2.2)
Caso clínico: paciente con cardiopatía isquémica crónica y
diabetes de novo.
Título
Diabetes de novo en el paciente con cardiopatía isquémica crónica: diagnóstico y manejo
Filiación
Iniesta Manjavacas, Ángel Manuel. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid (Madrid)
Resumen
Entre la población de pacientes con cardiopatía isquémica, la prevalencia de alteraciones del metabolismo de la glucosa o de diabetes es muy alta, superando la de pacientes con regulación normal de la glucemia. Durante el seguimiento del paciente con cardiopatía isquémica crónica, es importante mantener una actitud activa hacia el diagnóstico de las alteraciones en el metabolismo glucídico de nueva aparición. La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un parámetro útil tanto para la detección de estas alteraciones como para su manejo y seguimiento.
Palabras clave
Diagnóstico de diabetes, hemoglobina glicosilada, cardiopatía isquémica crónica, objetivos terapéuticos
Introducción y caso aportado
Varón de 49 años que acude a las consultas de cardiología para revisión por cardiopatía isquémica crónica. Fue remitido por su médico de Atención Primaria tras haber dejado de acudir voluntariamente a las revisiones.
Antecedentes personales:
- Exfumador de 20 cigarrillos/día desde hace 3 años (abstinente desde el segundo infarto).
- Sedentario.
- Infarto de miocardio con elevación del segmento ST inferoposterior hace 3 años, tratado con angioplastia primaria, con implantación de 3 stents farmacoactivos en
arteria coronaria derecha distal y media. En un segundo tiempo se implantaron 3 stents farmacoactivos en arteria descendente anterior media.
- Angina inestable 2 meses después, revisándose la anatomía coronaria y objetivándose la permeabilidad de los stents. Se atribuyó el cuadro a las lesiones difusas no revascularizables en arteria circunfleja y se intensificó el tratamiento con antianginosos. - Realizó un programa de rehabilitación cardiaca, con adherencia regular, durante 6 semanas, siguiendo sus primeras revisiones por los cardiólogos del programa. En el último ecocardiograma realizado presentaba fracción de eyección ventricular izquierda del 50%, con aquinesia de la cara inferior.
- Tratamiento habitual: ácido acetilsalicílico 100 mg/día, bisoprolol 5 mg/día, atorvastatina 80 mg/día, enalapril 20 mg/día, ranolazina 1.000 mg/día, amlodipino 5 mg/día, pantoprazol 40 mg/día.
Primera visita:
Asintomático para angina o disnea. Sin síntomas de hiperglucemia. Vida sedentaria, no suele realizar ningún tipo de ejercicio físico.
TA 123/69 mmHg, FC 69 lpm. Perímetro abdominal 103 cm. IMC 26,7 (ha ganado peso en el último año). Exploración física anodina.
Analítica: colesterol total 169 mg/dl, HDLc 28 mg/dl, LDLc 103 mg/dl, triglicéridos 181 mg/dl; HbA1c 11%, glucosa basal 225 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, urea 28 mg/dl.
Se explica al paciente el diagnóstico actual de diabetes mellitus. Se le remite al programa de educación diabetológica de su centro de Atención Primaria y se solicita un glucómetro para la realización de autocontroles. Se le insiste en la necesidad de realizar ejercicio físico y de modificar su dieta.
Se inicia un tratamiento con metformina 425 mg cada 8 horas y vildagliptina 50 mg cada 12 horas, recomendándose incrementar la dosis de metformina a 850 mg cada 8 horas en un plazo de 2 semanas. Por el momento no se modifica el tratamiento hipolipemiante.
Se cita para revisión en 3 meses, con analítica y ecocardiograma.
Segunda visita:
Asintomático. Se ha apuntado a un gimnasio al que va 2-3 veces en semana, realizando unos 60 minutos de ejercicio aeróbico por sesión. Intenta caminar más a diario. Buena adherencia a la dieta.
TA 121/63 mmHg, FC 66 lpm. Perímetro abdominal 101 cm. IMC 25,8.
Analítica: colesterol total 110 mg/dl, HDLc 31 mg/dl, LDLc 57 mg/dl, triglicéridos 109 mg/dl, HbA1c 8,2 %, glucosa basal 135 mg/dl.
Curva de glucosa (mg/dl): 131-193, 117-179, 91-201.
Ecocardiograma: fracción de eyección de ventrículo izquierdo 56%, aquinesia inferior.
Tuvo dispepsia al inicio del tratamiento con metformina, pero alcanzó la dosis de 850 mg cada 8 horas.
Se insiste en que realice más ejercicio físico. Se asocia tratamiento con insulina glargina 15 UI antes del desayuno, con ajuste de dosis en su centro de Atención Primaria.
