CAPITULO 16
INTOXICACIONES AGUDAS
Dr. Paúl Carrasco S.
Se define como intoxicación aguda al síndrome clínico que aparece como consecuencia de la introducción de un tóxico en el organismo, bien de forma intencionada o accidental(1).
Los intentos de suicidio son los responsables de las
intoxicaciones más graves y mortales, las estadísticas indican que el 5% de los ingresos a las unidades de cuidados intensivos y hasta un 30% de los ingresos psiquiátricos son víctimas de intoxicaciones.
A diferencia de los adultos, el 85% al 95% de las intoxicaciones se dan en niños menores de 5 años y son accidentales(2).
Debe sospecharse este diagnóstico en todo paciente comatoso, con convulsiones, con insuficiencia renal, hepática o medular agudas(3). Se recurrirá a todas las fuentes disponibles para determinar la naturaleza exacta del tóxico de ingestión o de la exposición.
Los signos vitales y la exploración cardiovascular y neurológica constituyen el objetivo inicial del examen al paciente intoxicado.
VIAS DE PENETRACION:
Digestiva. Es la vía de intoxicación más
frecuente.
Respiratoria.- El efecto es inmediato gracias a
que los pulmones tienen una gran superficie de absorción (aproximadamente 150m2). Frecuente en intoxicaciones con tóxicos industriales.
Piel.- La absorción es mayor si la piel está
lesionada o si el tóxico tiene gran afinidad por las grasas cutáneas.
Mucosas.- Por contacto con los ojos, boca,
mucosa nasal etc(1,2,3).
Anamnesis.
Se interroga al propio paciente y si es posible a sus familiares. Es fundamental conocer:
• Nombre del tóxico y cantidad aproximada.
• Tiempo transcurrido desde su administración
•
Vía de entrada.•
Antecedentes personales relacionados con patología psiquiátrica y /o intoxicaciones previas.Examen Físico.
• Medición de los signos vitales.
•
Valoración de la función cardio-respiratoria, auscultación cardiaca y pulmonar en busca de arritmias y signos de edema pulmonar.•
Valoración neurológica: nivel de conciencia, tamaño y reactividad pupilar.Valoración del aparato digestivo: olor
característico en el aliento, exploración de la cavidad bucal en busca de restos del tóxico o lesiones cáusticas. Palpación abdominal para descartar abdomen agudo.
Manifestaciones clínicas de intoxicación aguda
Las manifestaciones clínicas de un paciente intoxicado son característicos de cada tóxico. Sin embargo es frecuente encontrar una o más de los siguientes: debilidad, olor inusual, dolor abdominal, náusea, vómito, dificultad respiratoria, cianosis, quemaduras en boca y garganta, convulsiones, signos y síntomas de shock, alteraciones de conciencia que van desde leves alteraciones hasta la inconciencia y el coma.
TRATAMIENTO GENERAL
Los objetivos al tratamiento son: mantener los signos vitales, evitar la absorción del tóxico, favorecer la eliminación, administrar antídotos específicos si los hubiera y evitar nuevas exposiciones.
1. DECONTAMINACIÓN
Son medidas destinadas a disminuir la exposición a tóxicos, prevenir la lesión y reducir la absorción. Una de contaminación precoz previene la lesión y la absorción, y puede salvar la vida del paciente. Debe realizarse solamente después de estabilización cardiorrespiratoria, soporte vital y oxigenoterapia en un paciente crítico (9).
Se lo hará en función de la vía de ingreso del tóxico al organismo.
Decontaminación digestiva Emesis (Vómito).
Es un método no invasivo, simple, reproduce un mecanismo fisiológico y puede aplicarse en cualquier medio. Se indica en pacientes concientes con ingestión reciente de tóxicos no corrosivos ni volátiles (9).
Se puede inducir por estimulación del reflejo nauseoso (método mecánico), uso de agua albuminosa (6 claras de huevo en un litro de agua), agua con mostaza, o mediante administración de jarabe de ipecacuana en las siguientes dosis:
1 a 12 años 15cc
Adultos 30cc
Anexo 1: Cuadro por edades.
Normalmente el paciente vomita entre 15 y 20 minutos. Si no repetir una vez (9).
La emesis no vacía el contenido gástrico en forma efectiva (9).
