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La elevación del seno maxilar con hueso bovino mineralizado. Caso clínico

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Academic year: 2021

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Loreto Monsalve Guil1 Jesús Pato Mourelo1 Álvaro Jiménez Guerra1 Juan José Segura Egea2 Eugenio Velasco Ortega3

1Profesor Colaborador Docente de Odontología Integrada de Adultos. Facultad de Odontología. Profesor del Postgrado de Implantología Oral. Universidad de Sevilla. 2Profesor Titular de Patología y Terapéutica Dental. Facultad de Odontología. Profesor del Postgrado de Implantología Oral. Universidad de Sevilla. 3Profesor Titular de Odontología

Integrada de Adultos. Facultad de Odontología. Director del Postgrado de Implantología Oral. Universidad de Sevilla.

CORRESPONDENCIA: Eugenio Velasco Ortega Facultad de Odontología de Sevilla Avicena s/n. 41009 Sevilla E-mail: evelasco@us.es

La elevación del seno maxilar con hueso

bovino mineralizado. Caso clínico

RESUMEN

Introducción: El objetivo del presente caso clínico era mostrar los resultados clínicos del tratamiento con implantes dentales insertados mediante la técnica de elevación del seno maxilar y relleno con hueso bovino mineralizado.

Caso clínico: Un hombre de 72 años con edentulismo parcial es valorado para tratamiento implantológico. El plan de tratamiento comprende la extracción de dientes remanentes, la eliminación de sus prótesis fija y de los dientes pilares, inserción de implantes en la mandíbula y en el maxilar superior con elevación sinusal bilateral y posteriormente una rehabilitación fija. En una primera etapa, se insertan 8 implantes Biohorizons® con superficie arenada en la mandíbula. En el maxilar superior, se realiza la elevación del seno maxilar con hueso bovino mineralizado Bi-Oss® como material de injerto. Después de 6 meses se insertan 8 implantes Biohorizons®. Los implantes fueron cargados de forma inmediata después de su inserción con una prótesis fija provisional. Después de un periodo de 6 meses se realizó una rehabilitación fija cementada. Después de un periodo de carga funcional de 24 meses, no ha habido complicaciones quirúrgicas ni prostodóncicas. Conclusiones: Este estudio indica que el tratamiento con implantes dentales mediante la técnica de elevación sinusal constituye una terapéutica implantológica, clínicamente, con éxito.

Palabras clave: Implantes orales. Elevación sinusal. Injertos. Hueso bovino mineralizado. Atrofia

maxilar. Implantología oral.

ABSTRACT

Introduction: The aim of this clinical case was to report the clinical outcome of treatment with dental implants inserted by sinus floor elevation technique with use of demineralized bovine bone. Clinical Case: A 72-year man with partial tooth loss is diagnosed for implant treatment. Treatment planning including remanent tooth extractions, elimination of prosthesis and teeth-supported, inser-tion of implants in mandible and implant inserinser-tion in maxilla by bilateral sinus floor elevainser-tion and pos-terior fixed rehabilitation. In a first stage, 8 Biohorizons® sandblasted surface implants were inserted in mandible. In maxilla, sinus floor elevation was realized using demineralized bovine bone Bi-Oss® grafting. After a time period of 6 months, 8 Biohorizons® sandblasted surface implants were inserted in maxilla. Immediately after insertion implants were loaded with provisional prosthesis. After a period of 6 months, was realized cemented fixed rehabilitation. Not surgical o prosthetic complications were observed after a 24 months follow-up.

Conclusions: This study indicate that treatment with dental implants by sinus floor elevation consti-tute a successful clinical treatment.

Key words: Dental implants. Sinus floor elevation. Grafts. Demineralized bovine bone. Maxilla

atro-phia. Implant dentistry.

Sinus floor elevation using a bovine bone mineral.

Clinical case

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INTRODUCCIÓN

La reabsorción del hueso alveolar por edentulismo parcial o total puede comprometer la inserción de los implantes en la localización ideal para su reha-bilitación prostodóncica posterior. En este sentido, frecuentemente, el aumento de un insuficiente volumen óseo constituye una indicación previa o conjunta a la cirugía para conseguir unos resultados funcionales y estéticos a largo plazo1-3.

En el maxilar superior edéntulo, la pérdida del hueso alveolar unida a la neumatización del seno maxilar pueden limitar la disponibilidad ósea para la inserción de implantes, especialmente en el área posterior. Si el volumen óseo es inadecuado (Ej. cali-dad) o insuficiente (canticali-dad), la elevación del seno maxilar puede ser una indicación para incrementar la altura ósea mediante la utilización de injertos óseos y/o biomateriales, de origen animal (Ej. bovi-no, equino o porcino) o sintético (Ej. betafosfato tricálcico, hidroxiapatita)4-11.

