FirstCare Advantage Select (HMO SNP) Formulario resumido

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2016

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Formulario resumido de 2016

(Lista parcial de medicamentos cubiertos)

POR FAVOR LEA ESTE DOCUMENTO. CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE ESTE PLAN CUBRE

ID del formulario 16417 Versión n.° 8

Este formulario resumido se actualizó el 1.° de mayo de 2016.

Ésta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Si desea una lista completa o tiene otras preguntas, comuníquese al Departamento de Servicio al Cliente de FirstCare Advantage Select (HMO SNP) al 1-866-229-4969; las personas con discapacidades auditivas pueden llamar al

1-800-562-5259. Del 1.° de octubre al 14 de febrero estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. todos los días; del 15 de febrero al 30 de septiembre el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. de lunes a viernes, o visite www.firstcare.com/advantage.

El Comité Nacional de Garantía de Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) revisó el modelo de atención de FirstCare Advantage Select (HMO SNP) y aprobó a FirstCare Advantage Select (HMO SNP) para operar un Plan de Necesidades Especiales (SNP) hasta el 31 de diciembre de 2018.

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documento para asegurarse de que aún se cubren los medicamentos que toma.

Cuando este formulario (lista de medicamentos) indique “nosotros”, “nos” o ”nuestra/o”, significa FirstCare Health Plans. Cuando se refiera al “plan” o “nuestro plan”, significa FirstCare Advantage Select (HMO SNP). Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (el formulario) de nuestro plan, que está actualizado al 1.° de mayo de 2016. Comuníquese con nosotros si desea un formulario completo actualizado. Nuestra información de contacto aparece en las portadas frontal y posterior, junto con la fecha más reciente en que actualizamos el formulario.

Usted debe generalmente usar farmacias de la red para hacer uso de sus beneficios de medicamentos de venta con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos o coseguro pueden cambiar el 1.° de enero de 2017 y de vez en cuando durante el año.

¿Qué es el formulario resumido de FirstCare Advantage Select (HMO SNP)?

Un formulario es una lista de medicamentos de venta con receta seleccionados por FirstCare Advantage Select (HMO SNP) en consulta con un equipo de proveedores médicos, la cual representa las terapias farmacológicas que se consideran un componente necesario de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, FirstCare Advantage Select (HMO SNP) cubrirá los medicamentos listados en nuestro formulario siempre y cuando sean médicamente necesarios, sean surtidos en farmacias de la red de FirstCare Advantage Select (HMO SNP) y se cumplan las otras reglas de la cobertura. Consulte su Confirmación de Cobertura para obtener más información sobre la manera de surtir sus medicamentos de venta con receta.

Este documento es un formulario parcial y sólo incluye algunos de los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Select (HMO SNP). Si desea una lista completa de todos los medicamentos de venta con receta cubiertos por FirstCare Advantage Select (HMO SNP), visite nuestro sitio Web o llámenos. Nuestra información de contacto aparece en las portadas frontal y posterior, junto con la fecha más reciente en que actualizamos el formulario.

¿Puede cambiarse el formulario?

Por lo general, si usted toma un medicamento incluido en nuestro formulario de 2016 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante 2016, excepto cuando un medicamento genérico menos caro se vuelva disponible o cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambio al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman tal medicamento. Seguirá estando disponible durante el resto del año de la cobertura al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen. Consideramos que es importante que durante el resto del año de la cobertura tenga acceso continuo a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted seleccionó nuestro plan, excepto en los casos en que usted pueda ahorrar dinero adicional o que sea por su seguridad.

Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos el requisito de autorización previa, limites en las cantidades y/o de terapias graduales para obtener un medicamento, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o bien en el momento en que el miembro solicite un surtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días de tal medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un

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tomando tal medicamento. El formulario adjunto está actualizado hasta el 1.° de mayo de 2016.

Comuníquese con nosotros si desea información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Select (HMO SNP). Nuestra información de contacto se encuentra en las portadas frontal y posterior. Si desea información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage (HMO), visite nuestro sitio Web, www.firstcare.com/advantage o llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-866-229-4969. Del 1.° de octubre al 14 de febrero estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. todos los días; del 15 de febrero al 30 de septiembre el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. de lunes a

viernes. Las personas con discapacidades auditivas pueden llamar al 1-800-562-5259 (TTY).

Cómo usar el formulario

Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario:

Por afección

El formulario comienza en la página 8. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afecciones que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar afecciones cardiacas se listan bajo la categoría Medicamentos cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8. Luego busque su medicamento bajo el nombre de la categoría.

Lista alfabética

Si no está seguro bajo cuál categoría debe buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 66. El índice contiene una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este

documento, sean de marca o genéricos. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al nombre del medicamento, verá el número de la página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

Los medicamentos genéricos

FirstCare Advantage Select (HMO SNP) cubre tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA porque tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

Las restricciones de la cobertura

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

 Autorización previa: FirstCare Advantage Select (HMO SNP) requiere que usted o su médico

obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de FirstCare Advantage Select (HMO SNP) antes de poder surtir sus medicamentos de venta con receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que FirstCare Advantage Select (HMO SNP) no cubra el medicamento.

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Este medicamento se pudiera pagar bajo la Parte B o bajo la Parte D. Antes de que usted surta este medicamento, usted o su médico requiere obtener autorización previa de FirstCare

Advantage Select (HMO SNP) a fin de que se determine si el medicamento está cubierto bajo la Parte D de Medicare. Si no obtiene la autorización previa, es posible que FirstCare Advantage Select (HMO SNP) no cubra este medicamento.

 Cantidades limitadas: En el caso de ciertos medicamentos, FirstCare Advantage Select (HMO SNP)

limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, FirstCare Advantage Select (HMO SNP) proporciona 31 tabletas por receta de CAYSTON. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o de tres meses.

 Terapia gradual: En algunos casos, FirstCare Advantage Select (HMO SNP) requiere que primero

pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección antes de que cubramos otro medicamento para la misma afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se usan para tratar su afección, FirstCare Advantage Select (HMO SNP) puede no cubrir el medicamento B a menos que primero pruebe el medicamento A. Si el medicamento A no resulta eficaz para usted, entonces FirstCare Advantage Select (HMO SNP) cubrirá el medicamento B.

 Medicamento no disponible por correo (Non-Mail-Order Drug, NM): Usted pudiera recibir un

suministro de más de un mes de la mayoría de los medicamentos del formulario a través de pedidos por correo pagando un menor costo compartido. Los medicamentos que no están disponibles a través del beneficio de pedidos por correo están marcados con la abreviatura “NM” en la columna de notas de su formulario.

 Distribución limitada (Limited Distribution, LD): La abreviatura [LD] que se encuentra junto al

nombre de un medicamento indica que la Administración de Medicamentos y Alimentos ha restringido su venta en ciertas farmacias. Estos medicamentos sólo se pueden surtir en farmacias especiales designadas que pueden manejar apropiadamente los medicamentos.

Para saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales busque en el formulario que comienza en la página 8. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia gradual. También puede pedirnos que le enviemos un ejemplar. Nuestra información de contacto aparece en las portadas frontal y posterior, junto con la fecha más reciente en que actualizamos el formulario.

Puede pedir a FirstCare Advantage Select (HMO SNP) que hagamos una excepción a estas restricciones o límites, o puede pedir una lista de otros medicamentos similares que se puedan usar para tratar su afección. Consulte la sección “Solicitud de una excepción al formulario de FirstCare Advantage Select (HMO SNP)” que aparece abajo para ver información sobre la manera de solicitar una excepción.

Qué hacer si su medicamento no está en el formulario

Si su medicamento no está en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero se debe comunicar con el Departamento de Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento

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Select (HMO SNP) cubra su medicamento. Comuníquese con nosotros si desea más información. Nuestra información de contacto aparece en las portadas frontal y posterior, junto con la fecha más reciente en que actualizamos el formulario.

Si se entera que FirstCare Advantage Select (HMO SNP) no cubre su medicamento, tiene dos opciones:  Puede pedir al Departamento de Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que

FirstCare Advantage Select (HMO SNP) cubre. Cuando reciba la lista, muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que FirstCare Advantage Select (HMO SNP) cubre.  Puede pedir a FirstCare Advantage Select (HMO SNP) que hagamos una excepción y cubramos su

medicamento. A continuación encontrará más información sobre cómo solicitar una excepción.

