Revista de
ISSN 1665-1383
Vol. 13 • Núm. 1 • Enero-Junio 2013
Vol . 13 • Núm. 1 • Ener o-Junio 2013
Revista de
R evista de C iencias Clínicaswww.elsevier.es
Ciencias Clínicas
Área de Ciencias Clínicas
Editorial
Nuevos horizontes para la Revista de Ciencias Clínicas
M. E. Irigoyen-Camacho
Cariología y otras alteraciones dentales
Factores de riesgo para caries en escolares rurales y urbanos de Yucatán
L. Sánchez-Pérez, J. Alanís-Tavira, H. Vera-Hermosillo, M. E. Rodríguez-Gurza, J. Arjona-Serrano y L. P.
Sáenz-Martínez
Crecimiento y desarrollo
Lo normal y lo anormal en el llanto del neonato y del infante
M. A. Mandujano-Valdés, E. Arch-Tirado, A. Verduzco, C. A. Reyes-García y C. Sánchez-Pérez
Propuesta de prevención interactiva para bebés con factores de riesgo neurológico
H. J. Pelayo-González, Y. Solovieva, O. M. Marroquín-Andrade, T. Corona y L. Quintanar
Docencia e investigación clínica
AGEs, diabetes y su relación con la fibrosis hepática
Dr. Víctor Alcaráz Romero
Dr. Pedro Arroyo Acevedo
Dra. María Esther J. Irigoyen Camacho
Dr. Eduardo López Corella
M.R.N. Mario Antonio Mandujano Valdés
Dr. Armando Mansilla Olivares
Dr. Ignacio Méndez Ramírez
Dra. Cecilia Ridaura Sánz
Dra. María Del Carmen Sánchez Pérez
Dra. Teresa Leonor Sánchez Pérez
Dr. Samuel Zaltzman Girshevich
Dr. Enrique Fernández Fassnacht
Rector General
Mtra. Iris Santacruz Fabila
Secretaria General
Dr. Salvador Vega y León
Rector de la Unidad
Dra. Beatriz Araceli García Fernández
Secretaria de la Unidad
Dr. Fernando de León González
Director de la Divisón de Ciencias Biológicas
y de la Salud
M. en C. María Elena Contreras Garfias
Jefa del Departamento de Atención a la Salud
M. en C. Adalberto Mosqueda Taylor
Jefe del Área de Investigación en Ciencias Clínicas
M. en C. Adalberto Mosqueda Taylor
Editor en Jefe
Comité Editorial
Universidad Autónoma Metropolitana
Universidad Autónoma Metropolitana.
Unidad Xochimilco
REVISTA DE CIENCIAS CLÍNICAS, Año 13, No. 1, enero - junio, es una publicación trimestral editada por la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Calzada del Hueso 1100, Edificio H-101, Col. Villa Quietud, Deleg. Coyoacán, México D. F. C.P. 04960 Tel. 54-83-72-42. www.XXXXXX.mx, Editor Responsable: M. en C. Adalberto Mosqueda Taylor. Reservas de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2000-032717334000-102, ISSN: 01665-1383 ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título No. 11838 y Contenido No. 8438, otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación.
Impresa por Editorial de Impresos y Revistas, S.A. de C.V., Emilio Carranza No. 100, Col. Zacahuizco, C.P. 03550, Delegación Benito Juárez, México, D.F., este número se terminó de imprimir
el ____ de ___ de 2013 con un tiraje de 500 ejemplares.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.
Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la Universidad Autónoma Metropolitana.
Revista de
Ciencias Clínicas
Contenido
Vol. 13 • Núm. 1 • Enero-Junio 2013Editorial
Nuevos horizontes para la Revista de Ciencias Clínicas
1
M. E. Irigoyen-Camacho
Cariología y otras alteraciones dentales
Factores de riesgo para caries en escolares rurales y urbanos de Yucatán
3
L. Sánchez-Pérez, J. Alanís-Tavira, H. Vera-Hermosillo, M. E. Rodríguez-Gurza, J.
Arjona-Serrano y L. P. Sáenz-Martínez
Crecimiento y desarrollo
Lo normal y lo anormal en el llanto del neonato y del infante
12
M. A. Mandujano-Valdés, E. Arch-Tirado, A. Verduzco, C. A. Reyes-García y C.
Sánchez-Pérez
Propuesta de prevención interactiva para bebés con factores de riesgo neurológico
21
H. J. Pelayo-González, Y. Solovieva, O. M. Marroquín-Andrade, T. Corona y L.
Quin-tanar
Docencia e investigación clínica
AGEs, diabetes y su relación con la fibrosis hepática
30
E. Hernández-Pérez, R. Velazco, E. Vega, Y. Ducolomb y R. Román-Ramos
Revista de
Ciencias Clínicas
Contents
Vol. 13 • Issue 1 • January-June 2013Editorial
New horizons for the Journal of Clinical Sciences
1
M. E. Irigoyen-Camacho
Cariology and other dental disorders
Risk factors for caries among urban and rural elementary school children of Yucatán
3
L. Sánchez-Pérez, J. Alanís-Tavira, H. Vera-Hermosillo, M. E. Rodríguez-Gurza, J.
Arjona-Serrano, L. P. Sáenz-Martínez
Growth and development
The normal and abnormal in newborn and infant crying
12
M. A. Mandujano-Valdés, E. Arch-Tirado, A. Verduzco, C. A. Reyes-García, C.
Sán-chez-Pérez
Proposal for interactive prevention in babies with risk factors
21
H. J. Pelayo-González, Y. Solovieva, O. M. Marroquín-Andrade, T. Corona, L.
Quinta-nar
Teaching and clinical research
Advanced Glycation End products, diabetes and their relationship to liver fibrosis
30
E. Hernández-Pérez, R. Velazco, E. Vega, Y. Ducolomb, R. Román-Ramos
Revista de
Ciencias Clínicas
1665-1383 - see front matter © 2013. Ciencias Clínicas. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados. www.elsevier.es/
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Ciencias Clínicas
Área de Ciencias Clínicas
conveniente que sea descrita explícitamente y debe ser consistente con los objetivos del estudio.
La sección de “método”, además de describir el diseño de estudio, debe indicar la fuente de los participantes y, según el diseño correspondiente, se debe presentar la forma en la que se realizó su selección. También es importante incluir el tamaño de la muestra y los criterios usados para su cálculo, e identificar las variables dependientes e independientes y posibles variables confusoras o modificadoras del efecto. Es necesario dar información sobre las medidas y los esfuerzos realizados para garantizar la calidad de la información y dis-minuir la probabilidad de sesgos. El análisis estadístico debe ser consistente con el diseño del estudio, así como conside-rar la distribución de las variables, entre otros factores, para definir el método estadístico que es adecuado para es-tudiar diferencias y asociaciones que presentan los datos.
En los “resultados” es conveniente incluir tablas o gráfi-cos, en los cuales se mencionen las características sobresa-lientes de los grupos de estudio. Los resultados mostrarán las asociaciones más importantes, describiendo el manejo de posibles variables confusoras y la exploración de interac-ciones en los modelos estadísticos que se desarrollen. La falta de significancia estadística en las asociaciones estudia-das que responden a los objetivos del estudio, no debe ser omitida.
Es importante que la discusión retome los objetivos del estudio, y en ella se señalen los hallazgos más importantes, los cuales se discutirán a la luz de la información de la lite-ratura, incluyendo los meta-análisis que proporcionan en resumen, resultados de varias investigaciones. Igualmente, se buscará identificar las bases biológicas que expliquen los resultados identificados. Asimismo, en esta sección se de-ben señalar las limitaciones del estudio y discutir la validez externa de los resultados obtenidos.