NO PROVOCAR VOMITO EN:
•
Ácidos o álcalis fuertes.•
Derivados del petróleo (hidrocarburos).•
Quemaduras alrededor de la boca del paciente.•
Depresión de la conciencia.•
Riesgo de convulsiones.•
Inestabilidad hemodinámica.En estos casos existe el peligro de aspiración a las vías respiratorias lo que puede producir complicaciones por bronco aspiración como neumonitis química complicando el cuadro.
Lavado gástrico
La eficacia del lavado gástrico es controvertida por cuanto no vacía en forma efectiva el estomago de su contenido. La efectividad con sobredosis de fármacos aumenta si se la realiza en los primeros 60 minutos. No se recomienda prehospitalariamente y siempre debe efectuarlo personal entrenado. Antes de proceder al lavado debe realizarse aspiración gástrica.
No debe ser realizado en:
•
Ácidos o álcalis fuertes.• Derivados del petróleo (hidrocarburos).
•
Quemaduras alrededor de la boca del paciente.•
Depresión de la conciencia.•
Riesgo de convulsiones.•
Inestabilidad hemodinámica.•
Cirugía reciente. Carbón activadoEl carbón activado adsorbe las moléculas del tóxico disminuyendo su absorción gastrointestinal. Se obtiene por pirólisis controlada de cuescos de coco, madera, turba que se activa por calentamiento a vapor a 600- 900 grados, luego de lo cual se lava y se seca. Se indica en pacientes con ingestión reciente de dosis tóxicas, que se encuentren concientes y con protección de la vía aérea.
El carbón activado debe ser finamente pulverizado y administrarse en lo posible en los primeros treinta minutos.
Se lo utiliza por vía oral o por sonda nasogástrica a una dosis de 1g/Kg. de peso o como dosis estándar en adulto 50 g diluido en 300 cc de agua(1,3,5).
Esta contraindicado en tóxicos cáusticos e hidrocarburos(*).
En el Ecuador la Escuela Politécnica Nacional de Quito elabora carbón activado de excelente calidad que esta siendo utilizado por el servicio de ambulancia y medicina prehospitalaria de la Cruz Roja
Ecuatoriana (SAMPRE) así como en algunos hospitales para el tratamiento de este tipo de pacientes con excelentes resultados.
Decontaminación respiratoria
Ventile el lugar o traslade al paciente a un lugar con aire puro. Administre oxígeno con mascarilla a alto flujo.
Decontaminación ocular
Se irriga el ojo afectado durante 15 a 30 minutos con suero fisiológico o agua entre 15 y 35 grados, a baja presión y aproximadamente 1 litro por cada ojo (9).
Decontaminación cutánea
Lave el sitio afectado con abundante agua a 30 -35 grados centígrados y jabón. Realice lavado de cabellos, uñas y pliegues cutáneos. Proceda a retirar la ropa y colóquela en una bolsa plástica(1,3,5).
Si el tóxico ingreso por vía parenteral.
La actuación es difícil puesto que el tóxico penetra directamente al torrente sanguíneo. Las medidas que se deben aplicar para retardar su
difusión pueden consistir en la aplicación local de frío y/o la colocación de un vendaje compresivo proximal a la zona de inoculación.
2. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Maneje las vías respiratorias, succione secreciones si es necesario, trate la dificultad respiratoria con oxígeno, trate el shock, o las convulsiones si existieran. No permita que se duerma.
3. ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS
Son sustancias que contrarrestan los efectos del tóxico.
Cada país debe tener un banco de antídotos a fin de disponerlos en forma inmediata y estos deben estar presentes dentro de su cuadro básico de medicamentos. Ejemplos de antídotos son:
Anexo 2: antídotos específicos.
