INFECCIONES BACTERIANAS DE TRANSMISIÓN
VERTICAL *
"Grupo de Hospitales Castrillo"
López Sastre JB MD, Coto Cotallo GD MD, Fernández Colomer B MD Hospital Central de Asturias. (Coordinadores).
Fraga Bermúdez JMª, Fernández Lorenzo JR Hospital General de Galicia, Santiago
Reparaz Vidal R
Hospital Juan Canalejo, La Coruña Fidalgo Alvarez I
Hospital del Bierzo, Ponferrada Alvaro Iglesias E
Complejo Hospitalario de León Aragón García Mª P
Hospital Clínico de Valladolid González Armengod C
Hospital del Río Hortega, Valladolid Pedraz García Mª C
Hospital Clínico de Salamanca Urbón Artero A
Hospital S.S., Segovia Aparicio Lozano P
Hospital General Yagüe, Burgos Cotero Lavín A
Hospital de Cruces, Bilbao Paisán Grisolía L
Hospital Ntra. Sra. Aránzazu, San Sebastián Marco Tello A
Hospital Miguel Servet, Zaragoza Pérez González J
Hospital Clínico de Zaragoza
Belaustegui Cueto A, Gómez Castillo E Hospital Doce de Octubre, Madrid Moro Serrano M
Sánchez Luna M
Hospital Gregorio Marañón, Madrid Salas Hernández S
Hospital La Paz, Madrid Salcedo Abizanda S
Hospital Vall d’Hebron, Barcelona Carbonell Estrany X, Figueras Aloy J
Hospital Clínico y Casa Maternidad. Barcelona Krauel i Vidal X, Iriondo Sanz M
Hospital San Juan de Dios, Barcelona Baraibar Castelló R
Instituto Dexeus, Barcelona Roqués Serradilla V
Hospital La Fé, Valencia Ortiz Tardío J
Hospital S.S., Jerez García del Río M
Hospital Materno Infantil-Clínico Universitario, Málaga Samaniego Muñoz M
Hospital Virgen de las Nieves, Granada Narbona López E
Hospital Clínico de Granada Domenech Martínez E
Hospital Clínico Sta. Cruz de Tenerife
* Versión en castellano modificada y ampliada de la publicada en J. Perinatal Medicine 2000; 28: 309-315.
I. Introducción
El estudio de las sepsis en el periodo neonatal tiene gran interés, pues a pesar de los adelantos en el conocimiento de su etiología, patogenia y terapéutica, continúan siendo frecuentes en los Servicios de Neonatología y son causa de importante mortalidad y morbilidad neonatal (1). La mayoría de publicaciones clasifican las sepsis neonatales en precoces cuando se diagnostican en los 2-3 primeros días de la vida (2,3) o en los 7 primeros días para otros (4) y sepsis tardías cuando se diagnostican después de este periodo de tiempo (5,6). Nosotros pensamos que con esta clasificación se están mezclando infecciones de etiología, patogenia y
tratamiento diferentes, ya que las sepsis que debutan en los primeros días de la vida son mayoritariamente de transmisión vertical, pero también las hay de transmisión nosocomial y a partir del 3º ó 7º día de vida, la mayoría son nosocomiales, pero también las hay de
transmisión vertical. En este sentido creemos que se debe hacer un esfuerzo para clasificar las sepsis del recién nacido (RN) en sepsis de transmisión vertical, cuando las bacterias que las originan están inicialmente situadas en el canal genital, sepsis de transmisión nosocomial, cuando el agente patógeno está ubicado en el Servicio de Neonatología (material de diagnóstico y/o tratamiento, biberones, manos del personal sanitario, etc.) y a partir de ahí infecta al RN y sepsis de transmisión comunitaria, cuando el agente patógeno está localizado en el domicilio del RN (familiares o visitas domiciliarias con enfermedad infecciosa).
En la sepsis de transmisión vertical la clave diagnostica la constituye el aislamiento de la bacteria causal en el hemocultivo realizado al RN con síntomas de infección, pero puede ocurrir que en presencia de infección invasiva el hemocultivo sea negativo, bien porque se hayan administrado antibióticos a la parturienta que al pasar a la sangre del feto y permanecer en el RN, pueden ser suficientes para negativizar el hemocultivo, pero no para impedir la infección invasiva (7) o bien porque existan fallos en la toma de muestra (8,9) o en su procesamiento bacteriológico (8). Este tipo de infección se denomina sepsis clínica de transmisión vertical (7) y es probable que con la utilización cada vez más frecuente de
protocolos profilácticos basados en la administración de antibióticos intraparto a la madre(10-13), la frecuencia de la sepsis clínica sea cada vez más alta. (10,11).