Desde un punto de vista biológico y clínico, el hueso autólogo (del propio paciente) constituye el mejor biomaterial en la obtención de injertos para la realización de la técnica quirúrgica de elevación del seno maxilar4-11. El hueso autólogo está

consi-derado el biomaterial ideal o gold standard porque proporciona todas las propiedades biológicas nece-sarias para la regeneración ósea. Es decir tiene capa-cidad osteogénica (Ej. células procedentes del injer-to), osteoinductora (Ej. proteínas morfogenéticas), y osteconductora (Ej. estructura física, entramado o malla ósea )1,10,12.

El hueso autólogo se puede obtener de zonas intraorales (Ej. mentón, tuberosidad maxilar, rama mandibular) o extraorales (Ej. hueso iliaco, tibia, calota) dependiendo de la cantidad de hueso nece-sario y de la preferencia o experiencia clínica del cirujano13-17. Sin embargo, la morbilidad de la zona

donante y las limitaciones para conseguir una buena cantidad de hueso, ha impulsado el desarrollo de biomateriales que puedan ser utilizados con éxito en el tratamiento implantológico con elevación del seno maxilar18-25.

Entre los biomateriales de origen animal disponi-bles para la técnica de elevación del seno maxilar, se ha utilizado el hueso bovino mineralizado, que es un biomaterial osteoconductor ya que permite por su

estructura física y composición química mantener bien el espacio rellenado como paso previo para la inserción de implantes dentales5-7,9,10,19,24,25.

En experimentación animal, el hueso bovino mineralizado ha demostrado poseer una excelente biocompatibilidad y capacidad para la regeneración ósea en defectos óseos, aunque no tan rápida como el hueso autólogo a las 8 semanas en un estudio realizado en minicerdos26. Un estudio similar

reali-zado en perros confirma la buena biocompatibilidad del hueso bovino mineralizado y demuestra que, a los 3 meses, se había formado nuevo hueso alre-dedor de las partículas lo que indica su excelente oseoconductividad27.

El hueso bovino mineralizado ha sido utilizado como otros biomateriales como substituto óseo en la regeneración ósea unida a la inserción de implantes de forma inmediata después de la extrac-ción correspondiente demostrando su capacidad de relleno en los defectos óseos alrededor de los implantes28.

El hueso bovino mineralizado ha sido utilizado con éxito como sustituto óseo de los injertos autólogos en la elevación del seno maxilar demos-trando su efectividad29-35. Desde un punto de vista

histológico, es posible observar a partir de los 18 meses, una interfase de partículas de hueso bovino mineralizado con hueso neoformado, con una lenta reabsorción del biomaterial29. Un estudio

histo-morfométrico indica que a los 6,8 meses el porcen-taje de hueso neoformado es del 14,7%, mientras que existe una proporción de material residual del 29,7%. Histológicamente el hueso neoformado forma puentes en forma de trabéculas entre las partículas del hueso bovino mineralizado30.

Desde un punto de vista clínico, un estudio realizado en 30 senos maxilares de 24 pacientes con 61 implantes donde se utilizó el hueso bovino mineralizado demuestra su osteoconductividad y la excelente cicatrización y remodelado óseo del teji-do injertateji-do. A los 6 meses de la cirugía se inserta-ron los implantes de forma diferida siendo cargados funcionalmente a los 4 meses. No hubo ningún fra-caso implantario31. A largo plazo (7 años), el hueso

bovino mineralizado injertado está principalmente incorporado dentro del hueso, formando un tejido con pequeñas partículas residuales del material con características de hueso maduro y numerosos

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osteocitos, que constituye un área favorable para resistir las fuerzas oclusales transmitidas por los implantes35. En este sentido, un estudio confirma

estos resultados después de un periodo medio de 6,5 años donde el éxito del tratamiento con implan-tes en hueso maxilar subaantral regenerado con hueso bovino mineralizado fue del 94,5%32.

El objetivo del presente estudio es valorar clínicamente, la capacidad del hueso bovino mine-ralizado en la formación de hueso en el maxilar superior con la técnica de elevación sinusal para el tratamiento con implantes dentales.

CASO CLÍNICO

AGR. Paciente de sexo masculino, de 72 años de edad, sin historia clínica de interés médico, que acude a consulta para tratamiento implantológico. El paciente es edéntulo parcial, con antecedentes periodontales y presenta una prótesis fija en el sec-tor anterior mandibular.