Solicitud de una excepción al formulario de FirstCare Advantage Select (HMO SNP)

Puede pedir a FirstCare Advantage Select (HMO SNP) que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepción que puede pedirnos.

 Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en el formulario. Si se aprueba su solicitud, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costos

compartidos, y usted no podría pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel menor de costos compartidos.

 Puede pedirnos que rescindamos las restricciones o límites de su medicamento. Por ejemplo, en el caso de ciertos medicamentos, FirstCare Advantage Select (HMO SNP) limita la cantidad del medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede pedirnos que rescindamos el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, FirstCare Advantage Select (HMO SNP) sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos del formulario del plan o las restricciones de utilización adicionales no serían tan eficaces para tratar su afección o le causarían efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros y pedirnos una decisión inicial de la cobertura sobre una excepción al formulario o a la restricción de la utilización. Cuando solicite una excepción del formulario o a la

restricción de la utilización, debe presentar una declaración de la persona que le extiende la receta o de su médico que apoye su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72

horas a partir del momento en que recibimos la declaración de apoyo de la persona que expide la receta. Se puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si su médico considera que su salud podría verse

gravemente afectada si espera hasta 72 horas por una decisión. Si se acepta su solicitud de una decisión acelerada, debemos notificarle la decisión a más tardar 24 horas después del momento en que recibimos la declaración de apoyo del médico o de la persona que le expide la receta.

Qué debe hacer antes de hablar con su médico sobre un cambio de sus medicamentos o

la solicitud de una excepción

Como miembro nuevo o existente de nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no estén incluidos en nuestro formulario. O tal vez tome un medicamento que está en nuestro formulario, pero se le limita la disponibilidad. Por ejemplo, puede necesitar que le demos una autorización previa antes de poder surtirlo. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a otro medicamento apropiado que cubrimos, o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su

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casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario, o para el que existen límites sobre su capacidad de obtenerlo, cubrimos un suministro temporal de 31 días (a menos que su receta sea por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 31 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Si es residente de una instalación de atención a largo plazo, le permitiremos surtir su medicamento de venta con receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 a 98 días, congruente con el incremento del suministro (a menos que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de un surtido de estos medicamentos por los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para obtener el medicamento es limitada pero ha sido miembro de nuestro plan más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos de que su receta sea por menos días) mientras tramita una excepción del formulario.

Le proporcionaremos un único suministro de transición de 31 días por medicamento, que cubrirá un

suministro temporal si usted cambia de medicamento debido a un cambio de su nivel de atención. Un cambio de nivel de atención puede incluir:

 Ingreso o salida de una instalación LTC  Alta de un hospital al hogar

 Conclusión de una estancia en una instalación de enfermería especializada de la Parte A de Medicare  Salida del programa de servicios paliativos para enfermos terminales para volver a recibir los

beneficios estándar de Medicare.

 Conclusión de una estancia en una instalación de LTC y regreso al hogar.

Durante el tiempo en que reciba un suministro temporal del medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le acabe este suministro. Puede cambiar a un medicamento nuevo cubierto por el plan o pedir al plan que haga una excepción en su caso y que cubra su medicamento actual.

Si desea más información

Revise su Confirmación de Cobertura y otros materiales del plan para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta de FirstCare Advantage Select (HMO SNP). Si tiene preguntas sobre FirstCare Advantage Select (HMO SNP), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las portadas frontal y posterior, junto con la fecha más reciente en que actualizamos el formulario.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas de los 7 días de la semana. Las personas con discapacidades auditivas pueden llamar al 1-877-486-2048 (TTY). O visite

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El formulario resumido que comienza en la siguiente página contiene información de la cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Select (HMO SNP). Si tiene problemas para

encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 8.

Recuerde: Ésta es solamente una lista parcial de los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Select (HMO SNP). Si su medicamentos de venta con receta no se encuentra en este formulario parcial,

comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las portadas frontal y posterior, junto con la fecha más reciente en que actualizamos el formulario.

En la primera columna de la tabla se indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (p.ej., LIDODERM) y los medicamentos genéricos están listados en letras

minúsculas en cursiva (p. ej., lidocaína).

La información en la columna Requisitos/Límites le indica si FirstCare Advantage Select (HMO SNP) tiene requisitos especiales para cubrir su medicamento.

La siguiente tabla contiene el significado de los símbolos y las abreviaturas.

o La abreviatura [INJ] que se encuentra junto al nombre de un medicamento indica que éste está disponible en forma inyectable.

o La letra [G] que se encuentra junto al nombre de un medicamento indica que éste está disponible en su versión genérica.

o La abreviatura [LA] que se encuentra junto al nombre de un medicamento indica que la

Administración de Medicamentos y Alimentos ha restringido su venta en ciertas farmacias. Estos medicamentos sólo se pueden surtir en farmacias especiales designadas que pueden manejar apropiadamente los medicamentos.

o La abreviatura [PA NSO] en la columna de notas indica que puede aplicar el requisito de autorización previa en ciertos medicamentos para los miembros nuevos del plan.

o La abreviatura [PAR] en la columna Restricciones indica que es posible que se requiera autorización previa. o La abreviatura [QLL] en la columna Restricciones indica que es posible que la cantidad del surtido

esté limitada.

o La abreviatura [ST] en la columna Restricciones indica que es posible que se requiera terapia gradual.

FirstCare Advantage (HMO) es un plan HMO con contrato con Medicare. La inscripción en FirstCare Advantage (HMO) depende de la renovación de los contratos. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Si desea información adicional, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-866229-4969.

This information is available in other languages. Please contact our Customer Service number at 1-866-229-4969 for additional information.

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ADHD/ ANTI-NARCOLEPSY/ ANTI-OBESITY/ ANOREXIANTS AMPHETAMINES 1 amphetamine 10mg tab 1 amphetamine 12.5mg tab 1 amphetamine 15mg tab 1 amphetamine 20mg tab 1 amphetamine 30mg tab 1 amphetamine 5mg tab 1 amphetamine 7.5mg tab 1 VYVANSE 10MG CAP 1 VYVANSE 20MG CAP 1 VYVANSE 30MG CAP 1 VYVANSE 40MG CAP 1 VYVANSE 50MG CAP 1 VYVANSE 60MG CAP 1 VYVANSE 70MG CAP

ATTENTION-DEFICIT/ HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) AGENTS

1 guanfacine 1mg er tab PA 1 guanfacine 2mg er tab PA 1 guanfacine 3mg er tab PA 1 guanfacine 4mg er tab PA 1

STRATTERA 100MG CAP QL=60 Caps/30 Days

1

STIMULANTS - MISC.

1

modafinil 100mg tab PA QL=60 Tabs/30 Days

1

modafinil 200mg tab PA QL=60 Tabs/30 Days

1

NUVIGIL 150MG TAB PA QL=30 Tabs/30 Days

1

AMINOGLYCOSIDES AMINOGLYCOSIDES

1

amikacin sulfate 250mg/ ml inj PA BvD

1

gentamicin sulfate 0.8mg/ ml inj PA BvD

1

GENTAMICIN SULFATE 0.9MG/ ML INJ PA BvD 1

gentamicin sulfate 1.2mg/ ml inj PA BvD

1

GENTAMICIN SULFATE 1.4MG/ ML INJ PA BvD 1

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1

gentamicin sulfate 10mg/ ml inj PA BvD

1

STREPTOMYCIN 400MG/ ML INJ PA BvD

1

TOBI PODHALER KIT 28MG PACK PA

1

tobramycin 10mg/ ml inj PA BvD

1

tobramycin 40mg/ ml inj PA BvD

1

tobramycin 60mg/ ml neb soln PA

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY ANTIRHEUMATIC - ENZYME INHIBITORS

1

XELJANZ 5MG TAB PA QL=60 Tabs/30 Days

ANTIRHEUMATIC ANTIMETABOLITES

1 RHEUMATREX DOSE (12) 2.5MG PACK

ANTI-TNF-ALPHA - MONOCLONAL ANTIBODIES

1 HUMIRA 10MG/ 0.2ML SYR PA 1 HUMIRA 20MG/ 0.4ML SYR PA 1 HUMIRA 40MG/ 0.8ML SYR PA 1 HUMIRA PEN - CROHN'S STARTER PACK 40MG/