Otra posibilidad que puede ocurrir en la transmisión vertical de las bacterias del canal genital, es que alcancen la sangre del RN y que entonces las defensas inmunológicas del niño sean suficientes para impedir la progresión de la infección pero no la permanencia de las bacterias en la sangre, esta situación se denomina bacteriemia de transmisión vertical (14). Puede ser diagnosticada cuando ante un RN con sospecha de sepsis se realiza estudio de hemograma, proteína C reactiva (PCR), y/o citoquinas y hemocultivo y se comprueba normalidad de las pruebas biológicas y desaparición de los síntomas sospechosos de clínica infecciosa, y posteriormente se constata la existencia de un hemocultivo positivo para bacterias patógenas (7).
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto y para conocer la epidemiología de las sepsis, sepsis clínica y bacteriemias de transmisión vertical, se inició un trabajo prospectivo en los Servicios de Neonatología de 28 Hospitales distribuidos por todo el Area Geográfica de España.
El estudio prospectivo se realizó durante los años 95, 96 y 97 en los Servicios de
Neonatología del "Grupo de Hospitales Castrillo", en los que hay 19 Servicios de referencia o 3er nivel y 9 Servicios que fueron considerados de 2º nivel porque atendían menos de 2.000 RN por año y además no recibían traslados de gestantes o RN procedentes de otros
hospitales.
Debido a la diversidad de hospitales y para evitar interpretaciones diferentes que pudieran falsear los resultados, previamente se llegó a un consenso para definir los conceptos de sepsis, sepsis clínica y bacteriemia de transmisión vertical.
Para aceptar en un RN el diagnóstico de sepsis de transmisión vertical había de reunir los siguientes criterios: edad menor de 4 días, síntomas clínicos de infección, hemograma alterado según los criterios de Kuchler, Akenzua y Manroe (15,16,17), PCR de más de 12 mg/L (1,18) y hemocultivo positivo. En el caso de un RN con más de 3 días de edad para aceptar el diagnóstico de sepsis de transmisión vertical debía de reunir los siguientes criterios: síntomas clínicos de infección, hemograma alterado, PCR de más de 12 mg/L, hemocultivo positivo por bacteria típica de infección de transmisión vertical (S. agalactiae (EGB), E. coli) y presencia de factores riesgo de transmisión vertical. Si se aislaba EGB en exudado vaginal y en tres o más exudados periféricos en un RN con sintomatología
infecciosa, hemograma alterado y PCR elevada, la situación se interpretaba como sepsis comprobada, aunque el hemocultivo fuera negativo.
Para aceptar en un RN el diagnóstico de sepsis clínica de transmisión vertical había de reunir los siguientes criterios: inicio de la sintomatología en los 3 primeros días de vida, hemograma alterado, PCR de más de 12 mg/L, presencia de factores riesgo de transmisión vertical y/o administración intraparto de antibióticos y hemocultivo negativo.
Para aceptar en un RN el diagnóstico de bacteriemia de transmisión vertical debía de reunir los siguientes criterios: hemocultivo positivo en los 7 primeros días de vida por germen típico de infección de transmisión vertical, ausencia de clínica infecciosa y hemograma y nivel de PCR normales.
Teniendo en cuenta la patogenia (19,20) se consideraron factores riesgo de infección de transmisión vertical los siguientes: parto prematuro espontáneo; corioamnionitis (fiebre materna, dolor abdominal, taquicardia fetal, y líquido amniótico maloliente); ruptura de membranas amnióticas durante más de 12 horas antes del parto (PROM); fiebre intraparto, infección urinaria en los días anteriores al parto (IU), presencia de hipoxia perinatal (pH fetal menor de 7,2 y/o Apgar al minuto menor de 5); presencia en orina de la gestante de EGB y
antecedentes de hermano anterior con sepsis neonatal por EGB. En los Servicios de
Neonatología del "Grupo de Hospitales Castrillo" no había criterios uniformes para saber a quien y cuando se debía realizar screenig bacteriológico del exudado vaginal y/o rectal y en algunos hospitales se realizaba el cultivo solo ocasionalmente, por este motivo y para evitar un subregistro no se incluyó en la valoración de los factores riesgo.
Las técnicas de hemocultivo fueron diferentes en los distintos hospitales y se acordó aceptar como válidos los resultados de hemocultivo positivo o de hemocultivo negativo, propuestos por los Servicios de Microbiología de los diferentes hospitales.
Para considerar la sepsis como causa de muerte se acordó que se tendrían que cumplir las siguientes condiciones: muerte en el transcurso de la infección; que no hubiera otra patología que se interpretara como posible causa de la muerte y que en caso de realizar necropsia el patólogo diagnosticara la infección como la causa más probable de muerte.
