Pren. Méd. Argent. Mayo 2015 Vol. 101 - Nº 3 141-146 1 C e n t r o C I E N -DIAGNOMED, Insti-tución Afiliada a la Facultad de Medicina de la UBA. 2 Internado Anual Rotatorio. Facultad de Medicina. Univer-sidad de Buenos Ai-res.
Correspondencia: Dr. Mariano Palermo, MAAC FACS. Av. Pte. Perón 10298 Ituzain-gó. CP 1714. Buenos Aires. Argentina.
Cirugía metabólica para el tratamiento
de la diabetes tipo II
Laura Caputo 2; Josias Classen 2; Laura Lanzilliotti2; Patricio Pereyra 2; Sandra Verta2; Guillermo Duza1 MAAC, Sarita Almiron 1 MAAC, Guillermo Arnica 1 MAAC, Marianela Aguirre Ackerman1, Pilar Quevedo1, Edgardo Serra 1 MAAC , Mariano Palermo1 MAAC FACS.
Introducción
En la Argentina, así como mundialmen-te, la obesidad mórbida es una enferme-dad que está en aumento. Esto se deduce por el Índice de Masa Corporal (IMC) que se utiliza como indicador para cla-sificar los distintos tipos de obesidad, según la Organización Mundial de la Salud.
El aumento de la incidencia de obe-sidad y diabetes mellitus tipo II es am-pliamente reconocida como uno de los mayores desafíos contemporáneos de la salud pública,
La diabetes no controlada lleva a complicaciones macrovasculares y mi-crovasculares, inlcuyendo el infarto de miocardio, ceguera, neuropatía y falla renal en muchos pacientes. El objetico actual de los tratamientos médicos es frenar la progresión de la enfermedad a traves de la reducción de la hipergluce-mia, hipertensión, dislipidehipergluce-mia, y otros factores de riesgo cardiovasculares. A pesar de los avances en la farmacotera-pia, menos del 50% de los pacientes con diabetes tipo II moderada o severa alcan-zan y mantienen umbrales terapeúticos, particularmente en el control de la glu-cemia. Historicamente el tratamiento de la diabetes se desarrolló en base a cuatro pilares: educación, actividad física, plan alimentario y fármacos. Actualmente se agregó el quinto pilar constituido por la cirugía metabólica.
La cirugía metabólica nace de la ma-no de la cirugía bariátrica. Este descurbi-miento surge al operar a pacientes obesos mórbidos con diabetes tipo II y que en un principio de pensaba que la mejoría de su diabetes se debia a la disminución de
peso producida en los pacientes después de la operación. Pero luego se comprobó que esto sucedía en etapas muy iniciales, cuando la disminución de peso aún no se había hecho efectiva, Este efecto de la cirugía sobre los valores sanguineos de glucosa se deben a la restricción ca-lórica proporcionada por la disminución del tamaño del estómago y a la alteración de las hormonas secretadas por el intes-tino que controlan la secreción de insu-lina. Dentro de las hormonas que se ven aumentadas está la GLP-1, GIP, PYY, que aumentan la secreción de insulina y mejoran la sensibilidad de esta a nivel celular.
El presente trabajo bibliográfico ana-liza artículos que comparan la efectivi-dad de la terapia médica sola vs. los tra-tamientos quirúrgicos en la mejoría y/o curación de la diabtes tipo II, así como también la eficacia de la cirugía bariátrica restrictiva (manga gástrica) vs. la cirugía bariátrica malabsortiva (bypass gástrico en Y de Roux).
142 L A P R E N S A M É D I C A A R G E N T I N A Ci r u g í a m e t a b ó l i c a p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l a d i a b e t e s t i p o I I V.101/Nº3 Método Estrategia de búsqueda para la identificación de estudios Hemos realizado una revisión integral de estudios publicados que contengan resultados sobre pérdida de peso y diabe-tes tipo II en paciendiabe-tes tratados con al-guna forma de cirugía bariátrica. Hemos realizado una búsqueda electrónica en MEDLINE de estudios intervencionis-tas u observacionales, así también como meta análisis y revisiones bibliográficas. Los términos utilizados fueron: obesity/ surgery, gastric bypass, sleeve gastrec-tomy, anastomosis Roux en Y, Adicio-nalmente hemos consultado material bibliográfico de referencia de artículos aceptados y revisiones publicadas en los últimos 2 años.
