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DIU y an1concepción quirúrgica.

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Academic year: 2021

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Gdt Mujer SoMaMFyC Julia es hipertensa, /ene 47 años y en el úl/mo año sus reglas se han vuelto irregulares. Tiene 2 hijos. Hoy acude a un control de enfermería y es derivada a tu consulta. Tú acabas de volver de un curso sobre an/concepción. Al abordar el tema, Julia te comenta que “en confianza, nosotros siempre hemos u/lizado la marcha atrás, y total ahora ya”.

(2)

Cameron, 43 años, G4 A1 P3, ha tenido una IVE hace 3 meses porque no quiere u/lizar ningún método an/concep/vo, /ene “miedo” a las “hormonas”.

Pero te pide ayuda y una solución: “doctora: no quiero volver a pasar

(3)

Curso de actualización en an1concepción.

DIU y an1concepción quirúrgica.

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… es preferible (?) el termino

transición a la

menopausia:

“periodo impreciso en la vida de una mujer que

va desde la aparición de los primeros cambios

en la duración del ciclo menstrual hasta el

cese defini/vo de la menstruación”

Gdt Mujer SoMaMFyC Mendoza N, Sanchez-Borrego R, Cancelo MJ, Gonzalez JV, Lete I, Lobo P, Mar/nez-Astorquiza T, Nieto A, Perez-Campos E, Quereda F, Salamanca A, De la Viuda E. Posi/on of the spanish Menopause Society regarding the management osf perimenopause. Maturitas 2012.

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Un poco de fisiología:

Maduración folicular irregular

( disminución de estradiol)

Ciclos normales. Ovulación. embarazo Riesgo de

Ciclos anovulatorios. No se produce progesterona Hiperestronismo rela/vo

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• 

La fer1lidad en esta época de la vida es baja pero aún

así el riesgo de embarazo existe siendo la tasa de

embarazo por 100 mujeres/año a los 45 años es de 10

a 20 y de las mujeres de 50 años es de 0 a 5.

• 

La gestación en este período suele ser no deseada y

está asociada a una serie de riesgos y complicaciones,

además de un aumento de la mortalidad materna y

perinatal, anomalías fetales, y las implicaciones de /po

social y psicológico que ello conlleva.

Gdt Mujer SoMaMFyC

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Necesidades de esta etapa:

• 

Tratamiento de síntomas climatéricos.

• 

Prevención de la perdida de masa ósea.

• 

Detección y tratamiento de patologías

ginecológicas.

(9)

An1concepción eficaz.

• 

El uso de an/concep/vos después de los 40 años lleva

asociado una serie de riesgos y beneficios, el balance

entre ambos es de suma importancia para elegir el

mejor an/concep/vo.

• 

No existe ningún método an1concep1vo que esté

únicamente contraindicado por la edad de la mujer.

Gdt Mujer SoMaMFyC

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Criterios de elegibilidad de la OMS 2015.

Métodos AOC AIC PAC/ AVC PSG AMPD Implante DIU-Cu DIU-LNG

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An1concep1vo ideal en la perimenopausia:

• 

Eficacia an/concep/va elevada.

• 

Control de las alteraciones del ciclo menstrual.

• 

No relacionado con el coito.

• 

Tratamiento de los síntomas climatéricos y mejora y/

o mantenimiento de la vida sexual.

• 

Protección cardiovascular.

• 

Protección frente a la osteoporosis.

• 

Prevención y tratamiento de patologías

ginecológicas.

• 

No enmascarar la menopausia.

• 

Carecer de efectos adversos.

Gdt Mujer SoMaMFyC

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Elección del método

Condiciones Natural Barrera DIU Cu DIU LNG AHC ASG Quirúrgico

Alta eficacia - + ++ +++ +++ +++ +++ Tratar síntomas - - - + +++ + - Prevención osteoporosis - - - - ++ - - Prevención de patología ginecológica - - - +++ ++ +++ -

(17)

Métodos naturales:

² 

Se basan en la abs1nencia periódica en base a:

²

Ogino, ritmo o método del calendario.

²

Temperatura basal.

²

Método Billings.

²

Sintotérmico.