Se compararon las sepsis de inicio en las primeras 6 horas con las de inicio entre 6 y 24 horas y pasadas 24 horas de vida, en relación a la ausencia de antecedentes de factores riesgo y mortalidad.
El grupo de niños con sepsis vertical clínica se comparó con el de sepsis probada con
referencia a las siguientes variables: incidencia por 1000 RN, edad al inicio de los síntomas y mortalidad global y por grupos de peso (RN de menos o más de 1.500 grs).
Teniendo en cuenta la variedad de los Servicios de Neonatología del "Grupo de Hospitales Castrillo", se analizaron los datos recogidos en el año 1.997 referidos a incidencia, etiología y mortalidad de las sepsis verticales y sepsis clínicas en los Servicios de 3er nivel y se
compararon con los de los Servicios de 2º nivel.
La información se recogió en una base de datos y fue analizada con el conjunto de programas informáticos que constituyen el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) en su versión 8.0 para el sistema operativo Windows 95.
Las variables cualitativas, se describieron como proporción (en porcentaje) y las variables cuantitativas, se describieron como media y desviación estándar (D.E.) cuando se ajustaban a la normalidad o como mediana y amplitud intercuartil (IQR = percentil 25 y percentil 75) si se separaban significativamente de la ley normal y media y D.E. no eran parámetros
El estudio se basó en la comparación de grupos independientes. Para comparar variables cualitativas, se utilizaron la prueba de ji cuadrado (÷2), o la prueba exacta bilateral de Fisher si el número de efectivos esperados era menor de cinco en alguna casilla de la tabla de 2 x 2. Las variables numéricas fueron comparadas mediante la T de Student para grupos
independientes. Si la distribución de las variables se apartaba de la normalidad se utilizó la prueba U de Mann-Whitney.
Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias que tuvieran una probabilidad aleatoria (p) menor de 0.05.
III. Resultados
Se objetivaron 515 RN con sepsis de transmisión vertical en 203.288 RN (2,5‰ RN), no encontrándose diferencias significativas de incidencia en los 3 años estudiados (Tabla 1). La frecuencia de sepsis en relación al peso al nacer se estudió en los años 96 y 97, siendo significativamente más alta en los RN de menos de 1.500 grs (Tabla 1). La incidencia de sepsis vertical en los hospitales de referencia fue mas alta (2,38‰) que en los hospitales de 2º nivel (1,5‰), aunque esta diferencia no fue significativa (Tabla 2).
Total Año 95 96 97 Nº RN vivos 203.288 45.887 70.969 86.432 nº de sepsis (‰) 515 (2,5) 148 (3,2) 172 (2,4) 195 (2,3) nº de sepsis clínica (‰) 724 (3,6) 182 (4,0) 254 (3,6) 288 (3,3) nº de bacteriemias (‰) 155 (0,76) 27 (0,6) 56 (0,8) 72 (0,8) RN ≤ 1.500 grs 1.852 - 832 1.020 nº de sepsis (‰) 49 (26,5)* - 15 (18) 34 (33,3) nº de sepsis clínica (‰) 60 (32,4)* - 23 (27,6) 37 (36,3) nº de bacteriemias (‰) 2 (1,08) - 1 (1,2) 1 (0,9) RN > 1.500 grs 155.549 - 70.137 85.412 nº de sepsis (‰) 318 (2)* - 157 (2,2) 161 (1,9) nº de sepsis clínica (‰) 482 (3,1)* - 231 (3,3) 251 (2,9) nº de bacteriemias (‰) 126 (0,81) - 55 (0,8) 71 (0,8)
* P < 0,001 entre RN ≤≤ 1500 gr. y RN > 1500 gr. RN= Recién nacido
Tabla 1.- Incidencia de sepsis, sepsis clínica y bacteriemias verticales.
Nº sepsis/Nº RN vivos (‰) ≤≤ 1500 gr Nº sepsis /Nº RN vivos (‰) > 1.500gr Nº sepsis /Nº RN vivos (‰) Nº sepsis clínicas/Nº RN vivos (‰) 2º nivel (9 hospitales) 20/12.966 (1,5) 3/115 (26,1) 17/12.851 (1,3) 30/12.966 (2,3)* 3er nivel (19 hospitales) 175/73.466 (2,38) 31/905 (34,2) 144/72.561 (1,98) 258/73.466 (3,5)*
Global 195/86.432 (2,3) 34/1.020 (33,3) 161/85.412 (1,9) 288/86.432 (3,3)
N.S. N. S. N.S. < 0,05
N.S. = No significativo
Tabla 2.- Incidencia de sepsis probada y sepsis clínica en el año 1.997 en hospitales de referencia en relación a hospitales de 2º nivel.
