Introducción
La artroplastia total de cadera (PTC) es una inter-vención quirúrgica frecuente en traumatología y orto-pedia. La coxartrosis es la entidad que más frecuente-mente requiere la PTC, por lo que los pacientes a operar suelen ser de edad avanzada y pluripatológicos.
Resumen
OBJETIVO: El objetivo de este estudio preliminar es
medir la efectividad del bloqueo iliofascial en el control del dolor postoperatorio tras la colocación de prótesis total de cadera, en cuanto a la intensidad del dolor 24 horas tras la intervención y el consumo de opiáceos de rescate.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional,
prospec-tivo, de cohortes, en el que se han incluido a 41 pacientes operados de prótesis total de cadera, los cuales fueron divididos en 2 grupos según se les practicara (grupo blo-queo) o no (grupo control) bloqueo iliofascial con ropiva-caína al 0,45%, 0,3 ml/kg (dosis máxima 30 ml). Se reali-zó un muestreo consecutivo simple según iban ingresando en la Unidad de Recuperación Postanestésica. El dolor postoperatorio se midió inmediatamente tras la interven-ción y 24 horas después mediante una escala visual ana-lógica. Otras variables de resultado evaluadas fueron el consumo de opiáceos de rescate y la presencia de efectos secundarios derivados del uso de opiáceos.
RESULTADOS: Se han encontrado diferencias
estadísti-camente significativas en las puntuaciones de la escala visual analógica en la unidad de recuperación postanes-tésica entre ambos grupos, obteniendo el grupo bloqueo una puntuación en la escala visual analógica menor que el grupo control (p < 0,001). Sin embargo, no hubo dife-rencias significativas entre ambos grupos respecto a las puntuaciones de la escala visual analógica en la sala de hospitalización a las 24 horas (p = 0,57).
CONCLUSIONES: El bloqueo iliofascial en inyección
única es efectivo para el control del dolor postoperatorio inicial en la unidad de recuperación postanestésica. Pos-teriormente en la sala es eficaz en las primeras horas de estancia, aunque no llega a cubrir las 24 horas por la limitación de duración del bloqueo.
Palabras clave:
Analgesia postoperatoria. Analgesia regional. Bloqueo nervioso. Bloqueo iliofascial. Prótesis total de cadera.
Fascia iliaca compartment block for analgesia
following total hip replacement surgery
SummaryOBJECTIVE: The objective of this pilot study was to
evaluate the effectiveness of the fascia iliaca compartment block to control pain following total hip replacement by assessing pain intensity 24 hours after surgery and recording the use of opiates for rescue analgesia.
MATERIAL AND METHODS: We performed a prospective
observational study of 41 patients undergoing total hip replacement surgery. The patients were divided into 2 groups: a group that received a fascia iliaca compartment block with 0.45% ropivacaine at a dosage of 0.3 mL/kg (maximum dose, 30 mL) and a control group in which no block was performed. Patients were enrolled consecutively as they entered the postanesthetic recovery unit. Postoperative pain was assessed on a visual analog scale (VAS) immediately after surgery and 24 hours later. Other variables recorded were opiate use for rescue analgesia and adverse effects due to the use of opiates.
RESULTS: The VAS scores recorded in the
postanesthetic recovery unit were significantly different in the 2 groups, with lower scores in the group receiving the fascia iliaca compartment block (P<.001). However, no significant between-group differences were observed in VAS scores recorded on the ward 24 hours after surgery (P=.57).
CONCLUSIONS: A single-injection fascia iliaca
compartment block was effective in controlling initial postoperative pain in a postanesthetic recovery unit. It was effective on the ward in the first few hours after surgery but not for the entire 24-hour period because of the limited duration of the block.
Key words:
Postoperative analgesia. Regional analgesia. Nerve block. Fascia Iliaca compartment block. Total hip replacement.
