Ha notado un cambio de peso significativo (más de 10 libras) en los últimos 6 meses? Si es así:

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(1)

¿Ha tenido alguna condición médica nueva o problemas de salud desde su último examen físico? Have you had any new medical conditions or health issues since your last physical?

_______________________________________________________________________________________________ Desde su último examen físico, ¿han diagnosticado a algún miembro de su familia con alguna de las siguientes condiciones? Have any of your family members had any of the following diagnosed since your last physical?

q diabetes q aneurisma Aneurysm q depresión Depression

q cáncer de seno, colon, próstata, ovarios, o de la piel cancer of the breast/colon/prostate/ovaries/skin q ataque al corazón antes de los 65 años Heart Attack before age 65

GENERAL

¿Ha notado un cambio de peso significativo (más de 10 libras) en los últimos 6 meses? Si es así: Significant weight change ( > 10#) in the past 6 months? If yes: q aumento Increase q disminución Decrease ¿Ha notado un cambio significativo en el apetito? Si es así, q aumento Increase q disminución Decrease

Significant recent appetite change? If yes,

¿Ha notado transpiración significativa o sudores nocturnos? q Sí Yes q No

Significant sweating or night sweats?

PIEL

SKIN

¿Ha tenido sarpullidos, bultos, u otros problemas de piel/cabello/uñas recientemente? q Sí Yes q No Recent rashes, lumps, or other skin / hair / nail problems?

¿Ha tenido un historial de cáncer de la piel? A history of skin cancer? q Sí Yes q No

OJOS

EYES

¿Ha tenido cambios recientes en su vista? Recent vision changes? q Sí Yes q No Fecha del último examen de los ojos: Last eye appointment: _____________________________________________ ¿Con quién? With whom? _________________________________________________________________________

¿Ha tenido glaucoma o cataratas? Glaucoma/Cataracts? q Sí Yes q No

OÍDOS, NARIZ, BOCA Y GARGANTA

EARS / NOSE / MOUTH / THROAT

¿Ha tenido problemas auditivos? Hearing Problems? q Sí Yes q No

¿Tiene/Usa audífonos? Do you have / use hearing aides? q Sí Yes q No

¿Tiene frecuentes bloqueos con cerumen? Frequent wax impaction? q Sí Yes q No

¿Tiene frecuentes hemorragias nasales? Frequent nosebleeds? q Sí Yes q No

¿Tiene un historial de apnea obstructiva del sueño Do you have a history of Obstructive Sleep Apnea? q Sí Yes q No Si contestó con un “sí”, ¿usa un aparato de CPAP (presión positiva continua)? q Sí Yes q No

If yes, do you use CPAP?

¿Ronca tan fuerte que su pareja se queja? q Sí Yes q No

Do you snore so loudly that your bed partner complains about it?

¿Está demasiado cansado durante el día? Do you have excessive daytime fatigue? q Sí Yes q No ¿Nota mareos o vértigo SIGNIFICATIVOS? Do you notice SIGNIFICANT dizziness, vertigo? q Sí Yes q No

1821 S. Stoughton Road | Madison, Wisconsin 53716

(2)

– Por favor, siga en la próxima hoja Please continue to next page

CARDIOVASCULAR

¿Sufre de dolor de pecho/presión/opresión/compresión? q Sí Yes q No

Chest pain / pressure / tightness / squeezing?

Si contestó con un “sí”, ¿ocurre con la actividad o el esfuerzo? q Sí Yes q No If yes, does it occur with activity or exertion?

¿El corazón se agita, chancletea, se salta latidos o palpita? q Sí Yes q No

Heart fluttering / flip-flops / skipping or palpations?