SUSTANCIAS NO TOXICAS CUANDO SE INGIEREN EN PEQUEÑAS
CANTIDADES (En orden alfabético)
Abrasivos
Aceites lubricantes Aceite mineral Acuarelas
Aceite para después del baño Acondicionador corporal Aditivos para peceras Agua de inodoro Agua oxigenada (3%) Antibióticos
Anticonceptivos Arcilla de cerámica
Blanqueadores de hogar (cloro 5%) Caramelos Cemento de contacto Champú líquido Cigarrillos o cigarros Colonia Corticoesteroides Cosméticos
Crayones (marcados con AP o CP en la etiqueta) Crema de afeitar
Crema bronceadora Desecantes (silica gel) Desinfectantes iodófilos Desodorantes
Desodorizantes Detergente (fosfato)
Detonantes para pistolas de juguete Engrudos
Fertilizantes (excepto combinados con insecticidas o herbicidas)
Fósforos domésticos Gomas
Grasa Jabón
Jabón para baño de burbujas Lápices (de grafito, de colores) Laxantes
Loción de calamina (Caladryl, Histacalm) Loción de manos
Lubricantes
Marcadores de punta porosa Marcadores de tinta indeleble Marcadores mágicos
Masilla para vidrios (menos de 2 onzas) Maquillaje (para los ojos, etc)
Oxido de zinc (en talcos para bebe) Pasta dental (con o sin flúor) Periódico
Perfumes Plastilina
Píldoras anticonceptivas Pintura (látex o de interiores) Rouge (colorete o blush) (13)
INTOXICACIONES ESPECÍFICAS ALCOHOLES
ALCOHOL ETÍLICO (ETANOL)
Es el embriagante que más se consume y del que más se abusa en la mayor parte de sociedades. Esta relacionado o es causa de accidentes de tráfico, de trabajo y violencia civil y doméstica. Se metaboliza en el hígado por el alcohol deshidrogenasa a acetaldehído y por el aldehído deshidrogenasa a folato (10).
Requieren ingreso hospitalario solamente los
pacientes graves, con coma etílico, sin respuesta a ningún tipo de estímulo y con abolición del reflejo tusígeno y nauseoso o que la intoxicación pueda descompensar una enfermedad de base como pe. la diabetes mellitus (1).
Hay que tener precaución de descartar fracturas de cualquier localización e indagar la posibilidad de traumatismo cráneo encefálico, muy frecuente en los estados de embriaguez en los que la valoración neurológica es ciertamente difícil. (1)
Manifestaciones clínicas
Son bien conocidas: lenguaje cercenado,
conducta desinhibida, depresión del sistema nervioso central, descoordinación motora, hipotensión arterial, depresión respiratoria, hipotermia (10).
• Observación hasta que este sobrio.
• Tratar las lesiones relacionadas.
• Tiamina 100 mg. IM.
•
En casos graves hidratación y glucosa (10). La administración de tiamina es de especial importancia en pacientes con etilismo crónico en los que la perfusión de glucosa puede agotar sus escasas reservas de vitamina y desencadenar la encefalopatía de Wernike (1).ALCOHOL METÍLICO (METANOL)
Es un solvente en la industria, esta presente en el alcohol de quemar, licores adulterados, disolventes, barnices, aditivos de combustibles, etc(1). Este tipo de intoxicación se debe fundamentalmente en nuestro país a adulteración de licores con metanol. Todos los pacientes con sospecha de este tipo de intoxicación deben ser trasladados a un centro asistencial.
Se absorbe mediante la ingestión gastrointestinal, dérmica y pulmonar(10).
El metanol se metabóliza a nivel hepático por la alcohol deshidrogenasa en formaldehído a través de la aldehído deshidrogenasa se transforma en formato. La sal de este último, el ácido fórmico, es el responsable de la intoxicación (4,10).
Manifestaciones clínicas
Podemos encontrar: cefalea, mareos, náusea,
vómito, visión borrosa y pérdida progresiva de la visión, fotofobia, contracciones musculares bruscas, dolor abdominal, disnea, convulsiones, inconciencia y midriasis sin reacción a la luz.
Tratamiento
•
Decontaminación mediante emesis o lavado gástrico. La adsorción al carbón activado es mínima(10)• Oxígeno por mascarilla a alto flujo
• Tiamina 100mg IV
•
Alcohol etílico VO. Carga 350cc.mantenimiento 40 a 60 cc. /h. En tolerancia duplicar dosis.
• Bicarbonato de Na. IV. 1 meq/Kg.
FORMALDEHÍDO (FORMOL)
El formaldehído puede ingresar por vía oral, respiratoria o cutánea. Se metaboliza y se transforma en el organismo en ácido fórmico(10)
Manifestaciones clínicas
Puede encontrarse: náusea, vómito, diarrea,
dolor de garganta, prurito ocular y conjuntivitis si entra en contacto con los ojos, dermatitis y sensibilización cutánea, bronco-espasmo, hematuria, coma y shock (12).
Tratamiento
• Decontaminación mediante emesis o lavado gástrico con solución de almidón al 1%.