Bloqueo iliofascial para analgesia postoperatoria de prótesis total
de cadera
L. Goitia Arrola*, S. Telletxea**, R. Martínez Bourio***, A. Arízaga Maguregui****, U. Aguirre Larracoechea*****
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital de Galdakao. Vizcaya.
*MIR. **Médico Adjunto. ***Jefe de Sección. ****Jefe de Servicio. *****Unidad de Investigación.
Correspondencia: Leire Goitia Arrola
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital de Galdakao
C/ Labeaga, s/n
48960 Galdakao (Vizcaya)
E-mail: [email protected] o [email protected] Aceptado para su publicación en junio de 2009.
Es una cirugía que produce dolor, sobre todo en las primeras 24 horas del postoperatorio, de tal manera que el 50% de los pacientes presenta dolor severo en el postoperatorio inmediato de PTC1.
Para mejorar la analgesia y disminuir la necesidad de opiáceos, se han empleado técnicas de analgesia regionales, entre las que se encuentran los bloqueos periféricos y los neuroaxiales. Los bloqueos periféri-cos con respecto a los neuroaxiales, tienen la ventaja de producir un bloqueo más selectivo de la zona que se ha intervenido y de disminuir al mismo tiempo los efectos secundarios inherentes a los bloqueos neuroa-xiales2. Para realizar los bloqueos periféricos es
nece-sario conocer la anatomía de la extremidad inferior y la inervación de la zona a intervenir.
La inervación sensorial de la articulación de la cadera viene dada por los nervios femoral, obturador, obturador accesorio ciático y glúteo superior y el ner-vio del cuadrado femoral. Los primeros tres provienen del plexo lumbar y el resto, del plexo sacro3.
Habitual-mente se suele realizar el bloqueo de los nervios del plexo lumbar para el control analgésico postoperatorio de la PTC. Sin embargo, los bloqueos del plexo lum-bar controlan parcialmente el dolor postoperatorio, ya que no bloquean las ramas del plexo sacro que toman parte en la inervación sensorial de la articulación de la cadera4. Por tanto, para un control analgésico
comple-to, sería necesario realizar un bloqueo de los nervios del plexo lumbar y sacro3.
Entre los bloqueos por vía anterior del plexo lum-bar, se encuentra el bloqueo iliofascial (BIF). Esta es una técnica sencilla que se realiza sin neuroestimula-dor, y con la que se consigue bloquear el nervio femo-ral y el femorocutáneo en un alto porcentaje de los casos, pero el obturador en muy baja proporción (50-75%)5.
En un intento de mejorar el control analgésico pos-toperatorio en los pacientes sometidos a cirugía de PTC y de disminuir al mismo tiempo el consumo de opiáceos y los efectos secundarios derivados de los mismos, se ha diseñado este estudio observacional comparando la calidad de la analgesia del BIF frente al uso de analgésicos intravenosos medida según la dife-rencia en las puntuaciones de la escala visual analógi-ca (EVA) y en la utilización de opiáceos de resanalógi-cate.
Material y métodos
El estudio ha recibido la aprobación el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital de Galdakao. Se trata de un estudio observacional, prospectivo de cohortes. Se incluyeron los pacientes programados para cirugía de PTC desde diciembre del 2007 a
sep-tiembre del 2008 (ambos inclusive), excluyéndose los pacientes intervenidos de cirugía de urgencia con frac-turas de cadera y a los que presentaban contraindica-ciones para la anestesia locorregional, demencia, aler-gia a opiáceos y/o anestésicos locales, e imposibilidad de valorar los niveles de la EVA por falta de colabora-ción.