En este número de la Revista de Ciencias Clínicas, se pre-senta en la sección de “Cariología y otras alteraciones Con el presente número se abre una nueva época de la
Re-vista de Ciencias Clínicas, la que en continuidad con su
an-tecesora “Temas Selectos de Investigación Clínica” cumple más de 18 años de publicación ininterrumpida. El nuevo es-quema de publicación con difusión en línea, ofrece una ma-yor expansión de los trabajos que en ella se presentan. En esta etapa se desea seguir impulsando la publicación de tra-bajos de calidad, que contribuyan al conocimiento de los procesos de salud-enfermedad y que planteen la identifica-ción de factores de riesgo y tratamiento en enfermedades de alta prevalencia o de la mayor importancia, debido a sus consecuencias para la salud.
En años recientes, los investigadores en conjunto con los editores de importantes revistas en el campo de la salud humana, han hecho un esfuerzo por mejorar la calidad de los trabajos que se publican, generando diversos criterios para favorecer que las investigaciones se realicen en forma rigurosa y sus productos se presenten adecuadamente a los lectores.
Al respecto, los criterios de STROBE (por sus siglas en in-glés, STrengthening the Reporting of OBservational studies
in Epidemiology) tienen como propósito fortalecer la comu-nicación de estudios epidemiológicos de tipo observacional (corte transversal, casos y controles, y estudios de cohorte). Entre los aspectos sobresalientes, estos criterios señalan que el resumen debe presentar un equilibrio entre la des-cripción del método usado en la investigación y los resulta-dos identificaresulta-dos. Asimismo, es conveniente que en el mismo resumen se indique el diseño del estudio, lo cual puede permitir al lector identificar rápidamente la estruc-tura del trabajo de investigación realizado.
La “introducción”, además de presentar una revisión su-cinta y crítica de la literatura, debe dar las bases de la hipó-tesis que se desea probar en el estudio, cuando éste sea el caso; frecuente esta hipótesis no es expresada directamen-te y se deja que el lector la deduzca, pero resulta más
EdiTORiAl
Nuevos horizontes para la Revista de Ciencias Clínicas
New horizons for the Journal of Clinical Sciences
dentales”, un estudio observacional de corte transversal so-bre factores de riesgo a caries en escolares rurales y urba-nos de Yucatán, diseño que ofrece la ventaja de tener información de los posibles factores de riesgo a lo largo de los años de seguimiento, lo que aporta una mejor calidad de la evidencia científica comparado con los estudios de corte transversal, que únicamente proporcionan datos de una observación de las variables de interés.
Adicionalmente, y en concordancia con las líneas del co-nocimiento que conforman las diversas secciones de la Re-vista, se presentan en la sección de “Crecimiento y desarrollo”, los trabajos “Lo normal y lo anormal en el
llan-to del neonallan-to y del infante” y “Propuesta de prevención interactiva para bebés con factores de riesgo neurológico”,
y el manuscrito titulado “AGEs, diabetes y su relación con la
fibrosis hepática” dentro de la sección de “docencia e
in-vestigación clínica”.
En esta nueva era, la Revista de Ciencias Clínicas desea ser un medio que favorezca la discusión académica basada en la evidencia científica, que sea analizada en forma críti-ca, lo cual redundará en el avance del conocimiento e im-pactará en forma positiva la formación de los profesionales de la salud, preocupados por brindar una mejor atención a la población.
Dra. M. E. Irigoyen-Camacho departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco,
México d.F., México.
1665-1383 - see front matter © 2013. Ciencias Clínicas. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados. www.elsevier.es/
Revista de
Ciencias Clínicas
Área de Ciencias Clínicas
*Autor para correspondencia: Área de Investigación en Ciencias Clínicas. Calzada del Hueso N° 1100, Edificio H 101,Colonia Villa Quietud, Delegación Coyoacán, C.P. 04960, México D.F., México. Telefono: (525) 5483 7242. Fax: (525) 5483 7218. Correos electrónicos: tlsperez@ correo.xoc.uam.mx, leonor.sanchezperez@gmail.com (L. Sánchez-Pérez).
CarioLogía y oTraS aLTeraCioneS DenTaLeS
Factores de riesgo para caries en escolares rurales y urbanos de
Yucatán
L. Sánchez-Pérez
a,*, J. Alanís-Tavira
b, H. Vera-Hermosillo
c, M. E. Rodríguez-Gurza
d, J.
Arjona-Serrano
by L. P. Sáenz-Martínez
aa Departamento de Atención a la Salud, Área de Investigación en Ciencias Clínicas, Universidad Autónoma
Metropolitana-Xochimilco, México D.F., México
b Departamento de Prevención y Salud Oral, Centro de Investigación y Estudios Avanzados en Odontología, Facultad de
Odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México, Toluca, Méx., México
c Asesor de la Oficina de Salud Oral de la Organización Panamericana de la Salud. Ex-Dirección del Programa de Salud
Bucal, Centro de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud, México D.F., México
d Programa Nacional de Salud Bucal, Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, Secretaría
de Salud, México D.F., México
recepción: 16 enero 2013; aceptación: 25 febrero 2013
PALAbRAS cLAVE
apiñamiento; Caries dental, Factores de riesgo; índice de masa corporal; Lactobacillus sp e higiene bucal; Población rural y urbana; Saliva; Streptococcus mutans; México. Resumen
Introducción: Se ha descrito que cada población difiere en el proceso salud-enfermedad bucal;
siendo la caries la enfermedad más prevalente, es importante analizar sus factores de riesgo.
Objetivo: Comparar factores de riesgos para caries, clínicos, salivales, bacteriológicos y
antro-pométricos, entre escolares rurales y urbanos de educación básica del estado de yucatán.
Material y métodos: Se aplicó una encuesta de metodología Pathfinder (Organización Mundial de
la Salud, oMS) a 600 niños (50% de primer y 50% de sexto año), de áreas rurales (41%) y urbanas (59%). Se registró: caries, higiene (iHoS), apiñamiento, volúmenes salivales, capacidad buffer, cuentas bacterianas e índice de masa corporal. Se calcularon t de Student y ji cuadrada para diferencias entre áreas por grado escolar, se aplicó un modelo de regresión logística entre índi-ce de caries y algunas variables de riesgo.
Resultados: el promedio de dientes cariados, perdidos y obturados (CPoD) mayor fue para
po-blación urbana de sexto año 0.9 vs. 0.5 (p=0.0153); predominó iHoS (1.0 vs. 0.8) y apiñamiento en población rural (40% vs. 38%). Los escolares urbanos tuvieron mayor producción salival en reposo (primer año) y mejor capacidad amortiguadora. ambas regiones presentaron altas cuen-tas bacterianas (sexto año; p=0.0038). Tuvieron sobrepeso y obesidad el 38% con predominio en la población urbana; y el 1.3% desnutrido en niños rurales.
Conclusiones: Los indicadores significativos por grupo de edad fueron: a los 6-7 años, la
capaci-dad buffer y la presencia bacteriana. a los 12 años, el vivir en áreas rurales y tener un alto grado de infección por Streptococcus mutans.
Introducción
La caries dental es la enfermedad bucal de mayor prevalen-cia, razón por la cual en el ámbito mundial se ha realizado un considerable número de estudios para determinar la fre-cuencia y distribución del proceso carioso para cada pobla-ción. algunos resultados sugieren que la caries ha presentado descensos importantes en numerosos países, particular-mente, en los desarrollados. Diversos factores han contri-buido a este cambio, una de ellas es la utilización de medidas preventivas con base al uso del fluoruro por dife-rentes vías1,2,otra ha tenido mayor impulso en las últimas
décadas con la generación de una amplia gama de indicado-res de riesgo, para identificar a los individuos que tienen una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. estos indicadores pueden ser divididos en factores de riesgo clíni-co (experiencia previa de la caries, higiene oral), salival (volúmenes de secreción y capacidad de amortiguamiento salival) y bacteriológico (niveles de infección de las bacte-rias cariogénicas).
en la década de los 80’s en México, la prevalencia de la caries dental era, de acuerdo a los parámetros internacio-nales, considerada como elevada3. Para mejorar el estado
de salud bucal de la población, a mediados de esa década, se inició en el estado de México el Programa de Fluoración de la Sal; actualmente tiene una cobertura cercana a los 80 millones de personas4.