0.8ML INJ PA 1 SIMPONI 100MG/ ML AUTO-INJECTOR PA 1 SIMPONI 100MG/ ML SYR PA 1 SIMPONI 50MG/ 0.5ML AUTO-INJECTOR PA 1 SIMPONI 50MG/ 0.5ML SYR PA GOLD COMPOUNDS 1 RIDAURA 3MG CAP INTERLEUKIN-1 BLOCKERS 1 ARCALYST 220MG INJ PA

INTERLEUKIN-1 RECEPTOR ANTAGONIST (IL-1RA)

1

KINERET 100MG/ 0.67ML SYR PA

INTERLEUKIN-1BETA BLOCKERS

1

ILARIS 180MG INJ PA

INTERLEUKIN-6 RECEPTOR INHIBITORS

1

ACTEMRA 162MG/ 0.9ML SYR PA

1

ACTEMRA 200MG/ 10ML INJ PA

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (NSAIDS)

1

celecoxib 100mg cap QL=60 Caps/30 Days

1

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1 INDOCIN 25MG/ 5ML SUSP PA 1 indomethacin 25mg cap PA 1 indomethacin 50mg cap PA 1 indomethacin 75mg er cap PA 1

ketorolac tromethamine 10mg tab PA QL=20 Tabs/5 Days

1

ketorolac tromethamine 15mg/ ml inj PA

1

ketorolac tromethamine 30mg/ ml inj PA

PHOSPHODIESTERASE 4 (PDE4) INHIBITORS

1

OTEZLA 30MG TAB PA QL=60 Tabs/30 Days

1

OTEZLA STARTER PACK PA QL=60 Tabs/30 Days

PYRIMIDINE SYNTHESIS INHIBITORS

1 leflunomide 10mg tab

1 leflunomide 20mg tab

SELECTIVE COSTIMULATION MODULATORS

1

ORENCIA 125MG/ ML SYR PA

1

ORENCIA 250MG INJ PA

SOLUBLE TUMOR NECROSIS FACTOR RECEPTOR AGENTS

1

ENBREL 25MG INJ PA

1

ENBREL 25MG/ 0.5ML SYR PA

1

ENBREL 50MG/ ML SURECLICK INJ PA

1 ENBREL 50MG/ ML SYR PA ANALGESICS - NONNARCOTIC SALICYLATES 1 diflunisal 500mg tab ANALGESICS - OPIOID OPIOID AGONISTS 1

codeine sulfate 15mg tab QL=240 Tabs/30 Days

1

duramorph 0.5mg/ ml inj PA BvD

1

duramorph 1mg/ ml inj PA BvD

1

EMBEDA 100-4MG ER CAP QL=60 Caps/30 Days

1

EMBEDA 20-0.8MG ER CAP QL=60 Caps/30 Days

1

EMBEDA 50-2MG ER CAP QL=60 Caps/30 Days

1

EXALGO 32MG ER TAB QL=60 Tabs/30 Days

1

fentanyl 0.012mg/ hr patch QL=10 Patches/30 Days

1

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1

fentanyl 0.2mg lozenge PA QL=120 Lozenges/30 Days

1

hydromorphone 10mg/ ml inj PA BvD

1

hydromorphone 12mg er tab QL=60 Tabs/30 Days

1

hydromorphone 1mg/ ml soln QL=2400 ML/30 Days

1

hydromorphone 2mg tab QL=450 Tabs/30 Days

1

HYDROMORPHONE 32MG ER TAB QL=60 Tabs/30 Days 1

1

HYSINGLA 100MG ER TAB QL=30 Tabs/30 Days

1

LAZANDA 100MCG/ ACT NASAL SPRAY PA QL=30 Bottles/30 Days 1

LAZANDA 400MCG/ ACT NASAL SPRAY PA QL=30 Bottles/30 Days 1

LEVORPHANOL 2MG TAB QL=240 Tabs/30 Days

1

meperidine 100mg tab PA QL=360 Tabs/30 Days

1

meperidine 50mg tab PA QL=720 Tabs/30 Days

1

methadone 10mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

methadone 1mg/ ml soln QL=3600 ML/30 Days

1

methadone 2mg/ ml soln QL=1800 ML/30 Days

1

methadone 5mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

morphine sulfate 100mg er cap QL=60 Caps/30 Days

1

morphine sulfate 100mg er tab QL=120 Tabs/30 Days

1

MORPHINE SULFATE 10MG/ ML SYR PA BvD

1

MORPHINE SULFATE 120MG ER CAP QL=60 Caps/30 Days 1

1

morphine sulfate 15mg tab QL=180 Tabs/30 Days

1

morphine sulfate 20mg/ ml soln QL=180 ML/30 Days

1

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1

morphine sulfate 30mg tab QL=180 Tabs/30 Days

1

morphine sulfate 60mg er (24 hr) cap QL=60 Caps/30 Days

1

NUCYNTA 100MG ER TAB QL=60 Tabs/30 Days

1

oxycodone 10mg tab QL=180 Tabs/30 Days

1

oxycodone 1mg/ ml soln QL=5400 ML/30 Days

1

oxycodone 20mg/ ml soln QL=270 ML/30 Days

1

oxycodone 5mg cap QL=360 Caps/30 Days

1

OXYCONTIN 10MG ER TAB QL=60 Tabs/30 Days

1

oxymorphone 10mg er tab QL=60 Tabs/30 Days

1

oxymorphone 10mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

oxymorphone 5mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

oxymorphone 7.5mg er tab QL=60 Tabs/30 Days

1

(14)

1

tramadol 200mg er tab QL=60 Tabs/30 Days

1

tramadol 300mg er tab QL=60 Tabs/30 Days

1

tramadol 50mg tab QL=240 Tabs/30 Days

OPIOID COMBINATIONS

1 acetaminophen 21.7mg/ ml/ hydrocodone bitartrate

0.5mg/ ml soln

QL=5400 ML/30 Days 1

acetaminophen 24mg/ ml/ codeine phosphate 2.4mg/ ml soln

QL=4980 ML/30 Days 1

acetaminophen 300mg/ codeine phosphate 15mg tab QL=390 Tabs/30 Days 1

acetaminophen 300mg/ hydrocodone bitartrate 10mg tab QL=390 Tabs/30 Days 1

acetaminophen 300mg/ hydrocodone bitartrate 7.5mg tab QL=390 Tabs/30 Days 1

acetaminophen 325mg/ oxycodone 10mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

acetaminophen 325mg/ oxycodone 2.5mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

acetaminophen 325mg/ oxycodone 5mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

acetaminophen 325mg/ oxycodone 7.5mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

acetaminophen 325mg/ tramadol 37.5mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

aspirin 325mg/ oxycodone 4.84mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

endocet 10-325mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

endocet 5-325mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

endocet 7.5-325mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

hydrocodone 10mg/ ibuprofen 200mg tab QL=480 Tabs/30 Days

1

hydrocodone 5mg/ ibuprofen 200mg tab QL=480 Tabs/30 Days

1

hydrocodone bitartrate 7.5mg/ ibuprofen 200mg tab QL=480 Tabs/30 Days 1

ibuprofen 400mg/ oxycodone 5mg tab QL=240 Tabs/30 Days

1

lorcet 10-325mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

lorcet 5-325mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

lorcet 7.5-325mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

lortab 10-325mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

lortab 5-325mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

lortab 7.5-325mg tab QL=360 Tabs/30 Days

1

reprexain 10-200mg tab QL=480 Tabs/30 Days

1

vicodin 10-300mg tab QL=390 Tabs/30 Days

1

vicodin 5-300mg tab QL=390 Tabs/30 Days

1

vicodin 7.5-300mg tab QL=390 Tabs/30 Days

OPIOID PARTIAL AGONISTS

1

buprenorphine 0.3mg/ ml inj PA BvD

1

(15)

1

butorphanol tartrate 1mg/ ml inj PA BvD

1

butorphanol tartrate 2mg/ ml inj PA BvD

1

BUTRANS 10MCG/ HR PATCH QL=4 Patches/28 Days 1

BUTRANS 7.5MCG/ HR PATCH QL=4 Patches/28 Days 1

naloxone 0.5mg/ pentazocine 50mg tab PA QL=360 Tabs/30 Days

1

SUBOXONE 12-3MG STRIP QL=60 Film/30 Days

1

SUBOXONE 2-0.5MG STRIP QL=90 Film/30 Days

1

ANDROGENS-ANABOLIC ANABOLIC STEROIDS 1 ANADROL-50 50MG TAB 1 oxandrolone 10mg tab 1 oxandrolone 2.5mg tab ANDROGENS 1