Los pacientes que eran intervenidos de una PTC y reunían las condiciones para entrar en el estudio, fue-ron divididos en dos grupos, a los que se les practica-ba BIF (grupo bloqueo) o no (grupo control) tras la intervención quirúrgica en quirófano. El BIF se llevó a cabo según la técnica de Dalens6. Según esta técnica,
el punto de punción se sitúa 1 cm por debajo de la unión del tercio externo con los dos tercios internos del ligamento inguinal, introduciendo posteriormente una aguja Tuohy 18G con una inclinación de 75º con respecto a la piel hasta notar un primer resalte (resis-tencia) cuando la aguja atraviesa la fascia lata, segui-da de un segundo resalte al atravesar la fascia ilíaca. Al llegar a este punto se angula la aguja 30º y se avan-za 1 cm. A este nivel administramos ropivacaína al 0,45%, 0,3 ml/kg (con una dosis máxima de 30 ml).
Una vez terminada la intervención, se realizó un muestreo consecutivo simple por parte del investiga-dor según los pacientes hubieran ingresado en la uni-dad de recuperación postanestésica (URPA). Ambos grupos recibían la misma pauta farmacológica de anal-gesia basal, consistente en dexketroprofeno 50 mg cada 8 horas y paracetamol 1 g cada 8 horas. El resca-te analgésico se llevó a cabo con el opiáceo que el anestesiólogo de la URPA consideró en cada caso (clo-ruro mórfico, fentanilo o tramadol) y con tramadol en la sala de hospitalización.
Un revisor entrenado evaluó mediante un cuestiona-rio estandarizado las siguientes variables: la edad, índice de masa corporal (IMC), sexo, estado físico según la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA), tipo de abordaje quirúrgico (lateral o posterior) y duración de la intervención, tipo de anestesia reali-zada, y si se practicó el BIF o no, así como la duración analgésica del mismo.
Las variables principales a estudio fueron el nivel del dolor valorado según el EVA y la utilización de analgesia de rescate con opiáceos. Además se registra-ron los efectos secundarios del bloqueo (bloqueo motor, punción vascular o absorción sistémica de anestésico local) o al uso de opiáceos, la efectividad del bloqueo y la duración del mismo.
El nivel del dolor se midió con el EVA en la URPA y en la sala a las 24 horas. En la URPA, la medición se llevó a cabo cuando había descendido el bloqueo central a nivel de T12 (en caso de anestesia subarac-noidea) o tras una hora del ingreso, si el paciente ha
sido anestesiado con anestesia general. Una vez en la sala de hospitalización, el primer día de ingreso se midió el valor de la EVA máximo registrado durante las primeras 24 horas del postoperatorio.
En el caso de que fuera un paciente con bloqueo, se registró si el bloqueo era efectivo, considerándose como tal un valor en la EVA igual o menor a 3 en la URPA. También se consideró la duración del bloqueo, calculando el número de horas transcurridas desde la realización del bloqueo hasta la hora aproximada de inicio del dolor.
La analgesia de rescate se calculó según los mili-gramos de tramadol, fentanilo y/o cloruro mórfico requeridos durante la estancia en la URPA, y los de tramadol requeridos en la sala. Se registraron también la aparición o no de efectos secundarios derivados del uso de opiáceos, como la presencia de náuseas, seda-ción y/o prurito.
Se realizó un análisis descriptivo de la muestra. Para la comparación de las medias de las variables cuantitativas del grupo de bloqueo, se empleó el test no paramétrico de Wilcoxon. Así mismo, se ha utiliza-do el Test de Chi-cuadrautiliza-do o el exacto de Fisher en el caso de que las frecuencias esperadas de las variables dicotómicas relacionadas fueran menores de 5 para la asociación entre variables categóricas. Se asumió la significación estadística cuando el valor de p era menor de 0,05. Los cálculos se han realizado con el programa estadístico SAS v9.1.
Resultados
En total se incluyeron 41 pacientes, 24 con BIF (grupo bloqueo) y 17 sin bloqueo (grupo control), de los cuales todos concluyeron el estudio.
Ambos grupos fueron homogéneos con respecto a las variables demográficas, anestésicas y quirúrgicas (abordaje y tiempo quirúrgico) medidas a lo largo del estudio (Tabla 1).
