Sociedad Argentina de Pediatría

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Sociedad Argentina de Pediatría

Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de

Pediatría

13 al 16 de septiembre de 2011

Sede: Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center - San Martín 1225 - Ciudad de Buenos Aires

Por un niño sano en un mundo mejor

Sesión:La neurociencia en el consultorio del pediatra Viernes 16 de septiembre Horario: 10:15 a 11:45

Cefaleas y migra

ñ

as

A. Marcelo Di Blasi

Médico Neuropediatra

Bariloche – Río Negro

Patagonia - Argentina (V17) :

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Cefaleas y Migrañas

• Hasta el 25% de los niños a los 5 años y el 75% a los 15 años han sufrido en alguna ocasión dolor de cabeza.

• Cualquier edad.

• Frecuente consulta (10 – 30 %)

• En los países desarrollados más de la mitad de la población ingiere analgésicos por cefalea.

• Causa importante de ausentismo laboral y escolar

• En muchas ocasiones se trata de un problema crónico. • Automedicación y al abuso de tratamiento analgésico. • Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.

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“El diagnóstico de las cefaleas es

clínico”

• Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa. • La mayoría de las cefaleas pueden ser tratadas y

controladas por el médico de cabecera.

• Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento.

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Para diagnosticar cefalea “sinusal” por los criterios de la ICHD-II, la cefalea debe estar claramente asociada con probada enfermedad sinusal, tanto por endoscopía nasal,TAC, IRM; o laboratorio.

La cefalea y el dolor facial debe desarrollarse simultáneamente y resolverse simultáneamente con el tratamiento apropiado de la sinusitis (buscar signo de Muller).

Para diagnosticar cefalea de causa ocular (vicio de refracción) el dolor debe desaparecer a los 7 dias de corrección.

Cefaleas atribuídas a patología sinusal o trastornos visuales

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Trastornos visuales que deben tratarse

(ambliogénicos)

 Anisometropía (cilíndrica o esférica) > 1.00 Diop.  Cualquier estrabismo

 Hipermetropía > +3.50 en cualquier meridiano  Miopía > - 3.00 en cualquier meridiano

 Cualquier opacidad > 1 mm

 Astigmatismo > 1.5 D a 90 o 180°

 > 1.0 D en el eje oblícuo

 (> de 10°de 90°o 180°)

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Migraña. Tipos (IHS 2004)

 1.1 Migraña sin aura.  1.2 Migraña con aura.

 1.2.1 Aura típica con cefalea migrañosa.  1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa.  1.2.3 Aura típica sin cefalea.

 1.2.4 Migraña hemipléjica familiar.

 1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica.  1.2.6 Migraña de tipo basilar.

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Migraña tipos

 1.3 Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de

migraña.

 1.3.1 Vómitos cíclicos.  1.3.2 Migraña abdominal.

 1.3.3 Vértigo paroxístico benigno de la infancia.

 1.4 Migraña retiniana.

 1.5 Complicaciones de la migraña.

 1.5.1 Migraña crónica.

 1.5.2 Estatus de mal migrañoso.  1.5.3 Aura persistente sin infarto.  1.5.4 Infarto migrañoso.

 1.5.5 Crisis epiléptica desencadenada por migraña.

 1.6 Migraña probable.

 1.6.1 Migraña sin aura probable.  1.6.2 Migraña con aura probable.  1.6.5 Migraña crónica probable.

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Migraña sin aura

 A. Al menos 5 ataques que cumplan B-D.

 B. Duración 4-72 h de duración (sin tratamiento o si éste no es

efectivo) (en niños se acepta de 1 – 72 hs)

 C. al menos 2 de estas características:

 1. Unilateral (en niños se acepta bilateral).  2. Pulsátil.

 3. Intensidad moderada o grave.

 4. Agravada por actividad física habitual (v. gr.andar o subir

escaleras) o que motiva evitar esta actividad.

 D. Acompañada de al menos uno:

 1. Náuseas con o sin vómitos.  2. Fotofobia y fonofobia.

 E. No atribuible a otro trastorno

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Migraña con aura

 A. Al menos 2 ataques que cumplan el criterio de aura (B):  B. síntomas de déficit neurológico que cumplen:

 - Al menos uno de (pueden combinarse en un mismo ataque):

 1. Síntomas visuales completamente reversibles, que pueden ser tanto positivos

(luces parpadeantes, manchas, líneas y otros) como negativos (pej. hemianopsia, pérdida de visión).

 2. Síntomas sensitivos reversibles, tanto positivos como negativos.  3. Trastorno del lenguaje completamente reversible.

 +

 - Al menos dos de:

 1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales.