ANDRODERM 2MG/ 24HR PATCH PA QL=60 Patches/30 Days 1

ANDRODERM 4MG/ 24HR PATCH PA QL=30 Patches/30 Days 1

ANDROGEL 1% (25MG) GEL PA QL=30 Packets/30 Days 1

ANDROGEL 1% (50MG) GEL PA QL=60 Packets/30 Days 1

ANDROGEL 1.62% (1.25GM) GEL PA QL=30 Packets/30 Days 1

ANDROGEL 1.62% (2.5GM) GEL PA QL=60 Packets/30 Days 1

ANDROGEL 1.62% GEL PA QL=2 Bottles/30 Days

1

testosterone cypionate 100mg/ ml inj PA BvD

1

testosterone cypionate 200mg/ ml inj PA BvD

1

testosterone enanthate 200mg/ ml inj PA BvD

ANORECTAL AGENTS INTRARECTAL STEROIDS

1 hydrocortisone 1.67mg/ ml enema

1

UCERIS 2MG/ ACT FOAM PA

RECTAL STEROIDS

1 procto-pak 1% rectal cream

1 proctosol 2.5% cream 1 proctozone hc 2.5% cream ANTHELMINTICS ANTHELMINTICS 1 ALBENZA 200MG TAB 1 ivermectin 3mg tab ANTIANGINAL AGENTS ANTIANGINALS-OTHER 1 RANEXA 1000MG ER TAB

(16)

1 RANEXA 500MG ER TAB

NITRATES

1 isosorbide mononitrate 10mg tab

1 isosorbide mononitrate 20mg tab

1 nitroglycerin 0.1mg/ hr patch 1 nitroglycerin 0.2mg/ hr patch 1 nitroglycerin 0.4mg/ hr patch 1 nitroglycerin 0.6mg/ hr patch ANTIANXIETY AGENTS ANTIANXIETY AGENTS - MISC.

1 hydroxyzine 10mg tab PA 1 hydroxyzine 25mg tab PA 1 HYDROXYZINE 25MG/ ML INJ PA 1 hydroxyzine 2mg/ ml soln PA 1 hydroxyzine 50mg tab PA 1 hydroxyzine 50mg/ ml inj PA 1

HYDROXYZINE PAMOATE 100MG CAP PA

1

hydroxyzine pamoate 25mg cap PA

1

hydroxyzine pamoate 50mg cap PA

1 meprobamate 200mg tab PA 1 meprobamate 400mg tab PA BENZODIAZEPINES 1 alprazolam 0.25mg tab 1 alprazolam 0.5mg tab 1 alprazolam 1mg tab 1 alprazolam 2mg tab 1 diazepam 10mg tab 1 diazepam 2mg tab 1 diazepam 5mg tab ANTIARRHYTHMICS ANTIARRHYTHMICS TYPE I-A

1 disopyramide 100mg cap PA 1 disopyramide 150mg cap PA 1 NORPACE 100MG ER CAP PA 1 NORPACE 150MG ER CAP PA 1 PROCAINAMIDE 100MG/ ML INJ PA BvD 1 PROCAINAMIDE 500MG/ ML INJ PA BvD 1

QUINIDINE GLUCONATE 80MG/ ML INJ PA BvD

ANTIARRHYTHMICS TYPE I-B

1 mexiletine 150mg cap 1 mexiletine 200mg cap 1 mexiletine 250mg cap

(17)

1 flecainide acetate 100mg tab

1 propafenone 150mg tab 1 propafenone 225mg tab 1 propafenone 300mg tab

ANTIARRHYTHMICS TYPE III

1 amiodarone 50mg/ ml inj PA BvD 1 NEXTERONE 150MG/ 100ML INJ PA BvD 1 NEXTERONE 360MG/ 200ML INJ PA BvD 1 TIKOSYN 125MCG CAP 1 TIKOSYN 250MCG CAP 1 TIKOSYN 500MCG CAP

ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS ANTIASTHMATIC - MONOCLONAL ANTIBODIES

1

XOLAIR 150MG INJ PA

ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

1

CROMOLYN SODIUM 10MG/ ML NEB SOLN PA BvD

BRONCHODILATORS - ANTICHOLINERGICS

1 INCRUSE 62.5MCG INH

1

ipratropium bromide 0.02% inh soln PA BvD

1 SPIRIVA 1.25MCG/ ACT INH

1 SPIRIVA 2.5MCG INH LEUKOTRIENE MODULATORS 1 montelukast 10mg tab 1 zafirlukast 10mg tab 1 zafirlukast 20mg tab

SELECTIVE PHOSPHODIESTERASE 4 (PDE4) INHIBITORS

1 DALIRESP 500MCG TAB

STEROID INHALANTS

1

ARNUITY 100MCG INH QL=1 Inhalers/30 Days

1

ARNUITY 200MCG INH QL=1 Inhalers/30 Days

1

ASMANEX 100MCG (120ACT) HFA INH QL=1 Inhalers/30 Days 1

ASMANEX 110MCG (30ACT) INH QL=1 Inhalers/30 Days 1

ASMANEX 200MCG (120ACT) HFA INH QL=1 Inhalers/30 Days 1

budesonide 0.125mg/ ml inh soln PA BvD QL=60 Neb/30 Days

1

FLOVENT 100MCG DISKUS QL=1 Inhalers/30 Days 1

(18)

1

FLOVENT 220MCG HFA INH QL=2 Inhalers/30 Days 1

FLOVENT 44MCG HFA INH QL=1 Inhalers/30 Days 1

PULMICORT 1MG/ 2ML INH SOLN PA BvD QL=60 Neb/30 Days

SYMPATHOMIMETICS

1

ADVAIR 100-50MCG DISKUS QL=1 Inhalers/30 Days 1

ADVAIR 115-21MCG HFA QL=1 Inhalers/30 Days 1

ADVAIR 230-21MCG HFA QL=1 Inhalers/30 Days 1

ADVAIR 45-21MCG HFA QL=1 Inhalers/30 Days

1

albuterol 0.21mg/ ml (0.63mg/ 3ml) neb soln PA BvD

1

albuterol 0.417mg/ ml (1.25mg/ 3ml) neb soln PA BvD

1

albuterol 0.83mg/ ml (0.083%) neb soln PA BvD

1

albuterol 1mg/ ml (0.5%) neb soln PA BvD

1

BREO 200-25MCG INH QL=1 Inhalers/30 Days

1

BREO ELLIPTA 100-25MCG INH QL=1 Inhalers/30 Days 1

DULERA 100-5MCG INH QL=1 Inhalers/30 Days

1

DULERA 200-5MCG INH QL=1 Inhalers/30 Days

1

ipratropium/ albuterol 0.5-2.5mg/ 3ml neb soln PA BvD

1

levalbuterol 0.31mg neb soln PA BvD

1

terbutaline sulfate 1mg/ ml inj PA BvD

1

VENTOLIN 108MCG INH QL=4 Inhalers/30 Days

XANTHINES 1 aminophylline 25mg/ ml inj PA BvD 1 theophylline 100mg er tab 1 theophylline 200mg er tab 1 theophylline 300mg er tab 1 theophylline 400mg er tab 1 theophylline 450mg er tab 1 theophylline 600mg er tab ANTICOAGULANTS COUMARIN ANTICOAGULANTS 1 jantoven 10mg tab 1 jantoven 1mg tab 1 jantoven 2.5mg tab 1 jantoven 2mg tab 1 jantoven 3mg tab 1 jantoven 4mg tab 1 jantoven 5mg tab 1 jantoven 6mg tab

(19)

