Gdt Mujer SoMaMFyC Julia es hipertensa, /ene 47 años y en el úl/mo año sus reglas se han vuelto irregulares. Tiene 2 hijos. Hoy acude a un control de enfermería y es derivada a tu consulta. Tú acabas de volver de un curso sobre an/concepción. Al abordar el tema, Julia te comenta que “en confianza, nosotros siempre hemos u/lizado la marcha atrás, y total ahora ya”.
Cameron, 43 años, G4 A1 P3, ha tenido una IVE hace 3 meses porque no quiere u/lizar ningún método an/concep/vo, /ene “miedo” a las “hormonas”.
Pero te pide ayuda y una solución: “doctora: no quiero volver a pasar
Curso de actualización en an1concepción.
DIU y an1concepción quirúrgica.
… es preferible (?) el termino
transición a la
menopausia:
“periodo impreciso en la vida de una mujer que
va desde la aparición de los primeros cambios
en la duración del ciclo menstrual hasta el
cese defini/vo de la menstruación”
Gdt Mujer SoMaMFyC Mendoza N, Sanchez-Borrego R, Cancelo MJ, Gonzalez JV, Lete I, Lobo P, Mar/nez-Astorquiza T, Nieto A, Perez-Campos E, Quereda F, Salamanca A, De la Viuda E. Posi/on of the spanish Menopause Society regarding the management osf perimenopause. Maturitas 2012.
Un poco de fisiología:
Maduración folicular irregular
( disminución de estradiol)
Ciclos normales. Ovulación. embarazo Riesgo de
Ciclos anovulatorios. No se produce progesterona Hiperestronismo rela/vo
•
La fer1lidad en esta época de la vida es baja pero aún
así el riesgo de embarazo existe siendo la tasa de
embarazo por 100 mujeres/año a los 45 años es de 10
a 20 y de las mujeres de 50 años es de 0 a 5.
•
La gestación en este período suele ser no deseada y
está asociada a una serie de riesgos y complicaciones,
además de un aumento de la mortalidad materna y
perinatal, anomalías fetales, y las implicaciones de /po
social y psicológico que ello conlleva.
Gdt Mujer SoMaMFyC
Necesidades de esta etapa:
•
Tratamiento de síntomas climatéricos.
•
Prevención de la perdida de masa ósea.
•
Detección y tratamiento de patologías
ginecológicas.
An1concepción eficaz.
•
El uso de an/concep/vos después de los 40 años lleva
asociado una serie de riesgos y beneficios, el balance
entre ambos es de suma importancia para elegir el
mejor an/concep/vo.
•
No existe ningún método an1concep1vo que esté
únicamente contraindicado por la edad de la mujer.
Gdt Mujer SoMaMFyC
Criterios de elegibilidad de la OMS 2015.
Métodos AOC AIC PAC/ AVC PSG AMPD Implante DIU-Cu DIU-LNG
An1concep1vo ideal en la perimenopausia:
•
Eficacia an/concep/va elevada.
•
Control de las alteraciones del ciclo menstrual.
•
No relacionado con el coito.
•
Tratamiento de los síntomas climatéricos y mejora y/
o mantenimiento de la vida sexual.
•
Protección cardiovascular.
•
Protección frente a la osteoporosis.
•
Prevención y tratamiento de patologías
ginecológicas.
•
No enmascarar la menopausia.
•
Carecer de efectos adversos.
Gdt Mujer SoMaMFyC
Elección del método
Condiciones Natural Barrera DIU Cu DIU LNG AHC ASG Quirúrgico
Alta eficacia - + ++ +++ +++ +++ +++ Tratar síntomas - - - + +++ + - Prevención osteoporosis - - - - ++ - - Prevención de patología ginecológica - - - +++ ++ +++ -
Métodos naturales:
²
Se basan en la abs1nencia periódica en base a:
²
Ogino, ritmo o método del calendario.
²
Temperatura basal.
²
Método Billings.
²
Sintotérmico.
Gdt Mujer SoMaMFyCMétodos recomendados.
²
Métodos barrera si relaciones esporádicas. No
diafragma si problemas anatómicos.
²
AHC de baja dosis en no fumadoras.
²
Método sólo de gestágenos, como hemos visto, es un
método muy seguro, sobre todo en esta fase de la vida
donde pueden exis/r enfermedades concomitantes.
²
DIU de cobre > 40 años no precisa cambiarse.
²
DIU de LNG si metrorragias.
•
Aumenta la eficacia de los ACH (porque la
fer/lidad esta disminuida).
•
Se mejora el cumplimiento (lo usan o lo han
usado).
•
En caso de olvidos se man/enen las
recomendaciones de las menores de 40 años.
•
Riesgo CV en fumadoras.
•
No incremento del cáncer de mama
(Collabora6ve Group on hormonal factors in breast cancer, 2013) Gdt Mujer SoMaMFyCConsideraciones sobre el uso de ACH en la
perimenopausia:
• La edad (por si sola) no es un factor limitante para ningún método an/concep/vo. • A nivel general (probablemente) no existen diferencias entre los diferentes metodos an/concep/vos. • A nivel par/cular los ACH muestran efectos “interesantes” para el periodo de la perimenopausia.
