UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Intubación endotraqueal
Intubación endotraqueal
Servicio de Anestesiología
Servicio de Anestesiología
Mayra Alejandra Arellano Gutiérrez
Mayra Alejandra Arellano Gutiérrez
13/05/2014
13/05/2014
Centro Universitario del Sur
Centro Universitario del Sur
ISSSTE Hospital Regional “Dr Valentín Gómez Farías” ISSSTE Hospital Regional “Dr Valentín Gómez Farías”
Zapopan, JAL. 2014
Zapopan, JAL. 2014
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
DEFINICIÓN: La intubación endotraqueal consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea del
paciente por medio de las vías respiratorias altas. Objetivos de la Intubación Endotraqueal
* Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea * Ventilación manual o mecánica de los pulmones * Administración de anestesia
* Aspiración de secreciones
* Prevenir la entrada de cuerpos extraños en la vía aérea
Clasificación: De acuerdo a la vía de acceso, se puede clasificar en Nasotraqueal u Orotraqueal. Mientras que se define como Prevista si ha sido detectada previamente o Imprevista si se presenta al momento de la intubación endotraqueal.
Valoración de la vía aérea
Resulta ser parte fundamental de la visita preanestésica. Está basada en datos de la historia Clínica, tales como presencia de barba, adontia, obesidad, SAOS, Test de mordida clase III, edad >55 años, antecedentes personales o familiares de Vía Aérea Difícil (VAD), Enfermedades asociadas a VAD, o la presencia de clínica sugestiva de obstrucción de la vía aérea (Disfonía, disfagia, estridor, etc.) En la exploración física nos podemos ayudar con la mnectomía: LEMON.
* Look Externaly: Valora la presencia de Micrognatia, retrognatia, obesidad, macroglosia,
bocio, etc.
* Evaluate: Evalúa la relación entre los ejes de la faringe, laringe y boca basado en la regla
3-3-2 (3 dedos mínimo de distancia entre los dientes incisivos del paciente, 3 dedos de distancia mínima entre hueso hiodes y mentón, 2 dedos mín de distancia entre escotadura tiroidea y piso de boca).
* Mallampati Score: I.- Visión del paladar blando, úvula, fauces y pilares amigdalinos.
II.-Paladar blando, úvula y fauces. III.- Solo se visualizan paladar blando y base de úvula. IV.-Visión de paladar duro.
Siendo los grados III y IV los asociados a VAD.
* Obstruction of Airway: Cualquier entidad clínica que provoque obstrucción de la vía aérea
superior interfiere con el laringoscopio. Por ejemplo: masas supraglóticas, infecciones de ORL y/o maxilofacial, hematomas y trauma cervical.
* Neck mobility: Se explora pidiendo al paciente que realice hiperextensión anterior y posterior
del cuello, así como movimientos laterales. Cuando los movimientos no cumplen con sus arcos de movimiento normales se asocia a un riesgo mayor de VAD.
Clasificación de Cormack-Lehane: A diferencia de las valoraciones anteriores, ésta requiere la realización de una laringoscopia directa con la visualización de la glotis. Se presentan cuatro grados:
Grado I: Visualización completa de la glotis
Grado II: Únicamente visible el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior. Grado III: Glotis completamente tapada, sólo se visualiza la epiglotis.
Dispositivos de manejo de vía aérea
* Mascarilla Facial: Útil en la fase de apnea previa a la intubación endotraqueal, realización
de anestesia general e inducción anestésica en niños.
* Cánulas orofaríngeas (de Guedel) y nasofaríngeas (tubo de Wendl): Facilitan el
mantenimiento de la permeabilidad de la VAS durante la ventilación con mascarilla facial.
* Dispositivos extraglóticos: Colocados a nivel extraglótico permiten la ventilación y
oxigenación adecuada del paciente.
Mascarilla Laríngea: Tubo orofaríngeo con un balón de bloque distal que rodea la
entrada de la laringe como si fuera una mascarilla.
Combitubo o tubo esofágico multifenestrado: Tubo de doble luz, esofágica y
Tubo laríngeo: Una sola luz con 2 balones de sellado (faríngeo y esofágico).
* Dispositivos Transglóticos: Son guías semirrígidas que introducidas en el interior de un
tubo endotraqueal, facilitan su paso a través de la glotis.
Fiador o mandril: Dentro del tubo endotraqueal permite que mantenga una forma
determinada.
Guía de Eschmann: Guía semirrígida de 60 cm de longitud con la punta con una
ligera curvatura anterior.
