ARTRITIS POR HEMOPHILUS INFLUENZAE. Dr. Alberto Brenes*, Dr. Edgar Mohs* INTRODUCCION

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Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños, Costa Rica 14(2): 115-122, 1979.

ARTRITIS POR HEMOPHILUS INFLUENZAE

Dr. Walter Kitzing* Dr. Alberto Brenes*, Dr. Edgar Mohs*

INTRODUCCION

Dra. Carla Odio* y

Hemophilus influenzae fue descrito por primera vez en 1892 como bacilo pleomórfico Gram negativo (12). En ese entonces, su papel etiológico no había sido bien definido, aunque se le atribu ran infecciones serias como meningitis, septicemia o epiglotitis, generalmente producidas por cepas encapsuladas del tipo b (1); posteriormente se describió en cuadros de artritis en niños, principalmente entre los dos meses y los dos años de edad (8); en 1972, se reportó en Dalias, Texas (10), que en el 37% de los casos en menores de dos años la causa era este mismo agente. Hoy en día se sabe que la artritis séptica es un proceso relativa-mente frecuente en los países desarrollados y muy frecuente en los países tropica-les, donde tiende a ocasionar secuelas que pueden ser incapacitantes y hasta muti-lantes.

En nuestro medio desconocramos la incidencia y características de la artritis por este germen, aunque se sabía que el grupo de edad más afectado es el de los menores de dos años y medio. Con el análisis retrospectivo que se presenta a continuación, esperamos contribuir a un mejor conocimiento de esta entidad.

MATERIAL Y METODOS

Se revisaron 19 expedientes de pacientes con artritis por H. influenzae en el perrada comprendido de 1974 a 1978 inclusive; se anotó el número total de artri-tis en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" entre 2 meses y 2 ~ años de edad y se determinaron los agentes etiológicos de los atendidos en el período mencionado. Se obtuvieron datos acerca de las edades, tipo y dura-ción del tratamiento, cuadro cHnico, bacteriologra, tiempo promedio para la desa-parición de los síntomas, tiempo promedio de la evolución total del padecimiento, patologías subyacentes, secuelas y complicaciones, hallazgos radiológicos.

En todos los casos se hizo hemocultivo y velocidad de eritrosedimentación; las pruebas de sensibilidad a los antibióticos se realizaron con el método de dilución en plato (2).

Se emple6 ampicilina en dosis diaria de 200m g/kilo de peso, por vía intrave-nosa, durante dos o tres semanas; en un caso se usó cloranfenicol intravenoso, a razón de 150mg/kilo de peso durante 18 días.

* Hospital Nacional de Niflos, "Dr. Carlos Sáenz Herrera'\ C. C. S. S. San José, Costa Rica.

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116 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIr'lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

RESULTADOS

El número total de artritis en pacientes con edades de 2 a 30 meSes fue de 66; en 46(70% ) el cultivo bacteriológico fue positivo; de ellos '18 (38,1%) lo fue por H. ínfluenzae. Agrupando por edades los casos de artritis por H. influenzae, se observó que el 80% ocurrieron en menores de 2 años y que el 95% estuvo por debajo de los 30 meses; el menor tenía 3 meses y el mayor 10 años (Cuadro 1).

EDAD EN MESES 2·11 12·23 24 - 30 30 CUADRO 1 Distribución por edad

No. CASOS 11 4 3 1 % 57,8 20,01 15,78 5,02

Las articulaciones más comúnmente afectadas fueron, codo, rodilla, hombro, cadera y tobillo (Cuadro 3). El germen se aisló en articulaciones en 10 casos; hubo 3 en sangre; en sangre y articulación 5; en sangre, líquido cefalorraquídeo y articulación 1 y en líquido cefalorraqu rdeo y articulación 1; no tuvimos casos poliarticulares (Cuadro 4), Seis de los pacientes eran portadores de patología de fondo, la cual consistió en desnutrición proteíco calórica de segundo grado y hepatitis en 2 casos, cardiopatía congénita cianógena, asma bronquial y síndrome de Down,1 caso de cada una.