El 95% de los pacientes fueron intervenidos de PTC por coxartrosis. Tampoco hubo diferencias significati-vas en el tipo de anestesia quirúrgica realizada (anes-tesia subaracnoidea o general) ni en los fármacos uti-lizados en ambos tipos de anestesia (Tabla 2).
En el grupo bloqueo la media de la cantidad de anestésico local utilizado ha sido 24,4 ± 5,4 ml. El blo-queo no fue efectivo en el 20,8% de los pacientes a los que se les había realizado (5 pacientes del grupo blo-queo), posiblemente por error en la técnica.
Respecto a las variables de resultado, hubo diferen-cias significativas (p<0,001) en el valor del EVA valo-rado en la URPA, siendo la media para los pacientes del grupo bloqueo de 3,08 ± 2,70 y para los pacientes del
grupo control, de 7,05 ±1,7. Sin embargo, no hallamos diferencias significativas (p=0,73) en el valor de el EVA en reposo en la sala a las 24 horas (grupo bloqueo 4,63±3,15, grupo control 5,17 ± 2,6; Tabla 3; Figura 1). En el caso del consumo de opiáceos, el grupo con-trol tuvo un porcentaje mayor de pacientes que requirió opiáceos en la URPA (p<0,001). En la sala de hospita-lización, sin embargo, no hubo diferencias significati-vas entre ambos grupos (Tabla 3). Los pacientes del grupo bloqueo que han requerido opiáceos en la URPA fueron aquellos en los que el bloqueo no fue efectivo. Los pacientes del grupo bloqueo que han requerido opiáceos en la planta a la valoración a las 24 horas, los precisaron tras la finalización del efecto del bloqueo, siendo la media de duración del efecto analgésico del bloqueo de 15 ± 9,2 horas (desde la realización del blo-queo hasta el inicio del dolor moderado con EVA>3 en la sala de hospitalización).
TABLA 1
Características demográficas y quirúrgicas del grupo bloqueo y grupo control
Total Grupo Grupo p
(n=41) bloqueo control (n=24) (n=17) Edad (años)* 68,21±9,24 67,02±10,31 70,01±8,56 0,37 IMC (kg/m2)* 27,61±4,85 27,69±5,31 27,68±4,17 0,75 Sexo: Hombre 22 (53,66) 15 (62,50) 7 (41,18) 0,22 Mujer 19 (46,34) 9 (37,50) 10 (58,82) ASA I 2 (4,88) 1 (4,17) 1 (5,88) 0,48 II 25 (60,98) 13 (54,17) 12 (70,59) III,IV, V 14 (34,15) 10 (41,66) 4 (23,53) Abordaje 0,73 Lateral 29,7 (70,73) 16 (66,67) 13 (76,47) Posterior 12 (29,27) 8 (33,33) 4 (23,53) Duración IQ* 96,69±24,8 95±26,3 98±23,2 0,61 *Media ± SD. Los resultados se muestran en el número de pacientes de cada grupo que presentan dicha característica y entre paréntesis en el porcentaje que corresponde con respecto al grupo bloqueo, control o al total.
TABLA 2
Tipo de anestesia quirúrgica realizada y fármacos utilizados en cada grupo
Total Grupo Grupo p
(n=41) (n=24) (n=17) Tipo Anestesia 0,48 • Intradural (ID) 30 (73,17) 19 (78,89) 11 (64,01) • General 11 (26,83) 5 (21,11) 6 (35,99) A. ID: Fármaco 0,053 • BI 14 (46,67) 12 (63,16) 2 (18,18) • BH 16 (53,33) 7 (36,84) 9 (81,82) A. ID: Dosis (mg)* 11,55±1,4 11,9±1,2 10,8±1,51 *Media ± SD; A.ID: Anestesia intradural; BI: Bupivacaína isobara al 0,5%; BH: Bupivacaína hipérbara al 0,5%.
En el grupo bloqueo no se registraron efectos adver-sos. Respecto a los efectos secundarios derivados del uso de opiáceos no hubo diferencias significativas entre ambos grupos, a pesar del mayor uso de los opiá-ceos en el grupo control.