Introductor de Frova: Contiene una luz interior que tiene un fiador metálico que le
confiere mayor rigidez al dispositivo y una vez retirado, permite insuflar oxígeno durante la intubación.
* Laringoscopios: Diseñados para permitir la visualización directa de la glotis y permitir la
colocación del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. Consta de un mango, al que se acoplan distintas hojas o palas, curvas o rectas.
* Tubos endotraqueales: Son tubos de plástico flexible, en cuya parte distal se encuentran
un balón para neumotaponamiento.
* Videolaringoscopios: Proporcionan una visión mejorada de la glotis. Útiles en la
intubación endotraqueal en grado IV de Cormack-Lehane.
*
Alineación de los ejes
La realización exitosa de la laringoscopia directa para ver la glotis requiere la alineacón de los ejes oral, faríngeo y laríngeo.
Para lograr la mencionada alineación, es necesaria la elevación de la cabeza unos 10 cm, mediante la colocación de una almohadilla debajo del occipucio, manteniendo los hombros sobre la mesa. Finalmente con la extensi+on posterior de la cabeza a nivel de la articulación antlantooccipital se obtiene la distancia más corta a una línea recta entre los dientes incisivos y la glotis.
Maniobra de BURP
Consiste en el desplazamiento externo manual de la laringe hacia atrás (Back), hacia arriba (Up), y a la derecha (Right), al presionar (Pressure) sobre el cartilago tiroides, se emplea para lograr una mejor visualización de la glotis.
Técnica
* Preparación del Laringoscopio: Verificar que la luz del laringoscopio funcione correctamente
antes de empezar el procedimiento.
* Introducción del Laringoscopio: Una vez anestesiado, preoxigenado y colocado el paciente
en posición, se introduce la pala del laringoscopio por la comisura derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda.
* Visualización de Estructuras: Localice la Epiglotis y estructuras adyacentes. Colocar la pala
en el repliegue gloso-epiglótico (vallécula). Traccionar el mango del laringoscopio hacia adelante y arriba, sin ejercer presión sobre la dentadura. Una vez que se desplaza la glotis, visualizaremos las cuerdas vocales.
* Introducción del Tubo Endotraqueal: Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal del
tamaño adecuado. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal del tamaño adecuado.
* Verificar la colocación adecuada del Tubo Endotraqueal: mediante la auscultación de
pulmones y epigastrio, además observando el movimiento simétrico de ambos hemitórax.
* Inflado del Balón: Inflar el balón con la menor cantidad de aire necesario (aprox. 10cc) para
* Fijación del Tubo: Fijar el tubo a la cara del paciente para evitar que se mueva.
Complicaciones
a) Durante la intubación
* Traumatismos de la vía aérea:
• Rotura de piezas dentales
• Laceraciones, sangrado y/o edema
de estructuras orofaríngeas y VRA
• Infección de las lesiones
• Luxación de la columna cervical
* Reflejos parasimpáticos, simpáticos y espinales:
• Laringoespasmo • Broncoespasmo • Apnea • Bradicardia • Arritmias • Hipotensión • Taquiarritmias • Hipertensión Arterial • HIO o HTI
• Aumento de la presión intragástrica • Tos y vómito
b) Con el paciente intubado
*
* Extubación accidental * Intubación endobronquial
* Obstrucción o acodamiento del tubo * Broncoespasmo
* Escoriaciones de nariz o boca
* Complicaciones derivadas de la
ventilación mecánica c) Tras la extubación
* Disfonía * Afonía
* Parálisis o lesión de las cuerdas
vocales
* Dolor de garganta (faringitis,
laringitis)
* Laringoespasmo
* Aspiración de secreciones, contenido
gástrico o sangre
* Incompetencia laríngea,
traqueomalacia, estenosis traqueal glotica o subglótica
Otros métodos de intubación
* Cricotiroidotomía
Realización de un orificio en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroídea con el fin de lograr una manera de acceder a la vía aérea y lograr la ventilación del paciente cuando los métodos anteriores no tuvieron éxito.
* Bibliografía
• Morgan, G. Edward. Anestesiología Clínica. Ed. Manual Moderno. 4ª Edición. México,
2007. Pp 99 – 105
• Miller, Ronald. Anestesia. Ediciones Doyma. 3ª Edición. Barcelona, 1993. Pp 1161 – 1170 • Manual CTO de Medicina y Cirugía. Anestesiología. Oncología Médica y Paciente terminal.
1ª Ed. Grupo CTO. ENARM, México, 2014.
• Coloma RO. y Cols. Manejo Avanzado de la Vía Aérea. REV. MED. CLIN.CONDES. 2011;