Como parte de la vigilancia del Programa de Fluoración de la Sal, entre 1987 y 1988, se realizó un estudio epidemiológico
que constituyó el inicio para la evaluación posterior del pro-grama (línea basal). entre 1997 y 2001, se realizó una se-gunda encuesta epidemiológica5.
Los datos que arroja la última encuesta demuestran, que si bien el proceso a nivel nacional de caries ha disminui-do3,5,6, este comportamiento no es homogéneo. existen
en-tidades federativas con una prevalencia de caries muy alta como la Ciudad de México (79%), la cual tiene un prome- dio de dientes temporales cariados, perdidos y obturados (cpod) de 3.99 a los 6 años, y en dientes permanentes un promedio de dientes cariados, perdidos y obturados (CPoD) de 3.11 a los 12 años3; otros con una prevalencia muy baja
como es el caso de yucatán (30.7%), con un promedio cpod a los 6 años de 0.93 y un CPoD a los 12 años de 0.52.
en el estado de yucatán viven 1,955,577 habitantes, aproximadamente el 1.7% del total de habitantes del país. La población está distribuida en 106 municipios y 3,363 lo-calidades (83% urbana y 17% rural)7.La presencia del ión
flúor en las aguas de consumo fluctúa entre 0.04 y 0.26 ppm.
respecto al comportamiento de los procesos morbosos en-tre la población rural y urbana, en la literatura se encuentra descrita una distribución diferente, debido principalmente a que la mayor parte de la población rural presenta más in-dicadores de riesgo a enfermar que las urbanas, dado que registran indicadores de desarrollo como: ingreso per cápi-ta, tipo de vivienda, condiciones de salud y niveles de esco-laridad más bajos que las poblaciones urbanas, así como un alto índice de marginación8.
Risk factors for caries among urban and rural elementary school children of Yucatán Abstract
Introduction: It has been reported that each population differs in the dental health disease
never-theless; tooth decay remains the most prevalent disease, thus it is important to analyze its risk factors.
Objective:To compare clinical, salivary, bacteriological and anthropometric risk factors for caries,
among urban and rural elementary school children of yucatan State.
Material and methods: A survey with Pathfinder method (WHO) was performed, 600 children
were examined (50% of first grade and 50% of sixth grade) of rural (41%) and urban (59%) areas. Dental caries DMFT and dmft, oral hygiene (OHI-S), tooth crowding, saliva flow rate, buffer ca-pacity, bacterial counts and Body Mass index were registered. Student´s t-test and Chi2 for
di-fferences among areas by school grade and logistic regression model were calculated.
Results: The highest DMFT index was detected in the urban group of the twelve-year-old
chil-dren 0.9 vs. 0.5 (p=0.0153); it was predominant high oHi-S (1.0 vs. 0.8) and crowding (40% vs. 38%) in rural population. Urban school children presented more unstimulated salivary produc-tion (first grade) and better buffer capacity. Both groups presented high bacteria counts (sixth grade; p=0.0038). The 38% of the children were overweight and obese. This percentage was higher in the urban group, and 1.3% showed malnutrition in rural children.
Conclusions: Significant risk variables for the first grades were buffering capacity and bacterial
presence, for the twelve-year-old children, living in rural areas and Streptococcus mutans counts were significant.
KEYWORDS
Dental crowding; Dental caries; Risk factors; BMi;
Lactobacillus sp. and
oral hygiene; rural and urban population; Saliva, Streptococcus
el propósito del presente estudio fue corroborar la preva-lencia de caries y comparar los factores de riesgo clínicos, salivales y bacteriológicos, entre escolares rurales y urba-nos, de primero y sexto año de educación básica del estado de yucatán. Partiendo de la hipótesis que la baja prevalen-cia de caries, se debe a que los escolares yucatecos tienen pocos factores de riesgo presentes, y que éstos son menores en la población urbana.
Material y métodos
Población estudiada. Se utilizó un muestreo por convenien-cia y se estudiaron a todos los escolares inscritos en el pri-mero y sexto grado, que asistían a 13 escuelas gu- bernamentales de los 10 municipios representativos de las 6 zonas económicas del estado de yucatán; de acuerdo a la distribución de la población, el 41% de los niños vivía en re-giones rurales y el 59% en rere-giones urbanas. Previo consenti-miento informado y siguiendo las recomendaciones de la organización Mundial de la Salud (oMS)9, se examinó entre
20 y 50 niños en cada municipio. La población quedó consti-tuida por 600 escolares, 300 de primer año (6 y 7 años), y 300 de sexto año (12 años) inscritos en el ciclo escolar 2007-2008. La muestra incluyó 51.5% de niñas y 48.5% de niños. el criterio de selección fue el haber nacido en el estado de yu-catán, la asignación de rural y urbano fue siguiendo los crite-rios del inegi 2005.
Factores de riesgo clínico
Índice de masa corporal (IMC). Se midió con cinta métrica
mecánica portátil marca SeCa® 206 y se pesó en una báscu-
la Tanita® modelo 300 a cada uno de los escolares, con esta
información se calculó el iMC (peso/talla2)10.
Posteriormen-te, utilizando el sistema WHO Anthro Plus® versión 1.0.2, se
obtuvieron los valores Z de cada escolar que participó en el estudio, también se utilizaron las tablas de la oMS 2007 para identificar a niños con obesidad (IMC ≥ 18.5 a los 6-7 años; IMC ≥ 23 a los 12 años), sobrepeso (IMC ≥ 17 a los 6-7 años; IMC ≥ 20 a los 12 años), o bajo peso para la edad, donde se señala desnutrición con un peso IMC ≤ 13 a los 6-7 años y para 12 años de IMC ≤ 14.
Caries. Se realizó una encuesta tipo Pathfinder. Los
exá-menes dentales fueron realizados por 5 investigadores es-tandarizados conforme a los criterios de la oMS.9 La revisión
clínica se llevó a cabo fuera de los salones de clase; se utili-zó luz natural, espejos dentales planos n° 5 y sondas perio-dontales tipo e. Se procedió a registrar para los escolares, el índice cpod en la dentición temporal (dientes cariados, perdidos y obturados) y el CPoD (dientes cariados, perdidos y obturados) para la dentición permanente. no se tomaron radiografías.
Higiene bucal. Se aplicó el índice de higiene oral simplifi-cado (iHoS)11, el cual evalúa el estado de higiene bucal en 6
dientes, considerando la presencia y cantidad de placa den-to-bacteriana (P) y cálculo dental (C).
Registro de apiñamiento. en los segmentos de los incisi-vos superiores e inferiores se examinó la presencia de apiñamiento, situación que evidencia espacios insuficientes disponibles entre los caninos temporales y permanentes de-rechos e izquierdos del maxilar y de la mandíbula, para que los 4 incisivos permanentes logren una alineación normal, siguiendo los criterios de la oMS. Se registra el apiñamiento en los segmentos de los incisivos, utilizando los siguientes criterios: 0, sin apiñamiento; 1, un segmento apiñado; 2, dos segmentos apiñados; registrándose si el segmento impli-cado era superior, inferior o ambos9,12.
Factores de riesgo salival
Muestreo salival. Se obtuvo una muestra de saliva por suje-to a la misma hora, aproximadamente 60 minusuje-tos después del último alimento.