• Oxígeno por mascarilla a alto flujo
• Bicarbonato de Na. IV. 1 meq/Kg.(uso hospitalario).
PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
Son ejemplos de órganofosforados: el malatión y el palatión. Se utilizan en agricultura presentándose esta intoxicación en fumigadores, cosechadores y por el consumo de alimentos contaminados. Se absorben por todas las vías y producen graves signos de toxicidad en el 80 % de los pacientes(10). Son productos que se pueden absorber por diferentes vías, y la intoxicación puede ser aguda o crónica, en esta última la vía de absorción puede ser la piel o la respiratoria en el caso de fumigaciones sin protección. Estos tóxicos actúan inhibiendo la colinesterasa y produciendo una acumulación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas determinando reacciones de tipo parasimpático(1).
La diferencia entre los órganofosforados y carbamatos (pe. Baygon) radica en que la unión a la olinesterasa es permanente con los órganofosforados y es reversible con los carbamatos. Además los carbamatos penetran menos en el sistema nervioso central, los efectos son menos tóxicos, tienen una evolución clínica breve y benigna (10).
Manifestaciones clínicas
Podemos encontrar: cefalea, mareo, vómito,
visión borrosa, debilidad, salivación, tos productiva, bradicardia, miosis, cólicos abdominales, temblores musculares, calambres, incoordinación, parálisis muscular, delirio, confusión, convulsiones y coma.
Tratamiento
• Decontaminación. Baño y retiro de ropa, emesis, lavado gástrico o carbón activado (véase tratamiento general)
• Manejo de vías aéreas con succión de secreciones
• Oxigenación
• Hidratación parenteral
•
Atropina IV. Adultos 1mg Niños 0.01-0.03/Kg.) cada 5-15 minutos(1,3,6).• Pralidoxima (uso hospitalario).
CLORINADOS DDT
Son ejemplos de este grupo el DDT, el aldrín, el dieldrín y el clordano. Actualmente de uso restringido en la agricultura y en humanos para eliminar parásitos como piojos. Son productos solubles en grasas.
Manifestaciones clínicas
Podemos encontrar: náusea, vómito, diarrea, excitación motora, delirios, convulsiones, depresión, cianosis, decaimiento, paro cardiorrespiratorio y coma.
Tratamiento
• No administre sustancias grasas como la leche, aceite etc.
•
Decontaminación mediante emesis, lavado gástrico o carbón activado (Véase manejo general).•
Hidratación parenteral(1,3,6).• Tratamiento sintomático
INTOXICACION ATROPINICA
Intoxicación frecuente en los páramos de nuestro país por la ingestión del conocido shanshi. Tiene efecto anticolinérgico.
Manifestaciones clínicas
Podemos encontrar: piel roja, seca y caliente,
fiebre, visión borrosa, midriasis intensa, convulsiones, alucinaciones, excitación motora, arritmias cardíacas y coma.
Tratamiento
•
Decontaminación mediante emesis, lavado gástrico o carbón activado (véase manejo general).• Bajar la temperatura por medios físicos
•
Hidratación parenteral (1,5,6).FOSFORO BLANCO (diablillos)
Utilizado frecuentemente para intentos de suicidio, en nuestro país lo encontramos en
productos conocidos popularmente como diablillos.
Manifestaciones clínicas
Podemos encontrar inicialmente: diarrea, dolor
epigástrico severo, vómito fosforescente en la oscuridad y aliento aleaceo (a ajo).
Luego de 12 a 24 horas puede cesar esta sintomatología pero posteriormente comienza el período de complicaciones especialmente hepáticas y renales con ictericia, petequias, convulsiones, coma y muerte.
Tratamiento
•
Decontaminación mediante emesis, lavado gástrico o carbón activado. Para el lavado gástrico debe utilizarse agua oxigenada al 2% o Permanganato de potasio 1:5000(1,2,4).• Hidratación parenteral
• Tratamiento sintomático
HIDROCARBUROS
Se utilizan como disolventes de productos agrícolas o industriales, quitamanchas y disolventes de pinturas, colas y barnices. Se incluyen el tetracloruro de carbono, tetracloroetileno, tetracloroetano, tricloroetileno, benceno, tolueno, xileno, acetona, butano, cloroformo, éter, gasolina, etc.
La intoxicación puede ser por inhalación o ingestión.