Algunas conclusiones…
¢ Si tomamos como referencia la edad media de presentación de la menopausia en España (50 años). ¢ Se puede proceder a realizar el estudio hormonal cuando la mujer alcanza esta edad, midiendo la concentración sérica de FSH el úl1mo día de la semana libre de an1concepción. ¢ La an1concepción se puede suspender con seguridad con: FSH>30 Ausencia de sangrado (una vez re1rada la AHC). Presencia de síntomas vasomotores ¢ A las portadoras con DIU de cobre , se re/rará cuando lleven un año sin regla, si /enen mas de 50 años. Gdt Mujer SoMaMFyC
¿Cuándo re1rar los métodos an1concep1vos de forma
segura?
•
Método barrera: u/lizarlo hasta 1 año
después de la instauración de la
menopausia.
•
An1concepción hormonal combinada:
hasta los 50 años si no fuma y ofrecer SG
hasta los 55 años.
•
An1concepción solo géstatenos: sin
problemas hasta los 55 años.
Por lo tanto…
• En la época de los faraones...hace 5000 años: – Se insertaban piedras en los úteros de los camellos – Se han encontrado DIU´S de oro y cobre en mamíferos • 1910: DIU hecho de intes/nos y seda • 1930: se uso cable de plata • 1960: se usa pelo de caballo y plata; acero; plás/co flexible; finalmente comenzando el uso del polie/leno (DIU´s mayores que los actuales que simplemente funcionaban mediante un fenómeno inflamatorio y mecánico) • 1970: se añade el cobre (DIU más pequeños y bioac/vos) • 1995: se hacen solo de cobre
Historia de los DU
• Disposi/vo intrauterino consistente en un pequeño plás/co con cobre y unos hilos en su extremo. • El cobre es tóxico para el ovocito y los espermatozoides actuando como inhibidor de la fecundación.
El DIU de cobre.
Mecanismo de acción del DIU de cobre:
Interfiere con el proceso reproductivo antes de que los óvulos lleguen a la cavidad uterina Reacción inflamatoria local Interfiere con la capacidad de los espermatozoides para pasar a través de la cavidad uterina Cuerpo Extraño• La mayor parte de efecto an1concep1vo es debido al efecto del progestágeno sobre el endometrio. Pasado 1 mes de la inserción, las altas concentraciones intrauterinas de levonorgestrel inducen una atrofia endometrial. • El DIU LNG es más coste-efec1vo que la histerectomía a
El DIU de levonogestrel
3 años 5 añosDisposi/vos intrauterinos.
Ventajas J
:
²
Alta eficacia, El TCu386S y el DIU-LNG son los
disposi/vos intrauterinos más efec/vos (Grado de
evidencia A).
²
Alta efec1vidad, no hay olvidos y no requiere la
par/cipación de la pareja.
Otras ventajas J
•
Pocas contraindicaciones. Valorar siempre el DIU de
Cobre en mujeres con contraindicación para
métodos hormonales.
•
Muy buena relación coste-beneficio.
•
Larga duración, todos los DIUs ofrecen una ac/vidad
de, al menos, 5 años.
Nuevos usos del Mirena®.
•
Mujeres que han sido tratadas con tamoxifeno
durante 5 años y esten libres de enfermedad.
•
Mujeres con una neoplasia de endometrio con un
estadiaje bajo y que presenten un alto riesgo
quirurgico.
•
En donantes de ovulos no hay que re/rarlo.
•
Efecto de THS.
Gdt Mujer SoMaMFyCDuración.
DIU de Cobre. § Un DIU de cobre que se inserta en una mujer a par1r de los 40 años de edad se puede mantener endocavitario hasta la menopausia. § En caso de amenorrea después de los 50 se deja durante 1 año. § Si esta ocurre antes de los 50 se ha de dejar durante 2 años. DIU de LNG. • Cuando el DIU de LNG se inserta a par1r de los 45 años se puede dejar hasta la menopausia. • Si se inserta a par/r de los 45 años se puede mantener durante 7 años. Gdt Mujer SoMaMFyCRiesgos L
• 5% de embarazos ectópicos : El riesgo absoluto de embarazo ectópico es extremadamente bajo debido a la alta eficacia de los DIU actuales. • Sin embargo, cuando una mujer queda embarazada y es portadora de DIU, el riesgo rela1vo de gestación ectópica está aumentado. • Riesgo de EPI: 6 veces mayor en los 20 días pos1nserción. – Infrecuente y no se incrementa el riesgo con el uso prolongado. – No se ha demostrado la eficacia de profilaxis an/bió/ca previa.• Si se produce gestación no hay evidencia de efectos teratógenos. • Uso seguro en mujeres nuligrávidas. ▫ No se han demostrado retrasos independientemente de la duración de uso en la tasa de embarazos posteriores. ▫ No se asocia con un incremento del riesgo de oclusión tubárica. ▫ No hay necesidad de re/rarlo si hay infeccion vaginal. Gdt Mujer SoMaMFyC
DIU : superando mitos
Diferencias DIU Cu / LNG.