1 jantoven 7.5mg tab

1 warfarin sodium 10mg tab

1 warfarin sodium 2.5mg tab

1 warfarin sodium 7.5mg tab

DIRECT FACTOR XA INHIBITORS

1 ELIQUIS 2.5MG TAB 1 ELIQUIS 5MG TAB 1 XARELTO 10MG TAB 1 XARELTO 15MG TAB 1 XARELTO 20MG TAB 1 XARELTO STARTER PACK

HEPARINS AND HEPARINOID-LIKE AGENTS

1

enoxaparin sodium 100mg/ ml (0.3ml) syr QL=34 Syringes/17 Days

1

enoxaparin sodium 100mg/ ml (1ml) syr QL=34 Syringes/17 Days

1

enoxaparin sodium 100mg/ ml inj QL=34 Syringes/17 Days

1

enoxaparin sodium 150mg/ ml (1ml) syr QL=34 Syringes/17 Days

1

fondaparinux sodium 12.5mg/ ml (0.4ml) syr PA

1

fondaparinux sodium 5mg/ ml syr PA

1

FRAGMIN 10000UNIT/ ML SYR PA BvD

1

FRAGMIN 12500UNIT/ 0.5ML SYR PA BvD

1

heparin sodium, porcine 10000unit/ ml inj PA BvD

1

HEPARIN SODIUM, PORCINE 100UNIT/ ML INJ PA BvD 1

1

(20)

1 argatroban 100mg/ ml inj PA BvD 1 ARGATROBAN 1MG/ ML INJ PA BvD 1 PRADAXA 110MG CAP 1 PRADAXA 150MG CAP 1 PRADAXA 75MG CAP ANTICONVULSANTS AMPA GLUTAMATE RECEPTOR ANTAGONISTS

1

FYCOMPA 10MG TAB PA NSO

1

ANTICONVULSANTS - BENZODIAZEPINES 1 clonazepam 0.5mg tab 1 clonazepam 1mg tab 1 clonazepam 2mg tab 1

ONFI 10MG TAB PA NSO

1

ONFI 2.5MG/ ML SUSP PA NSO

1

ONFI 20MG TAB PA NSO

ANTICONVULSANTS - MISC.

1

APTIOM 200MG TAB PA NSO

1

levetiracetam 100mg/ ml inj PA BvD

1

POTIGA 200MG TAB PA NSO QL=90 Tabs/30 Days

1

QUDEXY 100MG XR CAP PA NSO

1

TOPIRAMATE 100MG ER CAP PA NSO

1

TROKENDI 100MG XR CAP PA NSO

1

(21)

1

VIMPAT 100MG TAB QL=60 Tabs/30 Days

1

VIMPAT 200MG/ 20ML INJ PA BvD

1

CARBAMATES 1 felbamate 120mg/ ml susp 1 felbamate 400mg tab 1 felbamate 600mg tab GABA MODULATORS 1 GABITRIL 12MG TAB 1 GABITRIL 16MG TAB 1 tiagabine 2mg tab 1 tiagabine 4mg tab HYDANTOINS 1

fosphenytoin sodium 75mg/ ml inj PA BvD

1

phenytoin sodium 50mg/ ml inj PA BvD

SUCCINIMIDES 1 CELONTIN 300MG CAP 1 ethosuximide 50mg/ ml soln VALPROIC ACID 1 divalproex sodium 250mg er tab

1 divalproex sodium 500mg er tab

1

valproic acid 100mg/ ml inj PA BvD

ANTIDEPRESSANTS ALPHA-2 RECEPTOR ANTAGONISTS (TETRACYCLICS)

1 mirtazapine 15mg odt 1 mirtazapine 15mg tab 1 mirtazapine 30mg odt 1 mirtazapine 30mg tab 1 mirtazapine 45mg odt 1 mirtazapine 45mg tab 1 mirtazapine 7.5mg tab ANTIDEPRESSANTS - MISC. 1 APLENZIN 174MG ER TAB ST 1 APLENZIN 348MG ER TAB ST 1 APLENZIN 522MG ER TAB ST 1 bupropion 100mg sr tab 1 bupropion 100mg tab 1 bupropion 150mg sr (12 hr) tab 1 bupropion 150mg xl (24 hr) tab 1 bupropion 200mg sr tab 1 bupropion 300mg xl tab

(22)

1 bupropion 75mg tab

MODIFIED CYCLICS

1

BRINTELLIX 10MG TAB ST QL=30 Tabs/30 Days

1

1 VIIBRYD 10MG TAB ST 1 VIIBRYD 20MG TAB ST 1 VIIBRYD 40MG TAB ST

MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS (MAOIS)

1 phenelzine 15mg tab

1 tranylcypromine 10mg tab

SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRIS)

1 citalopram 10mg tab 1 citalopram 20mg tab 1 citalopram 2mg/ ml soln 1 citalopram 40mg tab 1 fluoxetine 10mg cap 1 fluoxetine 10mg tab 1 fluoxetine 20mg cap 1 fluoxetine 20mg tab 1 fluoxetine 40mg cap 1 fluoxetine 4mg/ ml soln 1

fluvoxamine maleate 100mg er cap ST

1 fluvoxamine maleate 100mg tab

1

fluvoxamine maleate 150mg er cap ST

1 paroxetine 10mg tab 1 paroxetine 12.5mg er tab 1 paroxetine 20mg tab 1 paroxetine 25mg er tab 1 paroxetine 30mg tab 1 paroxetine 37.5mg er tab 1 paroxetine 40mg tab 1 PAXIL 10MG/ 5ML SUSP 1 PEXEVA 10MG TAB ST 1 PEXEVA 20MG TAB ST 1 PEXEVA 30MG TAB ST 1 PEXEVA 40MG TAB ST 1 sertraline 100mg tab 1 sertraline 20mg/ ml soln 1 sertraline 25mg tab 1 sertraline 50mg tab

(23)

1

DESVENLAFAXINE 100MG ER TAB ST

1

DESVENLAFAXINE 50MG ER TAB ST

1

duloxetine 20mg dr cap QL=60 Caps/30 Days

1

DULOXETINE 40MG DR CAP ST QL=30 Caps/30 Days 1

1

FETZIMA 120MG ER CAP ST QL=30 Caps/30 Days

1

FETZIMA PACK ST QL=30 Caps/30 Days

1

IRENKA 40MG DR CAP ST QL=30 Caps/30 Days

1 KHEDEZLA 100MG ER TAB ST 1 KHEDEZLA 50MG ER TAB ST 1 PRISTIQ 100MG ER TAB ST 1 PRISTIQ 50MG ER TAB ST TRICYCLIC AGENTS 1

amitriptyline 100mg tab PA NSO

1

clomipramine 25mg cap PA NSO

1

doxepin 100mg cap PA NSO

1

doxepin 10mg/ ml soln PA NSO

1

DOXEPIN 75MG CAP PA NSO

1

imipramine 10mg tab PA NSO

1

imipramine pamoate 100mg cap PA NSO

1

SURMONTIL 100MG CAP PA NSO

1

(24)

ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS 1 acarbose 100mg tab 1 acarbose 25mg tab 1 acarbose 50mg tab 1 GLYSET 100MG TAB 1 GLYSET 25MG TAB 1 GLYSET 50MG TAB ANTIDIABETIC COMBINATIONS 1

glyburide 1.25mg/ metformin 250mg tab PA

1

glyburide 2.5mg/ metformin 500mg tab PA

1

glyburide 5mg/ metformin 500mg tab PA

1

JANUMET 100-1000MG XR TAB QL=60 Tabs/30 Days 1

JANUMET 50-1000MG TAB QL=60 Tabs/30 Days

1

JANUMET 50-500MG TAB QL=60 Tabs/30 Days

1

KOMBIGLYZE 2.5-1000MG ER TAB QL=30 Tabs/30 Days 1

KOMBIGLYZE 5-1000MG ER TAB QL=30 Tabs/30 Days 1

KOMBIGLYZE 5-500MG ER TAB QL=30 Tabs/30 Days 1

XIGDUO 10-1000MG XR TAB QL=30 Tabs/30 Days 1

XIGDUO 10-500MG XR TAB QL=30 Tabs/30 Days

1

BIGUANIDES 1 metformin 1000mg tab 1 metformin 500mg er tab 1 metformin 500mg tab 1 metformin 750mg er tab 1 metformin 850mg tab DIABETIC OTHER 1 GLUCAGON 1MG/ ML INJ 1 KORLYM 300MG TAB PA

DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITORS

1

JANUVIA 100MG TAB QL=30 Tabs/30 Days

1

ONGLYZA 2.5MG TAB QL=30 Tabs/30 Days

1

ONGLYZA 5MG TAB QL=30 Tabs/30 Days

INCRETIN MIMETIC AGENTS (GLP-1 RECEPTOR AGONISTS)

1 BYDUREON 2MG SYR 1 VICTOZA 18MG/ 3ML SYR INSULIN 1 LANTUS 100UNIT/ ML SOLOSTAR

(25)