Saliva en reposo. Brevemente: La medición de la produc-ción salival en reposo se realiza mediante el test de saliva global (TSg)13. Se introduce un centímetro del papel filtro
directamente a la zona sublingual, a la altura de la carúncu-la de carúncu-la glánducarúncu-la submaxicarúncu-lar, estando el paciente sentado en posición de cochero (se deja caer el tronco en forma curva hacia delante, con la cabeza ligeramente agachada y con las manos en reposo sobre las rodillas) y los ojos cerrados. La tira se deja durante 5 minutos, después de los cuales se retira y se registra la extensión de la humedad. La produc-ción salival en reposo se expresa en cm/min.
Saliva estimulada. Se obtuvo saliva estimulada total por masticación de una pastilla de parafina de aproximadamen-te 0.7 g por 5 minutos. Brevemenaproximadamen-te: Se da a cada niño una pastilla para que la mantenga debajo de la lengua por 30 segundos, para que adquiera la temperatura corporal, a continuación se da la indicación correspondiente para ini-ciar la masticación de la pastilla, controlando que esa, sea
Tabla 1 Descripción de la población estudiada por edad y sexo
Población
6 - 7 años 12 años participantesTotal de niñas niños total niñas niños Total
n % n % n % n % n % n % n % rural 58 9.6 57 9.5 115 19.2 63 10.5 68 11.3 131 21.8 246 41 Urbana 100 16.7 85 14.1 185 30.8 88 14.7 81 13.5 169 28.2 354 59 Total 158 26.3 142 23.7 300 50.0 151 25.2 149 24.8 300 50.0 600 100
bilateral durante 5 minutos. La saliva se deposita en un em-budo estéril, que escurre sobre un tubo de ensayo estéril de polipropileno milimétrico. El volumen de flujo salival esti-mulado se expresa en mL/min14.
Capacidad amortiguadora de la saliva. Se determinó inmediatamente después de la estimulación anterior, por el método comercial colorimétrico CrT buffer®. Brevemente:
Se extrae la tira de prueba del paquete sin tocar la cinta tes-tigo de color amarillo. Con una pipeta de plástico estéril, in-cluida en el estuche, se coloca una gota de la saliva obtenida en estímulo sobre la tira reactiva. Después de 5 minutos, se determina la capacidad amortiguadora salival por compara-ción de la tira de prueba con el colorímetro del fabricante, el cual identifica el valor final del pH salival en tres grupos: bajo ≤ 4.0; intermedio entre 4.5 y 5.5; y alto ≥ 6.0.
Factores de riesgo bacteriológico. Se registraron los nive-les de Streptococcus mutans (S. mutans) y lactobacilos, a través de la prueba de riesgo CrT® bacteria, la cual permitió
la determinación simultánea del número de S. mutans y de
Lactobacillus sp. en la saliva, por medio de agares
selecti-vos. Brevemente: Se recolecta saliva por estimulación con parafina, se extrae el soporte del agar de cultivo, se elimi-nan las láminas de protección, se humectan las superficies de ambos agares con saliva. Se coloca en el tubo de prueba una pastilla de naHCo3 (hidrocarbonato sódico), para que
li-bere Co2 (anhídrido carbónico) y así provocar una atmósfera
parcialmente anaeróbica. el soporte del agar se vuelve a introducir en el tubo cerrándolo. Se transportaron los tubos al laboratorio en hieleras con bolsas de gel refrigerante a 7°C para su incubación, a 37°C por 48 horas, sin que hubie-sen pasado más de 2 horas después de su inoculación. La densidad de las colonias se estimó por comparación con- tra el diagrama del fabricante, el cual identifica 2 rangos: baja concentración bacteriana < 105ufc/mL; y alta
concentra-ción ≥ 105ufc/mL.
análisis estadístico
Previo al análisis comparativo de los resultados, se ejecutó un análisis estadístico descriptivo para cada indicador de riesgo. Se calculó el índice cpod (dentición primaria) y CPoD (dentición permanente). Se realizó el análisis bivariado para analizar la homogeneidad de la distribución de los indicado-res estudiados, entre áreas rurales y urbanas. Finalmente, se realizó análisis multivariado, utilizando modelos de re-gresión logística, para estudiar la asociación de la presencia o ausencia de caries con las variables clínicas, salivales, bacteriológicas y antropométricas mencionadas. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa JMP 7.0.1 de la compañía SaS, institute inc. SaS Campus Drive, Cary, C.n. USa. Se consideró como significativo cualquier valor de
p<0.05.
Tabla 2 Variables clínicas registradas en los escolares de Yucatán a los 6-7 y 12 años de edad
Variable clínicas
6-7 años 12 años rural Urbana Valor de p rural Urbana
Valor de p* Promedio (DE) Promedio (DE) Promedio (De) Promedio (De)
Medidas antropométricas Talla (m) 1.17 (0.1) 1.20 (0.1) 0.0049 1.45 (8.3) 1.46 (7.0) 0.3997 Peso (Kg) 22.8 (4.0) 24.7 (5.3) 0.0012 43.9 (10.4) 45.0 (10.5) 0.3600 iMC 16.5 (2.0) 17.3 (2.5) 0.0074 20.6 (3.9) 21.1 (3.8) 0.2854 Caries dental: cpod 2.2 (2.6) 1.9 (2.4) 0.2509 0.6 (0.9) 0.8 (1.2) 0.3357 CPoD 0.2 (0.6) 0.2 (0.6) 0.9469 0.5 (1.2) 0.9 (1.4) 0.0153 Higiene: índice de placa 1.1 (0.7) 0.8 (0.6) <0.0001 1.0 (0.7) 0.7 (0.5) 0.0002 índice de cálculo 0.05 (0.3) 0.04 (0.2) 0.7089 0.04 (0.2) 0.03 (0.1) 0.5966 iHoS 1.2 (0.8) 0.8 (0.6) <0.0001 1.0 (0.7) 0.8 (0.5) 0.0003 +apiñamiento: Si no Si no Si no Si no 33.9 66.1 16.2 83.8 0.0004 40.5 59.5 38.1 61.9 0.6779 Segmento superior 1.7 0.5 0.0003 4.6 4.2 0.3384 Segmento inferior 29.6 10.8 22.1 14.9 ambos segmentos 2.6 4.9 13.7 19.1
De: desviación estándar; iMC: índice de masa corporal; cpod: índice de dientes cariados, perdidos y obturados en la dentición temporal; CPOD: índice de dientes cariados, perdidos y obturados en la dentición permanente; IHOS: índice de higiene oral simplificado; +apiñamiento: se expresa en porcentaje; * Valor de p: significancia estadística, utilizando prueba t de Student para variables cuantitativas y de ji cuadrada para variables cualitativas.
Resultados
Se revisaron 19.2% de niños de primer año en la población rural (n=115) y 30.8% en la población urbana (n=185), en el sexto año se revisó el 21.8% de escolares de regiones rurales (n=131) y el 28.2% de regiones urbanas (n=169), sin diferen-cias significativas por género o región (p=0.5416 y p=0.4952), respectivamente (tabla 1).
antropometría
Los escolares estudiados de primer año (n=300) presentaron una talla promedio de 1.18 ± 0.05. el promedio de peso fue de 24.0 ± 5.0. De estos niños, los que viven en zonas urbanas fueron más altos (p=0.004) y con mayor peso (p=0.001), en comparación con los niños rurales (tabla 2). Los valores del iMC fueron comparados con las tablas de crecimiento de la oMS, las cuales a través de la edad y el iMC nos dan el valor del score Z. Según esta información, el 24% (n=45) de los niños en las regiones urbanas tenía sobrepeso y un 19% (n=22) en las regiones rurales; 13% (n=40) tenía obesidad, 11 niños en poblaciones rurales y 29 en urbanas; además se presentó un caso de desnutrición en una población rural y 2 de desnutrición severa a nivel urbano, esta distribución mostró diferencias significativas entre los niños de áreas ru-rales y urbanas, esta última con mayor número de niños con obesidad y/o sobrepeso (p=0.0074).