Después del examen clínico y radiológico (orto-pantomografía) (Figura 1), se le recomienda al paciente, la exodoncia múltiple de los dientes remanentes y posteriormente, la posibilidad de rea-lizar una rehabilitación superior e inferior fija con implantes oseointegrados. El paciente es informado de la técnica quirúrgica de inserción de implantes con especial mención al maxilar superior donde es necesaria una elevación bilateral del seno maxi-lar y utilización de biomateriales. El paciente es informado, así mismo, del protocolo posterior del tratamiento con implantes, incluyendo los aspectos prostodóncicos (prótesis provisional y definitiva), temporalización (duración del tratamiento, número de visitas) y el seguimiento (revisiones clínicas y radiológicas), y de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pérdida de implantes. El paciente autoriza el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado.

Cirugía

Previamente a la cirugía implantológica se extraen los dientes remanentes y el puente fijo anteroinfe-rior (Figura 2). El mismo día de la cirugía implanto-lógica, el paciente comienza un régimen antibiótico preventivo (amoxicilina + clavulánico) durante una

semana, y en el caso de existir dolor o inflamación, a la paciente se le prescribe ibuprofeno. Además se le recomienda un enjuague diario con clorhexidi-na durante los primeros 30 días. La primera fase del tratamiento quirúrgico implantológico consiste en la inserción de 8 implantes Tapered Internal®

(Biohorizons, Birmingham, EE.UU.) y superficie are-nada en la mandíbula edéntula. 6 implantes de 12 mm de longitud y 4 de diámetro, y 2 implantes de 10,5 mm de longitud y 5 mm de diámetro.

En una segunda fase quirúrgica implantológica con el mismo régimen farmacológico (antibiótico y antiinflamatorio), se le realiza la elevación sinusal bilateral con apertura de ventana lateral vestibular y posterior relleno con hueso bovino mineralizado Bi-Oss® (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza)

(Figuras 3 y 4). A los 6 meses después de la eleva-ción sinusal bilateral, el paciente es evaluado radio-lógicamente con una ortopantomografía. De forma diferida, se insertan en el maxilar superior, 8 implan-tes Tapered Internal® (Biohorizons, Birmingham,

EE.UU.) y superficie arenada. 6 implantes de 12 mm de longitud y 4 de diámetro, y 2 implantes de 10,5 mm de longitud y 5 mm de diámetro.

Figura 1. Ortopantomografía del paciente previa al tratamiento

Figura 2. Ortopantomografía del paciente después de las extraccio-nes y eliminación de prótesis fija y pilares

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Prostodoncia

Tanto en la mandíbula como en el maxilar supe-rior, después de la inserción de los implantes se realizó la carga funcional inmediata con una pró-tesis fija provisional. A los 6 meses después de la colocación de la prótesis provisional inmediata se realizó la correspondiente prótesis

implantosopor-tada definitiva, una rehabilitación fija con coronas de porcelana, cementada sobre pilares metálicos hexagonales mecanizados (Figura 5).

Seguimiento clínico

El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la carga funcional de los implantes ha sido de 24 meses. En este periodo de tiempo no ha habido complicaciones.

DISCUSIÓN

La elevación del seno maxilar constituye una técnica quirúrgica para crear una mayor altura del hueso residual en el área maxilar posterior con el objetivo de facilitar la inserción de los implantes dentales. Los injertos de hueso autólogo han sido frecuente-mente utilizados para conseguir mejorar el volumen óseo necesario. Sin embargo las desventajas rela-cionadas con su obtención de la zona donante y la morbilidad añadida a una segunda intervención qui-rúrgica han impulsado el desarrollo y la utilización de substitutos óseos como son los biomateriales sintéticos y de origen animal4-7.

En este sentido, en el presente caso clínico se ha utilizado el hueso bovino mineralizado, que ofrece unas buenas propiedades osteoconductivas que ayudan a mantener el espacio sinusal injerta-do. Su osteoconducción está determinada por su composición química macro y microscópica, que favorece la aposición directa sobre las partículas del biomaterial de osteoblastos y tejido osteoide. Este hueso vital presenta la creación de puentes que se introducen entre el biomaterial, aunque a un ritmo más lento que en los injertos sinusales de hueso autólogo, ya que el hueso bovino mineralizado se reabsorbe más lentamente y de forma incompleta. Frecuentemente, la reabsorción del biomaterial está acompañada de un incremento de hueso vital36.