1 NOVOLOG 100UNIT/ ML FLEXPEN

INSULIN SENSITIZING AGENTS

1 AVANDIA 2MG TAB 1 AVANDIA 4MG TAB 1 pioglitazone 15mg tab 1 pioglitazone 30mg tab 1 pioglitazone 45mg tab MEGLITINIDE ANALOGUES 1 nateglinide 120mg tab 1 nateglinide 60mg tab 1 repaglinide 0.5mg tab 1 repaglinide 1mg tab 1 repaglinide 2mg tab

SODIUM-GLUCOSE CO-TRANSPORTER 2 (SGLT2) INHIBITORS

1

FARXIGA 10MG TAB QL=30 Tabs/30 Days

1

FARXIGA 5MG TAB QL=30 Tabs/30 Days

1

JARDIANCE 10MG TAB QL=30 Tabs/30 Days

1

JARDIANCE 25MG TAB QL=30 Tabs/30 Days

SULFONYLUREAS 1 CHLORPROPAMIDE 100MG TAB PA 1 CHLORPROPAMIDE 250MG TAB PA 1 glyburide 1.25mg tab PA 1 glyburide 1.5mg tab PA 1 glyburide 2.5mg tab PA 1 glyburide 3mg tab PA 1 glyburide 5mg tab PA 1 glyburide 6mg tab PA ANTIDIARRHEALS ANTIPERISTALTIC AGENTS 1 atropine sulfate 0.025mg/ diphenoxylate 2.5mg tab

1 loperamide 2mg cap ANTIDOTES ANTIDOTES 1 fomepizole 1000mg/ ml inj PA BvD

ANTIDOTES - CHELATING AGENTS

1 EXJADE 125MG SUSP 1 EXJADE 250MG SUSP 1 EXJADE 500MG SUSP 1 FERRIPROX 500MG TAB LD PA OPIOID ANTAGONISTS 1 NALOXONE 1MG/ ML SYR 1 naltrexone 50mg tab ANTIEMETICS

(26)

5-HT3 RECEPTOR ANTAGONISTS

1

granisetron 0.1mg/ ml inj PA BvD

1

granisetron 1mg tab PA BvD QL=9 Tabs/2 Days

1 granisetron 1mg/ ml inj PA BvD 1 ondansetron 0.8mg/ ml soln PA BvD 1 ondansetron 24mg tab PA BvD 1 ondansetron 2mg/ ml inj PA BvD 1 ondansetron 4mg odt PA BvD 1 ondansetron 4mg tab PA BvD 1 ondansetron 8mg odt PA BvD 1 ondansetron 8mg tab PA BvD ANTIEMETICS - ANTICHOLINERGIC 1 meclizine 12.5mg tab 1 meclizine 25mg tab 1 trimethobenzamide 300mg cap PA ANTIEMETICS - MISCELLANEOUS 1

AKYNZEO 300-0.5MG CAP PA BvD QL=1 Caps/7 Days 1 dronabinol 10mg cap 1 dronabinol 2.5mg cap 1 dronabinol 5mg cap

SUBSTANCE P/ NEUROKININ 1 (NK1) RECEPTOR ANTAGONISTS

1

EMEND 125MG CAP PA BvD QL=3 Caps/2 Days

1

EMEND TRI-FOLD PACK PA BvD QL=3 Caps/2 Days

ANTIFUNGALS

ANTIFUNGAL - GLUCAN SYNTHESIS INHIBITORS (ECHINOCANDINS)

1 CANCIDAS 50MG INJ PA BvD 1 CANCIDAS 70MG INJ PA BvD 1 ERAXIS 100MG INJ PA BvD 1 MYCAMINE 100MG INJ PA BvD 1 MYCAMINE 50MG INJ PA BvD ANTIFUNGALS 1 ABELCET 5MG/ ML INJ PA BvD 1 AMBISOME 50MG INJ PA BvD 1 AMPHOTERICIN B 5MG/ ML INJ PA BvD IMIDAZOLE-RELATED ANTIFUNGALS 1 itraconazole 100mg cap PA 1 NOXAFIL 100MG DR TAB PA 1 NOXAFIL 40MG/ ML SUSP PA 1 voriconazole 10mg/ ml inj PA 1 voriconazole 200mg tab PA 1 voriconazole 40mg/ ml susp PA

(27)

1 voriconazole 50mg tab PA ANTIHISTAMINES ANTIHISTAMINES - ETHANOLAMINES 1 arbinoxa 4mg tab PA 1 arbinoxa 4mg/ 5ml soln PA 1

carbinoxamine maleate 0.8mg/ ml soln PA

1

carbinoxamine maleate 4mg tab PA

1

clemastine fumarate 2.68mg tab PA

1 diphenhydramine 2.5mg/ ml soln PA 1 diphenhydramine 50mg/ ml inj PA BvD ANTIHISTAMINES - NON-SEDATING 1 cetirizine 1mg/ ml soln 1 levocetirizine 5mg tab ANTIHISTAMINES - PHENOTHIAZINES 1

phenadoz 12.5mg rectal supp PA

1

phenergan 12.5mg rectal supp PA

1

phenergan 25mg rectal supp PA

1

phenergan 50mg rectal supp PA

1

phenylephrine 1mg/ ml/ promethazine 1.25mg/ ml soln PA

1

promethazine 1.25mg/ ml soln PA

1

promethazine 12.5mg rectal supp PA

1

promethazine 12.5mg tab PA

1

promethazine 25mg rectal supp PA

1

promethazine 25mg tab PA

1

promethazine 25mg/ ml inj PA

1

promethazine 50mg rectal supp PA

1

promethazine 50mg tab PA

1

promethazine 50mg/ ml inj PA

1

promethegan 25mg rectal supp PA

1

promethegan 50mg rectal supp PA

ANTIHISTAMINES - PIPERIDINES 1 cyproheptadine 0.4mg/ ml soln PA 1 cyproheptadine 4mg tab PA ANTIHYPERLIPIDEMICS ANTIHYPERLIPIDEMICS - MISC. 1 KYNAMRO 200MG/ ML SYR PA 1 VASCEPA 1GM CAP PA

BILE ACID SEQUESTRANTS

1 cholestyramine resin 66.7mg/ ml susp

1 colestipol 1000mg tab

FIBRIC ACID DERIVATIVES

1 fenofibrate 134mg cap

(28)

1 TRIGLIDE 160MG TAB

HMG COA REDUCTASE INHIBITORS

1

CRESTOR 10MG TAB QL=30 Tabs/30 Days

1

1 simvastatin 10mg tab 1 simvastatin 20mg tab 1 simvastatin 40mg tab 1 simvastatin 5mg tab 1 simvastatin 80mg tab

INTESTINAL CHOLESTEROL ABSORPTION INHIBITORS

1

ZETIA 10MG TAB QL=30 Tabs/30 Days

MICROSOMAL TRIGLYCERIDE TRANSFER PROTEIN (MTP) INHIBITORS

1 JUXTAPID 10MG CAP PA 1 JUXTAPID 20MG CAP PA 1 JUXTAPID 30MG CAP PA 1 JUXTAPID 40MG CAP PA 1 JUXTAPID 5MG CAP PA 1 JUXTAPID 60MG CAP PA

NICOTINIC ACID DERIVATIVES

1 NIACOR 500MG TAB 1 NIASPAN 1000MG ER TAB 1 NIASPAN 500MG ER TAB 1 NIASPAN 750MG ER TAB ANTIHYPERTENSIVES ACE INHIBITORS 1 enalapril maleate 10mg tab

1 enalapril maleate 2.5mg tab

1 enalapril maleate 20mg tab

1 enalapril maleate 5mg tab

1 lisinopril 10mg tab 1 lisinopril 2.5mg tab 1 lisinopril 20mg tab 1 lisinopril 30mg tab 1 lisinopril 40mg tab 1 lisinopril 5mg tab

AGENTS FOR PHEOCHROMOCYTOMA

1 DEMSER 250MG CAP

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS

1 losartan potassium 100mg tab

(29)

1 valsartan 160mg tab 1 valsartan 320mg tab 1 valsartan 40mg tab 1 valsartan 80mg tab ANTIADRENERGIC ANTIHYPERTENSIVES 1 guanfacine 1mg tab PA 1 guanfacine 2mg tab PA 1 methyldopa 250mg tab PA 1 methyldopa 500mg tab PA ANTIHYPERTENSIVE COMBINATIONS 1 amlodipine 10mg/ valsartan 160mg tab

1 amlodipine 10mg/ valsartan 320mg tab

1 hydrochlorothiazide 12.5mg/ lisinopril 10mg tab

1 hydrochlorothiazide 12.5mg/ lisinopril 20mg tab

1

hydrochlorothiazide 15mg/ methyldopa 250mg tab PA

1 hydrochlorothiazide 25mg/ lisinopril 20mg tab

1

hydrochlorothiazide 25mg/ methyldopa 250mg tab PA

SELECTIVE ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS (SARAS)

1 eplerenone 25mg tab 1 eplerenone 50mg tab VASODILATORS 1 hydralazine 20mg/ ml inj PA BvD 1 minoxidil 10mg tab 1 minoxidil 2.5mg tab

ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC.