Los escolares de sexto año (n=300) presentaron una talla promedio de 1.45 ± 0.77 y un peso de 44.5 ± 10.5 Kg. Sin diferencias significativas (p=0.3997 y p=0.3600, respectiva-mente). el iMC fue homogéneo tanto en la población rural (20.6 ± 3.9), como en la urbana (21.1 ± 3.8), sin diferencias
significativas (p=0.2854). al calcular el score Z se estable-ció, por un lado, que el 27.7% (n=83) tenía sobrepeso, el 13% (n=39) obesidad, y por el otro, con desnutrición el 1.7% (n=5), de los cuales 3 eran de regiones urbanas y 2 de una rural, datos que no se presentan.
Factores de riesgo clínico
Caries: en los escolares de primer año, el índice cpod fue de
2.0 ± 2.5 sin diferencias entre regiones (2.2 rurales vs. 1.9 ur-banos). La prevalencia de caries dental en la dentición tempo-ral en el primer año fue del 59% (rutempo-rales 66% y 55.7% urbanos).
en los escolares de sexto año, el CPoD fue de 0.7 ± 1.3, siendo mayor en los escolares urbanos que en los rura- les (0.9 ± 1.4 vs. 0.5 ± 1.2; p=0.0153). La prevalencia de caries dental en la dentición permanente fue del 33% (24% población rural y 40% urbana; p=0.0746).
en ambos grupos de estudio, el componente de dientes cariados fue el más alto en los índices cpod y CPoD.
Higiene bucal: Los escolares rurales de ambos grupos de
edad presentaron una higiene bucal menor, que los niños urbanos (1.2 vs. 0.8; p=0.0001 y 1.0 vs. 0.8; p=0.0003, res-pectivamente). alrededor del 5.5% de ambos grupos de edad presentaron una excelente higiene bucal, el 69% una buena higiene y el 24% una higiene regular.
Apiñamiento: en los niños rurales de 6-7 años predominó
el apiñamiento en el segmento inferior (29.6% vs. 10.8%), mientras que los escolares urbanos presentaron 2 veces más apiñamiento en los segmentos superiores e inferiores (p=0.0003). en los escolares de sexto año se observó el mis-mo patrón que en los niños de primer año, sin embargo en éstos, las diferencias no fueron significativas.
Tabla 3 Variables salivales y bacteriológicas registradas en los escolares del estado de Yucatán
Variable de análisis
6-7 años 12 años
rural Urbana Valor de p rural Urbana Valor de p* Promedio (DE) Promedio (DE) Promedio (De) Promedio (De) Variables salivales
Sin estimulación cm/min 1.7 (0.6) 1.9 (0.7) 0.0501 1.7 (0.6) 1.8 (0.7) 0.5454 estimulado mL/min 0.9 (0.5) 1.0 (0.5) 0.0985 1.4 (0.6) 1.4 (0.6) 0.4947 Capacidad buffer % % % % alta 66.1 84.3 0.0012 84.0 86.4 0.7324 Media 22.6 10.8 11.5 10.7 Baja 11.3 4.9 4.6 3.0 % % % % Variables bacteriológicas <105 >105 <105 >105 <105 >105 <105 >105 Lactobacillus sp. 5.2 94.8 10.8 89.2 0.0941 3.8 96.2 13.6 86.4 0.0038 S. mutans 32.2 67.8 33.5 66.5 0.6942 38.9 61.1 39.1 60.9 0.2019
De: desviación estándar; cm/min: centímetros por minuto con la técnica de López Lloret et al.; mL/min: mililitros por minuto; S.
mutans: Streptococcus mutans.
* Valor de p: significancia estadística, utilizando prueba t de Student para variables cuantitativas y de ji cuadrada para variables cualitativas.
Factores de riesgo salival: en los escolares de primer año,
el volumen de secreción salival en reposo fue ligeramente menor en la población rural que en la urbana (1.7 cm/min
vs. 1.9; p=0.0501); el volumen de secreción salival en
es-tímulo fue igual en ambas poblaciones (tabla 3). el 75% de los niños tuvo una capacidad amortiguadora alta ≥ 6.0. Pre-dominó la capacidad amortiguadora alta en los niños de las regiones urbanas (84.3% vs. 66.1%), mientras que más niños rurales presentaron una capacidad amortiguadora baja (11.3% vs. 4.9%), encontrándose diferencias significativas en esta distribución (p=0.0012).
En el sexto año, el volumen promedio de flujo salival en reposo fue de 1.8 ± 0.7cm/min, y el volumen de producción salival en estímulo fue de 1.4 ± 0.6 mL/min en los escolares de ambas zonas. el 85.4% de estos escolares presentó una alta capacidad amortiguadora, el 11% una capacidad de amortiguación media y el 3.7% una baja capacidad de amor-tiguación (p=0.7324).
Factores de riesgo bacteriológico: a los 6-7 años las
cuen-tas bacterianas alcuen-tas (>105) de lactobacilos y S. mutans,
pre-dominaron sin diferencias entre las poblaciones estudiadas (p=0.0941 y p=0.6942), respectivamente.
en los escolares de 12 años, se encontró que la infección por lactobacilos fue mayor en los escolares rurales (p=0.0038). Más del 60% de los escolares estudiados de ambas regiones, se encontraron con altos niveles de infección por S. mutans.
en la tabla 4 se presentan 2 modelos logísticos nominales, que se generaron para asociar los indicadores de riesgo es-tudiados con el proceso de caries (ausente/presente), am-bos modelos fueron significativos pero el peso del indicador de riesgo es diferente dependiendo del grupo de edad.
En los niños de 6-7 años, los indicadores de riesgo signifi-cativos fueron iHoS (p=0.29), saliva estimulada (p=0.009),
ambas con razón de momios muy bajos; capacidad amorti-guadora alta y baja comparada a la capacidad de amor- tiguamiento media (rM=1.43 y rM=3.47; p=0.008 y p=0.001, respectivamente) y las cuentas bacterianas de S. mutans (rM=1.51; p=0.008). en el modelo a los 12 años las variables de riesgo significativas fueron vivir en una población rural (rM=2.26; p=0.003) y el nivel de infección del grupo S.
mu-tans (rM=2.30; p=0.002).
Discusión
el propósito de esta investigación fue analizar cómo se dis-tribuían entre escolares rurales y urbanos, los factores de riesgo para caries en el estado de yucatán, el cual tiene la prevalencia de caries más baja de México5.
el 41% de los niños de primer año se encontró libre de ca-ries en la dentición temporal. este porcentaje es mayor que el reportado para algunos países como nepal15, arabia
Sau-dita16, Tailandia17, Uganda18, China19 y Hungría20.el promedio
del índice cpod para ambas regiones fue de 2.0 dientes afectados; menor que el reportado en algunos países15,17,19-21,
mayor que otros datos internacionales22,23 y que el nacio-
nal más reciente (mayor al intervalo de confianza calculado en la encuesta nacional de Caries 2001)5. esto puede ser un
fenómeno similar a lo recientemente registrado en países desarrollados, donde se ha empezado a reportar en la lite-ratura internacional un aumento en la prevalencia de caries en la dentición temporal24.