De los 367 RN con sepsis referidos a los años 96 y 97, en 142 (38,7%) no se constató la presencia de factores riesgo de infección y en los 225 restantes los más frecuentemente identificados fueron la ruptura prolongada de membranas (24%) y la fiebre intraparto (22,3%). El 38,4% de las sepsis tenían presente un solo factor riesgo volviendo a ser la ruptura prolongada de membranas (25,5%) y la fiebre intraparto (24,1%) los más frecuentemente identificados. En el conjunto de sepsis por EGB, no se registraron antecedentes de factores riesgo en el 47.3% de los casos.
En las 515 sepsis diagnosticadas en los años 95-97, se refirió un predominio de sepsis por gérmenes Gram positivos (79,3%), siendo el S. agalactiae la bacteria objetivada con más frecuencia (266 casos, 51,5%) (Tabla 3). Es interesante destacar que la incidencia anual por este germen fue similar en los 3 años estudiados (51,9; 51,7 y 49,7% respectivamente). De las sepsis por gérmenes GRAM negativos (20,7%) destaca la incidencia de E. coli (63 casos, 12,1%), no objetivándose tampoco diferencia de incidencia en los 3 años analizados (14,3; 12,2 y 10,3% respectivamente). Al comparar la etiología de la sepsis en relación al peso, se objetiva que el E. coli es más frecuente en los RN de menos de 1.500 grs y el EGB en los de > de 1.500 grs (Tabla 3). No hubo diferencias significativas en la etiología de sepsis en los hospitales de referencia en comparación a los hospitales de 2º nivel (Tabla 4).
PATOGENO TOTAL (N= 521)(Años 95 – 97) (1)
Nº Casos % ≤≤ 1500 (Años 96 y 97) (N= 49) Nº Casos % > 1500 (Años 96 y 97) (N= 318) Nº Casos % GRAM – POSITIVOS 413 79,3 27 55,1 266 83,6 EGB (S. agalactiae) 266 51,1 9 18,4* 177 55,7* E. faecalis 44 8,4 7 14,3 26 8,2 Otros estreptococos 43 8,2 6 12,2 26 8,2 S. epidermidis 26 5,0 1 2,0 14 4,4 Otros EC (-) 10 1,9 1 2,0 10 3,1 S. aureus 13 2,5 - - 10 3,1 L. monocytogenes 7 1,3 2 4,1 3 0,9 Otros 4 0,8 1 2,0 2 0,6 GRAM – NEGATIVOS 108 20,7 22 44,9 52 16,3
E. coli 63 12,1 12 24,5** 29 9,1** Klebsiella 12 2,3 4 8,2 6 1,8 H. influenzae 7 1,3 1 2,0 2 0,6 Enterobacter 3 0,6 - - 3 0,9 Pseudomona 4 0,8 1 2,0 2 0,6 Otros 19 3,6 4 8,2 10 3,1 515 Sepsis (1995 – 97) en 203.288 RN vivos:
2,5 ‰
(1)Hubo 515 sepsis y 521 gérmenes pues en 6 casos se aislaron 2 gérmenes. * P< 0,001. ** P< 0,01.
Tabla 3.- Etiología de la sepsis vertical en los Hospitales del “Grupo Castrillo” durante los años 1995 – 97. Comparación de la etiología entre RN ≤≤ 1500gr y > 1500gr en los años 1996 y 97. Global (N=195) 2º nivel (N=20) (N=175) 3º nivel P EGB 97 / 49,7% 6 / 30% 91 / 52% N. S. ENTEROCOCO 18 / 9,2% 1 / 5% 17 / 9,7% N. S. S. EPIDERMIDIS 8 / 4,1% 1 / 5% 7 / 4% N. S. E. COLI 20 / 10,3% 4 / 20% 16 / 9,14 N. S.
Tabla 4.- Etiología de las sepsis verticales en hospitales de referencia y de 2º nivel durante el año 1.997.
En los 515 RN con sepsis hubo 45 exitus relacionadas con la infección (8,7%), no registrándose diferencias de mortalidad en los 3 años estudiados (8,8, 8,7 y 8,7%
respectivamente). En RN de menos de 1.500 grs la mortalidad en las 49 sepsis objetivadas en los años 96 y 97 fue del 30,6% y en las 318 sepsis en RN de más de 1.500 grs. del 5,3% (P< 0,001) (Tabla 5). Al analizar la mortalidad en relación al germen aislado en hemocultivo, la más elevada fue debida a E. coli (9 de 41 casos: 22%), siendo significativamente mayor que la mortalidad causada por EGB (7,0%) y la causada por S. faecalis (3,0%) (Tabla 6A). La mortalidad de los niños con sepsis por E. coli fue también significativamente más alta que la debida al conjunto de sepsis de otras etiologías (22% versus 7.05%; P< 0.01) (Tabla 6B).