La velocidad de eritrosedimentación se encontró elevada en 14. En todos los casos, el leucograma mostró cifras superiores a 12.000, siendo la máxima de

34.700/mm3 . CUADRO 2 Signos clínicos SIGNO Fiebre Flogosis Dolor Impotencia funcional V.E.S. aumentada leucocitosis No. CASOS 17 (89,3) 19 (100) 19 (100) 19 (100) 14 (73,9) 19 (100} DURACION CON TRATAMIENTO 4,9 días 7,5 días 5 días 8,2 días * 6,76 días

*

No se determinaron controles en todos los casos; en varios los valores persistían altos en el momento de la salida.

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Kitzing, W. et al.: ARTRITIS POR H. INFLUENZAE CUADRO 3 Articulación afectada 117 ARTICU LACION Rodilla derecha Rodilla izquierda Codo derecho Codo izquierdo Cadera izquierda Tobillo derecho Tobillo izquierdo Hombro derecho Hombro izquierdo No. CASOS 2 3 2 5 1 1 1 2 2 %

10

15

10

25 5 5 5

10

10

El hallazgo radiológico más frecuente consistió en edema de tejidos blandos en 13 pacientes; 5 casos en que se observaron alteraciones óseas después del decimo-quinto día de evolución, correspondieron a artritis asociada a osteomielitis; 1 caso no tuvo ningún tipo de alteración ·radiológica. En el 31% hubo antecedente de trauma.

Todas las cepas fueron sensibles a ampicilina, excepto una; en el paciente respec-tivo se usó cloranfenicol; se practicó drenaje cerrado en 18 casos y abierto con artrotomía en 1.

Las complicaciones fueron, fractura del miembro afectado en 2 casos de os-teoartritis, meningitis en 1 y bronconeumonía en otro; en 14 no hubo complica-ciones. En 1 caso el diagnóstico inicial fue meningitis porH. in fluen zaey durante una punción femoral, en forma accidental se extrajo material purulento prove-niente de cadera, en el cual se cultivóH. ínfluenzae.

El tiempo promedio de tratamiento fue 15,7 días; el de la evolución total del padecimiento 18,6 dras. El tiempo requerido para la normalización delleucograma

ydescenso de la fiebre fue de 6,7y4,9 dras, respectivamente (Cuadro 2).

CUADRO 4

Sitio de aislamiento del germen SITIO Articulación Sangre Sangre, articulación L.C. R., articulación, sangre L.C.R., articulación No. CASOS

10

3 5 1 1

%

50 14,28 25 5 5

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118 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIIQOS ORo CARLOS.SAENZ HERRERA

COMENTARIO

De un total de 66 artritis en niños mayores de 2 meses peromenores de 30 meses, atendidos en los últimos 5 años, 18 o sea un27,2% correspondieron a

H. influenzae; de las 46 artritis en que se aisló germen, el H. jnfluenzae ocupó el primer lugar y representó el 38,1% ,lo cual concuerda con lo observado en otros padecimientos como meningitis, otitis media y epiglotitis, así como con lo publi-cado por otros autores(3, 7,12).

Si se tiene en cuenta que este germen es responsable de la mayor parte de las infecciones bacterianas en vlas aéreas superior~s, que estas infecciones son frecuen-tes en pacienfrecuen-tes comprendidos en estas edades y que la yra de entrada del germen

a la sangre es la orofaringe, se podría especular que éste Sea el mecanismo patogé-nico; para el clínico, sin embargo, lo importante es saber que existe un determina-do grupo de edad, en el cual la artritis piógena es frecuentemente causada por

H. influenzae. lo que facilita la selección inicial del antibiótico apropiado.

De lo observado en este estudio se deduce que cuando la artritis porH.

influen-zae se diagnostica y trata adecuadamente, evoluciona hacia la curación sin ocasio-nar secuelas; una de las fracturas siguió el trayecto de puntos óSeos de drenaje, por lo que no se le puede atribuir a la infección articular la causalidad; en el caso de

las meningitis,se desconoce cuál de los dos procesosse inició más tempranamente, o bien, si a partir del foco primario que originó una bacteremia,se desarrollaron estas dos infecciones localizadas en forma independiente.