Selección de estudios
El método utilizado para la selección de estudios para su posterior revisión y extracción de datos estuvo basado en los criterios de protocolo definidos.
Resultados Características de los pacientes
La muestra de pacientes tiene una edad promedio de 49 años +/- 8, valores de hemoglobina glicosilada promedio de 9,2%+/-1,5%, IMC promedio de 46,9. 76% fueron de sexo femenino. El 93% completó 12 meses de seguimiento.
Definiciones
La mayor parte de los estudios eva-lúan la eficacia de las terapéuticas en función de los valores de hemoglobina glicosilada, incluyendo bajo el criterio de diabéticos a aquellos pacientes con valores de glucemia mayores a 125 mg/ dl y/o valores de hemoglobina glicosi-lada del 7% o más, estableciendo como valor de corte niveles del 6% o menos a los 12 meses de iniciado el tratamiento observado.
Las intervenciones comprendidas co-mo terapia médica incluyen cambios en el estilo de vida, manejo del peso, moni-toreo frecuente de los valores de glucemia en el hogar y el uso de terapias farmaco-lógicas novedosas.
Los criterios que definen “resolución de la diabetes tipo II” son: niveles de in-sulina, porcentaje de hemoglobina glico-silada A1c y concentración de glucosa en sangre.
Terapia médica vs. cirugía bariátrica
Niveles de hemoglobina glicosilada de 6% o menos a los 12 meses de ini-ciado el tratamiento se obtuvieron en el 12% de los pacientes bajo tratamiento médico, 42% de los del grupo de bypass gástrico y 37% de los del grupo de man-ga gástrica.
Se observó un rápido y gran descen-so de los niveles de hemoglobina glico-silada y glucosa en plasma luego de los procedimientos quirúrgicos (3 meses), en contraste con los pacientes que recibie-ron terapia médica únicamente, quienes tuvieron un pequeño y más gradual au-mento del control de la glucemia con ma-yor atenuación observada en el segundo semestre a pesar del aumento en el uso de medicación hipoglucemiante.
Los mecanismos que aumentan el control de la glucemia parecen involucrar aumento de la sensibilidad a la insulina y una mejora en el índice HOMA-IR (homeostasis model assesment insulin resistence), lo que puede estar relaciona-do con una atenuación de la inflamación crónica, tal como sugiere la gran reduc-ción de la CRP altamente sensible en los grupos quirúrgicos en relación al grupo bajo terapia médica.
En relación a la reducción de exceso de masa corporal, en aquellos pacientes incluidos en el grupo bajo tratamiento médico únicamente, se observó un des-censo de 5,4 kg +/- 8kg, en contraste a quienes se les realizó tratamiento quirúr-gico, disminuyendo 29,4 kg +/- 9 kg los pacientes sometidos al bypass gástrico en
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Y de Roux y 25,1 kg +/- 8,5 kg en los del grupo de manga gástrica.
La reducción de la prevalencia de sín-drome metabólico fue significativamente mayor en los dos grupos quirúrgicos en comparación al grupo bajo tratamiento médico.
Bypass gástrico en Y de Roux vs. manga gástrica
Si bien se han observado resultados realmente significativos en relación a la mejoría o resolución de la diabetes tipo II en pacientes obesos sometidos a am-bos procedimientos quirúrgicos, varios trabajos aportan datos a tener cuenta al contrastar los resultados discriminados de ambas terapéuticas. El 42% de los pacientes sometidos al bypass gástrico, resolvieron o mejoraron su diabetes, con niveles de hemoglobina glicosilada pro-medio de 6,4% +/- 0,9%, en contraste con el grupo sometido a manga gástrica, con un porcentaje de resolución del 37% con niveles de hemoglobina glicosilada promedio de 6,6% +/- 1%. Dichos nive-les de hemoglobina glicosilada fueron al-canzados sin ningún tipo de medicación por los pacientes del grupo de bypass gástrico vs. un 28% de los sometidos a manga gástrica que necesitó el uso de una o más drogas hipoglucemiantes.