Sepsis Sepsis Clínica Bacteriemia
Nº Muertos Nº % Nº Muertos Nº % Nº Muertos % Nº 203.288 RN vivos
1.852 RN ≤≤ 1.500 grs
(Años 96-97) 49 15 (30,6)* 60 14 (23,3)* 2 0
155.549 RN > 1.500
grs (Años 96-97) 318 17 (5,3)* ΦΦ 482 6 (1,2)* ΦΦ 126 0
* P < 0,001 entre RN ≤ 1500 gr. y RN > 1500 gr.Φ P < 0,01 entre sepsis y sepsis clínica.
Tabla 5.- Mortalidad en recién nacidos con sepsis, sepsis clínica y bacteriemia vertical.
A)
PATOGENO
TOTAL
Nº Exitus/Nº Sepsis %E. coli
9/41
22,0*
ΦΦL. monocytogenes
1/5
20,0
Klebsiella
1/10
10,0
Otros estreptococos
3/32
9,3
EGB
13/186
7,0*
E. faecalis
1/33
3,0
ΦΦS. epidermidis
0/15
0,0
Otros
4/46
8,9
• p < 0,01, ΦΦp < 0,05B)
Sepsis por EGB (N = 186)
Resto de sepsis
(N= 181) p
Mortalidad 13 (7,0%) 19 (10,5%) N.S.
Sepsis por E. coli
(N= 41) Resto de sepsis (N=326) p
Mortalidad 9 (22,0%) 23 (7,05%) < 0,01
Tabla 6.- A) Mortalidad de la sepsis vertical, en relación a la bateria aislada en el hemocultivo en los años 96 y 97. B) Comparación de la mortalidad entre los patógenos mas frecuentes y el resto de sepsis en los años 96 y 97.
En 174 casos (47,4%) la sintomatología de la sepsis se inició en las 6 primeras horas de vida y tenían más mortalidad (Tabla 7). En las primeras 24 horas de vida se inició la sepsis en 298 casos (81,2%) y al comparar con los de inicio de más de 24 horas, se objetivó también mayor mortalidad (Tabla 7). Después de los 3 días de vida únicamente se registraron 11 sepsis (3%) y no hubo ningún exitus.
Inicio clínica ≤≤ 24 horas
Nº casos (%) Inicio clínica > 24 horas Nº casos (%)
Variables
0 a 6 h. 7 a 24 h. 1 a 3 días 4 a 7 días > 7 días
P* Nº Sepsis 174 (47,4) 124 (33,8) 58 (15,8) 3 (0,8) 8 (2,2) Casos en RN ≤≤ 1500 gr 34 (69,4) 10 (20,4) 5 (10,2) - - No antecedentes de F. riesgo 54 (31) 46 (37) 33 (56,9) 2 (66,6) 7 (87,5) < 0,001 Mortalidad 22 (12,6) 9 (7,2) 1 (1,7) - - < 0,01
* Entre inicio ≤ 24 horas y > 24 horas
Tabla 7.- Sepsis vertical en los Hospitales del “Grupo Castrillo” durante los años 1.996 y 97. Tiempo de aparición de la clínica en relación con los factores de riesgo y la mortalidad.
En los 203.288 RN analizados en los años 95-97 se refirieron 724 sepsis clínicas (3,6‰), no existiendo diferencias en la incidencia anual (4; 3,6 y 3,3‰ respectivamente). En los 1.852 RN de menos de 1.500 grs de los años 96 y 97 se detectaron 60 RN con sepsis clínica
(32,4‰) siendo la incidencia significativamente más alta que en los RN con más de 1.500 grs (P < 0,001. Tabla 1). En los hospitales de referencia la sepsis clínica se diagnosticó en el 3,5‰ de los RN y en los de 2º nivel en el 2,3‰ (P< 0,05) (tabla 2).
En 99 casos de las 542 sepsis clínicas de los años 96 y 97 (18,3%) no se objetivó la presencia de factores riesgo de infección. En los 443 RN restantes los factores riesgo más
frecuentemente identificados fueron la ruptura prolongada de membranas (34,7%) y la fiebre intraparto (31%). El 54.8% de las sepsis clínicas tenían presente un solo factor riesgo y en
este caso la ruptura prolongada de membranas (33,3%) y la fiebre intraparto (27,3%), volvían a ser los más frecuentemente identificados.
En 305 sepsis clínicas (56,3%) existía el antecedente de administración de antibióticos a la madre durante el parto, siendo la ampicilina el más frecuentemente utilizado.