El promedio de días de tratamiento fue de 15,7, el cual es relativamente corto y similar al de la meningitis por este mismo germen (5l. Elleucograma se normalizó

en

un tiempo promedio de 6,7 días y la fiebre descendió a los 4,9 díasde iniciada la antibioticoterapia, lo cual habla a favor de una gran sensibilidad del germen al antimicrabíano utilizado y de una excelente penetración deéste al espacio articu-lar

(9)-La articulación más frecuentemente afectada fue el codo, principalmente el izquierdo, lo que coincide con lo ya descrito por otros autores (6); la explicación que se da a este fenómeno, parece estar en relación con la anatomía y la distribu· cióndelos vasos sangu{neos a ese nivel (13~.

El que se aislara el germen de la sangre en 3 casos, pone de manifiesto la impor-tancia de hacer hemocultivo rutinariamente; el hecho de que 2 pacientes hayan cursado con meningitis, indica que esta entidad tiene que buscarse siempre, como un posible problema asociado a la artritis porH. influenzae;en ausencia de germen en articulación, sangre o liquido cefalorraquídeo, se puede recurrir a tomar mues-tras uretrales y vaginales (10).

En los casos observados, la patologla de fondo no jugó papel importante ni al· teró en lo més mínimo el tiempo de evolución.

La mayor(a de los casos mostró como único signo radiológico, edema de tejidos blandos; los que posteriormente presentaron alteraciones óseas fueron 5, lo que indica que los casOS fueron detectados en forma temprana, probablemente debido a lo florido de la sintomatologla, ya que en un 89,3% había fiebre V en el 100%

impotencia funcional, flogosis y dolor.

El antecedente de trauma, encontrado en 6 pacientes, ha sido comentado en otras publicaciones V tiene su explicación en la formación de hematomas y

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altera-Kitzlng. W. et al.: ARTRITIS POR H. INFLUENZAE 119 ciones óseas que propician la implantación y el desarrollo de los génn...es (4).

En general, como ya se mencionó anteriormente, el tratamiento fue adecuado, combinándose el manejo antibi6tico con el quirúrgico. Siempre que existaabsceso,

debe ser drenado; en caso contrario, la evolución puede ser tórpida y con complica-ciones serias como secuestros, fistulas, etc. En nuestros casos, la artrotomra fue necesaria únicamente en la artritis de cadera; en las otras, el drenaje cerrado por medio de punciones repetidas, fue efectivo para la resoluci6n del problema (4). La sensibilidad a la ampicilina del 95%de las cepas, revela que en nuestro medio, éste continúa siendo el antibiótico de elección;

en

caso de resistencia, como suce-dióen una oportunidad, podrá usarse cloranfenlcoL

Mientras no se disponga de una vacuna contra H. ínfluenzae, la artritis por este microorganismo seguirá constituyendo un serio problema para los niños pequeños; tal situación, nos obligaaestablecer diagnósticos oportunos y tratamientos médico-quirúrgicos apropiados, 8 fin de evitar secuelas e invalidez.

R

ESUVI EN

HemophiJus influenzae juega un papel importante como causa de artritis sép-tica; igual que en meningitis, osteomielitis e infecciones de vías aéreas superiores, el grupo de edad que se ve afectado con mayor frecuencia es el de menores de 2 años.

En Costa Rica no existen reportes que definan las G8racter(sticas de la artritis por H. ínfluenzae ni se ha establecido su frecuencia, en esta revisión se encontra-ron 21 casos que equivalen a un 17,9% del total de artritis y a un 63,3% de las artritis en mayores de 2 meses y menores de 2 años. El 85;7% ocurrió en niños menores de 2 años y el 95,2% (20 casos) en menores de 4 años; la sintomatología coincidió con la de la artritis por otro tipo de organismos pero la evolución fue más corta y benigna. Las articulaciones más comúnmente afectadas fueron, codo, rodilla y hombro; menos frecuentes fUeron cadera y tobillo. No hubo ningún caso que comprometiera más de una articulación.

El germen fue aislado en sangre en 3 casos; en líquido articular en 10 casos'; sangre y articulación en 5 casos; articulación y L.C.R. en 1 caso; articulación, sangre y L.e.R.en 1 caso.

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