Discusión
En el control del dolor postoperatorio de la cirugía de PTC se intenta conseguir la analgesia más eficaz
con los mínimos efectos secundarios que permita la deambulación precoz del paciente. En este sentido, se han publicado multitud de trabajos en los que se ana-lizan diferentes técnicas analgésicas, entre las que se encuentra el BIF. Ésta es una técnica sencilla, con una curva de aprendizaje corta y con pocos efectos secun-darios. Dalens describió este bloqueo en 1989 en niños con excelentes resultados en el bloqueo del nervio femoral, femorocutáneo lateral y obturador7, y su uso
fue extendiéndose a los adultos en diferentes enferme-dades y procedimientos de cadera hasta hoy en día. En un intento de mejorar la analgesia postoperatoria de la cirugía de PTC, se ha diseñado este estudio para demostrar la eficacia del BIF.
Las limitaciones de nuestro estudio son las propias del tipo de diseño (observacional). No obstante, hemos intentado recoger todas aquellas variables que pudie-ran actuar como factores de confusión y hemos hecho un gran esfuerzo en asegurar la homogeneidad de la muestra. Aunque el tamaño muestral es el adecuado, un tamaño muestral más grande aseguraría una mayor potencia estadística en cuanto a los resultados obteni-dos. Otra limitación del estudio es el haber medido el EVA en la URPA cuando (en el caso de que se hubie-ra realizado una anestesia subahubie-racnoidea) el bloqueo sensitivo residual llegaba a T12, lo que ha podido infravalorar el valor de la EVA en el grupo bloqueo.
Apreciamos un mejor control analgésico en la URPA en el grupo con BIF, medido por el menor valor en la EVA y consumo de opiáceos de rescate. Este estudio apoya a otros en los que se demuestra la efec-tividad del BIF frente a los opiáceos intravenosos en el control analgésico de la PTC en las primeras horas del postoperatorio. En el estudio de Stevens et al8se
estu-diaron 44 pacientes a los que se les realizaba una artroplastia total de cadera, eran divididos de manera aleatoria a dos grupos, con y sin BIF. No se observa-ron diferencias significativas en el nivel del dolor, pero sí en el consumo de opiáceos a las 12 y 24 horas.
Respecto a los resultados obtenidos en la analgesia en la sala de hospitalización, no ha habido diferencias significativas entre ambos grupos en la medición de ambas variables, posiblemente porque el bloqueo ilio-fascial sin catéter tiene un tiempo limitado de efectivi-dad (media de 15 horas), lo que explica el aumento del dolor y del consumo de opiácieos desde entonces has-ta las 24 horas, momento en el que se interrogaba a los pacientes. Fournier et al9 han realizado un estudio en
el que valoran la necesidad de opiáceos y el nivel del dolor mediante la EVA en pacientes a los que se les indujo bloqueo del nervio femoral mediante la técnica “3 en 1” de Winnie, objetivándose la efectividad del bloqueo en las primeras horas (media de 8 horas) pero no a las 24 y 48 horas siguientes. Para conseguir un
Fig. 1. Valores de las medias de la EVA en la URPA y en la sala de hospi-talización a las 24 horas en ambos grupos, y el estudio comparativo entre ambos grupos con los valores de p correspondientes.