En los 724 RN con sepsis clínica se registraron 31 exitus (4,3%), sin encontrarse diferencias significativas en los 3 años analizados (6, 3,5 y 3,8% respectivamente). La mortalidad de las 60 sepsis clínicas en RN de menos de 1.500 grs de los años 96 y 97 fue del 23,3%,
significativamente más alta que la mortalidad en RN de > de 1.500 grs (P < 0,001) (Tabla 5). Los 367 casos de sepsis vertical comprobada de los años 96 y 97 se compararon con los 542 casos de sepsis vertical clínica del mismo periodo de tiempo y se encontró que la sepsis clínica tenía menor mortalidad (P < 0,01), aunque en los RN de menos de 1.500 grs la diferencia no era significativa (Tabla 8).
La incidencia de bacteriemia vertical fue de 155 casos en 203.288 RN (0,76‰), siendo el S. agalactiae (32,9%) y el E. coli (10,3%), los gérmenes más frecuentemente objetivados (Tabla 9).
VARIABLES S. V. COMPROBADA (N=367) S. V. CLINICA (N=542) p
INCIDENCIA ♦ < 1500 gr ♦ > 1500 gr 367 (2,3‰) 49 (26,5‰) 318 (2,0‰) 542 (3,4‰) 60 (32,4‰) 482 (3,1‰) N.S. PESO 2789 ± 964 2774 ± 860 N.S. E. GESTACIONAL 36,8 ± 4,3 36,8 ± 4,1 N.S. F. RIESGO (2 ó más) 84 (22,9%) 146 (26,9%) N.S. EDAD INICIO* 10 [1 – 24] 11 [1 – 24] N.S.
MORTALIDAD ♦ < 1500 gr ♦ > 1500 gr 32 (8,7%) 15 (30,6%) 17 (5,3%) 20 (3,7%) 14 (23,3%) 6 (1,2%) < 0,01 N.S. < 0,01
*Mediana (recorrido intercuartílico [IQR]). N.S.= No significativo.
Tabla 8.- Comparación entre sepsis clínica y comprobada en los RN de los Hospitales del “Grupo Castrillo” durante los años 1996 y 97.
PATOGENO (N = 155) TOTAL Nº CASOS % GRAM – POSITIVOS 129 83,2 EGB (S. agalactiae) 51 32,9 S. epidermidis 25 16,1 E. faecalis 11 7,1 S. aureus 7 4,5 Otros estreptococos 26 16,8 Otros 9 5,8 GRAM – NEGATIVOS 26 16,8 E. coli 16 10,3 Enterobacter 4 2,6 Pseudomona 2 1,3 H. influenzae 2 1,3 Otros 2 1,3
155 Bacteriemias en 203.288 RN vivos:
0,76 ‰
Tabla 9.- Frecuencia y patógeno aislado en las bacteriemias verticales en los Hospitales del “Grupo Castrillo” durante los años 1995 – 97. La Mortalidad fue del 0%.
IV. Discusión
Se conoce como infección bacteriana de transmisión vertical a la que afecta al feto en las últimas fases del embarazo o durante el parto y que es causada por bacterias patógenas procedentes del canal genital de la embarazada (1,2,7,19). La contaminación del feto se puede producir por la ascensión de las bacterias por el canal genital hasta las membranas ovulares y el líquido amniótico y a partir de aquí alcanzar al feto (vía ascendente) o por contacto directo del feto con secreciones genitales contaminadas al pasar por el canal del parto (1,2,7,19,20). La frecuencia de contaminación fetal depende del tipo de bacteria
patóge na, de la intensidad de la colonización, de que la colonización en la madre sea múltiple (recto, vagina, orina) y de la presencia o no de complicaciones obstétricas (parto distócico, parto prolongado, cesárea, etc.) (1,7,19). Una vez que se produce la colonización del feto las bacterias patógenas permanecen en el RN y el que se produzca o no infección depende del tipo de bacterias patógenas (más frecuente con S. agalactiae y E. coli) (21,22), de las defensas del RN (más frecuente en RN de menor edad gestacional y peso, y en RN a término con disminución de defensas inmunológicas) (1,23) y del bajo nivel en el RN de anticuerpos heredados de la madre frente a bacterias patógenas (19,24). Las madres con bacteriurias por EGB o con antecedentes de un hijo anterior con sepsis por dicho germen, suelen tener bajo nivel de anticuerpos frente al EGB y por ello sus hijos también heredan un nivel bajo de anticuerpos y es más fácil que se infecten (19). En este sentido se calcula que entre 50-75% de RN de madres portadoras vaginales de EGB se colonizan por dicho germen y el 1-2% desarrollarán infección (7,25); pero cuando la madre tiene bajo nivel de anticuerpos la tasa de infección asciende al 12-15% (7,26).