¿Se le hinchan los tobillos? Swelling of ankles? q Sí Yes q No

¿Le duelen las piernas cuando camina? Pain in legs while walking? q Sí Yes q No ¿Qué distancia puede caminar hasta que le falte el aire? q Pies q Cuadras q Millas q Sin límite How far can you walk before you get short of breath? Feet Blocks Miles Unlimited ¿Usa antibióticos antes de ir al dentista? Do you take antibiotics before dental work? q Sí Yes q No

¿Hace ejercicios regularmente (más de dos veces a la semana)? q Sí Yes q No

Do you exercise on a regular basis (more than 2x per week)?

Si responde con un “sí”, ¿qué tipo de ejercicio? If yes, what type of exercise? _____________________________ ¿Con cuanta frecuencia? How often? _______________________________________________________________

RESPIRATORIO

RESPIRATORY

¿Le han dicho alguna vez que tiene: Asma? Asthma? q Sí Yes q No

¿Enfisema o bronquitis crónica? Emphysema/chronic bronchitis? q Sí Yes q No

¿Coágulos en su pierna o pulmón? Blood clots in your leg or lung? q Sí Yes q No

¿Tuberculosis o prueba cutánea positiva para la tuberculosis? q Sí Yes q No

Tuberculosis (TB) or positive TB skin test?

¿Nota frecuentemente silbidos/falta de aliento? Wheezing / Shortness of breath? q Sí Yes q No

¿Tos/producción de flema? Coughing / Phlegm production? q Sí Yes q No

¿Echa sangre al toser? Coughing up blood? q Sí Yes q No

GASTROINTESTINAL

¿Nota con frecuencia náusea o vómito? Frequent nausea or vomiting? q Sí Yes q No

¿Tiene diarrea frecuente? Frequent diarrhea? q Sí Yes q No

¿Tiene estreñimiento significativo? Significant constipation? q Sí Yes q No

¿Tiene heces con sangre o negras? Bloody or black bowel movements? q Sí Yes q No ¿Tiene agruras/regurgitación/indigestión? Frequent heartburn / regurgitation / indigestion? q Sí Yes q No ¿Toma antiácidos o agentes bloqueadores del ácido más de una vez a la semana? q Sí Yes q No

Do you take antacids or acid blocking agents more than once/week?

¿Tiene dificultad para tragar o se le atora la comida? Trouble swallowing / Food getting stuck? q Sí Yes q No

¿Le han diagnosticado alguna vez con: q Úlceras q Hepatitis q Colitis

Have you ever been diagnosed with: Ulcers

¿Ha tenido alguna vez una colonoscopía? Have you ever had a colonoscopy? q Sí Yes q No ¿Ha tenido alguna vez una colonoscopía? If yes, when _______________________________________________

GENITOURINARIO

GENITOURINARY

¿Nota ardor/frecuencia o vacilación cuando orina? Burning / frequency or hesitation with urination? q Sí Yes q No

¿Se despierta más de dos veces por la noche para orinar? q Sí Yes q No

Do you wake up more than 2 times /night to urinate?

(3)

¿Tiene una dificultad significativa para empezar a orinar? q Sí Yes q No Do you have significant difficulty starting your urine stream?

¿Gotea después de orinar o tiene problemas para retener la orina? q Sí Yes q No Dribbling after urination or problems holding your urine?

¿Tiene que usar una toalla sanitaria para la incontinencia más de una vez a la semana? q Sí Yes q No Do you have to wear a pad for incontinence more than once/week?

¿Ha tenido alguna vez cálculos en los riñones? Have you ever had kidney stones? q Sí Yes q No Si contestó con un “sí”, ¿cuándo se produjo el último episodio? ______________________________________ If yes, when was your last episode?

¿Tiene problemas con su libido/deseo sexual? Problems with your sex drive? q Sí Yes q No

¿Ha tenido alguna vez una enfermedad de transmisión sexual? q Sí Yes q No

Have you ever had a sexually transmitted disease?