En relación a la disminución del pe-so corporal, el 50% en ambos grupos alcanzaron al menos una disminución del 64,4% de su exceso de masa corporal en al menos dos años, siendo pequeñas las diferencias entre los dos grupos, con un descenso de 29,4 kg +/- 9 kg para los pacientes a quienes se les realizó bypass gástrico y de 25,1 kg +/- 8,5 kg para aquellos con manga gástrica.
Relación causa efecto entre obesidad y diabetes tipo II
Está ampliamente documentado que el control del peso corporal es uno de los pilares fundamentales para el control de la diabetes tipo II, y los resultados arro-jados por los estudios analizados podrían
conducir a conclusiones parciales bajo las cuales la resolución del cuadro diabético es un efecto directo de la disminución del exceso de masa corporal. Sin embargo se ha observado una rápida normalización de los parámetros evaluados para deter-minar la resolución del cuadro aún antes de alcanzar disminución de peso signifi-cativa. Es por ello que varios autores pos-tulan que la obesidad y la diabetes tipo II no están en directa relación de causa y efecto, sugiriendo que los cambios en la hormonas intestinales luego de la cirugía bariátrica pueden influenciar el mecanis-mo de la diabetes tipo II. Esto se pone de manifiesto bajo la simple evidencia con-tradictoria de que el 10% de los pacientes con diabetes tipo II no tienen sobrepeso y aproximadamente tres cuartos de los obesos mórbidos no son diabéticos.
Conclusión
El presente trabajo de revisión demuestra que la cirugía bariátrica es un eficaz tra-tamiento para aquellos pacientes obesos que padecen diabetes tipo II.
Como principales limitaciones he-mos encontrado la alta deserción de los pacientes al seguimiento médico, los di-versos formatos de reporte de resultados y la falta de información de subpobla-ciones específicas tales como diferentes grupos étnicos, así como también la fal-ta de evidencia en pacientes con menos IMC.
Concluimos que la cirugía bariátri-ca representa una útil estrategia poten-cial para el manejo de la diabetes tipo II no controlada, ya que se ha demostrado que elimina la necesidad de medicación para la diabetes en muchos pacientes y que reduce marcadamente la necesidad de tratamiento médico en otros. Adi-cionalmente en los pacientes sometidos a cirugía mejoraron los factores de riesgo cardiovascular, permitiendo una reduc-ción en las terapias hipolipemiantes y anti hipertensivas.
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Según la Federación Internacional de Diabetes, en su consenso de mayo de 2011 en el marco del 2a Congreso Mun-dial sobre Terapias Intervencionistas pa-ra la Diabetes tipo II en Nueva York, se realizan una serie de recomendaciones sobre el uso de cirugía para la pérdida de peso como opción de tratamiento costo-efectivo para personas severamente obe-sas con diabetes tipo II:
“- La cirugía debe ser una opción aceptada en las personas que tiene dia-betes tipo II y un IMC de 35 o mayor. - La cirugía debe considerarse como una opción de tratamiento alternativo en los pacientes con un IMC entre 30 y 35 cuando la diabetes no puede ser controla-da adecuacontrola-damente mediante un régimen médico óptimo, y en especial con la pre-sencia de otros factores de riesgo graves de enfermedad cardiovascular.
- En Asia y otros grupos étnicos con un aumento de riesgo, los puntos de ac-ción del IMC debe reducirse en 25 kg/ m2. - La evidencia disponible indica que la cirugía bariátrica para pacientes obe-sos con diabetes tipo II es costo-efectiva.
- La cirugía bariátrica para la diabetes mellitus tipo II debe ser realizada dentro de las directrices nacionales e interna-cionales. Esto requiere una evaluación apropiada en el procedimiento y la aten-ción multidisciplinaria exhaustiva y con-tinuada, la educación del paciente, en el seguimiento y auditoría clínica, así como en procedimientos quirúrgicos seguros y efectivos realizados por un equipo con alto volumen y experiencia en cirugía bariátrica (más de 100 procedimientos anuales).