Durante el embarazo se pueden detectar una serie de datos indicativos de que existe riesgo de contaminación e infección del feto. Como es lógico, el factor riesgo más representativo sería aislar bacterias patógenas en el exudado vaginal a ser posible en las 2 últimas semanas que preceden al parto (7,19,24). La colonización microbiana del canal genital puede ser causa de parto prematuro espontáneo (aumento de liberación de fosfolipasas A2, Pg E2 y Pg alfa 2), de rotura patológica de membranas (PROM) (aumento de liberación de colagenasas y proteasas) y si la colonización es intensa, de corioamnionitis (19). Por este motivo el parto prematuro espontáneo, la PROM y la corioamnionitis son factores riesgo que alertan sobre la posibilidad de infección fetal (3,7,19,27). Otros factores riesgo de infección fetal serían el parto
bacteriuria por EGB y/o el antecedente de un hijo con infección neonatal por dicho germen. (7,19,26).
La mayoría de publicaciones clasifican las infecciones del RN en precoces cuando la
sintomatología se inicia en los 2-3 primeros días de la vida (2,3) o en los 7 primeros días de la vida para otros (4) e infecciones tardías cuando lo hacen después de este periodo de tiempo (5,6). Esto se hace así pensando que la sintomatología de las infecciones bacterianas de transmisión vertical se inicia en los primeros días de la vida, pero con este proceder se
comete el error de incluir en el grupo de infecciones precoces alguna infección de transmisión nosocomial (de etiología, patogenia y tratamiento diferente) y de excluir las infecciones verticales con inicio tardío de la sintomatología.
La incidencia de sepsis de transmisión vertical del 2.5‰ en el "Grupo de Hospitales Castrillo" es representativa de lo que ocurre en España, pues se incluyen hospitales de referencia de las diferentes Comunidades y algún hospital de 2º nivel. Esta incidencia del 2.5‰ RN no es comparable a la referida en publicaciones sobre infecciones verticales de comienzo precoz (2,30,31,32); ya que en ellas se limita el estudio a los primeros días de la vida y por lo tanto no se incluyen las sepsis verticales de comienzo tardío (el 3% de casos en nuestra experiencia) y se incluyen las sepsis nosocomiales de inicio precoz (en nuestra
experiencia 132 casos en los 7 primeros días de vida, el 18% del total de sepsis nosocomiales. Pendiente de publicación).
En los RN de menos de 1.500 grs. la incidencia de 26,5‰ fue significativamente mas alta, al igual que ocurre en otras series publicadas (7,30), y algo más alta que el 19‰ objetivado en la serie de hospitales del NICHD (2). La mayor frecuencia en estos RN estaría en relación con su menor edad gestacional, lo que motiva menores defensas inmunológicas; IgG, complemento, opsoninas, etc. (1,23).
En los Servicios de Neonatología de referencia se diagnosticaron más sepsis verticales, tanto en los RN de bajo peso como en los que pesaban > de 1.500 grs, y aunque la diferencia no fue significativa, se podría atribuir a que los hospitales de referencia recibían gestantes
complicadas trasladadas de otros Centros.
Los factores riesgo de infección fueron analizados de forma retrospectiva y por tanto únicamente se puede referir su presencia o ausencia y en ningún caso se pueden establecer valores de riesgo (2,3). Es interesante destacar que en el 38,7% de todas las sepsis y en el 47.3% de las sepsis por EGB no se detectó la presencia de factores riesgo y esto tiene
en su presencia (33,34). Siguiendo este criterio en nuestra casuística y en ausencia de factores riesgo, se hubiera dejado de tratar con antibióticos durante el parto a un número importante de gestantes que luego tendrían RN con sepsis vertical (88 gestantes de las 186 que tuvieron RN con sepsis por EGB, 47.3%). Es por lo tanto más aconsejable seguir los criterios mixtos basados en la presencia de bacterias en el exudado vaginal a la 35 semanas de gestación, en la existencia de factores riesgo y en el estudio de la historia materna (presencia de bacteriuria por EGB y antecedentes de RN con sepsis por dicho germen) (35).
En un RN con sepsis vertical se pueden registrar uno o más factores riesgo de infección (2,3,7,19,27) y en nuestra experiencia fue más frecuente la presenc ia de solo uno (38,4% de casos). La PROM, la fiebre intraparto y el parto prematuro espontáneo, fueron más
detectados, tanto si se consideraba a los RN con solo un factor riesgo como a los que tenían dos o más. Esto es similar a lo observado en otras series (19,27) y sugiere la importancia de la colonización vaginal como causa de PROM, corioamnionitis y parto prematuro espontáneo (19).