Manifestaciones clínicas
Podemos encontrar: euforia, alucinaciones
visuales y auditivas iniciales, somnolencia, dificultad para caminar, convulsiones, arritmias cardíacas, hepatotoxicidad y nefrotoxicidad.
Tratamiento:
•
Decontaminación mediante ventilación y oxigenación con mascarilla. No utilizar emesis, lavado gástrico o carbón activado.• Hidratación parenteral.
• Tratamiento sintomático.
INTOXICACIÓN POR CAUSTICOS
La exposición accidental o intencional a agentes cáusticos representa una importante causa de morbilidad y mortalidad.
Pueden encontrarse ácidos y bases fuertes en los contextos hogareño e industrial.
ACIDOS FUERTES
Los ácidos fuertes o corrosivos se caracterizan por tener un pH menor de 2. Entre los más comunes están ácido sulfúrico y clorhídrico en productos para el hogar como limpiadores de baño. Producen necrosis por coagulación y formación de escaras (10).
Manifestaciones clínicas
A la ingestión producen: dolor epigástrico,
quemaduras faciales, dolor bucofaríngeo, disfagia, babeo, disnea, arcada, vomito, ronquera, hematemesis y melenas.
Tratamiento
• Diluir con agua.
•
No se recomienda neutralizar con álcalis débiles porque la reacción que genera producirá más daño(10).• No vómito, ni lavado gástrico.
•
No carbón activado porque los cáusticos no son captados (10).ÁLCALIS O BASES FUERTES
Los más conocidos son el hidróxido de sodio e hidróxido de potasio.
Provocan graves lesiones gastrointestinales y pH de 12.5 o mayor producen necrosis. Cuando son partículas sólidas se pegan a la mucosa bucofaríngea, en cambio si es líquido es mas fácil de deglutir pero lesiona más el esófago. La destrucción de tejidos se realiza por saponificación de las grasas y proteínas produciendo necrosis y muerte celular. Los blanqueadores en el hogar son los cáusticos que mas se ingieren (hipoclorito de sodio al 5%) pero no es un cáustico potente, ha dado problemas solo en grandes cantidades.
Manifestaciones clínicas
A la ingestión producen: dolor epigástrico,
sensación de quema-duras, quemaduras faciales, dolor bucofaríngeo, eritema mucoso, disfagia, babeo, disnea, arcada, vomito, ronquera, hematemesis y melenas (10).
Tratamiento
• Diluir con agua
•
No se recomienda neutralizar con ácidos débiles porque la reacción que genera producirá más daño (10).• No vómito, ni lavado gástrico
•
No carbón activado porque los cáusticos no son captados (10).MONÓXIDO DE CARBONO
Es un gas muy tóxico que resulta de la combustión incompleta de carbón, madera, leña, gas natural, gasolina, etc. En escapes de vehículos, incendios, motores, estufas, calentadores, etc. Se liga a la hemoglobina con una afinidad 200 a 300 veces mayor a la del oxígeno, desplazando a este y originando hipoxia(1).
Manifestaciones clínicas
Podemos encontrar: cefalea, náusea, vómito,
mareo, trastornos visuales, dificultad respiratoria y piel de color cereza brillante.
Tratamiento
• Evacuar a sitios ventilados
•
Decontaminación mediante la administración de oxígeno (véase manejo general).•
Hidratación (1,2,4).RATICIDAS WARFARINA
Contenido en los conocidos Racumín, Rata-Campex, Ramix, Actosín, Promar, Criborat, Ramortal raticidas de efecto anticoagulante y de uso masivo en el Ecuador (12).
Manifestaciones clínicas
Podemos encontrar especial-mente en niños pequeños: epistaxis, hemorragias gingivales,
hemorragias internas y shock hipovolémico.
Tratamiento
•
Decontaminación mediante emesis, lavado gástrico o carbón activado(Véasemanejo general).
•
Administrar vitamina K (1,2,4).• Hidratación parenteral
INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS
Frecuentemente este tipo de intoxicación incluye Acetaminofen (tempra, tylenol, finalín, napafén),
Salicilatos (aspirina, asawin, inyesprin) y Benzodiacepinas (valium, ativán, librazolam, urbadán).
ACETAMINOFEN O PARACETAMOL.
Es un analgésico y antipirético de uso común, ingresa al organismo por vía digestiva, se metaboliza en el hígado y en intoxicaciones puede provoca necrosis hepática mortal la dosis mínima tóxica en adultos es 7.5 g y en niños 140 mg / Kg.(10).