Gdt Mujer SoMaMFyC

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Métodos recomendados.

² 

Métodos barrera si relaciones esporádicas. No

diafragma si problemas anatómicos.

² 

AHC de baja dosis en no fumadoras.

² 

Método sólo de gestágenos, como hemos visto, es un

método muy seguro, sobre todo en esta fase de la vida

donde pueden exis/r enfermedades concomitantes.

² 

DIU de cobre > 40 años no precisa cambiarse.

² 

DIU de LNG si metrorragias.

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• 

Aumenta la eficacia de los ACH (porque la

fer/lidad esta disminuida).

• 

Se mejora el cumplimiento (lo usan o lo han

usado).

• 

En caso de olvidos se man/enen las

recomendaciones de las menores de 40 años.

• 

Riesgo CV en fumadoras.

• 

No incremento del cáncer de mama

(Collabora6ve Group on hormonal factors in breast cancer, 2013) Gdt Mujer SoMaMFyC

Consideraciones sobre el uso de ACH en la

perimenopausia:

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•  La edad (por si sola) no es un factor limitante para ningún método an/concep/vo. •  A nivel general (probablemente) no existen diferencias entre los diferentes metodos an/concep/vos. •  A nivel par/cular los ACH muestran efectos “interesantes” para el periodo de la perimenopausia.

Algunas conclusiones…

(21)

¢ Si tomamos como referencia la edad media de presentación de la menopausia en España (50 años). ¢ Se puede proceder a realizar el estudio hormonal cuando la mujer alcanza esta edad, midiendo la concentración sérica de FSH el úl1mo día de la semana libre de an1concepción. ¢ La an1concepción se puede suspender con seguridad con: —  FSH>30 —  Ausencia de sangrado (una vez re1rada la AHC). —  Presencia de síntomas vasomotores ¢ A las portadoras con DIU de cobre , se re/rará cuando lleven un año sin regla, si /enen mas de 50 años. Gdt Mujer SoMaMFyC

¿Cuándo re1rar los métodos an1concep1vos de forma

segura?

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• 

Método barrera: u/lizarlo hasta 1 año

después de la instauración de la

menopausia.

• 

An1concepción hormonal combinada:

hasta los 50 años si no fuma y ofrecer SG

hasta los 55 años.

• 

An1concepción solo géstatenos: sin

problemas hasta los 55 años.

Por lo tanto…

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(24)

•  En la época de los faraones...hace 5000 años: –  Se insertaban piedras en los úteros de los camellos –  Se han encontrado DIU´S de oro y cobre en mamíferos •  1910: DIU hecho de intes/nos y seda •  1930: se uso cable de plata •  1960: se usa pelo de caballo y plata; acero; plás/co flexible; finalmente comenzando el uso del polie/leno (DIU´s mayores que los actuales que simplemente funcionaban mediante un fenómeno inflamatorio y mecánico) •  1970: se añade el cobre (DIU más pequeños y bioac/vos) •  1995: se hacen solo de cobre

Historia de los DU

(25)
(26)

• Disposi/vo intrauterino consistente en un pequeño plás/co con cobre y unos hilos en su extremo. •  El cobre es tóxico para el ovocito y los espermatozoides actuando como inhibidor de la fecundación.

El DIU de cobre.

(27)

Mecanismo de acción del DIU de cobre:

Interfiere con el proceso reproductivo antes de que los óvulos lleguen a la cavidad uterina Reacción inflamatoria local Interfiere con la capacidad de los espermatozoides para pasar a través de la cavidad uterina Cuerpo Extraño

(28)

•  La mayor parte de efecto an1concep1vo es debido al efecto del progestágeno sobre el endometrio. Pasado 1 mes de la inserción, las altas concentraciones intrauterinas de levonorgestrel inducen una atrofia endometrial. •  El DIU LNG es más coste-efec1vo que la histerectomía a

El DIU de levonogestrel

3 años 5 años

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Disposi/vos intrauterinos.

(30)

Ventajas J

:

²

Alta eficacia, El TCu386S y el DIU-LNG son los

disposi/vos intrauterinos más efec/vos (Grado de

evidencia A).

²

Alta efec1vidad, no hay olvidos y no requiere la

par/cipación de la pareja.