- La morbilidad y mortalidad asocia-das con la cirugía bariátrica es por lo ge-neral baja y similar a los procedimientos aceptados tales como colecistectomía.”14 Entendemos que este tipo de inter-venciones abre una ventana importante para un grupo de pacientes diabéticos, ya que estos son inestables metabólicamente y para ellos se convierte en algo de suma relevancia el control de esta enfermedad,
en el sentido de evitar el progreso de esta para evitar o detener los daños irrepara-bles en el organismo. Para ello y a la luz de la evidencia, sería fundamental revisar las recomendaciones de cirugía bariátrica para aquellos pacientes con diabetes tipo II e IMC menores a 30.
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Resumen
La prevalencia de obesidad y diabetes mellitus tipo II está aumentando mun-dialmente. El objetivo de este trabajo es determinar el impacto de la cirugía ba-riátrica en la diabetes tipo II en relación a los procedimientos realizados y la pér-dida de peso alcanzada.
Métodos: Revisión integral de es-tudios publicados mediante búsqueda electrónica en MEDLINE de estudios intervencionistas u observacionales, así también como meta análisis y revisiones bibliográficas.
Resultados: La muestra incluye pa-cientes con edad promedio de 49 años +/- 8, valores de hemoglobina glicosilada promedio de 9,2%+/-1,5%, IMC prome-dio de 46,9. 76% fueron de sexo femeni-no. Las intervenciones analizadas fueron terapia médica sola, bypass gástrico en Y de Roux y manga gástrica. Niveles de hemoglobina glicosilada de 6% o menos a los 12 meses de iniciado el tratamiento se obtuvieron en el 12% de los pacientes bajo tratamiento médico, 42% de los del grupo de bypass gástrico y 37% de los del grupo de manga gástrica. . El 42% de los pacientes sometidos al bypass gástri-co, resolvieron o mejoraron su diabetes, con niveles de hemoglobina glicosilada
146 L A P R E N S A M É D I C A A R G E N T I N A Ci r u g í a m e t a b ó l i c a p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l a d i a b e t e s t i p o I I V.101/Nº3 promedio de 6,4% +/- 0,9%, en contraste con el grupo sometido a manga gástrica, con un porcentaje de resolución del 37% con niveles de hemoglobina glicosilada promedio de 6,6% +/- 1%. Dichos nive-les de hemoglobina glicosilada fueron al-canzados sin ningún tipo de medicación por los pacientes del grupo de bypass gástrico vs. un 28% de los sometidos a manga gástrica que necesitó el uso de una o más drogas hipoglucemiantes.
Conclusión: El presente trabajo de revisión presenta la cirugía bariátrica co-mo un eficaz tratamiento para aquellos pacientes obesos que padecen diabetes tipo II.
Keywords: “Obesity surgery”, “gastric bypass”, “sleeve gastrectomy”, “anasto-mosis Roux en Y”, “Type II Diabetes”
Summary
The prevalence of obesity and type 2 dia-betes mellitus is increasing worldwide. The objective of this review is to determine the impact and probably application of bariatric surgery on type 2 diabetes compared with the procedure performed and the weight reduc-tion achieved.
Method: Integral bibliographic review through electronic search in MEDLINE of
the last years clinical trials, observational studies, bibliographical reviews and meta-analysis.
Outcomes: The dataset includes a pool of patients with a mean age of 49 years +/- 8, average glycated hemoglobin level of 9.2% ±1.5%, average BMI of 46.9, and 76% of them were women. The analyzed interven-tions were: medical therapy, Roux-en-Y gastric by-pass and gastric sleeve. Glycated hemoglobin level of 6.0% or less, 12 months after any of the treatments, was achieved in 12% of medical-treatment patients, 42% of Roux-en-Y gastric by-pass patients and 37% of gastric sleeve patients. 42% of gastric bypass group had a resolution or sensitive amelioration of its type II diabetes with an average glycated hemoglobin level of 6.4% +/- 0.9% against 37% in the gastric sleeve group, with an average glycated hemoglo-bin level of 6.6% +/- 1%. Those glycated he-moglobin levels were achieved without any other medication except for 28% of banding-group patients who required one or more hi-poglycaemiant drugs.
Conclusion: This review presents the metabolic surgery as an effective treatment in type II diabetes mellitus induced by obe-sity
Keywords: “Obesity surgery”, “gastric bypass”, “sleeve gastrectomy”, “Roux-en-Y” anastomosis”, “Type II Diabetes””