 2. El síntoma del aura se desarrolla de forma gradual en 5 minutos o más; si son

varios, se suceden unos a otros a lo largo de 5 min. o más (la secuencia habitual es inicialmente síntomas visuales, después sensitivos y finalmente trastorno del

lenguaje).

 3. Los síntomas duran menos de 1 hora (para cada síntoma considerado

aisladamente).

 C. No atribuibles a otro trastorno (diagnóstico de exclusión). (10 – 20%)

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Migraña. Tratamiento

TRATAMIENTO DE LA CRISIS



Analgésicos:

 Paracetamol 1g /dosis  Naproxeno 550mg /dosis  Ibuprofeno 7.5- 12 mg/Kg/dosis 

Antieméticos si náuseas:

 Metoclopramida 0,25 mg/kg  Domperidona

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Migraña. Tratamiento

Si tratamiento no efectivo o status migrañoso:



Analgesia parenteral.



Antieméticos vía parenteral. (Metoclopramida

IV)



Opiáceos



Hidratación parenteral si vómitos persisten



Sedación parenteral con clorpromazina 0,25

mg/kg/dosis o diazepam 0,5 mg/kg/dosis.



Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4

mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a

partir de 2-4 días.

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Migraña. Tratamiento profiláctico

INDICACIONES

 Frecuencia ≥ 3 ataques/mes

 Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta:

 Ataques muy frecuentes o incapacitantes

 Asociación con manifestaciones neurológicas focales  Ataques de duración prolongada

.

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Migraña. Tratamiento profiláctico

FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses):

 Propranolol 0,5 -1 mg/kg/día (3-4 dosis)  Flunarizina 5 mg/día.

 Ciproheptadina 2mg c/12 hs.  Amitriptilina 0,5 – 2 mg/kg/día.

 Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno (en migraña

menstrual

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Cefalea tensional. Criterios (IHS 2004)

 A. Episodios de dolor de cabeza (en número variable según

el subtipo) que cumple los criterios B-D.

 B. Duración variable según el subtipo.

 C. Al menos 2 de las siguientes características:

 1. Bilateral.

 2. No pulsátil (opresiva/tirante).  3. Intensidad leve/moderada.

 4. No se agrava con la actividad física rutinaria (andar o

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Cefalea tensional

. Criterios

(IHS 2004)

 D. Las 2 características siguientes:

 1. No náuseas ni vómitos.

 2. Sólo 1 de fotofobia o fonofobia. En el subtipo crónico: sólo 1

de náuseas leves, fotofobia o fonofobia.

 E. No atribuible a otro trastorno.Descartar previamente

cefalea secundaria

.

La migraña puede transformarse en cefalea tensional. Relacionada con la ansiedad.

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Cefalea tensional. Tratamiento

SINTOMÁTICO:



Analgésicos comunes (

migraña).



Tendencia al abuso de medicación.

PROFILÁCTICO:



ADT: Amitriptilina 0.25 – 0,5 mg/kg/dosis



ISRS: Paroxetina Citalopram

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Variantes de Cefaleas

tensionales



2.1. CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA

INFRECUENTE: al menos 10 episodios.////

Frecuencia<1 día/mes ó 12/año; duración entre 30

min. y 7 días.



2.2. CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA

FRECUENTE: Al menos 10 episodios. Frecuencia > 1

día/mes y <15 d/mes durante al menos 3 meses;

duración entre 30 y 7 días. Coexistencia frecuente

con migraña sin aura.



2.3. CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA: Cefalea

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Hemicránea paroxística: Criterios

diagnósticos

.

 A. Al menos 20 ataques que cumplen los criterios B-D.

 B. Dolor unilateral intenso orbitario, supraorbitario o temporal de

entre 2 y 30 min. de duración.

 C. Acompañado de al menos 1 de 5 síntomas: (los mismos que en

la cefalea en racimos excepto el 6).

 D. Frecuencia de los ataques por encima de 5/24 h durante más de

la mitad del tiempo (de lo que dura el período de presentación de síntomas).

 E. Los ataques responden completamente a la indometacina (al

menos 150 mg al día vía oral o 100 mg al día vía parenteral).

 F. No atribuible a otro trastorno.  - Neto predominio en mujeres (5/1).

 3.2.1. Hemicránea paroxística episódica.  3.2.2. Hemicránea paroxística crónica.

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Hemicranea contínua

 Cefalea continua estrictamente unilateral.  Criterios diagnósticos:

 A. Dolor de cabeza de más de 3 meses de evolución que cumple los

criterios B-D.

 B. Reúne las tres características siguientes:

 Dolor unilateral que en ningún momento cambia de lado.  Diario y continuo, sin periodos libres de dolor.

 Moderado, aunque con exacerbaciones de mayor intensidad.