el 67% de los escolares a los 12 años se encontró libre de caries en la dentición permanente, porcentaje mayor que el reportado para varios países15,17,19,20. el índice CPoD global
fue de 0.7, con una prevalencia de caries del 33%, datos
Tabla 4 Dos modelos de regresión logística nominal entre algunas de las variables clínicas, salivales y bacteriológicas estudiadas,
y como variable dependiente el tener o no caries
Modelo a los 6-7 años Modelo a los 12 años
indicador rM iC95% ChiSquare Prob>ChiSq rM iC95% ChiSquare Prob>ChiSq intercepto 1.41 0.235 5.790 0.016 Población [rural] 1.14 0.64-2.03 0.20 0.657 2.26 1.32-3.90 8.710 0.003 iMC 1.03 0.921-1.16 0.32 0.575 0.99 0.92-1.62 0.140 0.713 índice iHoS 0.64 0.41-0.94 4.76 0.029 1.01 0.65-1.62 0.010 0.934 apiñamiento [no] 0.76 0.40-1.41 0.71 0.399 0.93 0.54-1.59 0.060 0.802 S. r. cm/min 1.06 0.16-6.97 0.00 0.952 0.36 0.05-2.38 1.150 0.285 S. e. mL/min 0.44 0.24-0.80 6.87 0.009 0.81 0.50-1.31 0.720 0.397
capacidad buffer [alta] 1.43 0.69-3.03 7.28 0.007 0.67 0.29-1.60 0.700 0.401
capacidad buffer [baja] 3.47 1.12-11.67 7.00 0.008 0.16 091-1.10 2.170 0.141
S. mutans [alto] 2.73 1.51-5.08 11.10 0.001 2.30 1.33-4.07 8.590 0.002
Lactobacilos [alto] 0.42 0.11-1.26 2.07 0.149 1.67 0.67-4.65 1.060 0.302 RM: razón de momios; IC95%: intervalos de confianza de la razón de momios al 95% de confianza; ChiSquare: valor calculado de la prueba estadística; Prob>ChiSq: valor de p utilizando el estadístico de ji cuadrada; Población rural: valor de referencia población urbana; iMC: índice de masa corporal; IHOS: índice de higiene oral simplificado; apiñamiento: Sí, valor de referencia no; S.R. cm/min: volumen de flujo salival en reposo centímetros por minuto; S.E. mL/min: volumen de flujo salival en estímulo mililitros por minuto; Capacidad amortiguador alta: > 6.0, valor de referencia capacidad amortiguadora media o baja; Capacidad amortiguadora baja: < 4.0, valor de referencia capacidad amortiguadora alta o baja; S. mutans alto: Streptococcus mutans, valor de referencia nivel de infección bajo; lactobacilos alto: valor de referencia nivel de infección bajo.
similares a los descritos en la última encuesta nacional de Caries (31%). el CPoD fue menor que el reportado para algu-nos países europeos20,23, americanos21, de oriente medio16,
africanos25,26 y asiáticos15,17,19. Se encontró que los escolares
urbanos tienen más caries que los rurales en la dentición permanente 0.9 vs. 0.5, respectivamente18,25,26, aunque
al-gunos investigadores opinan diferente15,21,22. Una posible
ex-plicación a este hecho podría ser que los escolares urbanos tienen una mayor exposición a factores de riesgo alimenti-cios, un mayor acceso a alimentos más procesados y al es-tilo de vida citadino.
en ambos grupos de estudio, el componente más impor-tante del índice cpod y CPoD fue el de dientes cariados20,21,
lo que sugiere las necesidades de atención no cubiertas. el 77% de los niños estudiados mostró un nivel de higiene bucal entre bueno y excelente, con un índice iHoS de 0.9 dientes con placa y/o cálculo, tanto en el primer como en el sexto año27. Sin embargo, se estableció que los escolares
rurales en ambas edades tenían un índice de higiene bucal más alto que la población urbana28. este promedio del
índi-ce es similar al reportado para otro estado de la república Mexicana (Sinaloa)29. Se encontró que pocos niños tenían
cálculo dental.
La prevalencia de apiñamiento en los escolares de primer año fue del 23% y en los de sexto año fue de 39%. en ambos grupos de edad, el apiñamiento fue mayor en regiones rura-les que urbanas. el apiñamiento que predominó en los niños de 6-7 años fue en la arcada inferior, el cual puede estar condicionado por la erupción de la dentición permanente, donde la presión lingual tiende a corregir muchas de estas anomalías. Sin embargo, el apiñamiento en la población ur-bana se duplica a los 12 años, predominando el apiñamiento en ambos segmentos (maxilar y mandibular), lo cual requie-re, cuando menos, tratamiento de ortodoncia interceptiva. en la población rural predominó el apiñamiento en el seg-mento inferior. en esta edad, los porcentajes de apiñamien-to son menores o similares a otros hallazgos reportados22,27.
La importancia de este factor de riesgo es que su presencia condiciona el aumento de placa, y con ello mayor número de colonias bacterianas, lo que pone en riesgo a la estructu-ra dental.
Se ha asociado la presencia de ión flúor en agua y sal como un elemento para la prevención de caries, los resulta-dos obteniresulta-dos en la presente investigación no aportan ele-mentos de juicio al respecto.
Las evidencias científicas sugieren que los volúmenes de secreción salival, aumentan conforme la edad y son mayores en los hombres30-34, también que dependen de la
temperatu-ra ambiental promedio31. El flujo salival en reposo calculado
fue de 1.8 cm/min para ambas edades, se presentó diferen-te entre población rural y urbana, siendo ligeramendiferen-te mayor en la población urbana a los 6-7 años. este es el primer re-porte de volumen de secreción salival en reposo en México.
el volumen de secreción salival estimulada fue de 0.9 mL/min a los 6-7 años, y aumenta conforme a la edad 1.4 mL/min a los 12 años, tal como está descrito en la lite-ratura a nivel nacional e internacional para ambos grupos de edad30-34. no se halló que los volúmenes de secreción salival
estimulada fueran diferentes entre los escolares rurales y urbanos estudiados.
Se encontraron diferencias significativas en la distribución de la capacidad de amortiguamiento en el primer año;
donde se registró un porcentaje mayor de escolares urbanos que tenían una alta capacidad amortiguadora y en los esco-lares rurales un porcentaje importante de niños tuvo una capacidad amortiguadora media, lo cual podría explicar parcialmente el índice cpod más alto para esta población, ya que la capacidad de amortiguación está disminuida y no logra contrarrestar los cambios ácidos de pH. Se ha asociado la presencia de lactobacilos con la ingesta alta de azúcares, al comer más hidratos de carbono y ante una capacidad de amortiguamiento salival media, produce que ésta no sea ca-paz de compensar la acidez salival.
el S. mutans es el microorganismo que se ha asociado con mayor certeza diagnóstica al ataque ácido bacteriano. no se encontraron diferencias en la distribución de esta bacte-ria entre los niños estudiados de regiones rurales y urbanas. a los 12 años, el porcentaje establecido fue menor que el reportado a esta edad por otros investigadores35 y mayor
que para otras poblaciones36. Sin embargo, si se asocia el
índice de caries con conteos del S. mutans, se calculó que los niños de primer año que tenían cuentas < 105ufc/mL de
S. mutans en saliva, el cpod fue de 1.1 y 2.6 en aquellos
que tenían > 105ufc/mL. Los escolares de sexto año
presen-taron cuentas < 105ufc/mL, con un índice CPoD de 0.5 en los
rurales; para los escolares de la región urbana con conteos > 105ufc/mL, un índice de caries de 0.9 con diferencias
esta-dísticas.
Los altos niveles de infección de lactobacilos encontrados en ambos grupos de edad, se pueden asociar a una dieta rica en hidratos de carbono que, de no ser modificada, pue-de traer como consecuencia a mediano plazo un aumento en los índices de caries, independientemente de las estrategias preventivas gubernamentales. en ambos casos, se encontró que las cuentas eran mayores en la población rural que en la urbana.
Cuando se calculó el cpod en los niños de 6-7 años que tenían cuentas de lactobacilos < 105ufc/mL, ese fue de 0.6 y
de 2.2 cuando tenían cuentas > 105ufc/mL. en las mismas
condiciones a los 12 años, el CPoD fue 0.5 con 0.7, respec-tivamente.