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Otras ventajas J

• 

Pocas contraindicaciones. Valorar siempre el DIU de

Cobre en mujeres con contraindicación para

métodos hormonales.

• 

Muy buena relación coste-beneficio.

• 

Larga duración, todos los DIUs ofrecen una ac/vidad

de, al menos, 5 años.

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Nuevos usos del Mirena®.

• 

Mujeres que han sido tratadas con tamoxifeno

durante 5 años y esten libres de enfermedad.

• 

Mujeres con una neoplasia de endometrio con un

estadiaje bajo y que presenten un alto riesgo

quirurgico.

• 

En donantes de ovulos no hay que re/rarlo.

• 

Efecto de THS.

Gdt Mujer SoMaMFyC

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Duración.

DIU de Cobre. §  Un DIU de cobre que se inserta en una mujer a par1r de los 40 años de edad se puede mantener endocavitario hasta la menopausia. §  En caso de amenorrea después de los 50 se deja durante 1 año. §  Si esta ocurre antes de los 50 se ha de dejar durante 2 años. DIU de LNG. •  Cuando el DIU de LNG se inserta a par1r de los 45 años se puede dejar hasta la menopausia. •  Si se inserta a par/r de los 45 años se puede mantener durante 7 años. Gdt Mujer SoMaMFyC

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Riesgos L

•  5% de embarazos ectópicos : El riesgo absoluto de embarazo ectópico es extremadamente bajo debido a la alta eficacia de los DIU actuales. •  Sin embargo, cuando una mujer queda embarazada y es portadora de DIU, el riesgo rela1vo de gestación ectópica está aumentado. •  Riesgo de EPI: 6 veces mayor en los 20 días pos1nserción. –  Infrecuente y no se incrementa el riesgo con el uso prolongado. –  No se ha demostrado la eficacia de profilaxis an/bió/ca previa.

(37)

•  Si se produce gestación no hay evidencia de efectos teratógenos. •  Uso seguro en mujeres nuligrávidas. ▫  No se han demostrado retrasos independientemente de la duración de uso en la tasa de embarazos posteriores. ▫  No se asocia con un incremento del riesgo de oclusión tubárica. ▫  No hay necesidad de re/rarlo si hay infeccion vaginal. Gdt Mujer SoMaMFyC

DIU : superando mitos

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Diferencias DIU Cu / LNG.

Circunstancias. DIU Cu DIU LNG

Múl/ples factores de RCV 1 2 HTA (mal controlada) 1 2 ETEV 1 2/3 Ictus 1 2 Migraña con aura (cualquier edad) 1 2 (I) / 3 (C) Endometriosis 2 1 Cáncer de mama (actual / <5años) 1 4 / 3 Cirrosis (descompensada) 1 3 Ca. hepá/co 1 3 Anemia 2 1 Diabetes Mellitus 1 2

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DIU : preinserción

Realizar una buena anamnesis y exploración para

descartar contraindicaciones

.

Criterios de elección: categorías 3 y 4

•  Postparto entre 48horas y 4 semanas •  Sepsis puerperal, postaborto sép/co •  Fibromas uterinos con distorsión de la cavidad •  Cáncer de inicio; cervical, endometrio y ovario •  Enfermedad trofoblás/ca gestacional maligna •  Sangrado vaginal de e/ología desconocida •  Enfermedad Pélvica Inflamatoria actual. •  Cervici/s purulenta o infecc actual por Chlamydia o Gonococo. •  Tuberculosis pélvica conocida •  Enfermedad de Wilson. Alergia al cobre. (en este caso se puede u/lizar DIU LNG) Gdt Mujer SoMaMFyC

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Inserción

:

¢ 

Inserción en cualquier momento del ciclo.

(Ideal días periovulatorios, cuello favorable, menor

ac/vidad PG, efecto sedante progesterona sobre el

útero)

¢ 

Efecto beneficioso de AINE: 1 hora antes,

(misoprostol, anestésicos locales, etc).

¢ 

Extremar medidas de asepsia y an/sepsia.

