services
1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D
Puede presentar una queja sobre nosotros o algunas de nuestras farmacias de la red, incluidas las quejas con respecto a la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no implica disputas sobre pagos o cobertura. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Información de contacto para quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D
TELÉFONO (866) 586-8044
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY (800) 662-1220
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
SITIO WEB DE MEDICARE
AgeWell New York, LLC Attn: Servicios a los Miembros 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042
Puede enviar una queja acerca de BeWell (HMO SNP) directamente a Medicare. Para enviar una queja por Internet a Medicare ingrese en
Dónde enviarnos una solicitud de pago de nuestra parte del costo de la atención médica o un medicamento que haya recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las que posiblemente necesite solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que usted ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos).
Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Información de contacto para solicitudes de pago TELÉFONO (866) 586-8044
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY (800) 662-1220
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
CORREO POSTAL
AgeWell New York, LLC Attn: Member Services
1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (algunas veces, denominados “CMS”). Esta agencia tiene contratos con las organizaciones de Medicare Advantage, entre las cuales estamos nosotros.
Método Información de contacto de Medicare TELÉFONO 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le proporciona información actualizada sobre Medicare y los temas actuales de Medicare. Además, tiene información sobre hospitales, residencias de ancianos, médicos, agencias de servicios médicos domiciliarios y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre sus opciones de inscripción y elegibilidad de Medicare con las siguientes herramientas:
• Herramienta de elegibilidad de requisitos de Medicare: brinda información sobre el estado de cumplimiento de requisitos para acceder a Medicare.
• Buscador de planes de Medicare: brinda información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de
Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) disponibles en su área. Estas
herramientas proporcionan un cálculo de lo que sus costos de bolsillo pueden ser en diferentes planes de Medicare.
SITIO WEB (continuación)
También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga respecto de BeWell (HMO SNP):
• Informe a Medicare sobre su queja: Puede enviar una queja acerca de BeWell (HMO SNP) directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, ingrese en
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare
toma sus quejas muy en serio y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si no tiene una computadora, su centro para personas de la tercera edad o la biblioteca de su localidad pueden ayudarlo a visitar este sitio web utilizando sus computadoras. También puede llamar a Medicare y decirles qué
información está buscando. Encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede comunicarse con Medicare al
1-800-MEDICARE [1-800-633-4227], las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
• Cobertura esencial mínima (MEC): la cobertura en virtud de este Plan califica como cobertura esencial mínima (minimum essential coverage, MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA). Visite el sitio web del Servicio Interno de Ingresos (Internal Revenue Service, IRS) en http://HYPERLINK
"http://Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision" www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision para obtener más información sobre el requisito individual para la MEC.
SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus
preguntas sobre Medicare)
El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) es un programa
gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En Nueva York, el SHIP se denomina Programa de información, asesoramiento y asistencia sobre seguros de salud (Health Insurance Information Counseling and Assistance Program, HIICAP).
El HIICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratuito de seguro de salud local a las personas con Medicare.
Los asesores del HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarle a comprender sus derechos relacionados con Medicare, a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médicos y a resolver problemas acerca de sus facturas de Medicare. Los asesores del HIICAP también pueden ayudarle a comprender las opciones de su plan de Medicare y pueden responder preguntas sobre el cambio de planes.
Método Programa de información, asesoramiento y asistencia sobre seguros de salud de Nueva York (HIICAP)
TELÉFONO 1-800-701-0501 CORREO
POSTAL
New York State Office for the Aging 2 Empire State Plaza
Albany, NY 12223-1251 SITIO WEB www.aging.ny.gov
SECCIÓN 4 Organización para la Mejora de la Calidad
(pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención médica para las personas con Medicare)
Hay una Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) designada para brindar servicios a los beneficiarios de Medicare en cada estado. Para Nueva York, la Organización para la Mejora de la Calidad (QIO) se denomina Livanta LLC.
Livanta tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica remunerados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que controle y ayude a mejorar la calidad de la atención médica para las personas que tienen Medicare. Livanta es una
organización independiente. No está relacionada con nuestro plan. Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:
• Si tiene una queja sobre la calidad de la atención médica que recibió. • Si cree que la cobertura de hospitalización finaliza demasiado pronto. • Si cree que la cobertura de sus servicios de atención médica
domiciliaria, en un centro de enfermería especializada o en un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) finaliza demasiado pronto.
Método Livanta LLC. (Organización para la Mejora de la Calidad de Nueva York)
TELÉFONO 1-866-815-5440
TTY 1-866-868-2289
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. CORREO
POSTAL
BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que son mayores de 65 años, que tienen una discapacidad o que padecen enfermedad renal en etapa terminal y cumplen con ciertas condiciones, tienen derecho a acceder a Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina del Seguro Social de su localidad.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene un mayor ingreso. Si recibió una carta del Seguro Social en la cual se le informó que tiene que pagar el monto adicional y tiene alguna pregunta sobre el monto, o si su ingreso disminuyó debido a un suceso que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una
reconsideración.
Si se muda o cambia su dirección postal, es importante llamar al Seguro Social para avisar. Método Información de contacto del Seguro Social
TELÉFONO 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.
Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas transacciones durante las 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. SITIO WEB http://www.ssa.gov