Los presentes hallazgos sugieren que los valores de los índices de caries aumentan cuando se incrementan los nive-les de infección de lactobacilos y de S. mutans y que, in-dependientemente del comportamiento de los niveles de infección entre escolares rurales y urbanos, escolares más infectados desarrollan más lesiones de caries.
en relación a la talla, el promedio a los 6-7 años en la población estudiada fue de 1.18 m, valor que se encuentra dentro de los parámetros referidos por la academia Mexica-na de Pediatría entre 1.12 y 1.18 m. Con respecto al peso, los niños presentaron un promedio mayor 24.0 Kg vs. 21.0 Kg, manejado por esta misma fuente. Los niños de primer año de la población revisada que viven en zonas urbanas fueron más altos y con mayor peso, en comparación con los niños rurales. el 13% obesidad y el 22% de los niños tenía sobrepeso, sólo esta última fue mayor (19.8%), que la repor-tada por enSanUT37.
en los escolares de sexto año presentaron una talla 1.45 m, promedio similar al referido por la academia Mexicana de Pediatría y el peso fue de 44.5 Kg, mayor que el regis-trado por esta institución. el 27.7% tenía sobrepeso, porcentaje mayor que el reportado por enSanUT 2012 (21%)37.
Los modelos de análisis aplicados demostraron que los pa-trones de riesgo son diferentes entre los escolares, los más jóvenes presentaron factores de riesgo a enfermar de orden higiénico (iHoS) y biológicos (saliva estimulada, capacidad amortiguadora y niveles de infección altos). Mientras que las variables de peso en el modelo de los adolescentes fue-ron sociales (vivir en una población rural), y de los biológi-cos sólo los niveles de infección por S. mutans.
el estado de yucatán es donde se reporta la prevalencia de caries más baja de México, los datos obtenidos en la pre-sente investigación concuerdan con dicha información. esta situación se puede deber a la presencia de factores protec-tores de riesgo a caries como se observó en el 76% de la po-blación, la cual tuvo un flujo salival adecuado, el 81% mostró una alta capacidad buffer y el 75% de los escolares presentó una adecuada higiene bucal.
Como factores de exposición al riesgo se encontró que la población estudiada presentó altas cuentas bacterianas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
no se recibió patrocinio para llevar a cabo este estudio.
Agradecimientos
al Programa nacional de Salud Bucal del Centro nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud, la empresa Colgate-Palmolive, S. a. de C. V, la Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochi-milco y la Universidad autónoma del estado de México.
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1665-1383 - see front matter © 2013. Ciencias Clínicas. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados. www.elsevier.es/
Revista de
Ciencias Clínicas
Área de Ciencias Clínicas
*Autor para correspondencia: Calzada del Hueso N° 1100, Colonia Villa Quietud, C.P. 04960, México D.F., México. Teléfono: 5483 7215.
Correo electrónico: carmens@att.net.mx (C. Sánchez-Pérez).
CreCiMieNTo y DeSArrollo
Lo normal y lo anormal en el llanto del neonato y del infante
M. A. Mandujano-Valdés
a, E. Arch-Tirado
b, A. Verduzco
b, C. A. Reyes-García
cy C.
Sánchez-Pérez
a,*a Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, México D.F., México b Instituto Nacional de Rehabilitación, México D.F., México
c Instituto Nacional de Óptica y Astrofísica INAOE, México D.F., México
recepción: 24 octubre 2012; Aceptación: 11 diciembre 2012
PALAbRAS CLAVE
Análisis del llanto infantil;
espectrograma del llanto; llanto anormal; México.
Resumen el llanto del neonato y del infante es una función biológica básica. Ha sido motivo de investigaciones diversas, pero no hay criterios para su empleo como un procedimiento en la evaluación integral de neonatos y lactantes. Se revisan las bases neurofisiológicas de su producción, a partir del funcionamiento laríngeo y de las estructuras supralaríngeas del aparato estomatognático. Dado el control neurológico de carácter neurovegetativo y de estructuras suprasegmentarias del encéfalo, las alteraciones del llanto pueden ser un indicador de daño neurológico, como ha sido postulado en diversas investigaciones ante factores de riesgo como la prematurez, la hipoxia, la exposición a drogas y otras alteraciones del neonato. Se describen las estrategias para estudiarlo, considerando las características de sus formantes, los límites de normalidad y los perfiles de alteración. Se muestran ejemplos de normalidad y patología, insistiendo en su investigación sistemática, especialmente en casos de alto riesgo.
The normal and abnormal in newborn and infant crying
Abstract The cry of the newborn and infant is a basic biological function. it has been a source
of several investigations but there are no criteria for its use as a procedure in the comprehensi-ve assessment of newborns and infants. We review the neurophysiologic basis of its production, from the function of the laryngeal structures and the stomatognathic structures. Given the neurological control of neurovegetative and suprasegmental brain structure, alterations of the crying can be an indicator of neurological damage, as has been postulated in various
KEYWORDS
Cry analysis; Cry spectrogram; Abnormal crying; Mexico.
Introducción
el llanto del recién nacido y del lactante es una expresión funcional de interés biológico fundamental1-3. en el humano,
la ontogenia y las características del llanto han motivado numerosas publicaciones tanto en la normalidad como en la patología, sin embargo, a la fecha no hay un consenso para su empleo rutinario en la práctica clínica y hay todavía in-consistencias en su interpretación4. Se plantean las bases
fisiológicas y clínicas del llanto, así como criterios de inter-pretación, con el propósito de insistir en su empleo sistemá-tico en la investigación integral de neonatos y lactantes.
el llanto es un fenómeno complejo que implica la produc-ción de sonido en las cuerdas vocales y que ocurre funda-mentalmente durante la fase espiratoria de la respiración; requiere el funcionamiento de los músculos respiratorios, laríngeos y supralaríngeos, por lo tanto, está bajo el control de los sistemas de regulación neurovegetativa del tallo ce-rebral, especialmente el complejo vagal que incluye los pares craneales iX a Xii5. es también un mecanismo innato
de expresión conductual de estados funcionales, que se con-sideran fases muy tempranas de naturaleza emocional o psi-cológica, aún como medio de comunicación controlado por estructuras suprasegmentarias, como el sistema límbico, las áreas corticales de asociación y el cerebelo6,7.
el llanto es la primera manifestación vocal del recién na-cido. en los recién nacidos se ha considerado como un “es-tado funcional”, que en la normalidad alterna con los de actividad durante la vigilia y el sueño8. en fechas recientes
se han propuesto hipótesis en las que se relaciona el llanto de neonatos e infantes, con los mecanismos de regula- ción de los ritmos circadianos, con la función del eje hipo-tálamo-hipófisis-glándulas suprarrenales y por lo tanto, con la actividad vigilia-sueño. Además de constituir un estado funcional, también se ha propuesto que constituye un signo para demandar cuidado y atención, cuya importancia podría especularse que tiene sus raíces desde que el hombre fue cazador y recolector. el llanto también se considera como un medio de comunicación durante los primeros meses de vida; los neonatos y los lactantes lloran ante una amplia gama de situaciones y para lograr la satisfacción de sus necesidades básicas, como respuesta al hambre, frío, inco-modidad o alivio del dolor. Además, el infante amplía su repertorio modulando su llanto para obtener atención, cam-bios de actividad, de posición, y para expresar sentimien-tos; así, el llanto infantil se ha conceptualizado como una función ligada a la respiración y a la mecánica pulmonar, a la vez que se le concibe como una expresión emocional o psicológica también básica9-12; ha sido importante desde el
punto de vista clínico y se le ha atribuido valor diagnóstico. Seguramente, desde los albores del cuidado médico de los neonatos y lactantes, el llanto tuvo valor semiológico, ya lo mencionan, al menos desde 1544 Thomas Phaer y desde 1653 robert Pemell13,14. Diven en 1923, mencionó que el
llanto infantil es diferente ante situaciones clínicas diversas y tiene valor diagnóstico en el cólico, en los traumatismos, durante la otalgia, la neumonía, la pleuritis, la laringitis y en la meningitis, entre las principales entidades patológi-cas15. Además, al nacimiento, los neonatos que no
respira-ban o llorarespira-ban se consideraron como neonatos vivos, aparentemente muertos. También se ha reportado que los recién nacidos al ser separados de su madre, producen llan-to y vocalizaciones interpretados como “de soledad”; esta observación es más consistente en los lactantes, antes del año de edad16. Por otra parte, algunos niños lloran más que
otros y no siempre se puede determinar la causa. Aunque en la mayoría de las ocasiones las causas y las consecuencias son triviales, el llanto persistente es un problema clínico muy importante que puede tener consecuencias graves.