Manifestaciones clínicas
Podemos encontrar: náusea, vómito, dolor hepático, oliguria, ictericia leve, complicaciones hemorrágicas y muerte(10).
Tratamiento
•
Decontaminación mediante emesis, lavado gástrico o carbón activado dentro de las 4 primeras horas(10)(véase manejo general).• Hidratación parenteral
• Tratamiento sintomático
N-acetil-cisteína (uso hospitalario)(10)
SALICILATOS
Son fármacos utilizados como analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. Se absorbe por vía oral, se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal.
Manifestaciones clínicas
Podemos encontrar: vómito persistente, dolor
epigástrico por irritación gástrica, taquipnea, abdomen agudo por perforación gástrica, confusión, convulsiones, paro respiratorio, arritmias cardíacas, edema agudo de pulmón, coma, muerte cerebral.
Tratamiento
•
Decontaminación mediante emesis, lavado gástrico o carbón activado (véase manejo general).• Hidratación parenteral
• Tratamiento sintomático
Benzodiacepinas
Se utilizan como tranquilizantes y ansiolíticos. Potencializan el efecto depresor del alcohol en el sistema nervioso central (1).
Manifestaciones clínicas
Pueden producir: somnolencia, mareo, visión
borrosa, fatiga, sialorrea, incoordinación motora, confusión mental, excitación paradójica, depresión, insomnio, alucinaciones, disartria, amnesia retrograda, bradicardia e hipotensión (11).
Tratamiento
•
Decontaminación mediante emesis, lavado gástrico o carbón activado (Véase manejogeneral).
• Hidratación parenteral
• Tratamiento sintomático
•
Flumazenil. 0.3mg bolo IV cada 30 segundos hasta un máximo de 30 mg. (1). Antídoto específico de uso hospitalario.INTOXICACIÓN POR ALIMENTOS
Se origina por la ingestión de alimentos que están contaminados o es en sí mismo el alimento tóxico. Puede causar enfermedad por 3 formas diferentes (6):
1. Por su contaminación con micro organismos o sus productos (toxinas). La más frecuente.
2.
Por contaminación con sustancias químicas. Por ejemplo podemos citar el glutamato monosódico responsable del “síndrome de restaurante chino” o algunos preservantes como el nitrito de sodio que es el causante de la “cefalea de salchicha”(6). 3. Por ingestión de plantas o animales venenosos (hongos y mariscos)La vía de ingreso es digestiva y produce generalmente gastroenteritis con manifestaciones intestinales altas y bajas. El período de incubación es variable de acuerdo al tipo de agente (6): PERIODO DE INCUBACIÓN < 2 horas Toxina de mariscos Toxina de hongos 2 a 7 horas Stafilococus aureus Bacillus cereus
Toxina de hongos (tardía)
>14 horas
E. coli
Shigella
C. botulinum
V. parahaemolyticus Salmonella
Manifestaciones clínicas
Se puede encontrar: náusea, vómito, dolor
abdominal, diarrea, fiebre, cefalea y escalofríos. Rubor, cefalea, mareo, urticaria y prurito especialmente en casos de mariscos y hongos (6).
Tratamiento
•
Decontaminación mediante emesis, lavado gástrico o carbón activado (véase manejogeneral).
• Hidratación oral (sales de rehidratación oral) o parenteral si es necesario
• Tratamiento sintomático
Referencias:
1.
Jiménez, M. Montero, J. PROTOCOLOS DEACTUA-CIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS. Mosby y Doyma.
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2.
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Varios Autores; “GOLDEN HOUR” Manual Urgencias Pediatría; 1ª.Edición. Mosby-Year Book.1992.4.
Morales Soto N. URGENCIAS EN MEDICINA INTERNA. Segunda parte. Lima Perú,1990.5.
Samaniego, E. Escaleras. R. FUNDAMENTOS DEFARMA-COLOGÍA CLÍNICAS. Tercera edición. Editorial
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6.
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Ministerio de Salud Pública del Ecuador. GUÍATERAPÉUTICA DEL CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BÁSICOS. Segunda edición. 53-55
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12.
Muñoz, Hernán, y col. MANUAL DEINTOXICACIONES AGU-DAS. 46-47. Cuenca. 1999.