Si contestó con un “sí”, ¿de qué clase? If yes, what type(s)?

q Sífilis Syphilis q Gonorrea Gonorrhea q Clamidia Chlamydia q Verrugas Warts ¿Tiene relaciones sexuales? Are you sexually active q Sí Yes q No

Si contestó con un “sí”, con: If yes, with: q Mujeres Women q Hombres Men q Ambos Both ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en los últimos 6 meses?

How many sexual partners have you had in the last 6 months?

Qué tipo de método anticonceptivo usa? What kind of birth control do you use? q Condones Condoms q Pastillas Pills q DIU IUD q Diafragma Diaphragm q Ligadura de trompas Tubal ligation q Vasectomía Vasectomy q Nada None

q Otro Other ___________________________________________________________________________________ ¿Usa condones? Do you use condoms? q Siempre Always q La mayoría de las veces Most of the time

q Rara vez Rarely q Nunca Never

¿Ha sufrido alguna vez abuso físico o sexual? Have you ever been physically or sexually abused? q Sí Yes q No ¿Desea hablar más sobre este asunto? Would you like to discuss this further? q Sí Yes q No ¿Se siente seguro(a) en su casa/entorno actual? Do you feel safe in your current home/environment? q Sí Yes q No MUJERES WOMEN:

¿Tiene o ha tenido: Problemas relacionados a la menopausia? q Sí Yes q No

Problems related to menopause/change of life?

¿Un examen anormal de Papanicolaou? An abnormal Pap smear? q Sí Yes q No

Si contestó con un “sí”, ¿cuándo? If yes, when _______________________________________________________

¿Una mamografía anormal? An abnormal mammogram? q Sí Yes q No

Si contestó con un “sí”, ¿cuándo? If yes, when _______________________________________________________ ¿Flujo que sale de los senos, masas o cáncer de seno? Breast discharge, masses, or cancer? q Sí Yes q No HOMBRES MEN:

¿Tiene dificultad para tener una erección? Do you have difficulty with erections? q Sí Yes q No ¿Desea hablar más sobre este asunto? Would you like to discuss this further? q Sí Yes q No

MUSCULO-ESQUELETAL

MUSCULOSKELETAL

¿Tiene o ha tenido: Dolores notables en las articulaciones o artritis? q Sí Yes q No Significant joint pains or arthritis?

(4)

¿Gota? Gout? q Sí Yes q No Si contestó con un “sí”, ¿cuándo fue el último episodio? If yes, last episode ______________________________ ¿Tiene dolor significativo en el cuello la mayoría de los días? q Sí Yes q No

Significant neck pain that bothers you most days?

¿Tiene dolor significativo en la zona inferior de la espalda la mayoría de los días? q Sí Yes q No Significant low back pain that bothers you most days?

NEUROLÓGICO

NEUROLOGICAL

¿Tiene o ha tenido: Temblores? Tremors / shakes? q Sí Yes q No

¿Problemas notables de la memoria? Significant memory problems? q Sí Yes q No

Si contestó con un “sí”, ¿interfieren con su funcionalidad? q Sí Yes q No

If yes, does it interfere with functioning?

¿Una caída significativa en el último año? A significant fall in the past year? q Sí Yes q No

¿Convulsiones? Seizures? q Sí Yes q No

¿Dolores de cabeza significativos—lo suficiente para irse a casa del trabajo o la escuela? q Sí Yes q No Significant headaches – severe enough to make you go home from school or work?

¿Pérdida del conocimiento/desmayos? Blackouts / fainting spells? q Sí Yes q No Si contestó con un “sí”, ¿cuándo fue el último episodio de desmayo? _________________________________ If yes, when was your last fainting spell?

¿Entumecimiento/hormigueo significativo diariamente? q Sí Yes q No

Significant numbness / tingling noted on a daily basis?

Si contestó con un “sí”, ¿dónde nota el entumecimiento/hormigueo? ______________________________ If yes, where is the numbness/tingling noted?