1 AZACTAM 1GM/ 50ML INJ PA BvD 1 AZACTAM 2GM/ 50ML INJ PA BvD 1 aztreonam 333mg/ ml inj PA BvD 1

baci-im 50000unit inj PA BvD

1

CAYSTON 75MG INH SOLN PA

1 colistin 75mg/ ml inj PA BvD 1 DALVANCE 500MG INJ PA BvD 1 metronidazole 250mg tab 1 metronidazole 500mg tab 1 metronidazole 5mg/ ml inj PA BvD 1

NEBUPENT 300MG INH SOLN PA BvD

1

PENTAM 300MG INJ PA BvD

1

vancomycin 100mg/ ml inj PA BvD

1

vancomycin 125mg cap ST QL=56 Caps/10 Days

1

(30)

1

ANTI-INFECTIVE MISC. - COMBINATIONS

1 sulfamethoxazole 400mg/ trimethoprim 80mg tab

1 sulfamethoxazole 800mg/ trimethoprim 160mg tab

1 SULFAMETHOXAZOLE 80MG/ ML/ TRIMETHOPRIM 16MG/ ML INJ PA BvD ANTIPROTOZOAL AGENTS 1 ALINIA 500MG TAB 1 atovaquone 150mg/ ml susp CARBAPENEMS 1

cilastatin 2.5mg/ ml/ imipenem 2.5mg/ ml inj PA BvD

1

cilastatin 5mg/ ml/ imipenem 5mg/ ml inj PA BvD

1 DORIBAX 500MG INJ PA BvD 1 INVANZ 1GM INJ PA BvD 1 meropenem 50mg/ ml inj PA BvD CHLORAMPHENICOLS 1 CHLORAMPHENICOL 100MG/ ML INJ PA BvD CYCLIC LIPOPEPTIDES 1 CUBICIN 500MG INJ PA BvD GLYCYLCYCLINES 1 TYGACIL 50MG INJ PA BvD LEPROSTATICS 1 DAPSONE 100MG TAB 1 DAPSONE 25MG TAB LINCOSAMIDES 1 clindamycin 12mg/ ml inj PA BvD 1 clindamycin 150mg/ ml inj PA BvD 1 clindamycin 18mg/ ml inj PA BvD 1 clindamycin 6mg/ ml inj PA BvD 1 LINCOCIN 300MG/ ML INJ PA BvD OXAZOLIDINONES 1 linezolid 2mg/ ml inj PA 1 linezolid 600mg tab PA 1

SIVEXTRO 200MG INJ PA QL=6 Vials/15 Days

1

SIVEXTRO 200MG TAB PA QL=6 Tabs/15 Days

1

ZYVOX 100MG/ 5ML SUSP PA

POLYMYXINS

1

polymyxin b 250000unit/ ml inj PA BvD

STREPTOGRAMINS

1

SYNERCID 500MG INJ PA BvD

ANTIMALARIALS ANTIMALARIAL COMBINATIONS

(31)

1 atovaquone 250mg/ proguanil 100mg tab

1 atovaquone 62.5mg/ proguanil 25mg tab

1 COARTEM 20-120MG TAB ANTIMALARIALS 1 DARAPRIM 25MG TAB 1 PRIMAQUINE PHOSPHATE 26.3MG TAB

ANTIMYASTHENIC AGENTS ANTIMYASTHENIC AGENTS

1 GUANIDINE 125MG TAB

1 pyridostigmine bromide 60mg tab

ANTIMYCOBACTERIAL AGENTS ANTI TB COMBINATIONS 1 RIFAMATE 150-300MG CAP 1 RIFATER 50-120-300MG TAB ANTIMYCOBACTERIAL AGENTS 1 CAPASTAT 1GM INJ PA BvD 1 rifampin 60mg/ ml inj PA BvD

ANTINEOPLASTICS AND ADJUNCTIVE THERAPIES ALKYLATING AGENTS 1 BICNU 100MG INJ PA BvD 1 BUSULFEX 6MG/ ML INJ PA BvD 1 carboplatin 10mg/ ml inj PA BvD 1 cisplatin 1mg/ ml inj PA BvD 1 CYCLOPHOSPHAMIDE 25MG CAP PA BvD 1 CYCLOPHOSPHAMIDE 50MG CAP PA BvD 1 ifosfamide 50mg/ ml inj PA BvD 1 melphalan 5mg/ ml inj PA BvD 1 MUSTARGEN 10MG INJ PA BvD 1 oxaliplatin 5mg/ ml inj PA BvD 1

TREANDA 100MG INJ PA NSO

1

TREANDA 45MG/ 0.5ML INJ PA NSO

1 ZANOSAR 1GM INJ PA BvD ANTIMETABOLITES 1 ALIMTA 500MG INJ PA BvD 1 ARRANON 5MG/ ML INJ PA BvD 1 azacitidine 25mg/ ml inj PA BvD 1 cladribine 1mg/ ml inj PA BvD 1 CLOLAR 1MG/ ML INJ PA BvD 1 cytarabine 100mg/ ml inj PA BvD 1 cytarabine 20mg/ ml inj PA BvD 1 decitabine 5mg/ ml inj PA BvD 1

fludarabine phosphate 25mg/ ml inj PA BvD

1

(32)

1

FOLOTYN 40MG/ 2ML INJ PA NSO

1

gemcitabine 38mg/ ml inj PA BvD

ANTINEOPLASTIC - ANGIOGENESIS INHIBITORS

1

AVASTIN 100MG/ 4ML INJ PA BvD

1

ZALTRAP 100MG/ 4ML INJ PA NSO

ANTINEOPLASTIC - ANTIBODIES 1 ERBITUX 100MG/ 50ML INJ PA BvD 1 HERCEPTIN 440MG INJ PA BvD 1

KADCYLA 100MG INJ PA NSO

1

KEYTRUDA 50MG INJ PA NSO

1

OPDIVO 40MG/ 4ML INJ PA NSO

1

PERJETA 420MG/ 14ML INJ PA NSO

1

RITUXAN 500MG/ 50ML INJ PA BvD

1

VECTIBIX 100MG/ 5ML INJ PA BvD

1

YERVOY 50MG/ 10ML INJ PA NSO

ANTINEOPLASTIC - HEDGEHOG PATHWAY INHIBITORS

1

ERIVEDGE 150MG CAP PA NSO

ANTINEOPLASTIC - HORMONAL AND RELATED AGENTS

1 ELIGARD 22.5MG SYR PA BvD 1 ELIGARD 30MG SYR PA BvD 1 ELIGARD 45MG SYR PA BvD 1 ELIGARD 7.5MG SYR PA BvD 1 FASLODEX 250MG/ 5ML SYR PA BvD 1

FIRMAGON 120MG INJ PA NSO

1

FIRMAGON 80MG INJ PA NSO

1

leuprolide acetate 5mg/ ml inj PA BvD

1 LUPRON 11.25MG (1.5ML) SYR PA BvD 1 LUPRON 22.5MG SYR PA BvD 1 LUPRON 3.75MG SYR PA BvD 1 LUPRON 30MG SYR PA BvD 1 LUPRON 45MG SYR PA BvD 1 LUPRON 7.5MG SYR PA BvD 1

megestrol acetate 20mg tab PA NSO

1

megestrol acetate 40mg tab PA NSO

1

megestrol acetate 40mg/ ml susp PA NSO

1

SOLTAMOX 10MG/ 5ML SOLN PA NSO

1 TRELSTAR 11.25MG INJ PA BvD 1 TRELSTAR 22.5MG INJ PA BvD 1 TRELSTAR 3.75MG INJ PA BvD 1

XTANDI 40MG CAP PA NSO QL=120 Caps/30 Days

1

ZYTIGA 250MG TAB PA NSO

ANTINEOPLASTIC - IMMUNOMODULATORS

1

POMALYST 1MG CAP PA NSO

1

(33)