¢ 

No se jus/fica el uso profilác/co de an/bió/cos,

Gdt Mujer SoMaMFyC

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Control post-insercion:

• 

Explicar como comprobar los filamentos, sobre todo

los primeros meses.

• 

Acudir tras la primera menstruación o 3-4 semanas

pos/nsercion.

• 

No es necesario control anual.

• 

Permi/r acceso ante cualquier problema.

Gdt Mujer SoMaMFyC

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DIU Gynefix®

o

No /ene marco, sólo se

compone del hilo y las cuentas

de cobre.

o

Se inserta en el fondo de la

cavidad uterina, en el

miometrio, con un nudo

terminal.

o

Es una buena opción en

mujeres que suelen expulsar

los métodos tradicionales,

también en nuligrávidas y en

grandes cavidades.

Gdt Mujer SoMaMFyC

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Novedades:

•  “Intrauterine ball”: un disposi/vo intrauterino de cobre que tras la inserción en el útero toma una forma esférica tridimensional. •  Parece que facilita la inserción y reduce el riesgo de perforación, mala posición y las tasas de expulsión. Parace que tambien puede reducir la dismenorrea y menorragia.

(47)
(48)
(49)

• 

La Ligadura tubárica, habitualmente llamada

“Ligadura de Trompas”, es el procedimiento

quirúrgico de esterilización femenina cuyo obje/vo

es conseguir la oclusión de ambas trompas con el fin

de evitar el encuentro entre el óvulo y los

espermatozoides.

• 

Existen varias técnicas y varias vías de abordaje.

Gdt Mujer SoMaMFyC

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Vía de abordaje.

Técnicas laparotomías. Técnicas laparoscópicas (oclusión tubárica)

•  T. de Pomeroy. • T. de Irving. • T. de Uchida. • T. de Kroenner. •  Anillos de Fallope o de Yoon. •  Anillos de Hulka o Clemens. •  Diatermia monopolar •  Diatermia bipolar. •  Coagulación térmica. Las más eficaces

(51)

Método histeroscópico: Essure®

• 

En el año 2000, aparece un nuevo disposi/vo

an/concep/vo, para insertar en las trompas, con la

par/cularidad, de que se coloca por vía

histeroscopica y que hasta hoy, no se conoce la

existencia de fallos cuando se coloca

correctamente, pudiendo afirmar que /ene una

seguridad del 100%.

Gdt Mujer SoMaMFyC

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•  El disposi/vo consiste en un muelle expansible de 4 cm de largo, compuesto de /tanio y níquel, por su interior

transcurren unas fibras de dacron.

Essure Ligadura de trompas

Realización C.M.A Quirófano

Anestesia Local/sedación Si

Recuperación ½ a 2 horas 4 a 12 horas

Retorno a ac/vidad

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Técnica de inserción de Essure ®

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Control pos1nsercion:

•  El disposi/vo intratubárico tarda 3 meses en ser efec/vo para impedir el embarazo. Por ello durante este periodo (hasta el control tras la colocación) se aconseja que la pareja mantenga su método contracep/vo habitual. •  El control tras la colocación del disposi/vo intratubárico Essure se lleva a cabo a los 3 meses tras la colocación con una radiograza de abdomen, con esta radiograza se comprueba la correcta colocación de los disposi/vos en las trompas. •  También es viable controlar el disposi/vo a través de una ecograza ginecológica convencional.

(55)
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(57)

• 

Entre 2002 y 2013 mas de 750000 inserciones

en el mundo y la FDA ha recibido 5093

informes de efectos adversos

(58)
(59)

•  Estudios postcomercialización

•  Mejorar la información a las pacientes

•  Quizá no adecuado a pacientes con antecedentes de dolor abdominales de larga duración

(60)

Fallos:

¢ La LTB, /ene una alta eficacia an/concep/va y esta idea debe transmi/rse a las pacientes, pero no se puede ofrecer una garanka del 100%. ¢ Todas las técnicas demostraron tener fallos, unas más que otras, al igual que las diferentes vías. ¢ Fallos del 0,1 al 1%, principalmente los 2 primeros años. ¢ Causas: —  neotúbulos intermediarios. —  anastomosis término-terminal. —  fistulización tubo-tubárica.

Referencias

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