las métodos de estudio del llanto son diversos; incluyen aspectos psicológicos, de interacción madre-hijo, de conte-nido semántico de acuerdo con las características, dependi-entes de las condiciones en que se produce el llanto, como dolor, tensión, cólicos, frío17,18, así como métodos
automa-tizados de estudio por computadora, basados en el análisis de Fourier, y por métodos cibernéticos y de inteligencia ar-tificial19. Aún cuando se presente en diferentes situaciones,
los autores señalan la estabilidad de las características del llanto y sobre esa base se ha postulado que el llanto refle- ja la integridad neurofisiológica del infante, por lo que su variación puede relacionarse con alteraciones orgánicas y funcionales. Actualmente, se sabe que en enfermedades del sistema nervioso central, el llanto puede verse alterado. el llanto está trastornado en síndromes genéticos como el Cri du Chat, el síndrome de Down, en alteraciones neona-tales como la hipoxia y la hiperbilirrubinemia, así como se ha intentado asociar con riesgos a futuro, como el desarro-llo cognitivo global o cuestiones patológicas como la muerte súbita20-23. Aunque algunos autores insisten en la variabilidad
de sus formantes de acuerdo con las condiciones de estudio, y con el impacto de los sus métodos y procesamiento es-tadístico de la información, privilegiando unos sobre otros, finalmente, los datos publicados en la literatura no dem-uestran tal variabilidad24-26.
Se acepta que la audición es uno de los mecanismos esen-ciales en la regulación de las características de las emisio-nes sonoras. Se ha insistido en que desde el punto de vista biológico, la audición en las diferentes especies en su fun-ción de receptor de señales acústicas procedentes del me-dio ambiente y entre congéneres, implica la socialización y el aprendizaje de las señales específicas a cada especie y del lenguaje en el caso del ser humano. Arch-Tirado e. (1991), González lima F. (1989), Snowdon C. T. (1997), men-cionan que los humanos y los animales recién nacidos de ciertas especies son expuestos a señales acústicas que inducen la memoria auditiva. la memoria auditiva en los mamíferos facilita las señales individuales y grupales, así como del medio ambiente, siendo en algunos casos
investigations to risk factors such as prematurity, hypoxia, exposure to drugs and other altera-tions of the neonate. We describe the strategies to study, considering the characteristics of their formants, the limits of normality and the profiles of alteration and give examples of nor-mality and pathology, insisting on its systematic research, especially in high-risk cases.
importante para la permanencia de la especie, por esto, la retroalimentación auditiva es fundamental para la produc-ción de vocalizaciones. las consecuencias de una de- ficiencia auditiva parcial o permanente en edades tempra-nas influyen no sólo en el desarrollo del lenguaje a futuro, sino en las características del llanto27-29. Por esta razón, Fort
(1998) propone analizar el llanto de los niños recién nacidos como un primer filtro de detección de sordera, y eilers (1994) refiere que las vocalizaciones producidas por infan- tes a edades tempranas, pueden servir para un diagnóstico precoz en las deficiencias auditivas25,30,31.
en algunas condiciones de riesgo perinatal como la pre-maturez, la hipoxia-isquemia, la hiperbilirrubinemia, algu-nos síndromes presentes al nacimiento, el desarrollo a futuro es incierto. en estas condiciones, desde los enfoques clínicos y de investigación, es importante analizar el llanto infantil, en tanto expresión conductual muy temprana como un complemento diagnóstico, ya que estos casos pueden de-sarrollar déficit del funcionamiento intelectual, problemas de aprendizaje, trastornos del lenguaje, alteraciones del comportamiento o problemas más graves como las secuelas neurológicas o la muerte súbita32-35.
En los casos en que se demuestran alteraciones neurofi-siológicas en el electroencefalograma, los potenciales pro-vocados o los hipnogramas, no se explora de manera sistemática la característica del llanto que podría prefigurar alteraciones del desarrollo o comportamiento comuni- cativo12,36. Si se acepta que la emisión vocal implica la
regu-lación neurofisiológica37,38, es de esperarse que la
identifica-ción de anormalidades del comportamiento vocal temprano, permita la predicción de alteraciones de la conducta comu-nicativa posterior. Aunque algunos autores insisten que el llanto infantil no es sustrato del habla o lenguaje39,40, hay
evidencia de que ambos, llanto y vocalización, están regula-dos por los mismos sustratos neurológicos anatomofuncio-nales (por ejemplo, programación respiratoria, función
laríngea), por lo tanto, la identificación de alteraciones del llanto infantil provee información potencialmente útil para predecir el desarrollo futuro de la fonación y del lenguaje.
el estudio del llanto infantil tiene una larga tradi-ción38,41-45. Aunque los métodos de estudio han cambiado y
han progresado con el desarrollo de la tecnología, las pre-guntas fundamentales de los mecanismos subyacentes con-tinúan en espera de respuestas y soluciones. Además, no ha sido posible determinar patrones específicos de anormali-dad en relación con las diversas patologías del neonato y del lactante46,47.
el análisis del llanto ha sido posible en virtud del desarro-llo de instrumentos de medición, que han permitido el estu-dio espectrográfico de las señales acústicas. El primer gran avance se realizó en los años 40’s del siglo XX. Uno de los principales investigadores del llanto fue Wasz-Hockertque estudió el llanto bajo condiciones ambientales, diferencian-do su cualidad de acuerdiferencian-do con las condiciones que lo produ-jeron como por hambre o básico, llanto de enojo y llanto de dolor44,45,48. Posteriormente, Wolf analizó el llanto del recién
nacido con un espectrógrafo de sonidos, y describió diferen-cias significativas entre los llantos, de enojo y de dolor49. Al
mismo tiempo, en otros estudios se observó que el llanto del recién nacido es indiferenciado durante los primeros meses de vida.
A partir del estudio del llanto bajo condiciones normales, o al menos sin patología evidente, autores como lester am-pliaron la investigación del llanto bajo condiciones de en-fermedades sistémicas como la desnutrición severa y los relacionados con probables alteraciones del sistema nervio-so central; también estudió el llanto de infantes pretérmino y nacidos a término, y casos bajo exposición materna a ma-rihuana; con Corwin M.J. se investigaron el síndrome de ex-posición a la cocaína y el síndrome de muerte súbita. los estudios de las características del llanto continuaron en ni-ños recién nacidos con asfixia perinatal, y las alteraciones y secuelas se relacionaron con el grado de asfixia38,41,50-52.
Partiendo de la información disponible, es posible catego-rizar la variación del llanto en 3 apartados básicos:
Figura 1 llanto de lactante sana de un mes de edad. Se
obser-van variaciones que se han categorizado como anormalidades: ruido con formantes difícilmente identificables, deslizamiento (gliding) descendente, vibratos y glotal roll. Por breves seg-mentos se observa bifuración de F0 con rupturas subarmónicas. Se identificaron en menos del 10% de 200 emisiones de llanto. Además, en segmentos hay abundancia de armónicos, ilustrados en el recuadro mediante análisis de Fourier. Frecuencias en rangos de normalidad. Adobe Audition® 1.5.
Figura 2 Segmento de 1.77 seg. el llanto tiene variación
im-portante: segmentos con numerosos armónicos, segmentos con escasos armónicos, deslizamientos (gliding) ascendente-de-scendente, 3 segmentos constituidos por ruido. lactante sana de un mes de edad. Formantes en rangos de normalidad. Adobe Audition® 1.5.