MENTAL / EMOCIONAL

MENTAL / EMOTIONAL

¿Se ha sentido con bajo ánimo, deprimido o desesperado durante las últimas 2 semanas? q Sí Yes q No In the last 2 weeks, have you felt down, depressed, or hopeless?

¿Recientemente ha tenido poco interés o placer al realizar sus actividades cotidianas? q Sí Yes q No Have you recently had little interest or pleasure in doing your day to day activities?

¿Ha tenido alguna vez una depresión tan severa que consideró suicidarse? q Sí Yes q No Have you ever had depression so severe that you considered suicide?

¿Piensa que se preocupa demasiado, hasta el punto que siente que sus músculos se q Sí Yes q No tensan y no puede dormir? Do you feel that you worry excessively to the point where you feel

your muscles tighten and/or can’t sleep?

¿Consume alcohol? Do you drink alcohol? q Nada Not at all q De vez en cuando Occasionally q Diario Daily Si consume alcohol, en alguna ocasión en los últimos 3 meses, ¿ha consumido más q Sí Yes q No de 5 bebidas con alcohol? If you drink alcohol, on any single occasion in the past 3 months have

you had more than 5 drinks containing alcohol? Si contestó con un “sí” If yes:

¿Cuántos días a la semana consume alcohol? On how many days per week do you drink alcohol? ______________ ¿Cuántas bebidas consume en un día normal? _____________________________________________________

On a typical day when you drink, how many drinks do you have?

¿Cuál es el número máximo de bebidas alcohólicas que ha tomado en un día en el último mes? _________ What is the maximum number of drinks that you had on any given day in the past month?

¿Ha tenido alguna vez una consulta con un psiquiatra o un terapeuta? q Sí Yes q No Have you seen a psychiatrist or therapist in the past?

¿Cuándo fue su última consulta? When were you last seen? _______________________________________________________ ¿Con quién? By whom? ___________________________________________________________________________

(5)

HEMATOLÓGICO, LINFÁTICO, ALÉRGICO, INMUNOLÓGICO

HEMATOLOGIC / LYMPHATIC & ALLERGIC / IMMUNOLOGIC

¿Ha tenido anemia? Anemia? q Sí Yes q No

¿Ha tenido problemas con su bazo, o se lo han extirpado? q Sí Yes q No

Problems with your spleen or had your spleen removed?

¿Ha tenido problemas de sangrado o coágulos? Bleeding or clotting problems? q Sí Yes q No

¿Le salen moretones con facilidad? Easy bruising? q Sí Yes q No

¿Tiene alergias estacionales o fiebre del heno? Seasonal allergies/hay fever? q Sí Yes q No Si contestó con un “sí”, ¿toma algo para esta condición? If yes, do you take something for this? q Sí Yes q No ¿Qué? What? ___________________________________________________________________________________ ¿Tiene alergias a alimentos, látex, o medicamentos? Food, latex or drug allergies? q Sí Yes q No Si contestó con un “sí”, ¿qué alimento o medicamento, y qué tipo de reacción? ________________________ If yes, from what food and/or drug with what type of reaction?

_______________________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido alguna vez una consulta con un especialista en alergias? q Sí Yes q No

Have you ever seen an allergist

SOCIAL

¿Tiene un Poder Notarial Duradero (PND) para los cuidados médicos, un Testamento q Sí Yes q No Vital u otras instrucciones previas? Do you have a Durable Power of Attorney (DPA) for

Health Care, Living Will or other Advanced Directives?

¿Le gustaría recibir información sobre ésto? Would you like information regarding this? q Sí Yes q No ¿Tiene alguna otra pregunta, o desea recibir información sobre un tema médico específico?

Do you have any other questions or would you like any information about a specific health related topic?

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Gracias por el tiempo que ha dedicado a rellenar este cuestionario. Nos ayuda a proporcionarle los mejores cuidados médicos posibles.

Thank you for taking the time to complete this questionnaire. It helps us provide the best possible health care for you.

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