TABLA 3
Valores de las medias del EVA en la URPA y en la sala a las 24 horas en ambos grupos, y número de pacientes que requirieron opiáceos en
la URPA y en la planta (a las 24 horas de la intervención) con los porcentajes correspondientes a cada grupo (total, grupo
bloqueo o grupo control)
Total Grupo Grupo p
(n=24) bloqueo control valor
(n=24) (n=17) EVA URPA* 4,73±3,05 30,8±2,70 7,05±1,70 <0,001 EVA planta* 4,85±2,93 4,63±3,15 5,17±2,61 0,73 Opiáceos URPA <0,001 • Sí 14 (34,15) 3 (12,50) 11 (64,71) • No 27 (65,85) 21 (87,50) 6 (35,29) Opiáceos Planta 0,74 • Sí 11 (26,83) 7 (29,17) 4 (23,53) • No 30 (73,17) 17 (70,83) 13 (76,47) *Media ± SD. Bloqueo No bloqueo
efecto analgésico más prolongado, es necesaria la colocación de un catéter iliofascial y la administración de anestésicos locales en perfusión continua. Pavy et al10demostraron la eficacia del catéter iliofascial hasta
las 48 horas del postoperatorio al disminuir el consu-mo total de consu-morfina administrada por PCA y la EVA en los pacientes con catéter. Sin embargo, a la hora de valorar la colocación de un catéter, hay que tener en cuenta los efectos secundarios que pueden tener su colocación, a pesar de su baja incidencia. Entre ellos, los más frecuentes son la infección, la analgesia ina-decuada y la acumulación de anestésico local, siendo rara la aparición de otras complicaciones como la migración y/o acodamiento del catéter y la lesión ner-viosa11.
Para el control analgésico postoperatorio de las PTC, existen otros tipos de técnicas regionales además del bloqueo iliofascial, los bloqueos neuroaxiales y los bloqueos de nervios periféricos. El catéter epidural ha demostrado aportar una analgesia postoperatoria eficaz en los pacientes intervenidos de PTC12, pero tiene el
inconveniente de poder producir efectos secundarios como retención urinaria e hipotensión arterial13,14. A
pesar de ello, algunos autores prefieren el uso del caté-ter epidural, por su mayor efectividad en el control analgésico y una relativa baja incidencia de los efectos secundarios derivados del bloqueo simpático15.
Respecto a los bloqueos nerviosos, está descrita la realización de un bloqueo combinado del plexo lumbar y del plexo sacro como técnica eficaz para el control del dolor postoperatorio16. Sin embargo, habitualmente
se realiza sólo bloqueo del plexo lumbar, por su menor morbilidad y efectos secundarios y porque ofrece una buena analgesia postoperatoria. El plexo lumbar, se puede abordar por vía posterior o por vía anterior, con diversas variantes (3 en 1 de Winnie, el BIF y el blo-queo de cada nervio periférico de manera individual). El bloqueo lumbar posterior ha demostrado ser eficaz tanto en inyección única17como infusión continua por
catéter18-20, disminuyendo el consumo de opiáceos y el
nivel del dolor21. Su efectividad ha permitido el control
del dolor y el alta precoz al domicilio como ha sido demostrado por Ilfeld22. Es un bloqueo seguro, pero no
está exento de complicaciones23. En el caso de los
blo-queos del plexo lumbar por vía anterior, el bloqueo femoral con la técnica “3 en 1” de Winnie también ha demostrado ser eficaz, especialmente con colocación de catéter y administración del anestésico local en for-ma de PCA24. El BIF ha demostrado ser igual de
efi-caz en el control analgésico25, sin diferencias
significa-tivas con el bloqueo 3 en 1. El BIF aporta las ventajas de ser una técnica con pocos efectos secundarios y baja morbimortalidad.
El BIF se ha usado en medicina prehospitalaria para
el traslado de pacientes con fracturas de cadera o rotu-ras del cuádriceps26.
Así pues, el BIF es un bloqueo sencillo, que se ha demostrado eficaz para el control del dolor postopera-torio en las primeras horas tras la intervención de PTC. Para un control analgésico más prolongado, sería necesaria la colocación de un catéter iliofascial con perfusión continua de anestésicos locales, asumiendo quizá un mayor riesgo de efectos secundarios.
Sería oportuno realizar estudios con un tamaño muestral superior al nuestro y que evitasen el sesgo del bloqueo residual espinal para así obtener resultados concluyentes y con un nivel de evidencia mayor. BIBLIOGRAFÍA
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