La técnica de elevación del seno maxilar consiste en incrementar el volumen lateral de hueso maxilar para posibilitar la inserción de implantes de forma simultánea, cuando hay hueso remanente suficiente (entre 4-5 mm) o de forma diferida en una segun-da intervención7. Siguiendo este protocolo, en el

presente caso clínico, se realizó la inserción de los implantes de forma diferida, después de un periodo

Figura 3. Apertura lateral y elevación del seno maxilar

Figura 4. Elevación del seno maxilar y relleno con hueso bovino mineralizado

Figura 5. Ortopantomografía del paciente con los implantes inserta-dos y cargainserta-dos con la correspondiente rehabilitación fija cementada

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de cicatrización de 6 meses desde la elevación sin-usal bilateral, siendo el paciente reintervenido para la inserción de los implantes en el maxilar superior (Figura 3).

En este sentido, aunque se ha demostrado que los senos maxilares elevados y rellenados con hueso bovino mineralizado pueden ser reinterve-nidos después de un periodo de 6 meses, este bio-material ofrece un comportamiento biológico más lento que el hueso autólogo y puede comprometer la oseointegración de los implantes, por lo que parece aconsejar un mayor periodo de cicatrización (9-12 meses)21,30.

La eficacia clínica del hueso bovino mineralizado en la elevación traumática del seno maxilar ha sido com-parada con la del hueso autólogo del propio pacien-te33. En pacientes intervenidos de elevación sinusal

se realizaron injertos de hueso bovino mineralizado solo o combinado con hueso autólogo33. Se

realiza-ron biopsias e histomorfometría entre los 3-8 meses después de la intervención. En todos los pacientes la cantidad de hueso neoformado se incrementó con el tiempo, sin diferencias significativas entre el grupo de hueso bovino mineralizado sólo (29,5%) o el combina-do con hueso autólogo (32,2%)33.

La reabsorción del material y su sustitución por hueso neoformado es importante para conseguir y mantener la oseointegración de los implantes inser-tados en el seno maxilar injertado. En este sentido, el hueso bovino mineralizado parece responder bien como demuestra un estudio radiológico donde se valora la cicatrización a 4 años de varios bioma-teriales midiendo el incremento de altura consegui-do24. El aumento del volumen óseo entre los senos

rellenados con hueso bovino mineralizado fue de 3 a 11 mm con una media de 7 mm. La reabsorción de este biomaterial varió entre 0 y 1,5 mm con una media de 0,6 mm a los 4 años24.

La elevación del seno maxilar en relación al éxito del tratamiento con implantes indica que es una técnica altamente predecible cuando se realiza de forma cuidadosa mediante un diagnóstico y plan de tratamiento individualizado3-9. En líneas generales,

después de la inserción de los implantes se suele

recomendar un tiempo de espera no inferior a los 6 meses para realizar su carga funcional3,6,8,10.

Sin embargo, en el presente caso clínico se reali-zó la carga inmediata en el mismo acto operatorio de su inserción, sin complicaciones implantológicas ni prostodóncicas durante el año de seguimiento clínico del paciente, lo que sugiere la buena esta-bilidad biológica del hueso bovino mineralizado en la regeneración ósea. En este sentido, se están realizando estudios que parecen demostrar que la carga precoz o inmediata de los implantes en hueso injertado tanto a nivel maxilar como en mandíbula pueden corresponderse con una buena oseointe-gración37-38. Parece evidente que, en determinados

casos seleccionados, una carga precoz o inmediata puede constituir una alternativa predecible en el tratamiento con implantes del maxilar intervenido con cirugía del seno38.

La experiencia clínica demuestra que es posible obtener unas buenas tasas de éxito en el resultado a largo plazo de los implantes insertados en senos maxilares injertados con diferentes biomateriales como demuestran dos recientes revisiones de la literatura9-10. Una primera revisión ofrece

resulta-dos de 12.020 implantes en 48 estudios después de un periodo medio de seguimiento de 2,8 años con un éxito del 94,4%. Es decir, el 5,6% de los implantes fracasaron, representando el 2,6% fracasos durante la fase de cicatrización previa a la carga funcional9.

Mientras que otra segunda revisión realizada con 59 estudios de una selección previa de 501, con 4.630 pacientes y 5.573 elevaciones sinusales, indica que el tipo de injerto o biomaterial parece no influir significativamente en el éxito de los implantes10.

CONCLUSIONES

La elevación del seno maxilar y la utilización de bioma-teriales como el hueso bovino mineralizado constituye una técnica quirúrgica predecible para incrementar la altura ósea lateral y posibilitar con éxito la inserción de implantes para la posterior rehabilitación prótesica del paciente con buenos resultados clínicos.

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