Tercera visita:
Asintomático. Ha incrementado su actividad física: va al gimnasio 4 veces en semana (45-60 minutos de ejercicio aeróbico por sesión), juega al tenis casi todos los sábados. Buena adherencia a la dieta.
TA 118/63 mmHg, FC 65 lpm. Perímetro abdominal 98, IMC 24,1.
Analítica: colesterol total 117 mg/dl, HDLc 36 mg/dl, LDLc 64 mg/dl, triglicéridos 86 mg/dl, HbA1c 6,7%, glucosa basal 110 mg/dl. Sin hiperglucemias postprandiales.
Buena adherencia al tratamiento farmacológico, sin efectos secundarios.
Discusión y conclusiones
El diagnóstico de diabetes de novo es frecuente en pacientes con cardiopatía isquémica crónica, realizándose hasta en un 14% de estos según los datos del registro Euro Heart Survey 1
. Desde que se utiliza la HbA1c como herramienta diagnóstica (HbA1c > 6,5%), esta determinación ha ganado progresivamente un valor inestimable en el seguimiento de este tipo de pacientes, permitiendo que el diagnóstico se realice de una forma rápida y sencilla 2. Así, el test de sobrecarga oral de glucosa, útil pero más complejo e incómodo, quedaría reservado para individuos con HbA1c entre 5,7 y 6,4%. Además, la determinación de la HbA1c tiene el valor añadido de ofrecer una guía para dirigir el tratamiento y evaluar los resultados del mismo. Este caso ilustra cómo pudo detectarse una diabetes de novo, gracias a este parámetro bioquímico, en un paciente que había perdido el seguimiento habitual, y cómo guió el tratamiento posterior.
De acuerdo con el último documento de consenso de la ADA (American Diabetes Association) y la EASD (European Association for the Study of Diabetes) para el manejo de la diabetes tipo 2, el objetivo de control glucémico en estos pacientes debe dirigirse a alcanzar cifras de HbA1c < 7%, con glucemias preprandiales < 130 mg/dl y postprandiales < 180 mg/dl 3. Objetivos más estrictos (HbA1c 6-6,5%) deberían reservarse para pacientes con alta expectativa de vida, corta duración de la diabetes y sin enfermedad cardiovascular significativa.
La dieta, el ejercicio físico y la educación diabetológica son las piedras angulares del tratamiento, y tienen una eficacia especialmente llamativa en estos pacientes, en los que el
síndrome metabólico es un hallazgo frecuente 4. Los fármacos deberían iniciarse precozmente en aquellos pacientes en los que prevemos que los cambios del estilo de vida serán difíciles de alcanzar o tendrán un efecto insuficiente. Para pacientes con HbA1c > 9% debería considerarse comenzar con dos antidiabéticos orales (ADO) o con un ADO e insulina basal, existiendo controversia sobre la opción más adecuada. Según las recomendaciones del último algoritmo de manejo de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), en pacientes sin síntomas de hiperglucemia sería más adecuado iniciar metformina junto con inhibidores de la DPP4 o análogos GLP1, quedando la insulina en el siguiente escalón 5 (Figura 1).
En el caso expuesto, con un paciente que presentaba cifras muy elevadas de HbA1c, se optó por la combinación inicial de dos ADO. A pesar de un cambio en el estilo de vida (inicialmente insuficiente), se hizo necesaria la asociación de insulina basal. Es posible que en este contexto, ante un paciente joven, con un diagnóstico reciente, y que a pesar de una afectación cardiovascular importante no presentaba daño evidente de otros órganos diana, hubiese sido más apropiado incluir la insulina en el régimen inicial. Esta afirmación se sustenta en que en un paciente de estas características no deberíamos conformarnos con objetivos de control laxos, sino que buscaremos, en general, cifras de HbA1c < 7%.
Podemos concluir que la HbA1c es un parámetro útil en el diagnóstico de diabetes de novo en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica. Debe, por tanto, incluirse entre las determinaciones analíticas de seguimiento de estos pacientes; al igual que se hace habitualmente con el perfil lipídico o la glucemia basal. Además, proporciona un referente indispensable para guiar el tratamiento de la hiperglucemia, permitiéndonos tomar decisiones y evaluar el efecto de nuestras intervenciones.
Tablas, imágenes y figuras
Bibliografía
1. Euro Heart Survey Investigators. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J. 2004 Nov;25(21):1880-90.
2. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1327-34.
3. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.
4. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, Braun LT, Creager MA, Franklin BA, et al. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011 Nov 29;124(22):2458-73.
5. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.