Circunstancias. DIU Cu DIU LNG
Múl/ples factores de RCV 1 2 HTA (mal controlada) 1 2 ETEV 1 2/3 Ictus 1 2 Migraña con aura (cualquier edad) 1 2 (I) / 3 (C) Endometriosis 2 1 Cáncer de mama (actual / <5años) 1 4 / 3 Cirrosis (descompensada) 1 3 Ca. hepá/co 1 3 Anemia 2 1 Diabetes Mellitus 1 2
DIU : preinserción
Realizar una buena anamnesis y exploración para
descartar contraindicaciones
.
Criterios de elección: categorías 3 y 4
• Postparto entre 48horas y 4 semanas • Sepsis puerperal, postaborto sép/co • Fibromas uterinos con distorsión de la cavidad • Cáncer de inicio; cervical, endometrio y ovario • Enfermedad trofoblás/ca gestacional maligna • Sangrado vaginal de e/ología desconocida • Enfermedad Pélvica Inflamatoria actual. • Cervici/s purulenta o infecc actual por Chlamydia o Gonococo. • Tuberculosis pélvica conocida • Enfermedad de Wilson. Alergia al cobre. (en este caso se puede u/lizar DIU LNG) Gdt Mujer SoMaMFyCInserción
:
¢
Inserción en cualquier momento del ciclo.
(Ideal días periovulatorios, cuello favorable, menor
ac/vidad PG, efecto sedante progesterona sobre el
útero)
¢
Efecto beneficioso de AINE: 1 hora antes,
(misoprostol, anestésicos locales, etc).
¢
Extremar medidas de asepsia y an/sepsia.
¢
No se jus/fica el uso profilác/co de an/bió/cos,
Gdt Mujer SoMaMFyCControl post-insercion:
•
Explicar como comprobar los filamentos, sobre todo
los primeros meses.
•
Acudir tras la primera menstruación o 3-4 semanas
pos/nsercion.
•
No es necesario control anual.
•
Permi/r acceso ante cualquier problema.
Gdt Mujer SoMaMFyCDIU Gynefix®
o
No /ene marco, sólo se
compone del hilo y las cuentas
de cobre.
o
Se inserta en el fondo de la
cavidad uterina, en el
miometrio, con un nudo
terminal.
o
Es una buena opción en
mujeres que suelen expulsar
los métodos tradicionales,
también en nuligrávidas y en
grandes cavidades.
Gdt Mujer SoMaMFyCNovedades:
• “Intrauterine ball”: un disposi/vo intrauterino de cobre que tras la inserción en el útero toma una forma esférica tridimensional. • Parece que facilita la inserción y reduce el riesgo de perforación, mala posición y las tasas de expulsión. Parace que tambien puede reducir la dismenorrea y menorragia.•
La Ligadura tubárica, habitualmente llamada
“Ligadura de Trompas”, es el procedimiento
quirúrgico de esterilización femenina cuyo obje/vo
es conseguir la oclusión de ambas trompas con el fin
de evitar el encuentro entre el óvulo y los
espermatozoides.
•
Existen varias técnicas y varias vías de abordaje.
Gdt Mujer SoMaMFyCVía de abordaje.
Técnicas laparotomías. Técnicas laparoscópicas (oclusión tubárica)
• T. de Pomeroy. • T. de Irving. • T. de Uchida. • T. de Kroenner. • Anillos de Fallope o de Yoon. • Anillos de Hulka o Clemens. • Diatermia monopolar • Diatermia bipolar. • Coagulación térmica. Las más eficaces
Método histeroscópico: Essure®
•
En el año 2000, aparece un nuevo disposi/vo
an/concep/vo, para insertar en las trompas, con la
par/cularidad, de que se coloca por vía
histeroscopica y que hasta hoy, no se conoce la
existencia de fallos cuando se coloca
correctamente, pudiendo afirmar que /ene una
seguridad del 100%.
Gdt Mujer SoMaMFyC• El disposi/vo consiste en un muelle expansible de 4 cm de largo, compuesto de /tanio y níquel, por su interior
transcurren unas fibras de dacron.
Essure Ligadura de trompas
Realización C.M.A Quirófano
Anestesia Local/sedación Si
Recuperación ½ a 2 horas 4 a 12 horas
Retorno a ac/vidad
Técnica de inserción de Essure ®
Control pos1nsercion:
• El disposi/vo intratubárico tarda 3 meses en ser efec/vo para impedir el embarazo. Por ello durante este periodo (hasta el control tras la colocación) se aconseja que la pareja mantenga su método contracep/vo habitual. • El control tras la colocación del disposi/vo intratubárico Essure se lleva a cabo a los 3 meses tras la colocación con una radiograza de abdomen, con esta radiograza se comprueba la correcta colocación de los disposi/vos en las trompas. • También es viable controlar el disposi/vo a través de una ecograza ginecológica convencional.•
Entre 2002 y 2013 mas de 750000 inserciones
en el mundo y la FDA ha recibido 5093
informes de efectos adversos
• Estudios postcomercialización
• Mejorar la información a las pacientes
• Quizá no adecuado a pacientes con antecedentes de dolor abdominales de larga duración