 C. Al menos uno de los siguientes síntomas autonómicos (ipsolaterales)

durante las exacerbaciones:

 Inyección conjuntival y/o lagrimeo  Congestión nasal y/o rinorrea

 Ptosis y/o miosis

 D. Respuesta completa a dosis terapéuticas de indometacina (150 mg

vía oral o rectal)

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Cefalea Punzante Primaria

 Punzadas o pinchazos fugaces, aislados o en salvas, muy localizados,

que se producen espontáneamente en ausencia de enfermedad orgánica de las estructuras subyacentes o los nervios craneales.

 Criterios diagnósticos:

 A. Cefalea consistente en un pinchazo único o una serie de pinchazos que

cumple los criterios B-D.

 B. Localizada exclusiva o predominantemente en el territorio de distribución

de la 1ª rama del trigémino (órbita, sien y área parietal).

 C. Los pinchazos duran como máximo unos pocos segundos y se repiten

con una frecuencia irregular, desde una a muchas veces al día.

 D. Sin síntomas acompañantes.  E. No atribuible a otro trastorno.

 Más frecuente en niños y adolescentes, sexo femenino.  Asociación con frecuencia a la Migraña

 Rara vez necesita tratamiento farmacológico

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Cefalea primaria por esfuerzo físico



Pulsátil



5 minutos a 2 días



Provocada por y ocurre solo durante o

después del ejercicio físico.



Descartar primer episodio la hemorragia

subaracnoidea, disección arterial, lesiones

ocupantes de espacio o feocromocitoma.



Abstención o moderación del ejercicio



Tratamiento profiláctico con betabloqueantes

o indometacina

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Cefalea diaria persistente desde el inicio

 Características similares a las de la cefalea de tensión  Pacientes sin historia previa de cefalea.

 . Criterios diagnósticos:

 A. Dolor de cabeza de más de 3 meses de evolución que cumple B-D.

 B. Dolor diario y sin remisión desde el inicio o como mucho desde el 3er. día.

 C. Al menos 2 de las siguientes características:

 1.- Bilateral.

 2.- Opresivo/tirante (no pulsátil).  3.- Leve o moderado.

 4.- No se agrava por la actividad física rutinaria (andar o subir escaleras)

 D. Las dos características siguientes:

 1.- Puede haber sólo uno de: náuseas, fotofobia o fonofobia.  2-Nunca vómitos o náuseas intensos.

 E. No atribuible a otro trastorno.

 Descartar cefaleas secundarias: baja presión del LCR, cefalea por hipertensión

intracraneal idiopática, cefalea postraumática, cefalea atribuida a infección (sobre todo viral) y cefalea por abuso de medicación.

 Subformas:

 1.- Autolimitada: se resuelve, aun sin tratamiento, en unos meses.  2.- Refractaria: resistente a programas intensivos de tratamiento.

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Pseudotumor cerebrii



Hipertensión intracraneal benigna (?).



Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas.



Alteraciones visuales.



Edema de papila en FO.



TC craneal normal.



Punción lumbar diagnóstica por aumento de presión

LCR.



Tratamiento: Acetazolamida (1 cp/12-24 horas) y

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Cefalea Crónica Diaria



Características



Quince días al mes durante 6 meses



Tipos



Migraña transformada



Cefalea tipo tensional crónica

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Factores de riesgo



Obesidad



Historia familiar



Consumo de cafeína



Trastorno del sueño

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Report of the Quality Standards Subcommittee of

the American Academy of Neurology (2004)

PRACTICE PARAMETER:

THE ELECTROENCEPHALOGRAM IN THE

EVALUATION OF HEADACHE

Recommendation:

The EEG is not useful in the routine evaluation of patients with headache (guideline). This does not exclude the use of EEG to evaluate headache patients with

associated symptoms suggesting a seizure disorder, such as atypical migrainous aura or episodic loss of

consciousness. Assuming head-imaging capabilities are readily available, EEG is not recommended to exclude a structural cause for headache (option).

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Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting:

Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache

US Headache Consortium: (2002)

American Academy of Family Physicians American Academy of Neurology

American Headache Society

American College of Emergency Physicians*

American College of Physicians-American Society of Internal Medicine American Osteopathic Association

National Headache Foundation

Migraña y examen neurológico normal: TAC/IRM 0,2 a 0,4% anomalías significativas

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“El diagnóstico de las cefaleas es

clínico”

• Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa. • La mayoría de las cefaleas pueden ser tratadas y

controladas por el médico de cabecera.

• Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento.

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Cefaleas y Migrañas

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...los asuntos corrientes deben ser ilustrados con ideas nuevas y los temas comunes deben

revelar que hay en ellos injerencias más hondas...

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Muchas Gracias

Y

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