1

ANTINEOPLASTIC ANTIBIOTICS

1

bleomycin 15unit/ ml inj PA BvD

1 COSMEGEN 0.5MG INJ PA BvD 1 daunorubicin 5mg/ ml inj PA BvD 1 doxorubicin 2mg/ ml inj PA BvD 1 epirubicin 2mg/ ml inj PA BvD 1 idarubicin 1mg/ ml inj PA BvD 1 mitomycin 0.5mg/ ml inj PA BvD 1 mitoxantrone 2mg/ ml inj PA BvD

ANTINEOPLASTIC ENZYME INHIBITORS

1

AFINITOR 10MG TAB PA NSO QL=30 Tabs/30 Days

1

AFINITOR 2.5MG TAB PA NSO QL=30 Tabs/30 Days 1

AFINITOR 2MG SUSP PA NSO

1

AFINITOR 5MG TAB PA NSO QL=30 Tabs/30 Days

1

AFINITOR 7.5MG TAB PA NSO QL=30 Tabs/30 Days 1

BELEODAQ 500MG INJ PA NSO

1

BOSULIF 100MG TAB PA NSO

1

BOSULIF 500MG TAB PA NSO

1

CAPRELSA 100MG TAB PA NSO

1

CAPRELSA 300MG TAB PA NSO

1

COMETRIQ 100MG DAILY DOSE CARTON PACK PA NSO 1

COMETRIQ 140MG DAILY DOSE CARTON PACK PA NSO 1

COMETRIQ 60MG DAILY DOSE CARTON 20MG PACK

PA NSO 1

FARYDAK 10MG CAP PA NSO

1

GILOTRIF 20MG TAB PA NSO QL=30 Tabs/30 Days

1

GLEEVEC 100MG TAB PA NSO

1

GLEEVEC 400MG TAB PA NSO

1

IBRANCE 100MG CAP PA NSO

1

ICLUSIG 15MG TAB PA NSO

1

ICLUSIG 45MG TAB PA NSO

1

IMBRUVICA 140MG CAP PA NSO QL=120 Caps/30 Days 1

INLYTA 1MG TAB PA NSO QL=240 Tabs/30 Days

1

(34)

1

ISTODAX 10MG INJ PA NSO

1

JAKAFI 10MG TAB PA NSO QL=60 Tabs/30 Days

1

LENVIMA 10 10MG PACK PA NSO

1

LENVIMA 14 PACK PA NSO

1

LENVIMA 20 10MG PACK PA NSO

1

LENVIMA 24 PACK PA NSO

1

LYNPARZA 50MG CAP PA NSO

1

MEKINIST 0.5MG TAB PA NSO

1

MEKINIST 2MG TAB PA NSO

1

NEXAVAR 200MG TAB LD PA NSO

1

SPRYCEL 100MG TAB PA NSO

1

STIVARGA 40MG TAB PA NSO QL=120 Tabs/30 Days 1

SUTENT 12.5MG CAP PA NSO

1

SUTENT 25MG CAP PA NSO

1

SUTENT 37.5MG CAP PA NSO

1

SUTENT 50MG CAP PA NSO

1

TAFINLAR 50MG CAP PA NSO QL=120 Caps/30 Days 1

TAFINLAR 75MG CAP PA NSO QL=120 Caps/30 Days 1

TARCEVA 100MG TAB PA NSO

1

TASIGNA 150MG CAP PA NSO

1

TASIGNA 200MG CAP PA NSO

1

TORISEL 25MG/ ML INJ PA BvD

1

TYKERB 250MG TAB LD PA NSO

1

VELCADE 3.5MG INJ PA BvD

1

VOTRIENT 200MG TAB PA NSO

1

XALKORI 200MG CAP PA NSO

1

XALKORI 250MG CAP PA NSO

1

ZELBORAF 240MG TAB PA NSO

1

ZOLINZA 100MG CAP PA NSO

1

ZYDELIG 100MG TAB PA NSO

1

ZYDELIG 150MG TAB PA NSO

1

ZYKADIA 150MG CAP PA NSO

(35)

1

ERWINAZE 10000UNIT INJ PA NSO

1

ONCASPAR 750UNIT/ ML INJ PA BvD

ANTINEOPLASTICS MISC.

1

ACTIMMUNE 2000000UNIT/ 0.5ML INJ PA BvD 1

dacarbazine 10mg/ ml inj PA BvD

1

INTRON A 10MU INJ PA BvD

1

INTRON A 6000000UNIT/ ML INJ PA BvD

1

PROLEUKIN 22000000UNIT INJ PA BvD

1

SYLATRON 200MCG INJ PA NSO

1

SYNRIBO 3.5MG INJ PA BvD

1

TARGRETIN 75MG CAP PA NSO

1 TRISENOX 10MG/ 10ML INJ PA BvD 1 UVADEX 20MCG/ ML INJ PA BvD CHEMOTHERAPY ADJUNCTS 1 ELITEK 1.5MG INJ PA BvD 1 KEPIVANCE 6.25MG INJ PA BvD

CHEMOTHERAPY RESCUE/ ANTIDOTE AGENTS

1 amifostine 50mg/ ml inj PA BvD 1 dexrazoxane 10mg/ ml inj PA BvD 1 FUSILEV 50MG INJ PA BvD 1 leucovorin 10mg/ ml inj PA BvD 1 leucovorin 20mg/ ml inj PA BvD 1 levoleucovorin 10mg/ ml inj PA BvD 1 mesna 100mg/ ml inj PA BvD MITOTIC INHIBITORS 1 ABRAXANE 100MG INJ PA BvD 1 DOCEFREZ 20MG INJ PA BvD 1 DOCETAXEL 10MG/ ML INJ PA BvD 1 DOCETAXEL 20MG/ ML INJ PA BvD 1 ETOPOFOS 100MG INJ PA BvD 1 etoposide 20mg/ ml inj PA BvD 1 HALAVEN 1MG/ 2ML INJ PA BvD 1 IXEMPRA 45MG INJ PA BvD 1 JEVTANA 60MG/ 1.5ML INJ PA BvD 1 paclitaxel 6mg/ ml inj PA BvD 1 VINBLASTINE 1MG/ ML INJ PA BvD 1 vincasar 1mg/ ml inj PA BvD 1

vincristine sulfate 1mg/ ml inj PA BvD

1

vinorelbine 10mg/ ml inj PA BvD

(36)

1 irinotecan 20mg/ ml inj PA BvD 1 topotecan 1mg/ ml inj PA BvD ANTIPARKINSON AGENTS ANTIPARKINSON ADJUVANTS 1 carbidopa 25mg tab ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGICS 1

benztropine mesylate 0.5mg tab PA

1

benztropine mesylate 1mg tab PA

1

benztropine mesylate 1mg/ ml inj PA BvD

1

benztropine mesylate 2mg tab PA

1 trihexyphenidyl 0.4mg/ ml soln PA 1 trihexyphenidyl 2mg tab PA 1 trihexyphenidyl 5mg tab PA

ANTIPARKINSON COMT INHIBITORS

1 entacapone 200mg tab 1 tolcapone 100mg tab ANTIPARKINSON DOPAMINERGICS 1 APOKYN 10MG/ ML SYR PA BvD 1 pramipexole 0.125mg tab 1 pramipexole 0.25mg tab 1 pramipexole 0.5mg tab 1 pramipexole 0.75mg tab 1 pramipexole 1.5mg tab 1 pramipexole 1mg tab 1 ropinirole 0.25mg tab 1 ropinirole 0.5mg tab 1 ropinirole 1mg tab 1 ropinirole 2mg tab 1 ropinirole 3mg tab 1 ropinirole 4mg tab 1 ropinirole 5mg tab

ANTIPARKINSON MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS

1 AZILECT 0.5MG TAB 1 AZILECT 1MG TAB 1 selegiline 5mg tab

ANTIPSYCHOTICS/ ANTIMANIC AGENTS ANTIMANIC AGENTS

1 lithium carbonate 150mg cap

1 lithium citrate 60mg/ ml soln

ANTIPSYCHOTICS - MISC.

1