La etiología de la sepsis vertical ha ido cambiando a lo largo de los años. Antes de la aparición de los antibióticos los gérmenes Gram-positivos y sobre todo el estreptococo beta hemolítico del grupo A, eran los principales responsables de las infecciones en el RN (1). En la década de los 40, al iniciarse la utilización de antibióticos, se constató una primera fase en la que predominaron los S. aureus resistentes a la penicilina, posteriormente, la utilización de antibióticos de amplio espectro y de hexaclorofeno para el lavado de manos y para el baño del RN propició una disminución de las infecciones por S. aureus y un aumento de las infecciones por Gram negativos, con predominio de E. coli (1) y a partir de los años 80, se inicia un aumento progresivo de las infecciones por EGB (7,30,32). Freedman en 1981 (36), revisa la etiología de la sepsis neonatal durante un periodo de 50 años (1928-78) y destaca que hasta 1.966 el aislamiento de EGB era excepcional y entre 1966-78 fue responsable del 32% de las sepsis neonatales. Gladstone en 1.990 (32) amplía la revisión en el mismo
hospital hasta 1.988 y observa que el EGB es responsable del 37% de las sepsis. En la década de los 90, la mayoría de publicaciones refiere una incidencia de sepsis por EGB superior al 35% (2,7,30,31), y en nuestro estudio fue de 51,5%, no encontrando diferencias en los 3 años analizados. El E. coli es el segundo germen más frecuentemente aislado en las sepsis de transmisión vertical (2,7,31) y en nuestra serie fue responsable de 63 casos (12,1%). En los RN de menos de 1.500 grs la sepsis por E. coli fue significativamente más frecuente y en los de más de 1.500 grs la sepsis por EGB.
En la actualidad con la progresiva utilización de protocolos para la profilaxis de sepsis verticales por EGB (35,37,39), se consigue bajar la frecuencia de sepsis por este germen
(37,38,39), pero es posible que aumenten las sepsis por gérmenes resistentes a la penicilina y ampicilina, como las sepsis por E. coli (10,11), que en nuestra experiencia son las más graves, o las debidas a H. influenzae, que puede causar problemas serios de tratamiento antibiótico (2,7,10). En el "Grupo de Hospitales Castrillo" la incidencia de E. coli fue del 12,1%, de S. faecalis del 8,4%, de Klebsiella 2,3% y de H. influenzae de 1,3%, pero no se ha analizado la repercusión de la utilización de protocolos de profilaxis frente a EGB, sobre la etiología y gravedad de las sepsis.
La sepsis vertical puede ser causa de muerte del RN pero es discutible y no existen criterios homogéneos para asegurar que una muerte es motivada por la sepsis (1), por este motivo y de forma previa establecimos un consenso que establecía que para considerar una muerte como causada por sepsis había de reunir las siguientes condiciones: exitus mientras existían síntomas y/o el niño estaba a tratamiento con antibióticos, que no hubiera otra patología que se pudiera interpretar como posible causa de muerte y que en caso de realizar necropsia el patólogo diagnosticara la infección como la causa más probable del exitus. Con estas premisas hemos objetivado una mortalidad del 8,7%, similar a la obtenida en otros trabajos (4,31,32), siendo significativamente más alta en los RN de menos de 1.500 grs. (30,6%; P< 0,001). Al considerar la mortalidad en relación a la bacteria aislada en el hemocultivo, el E. coli se mostró como el germen mas agresivo con diferencia significativa frente a EGB (22% frente a 7%. P<0,01)) y frente al conjunto de sepsis de otras etiologías (22% frente a 7,5. P< 0,01).
En diversos trabajos se indica que las sepsis con sintomatología en las primeras 6 horas de vida (muy precoces) se inician ya intraútero y que en el momento del nacimiento están ya avanzadas y en periodo de complicaciones y que por lo tanto la mortalidad es más alta (7,19,21). En nuestro estudio es conveniente destacar que las sepsis muy precoces constituyeron el 47,4% del total y que el conjunto de sepsis de inicio en las primeras 24 horas, representó el 81,2% del total. En nuestra serie de sepsis de inicio en las primeras 24 horas hemos objetivado también más mortalidad (P< 0,01), pero no hubo diferencias
significativas entre las que se iniciaron en las primeras 6 horas y las que lo hicieron en las 6-24 horas siguientes (12,6% y 7,2% respectivamente).
En nuestra experiencia la sepsis clínica se diagnosticó en el 3,6‰ de los RN y en los < 1.500 grs en el 32.4‰, siendo lógico que la sepsis clínica sea más frecuente en los RN de bajo peso por los mismos motivos que la sepsis vertical (menos defensas inmunológicas) (1,2,3). La sepsis clínica fue más frecuente que la sepsis vertical y esto había que atribuirlo a la utilización, cada vez en más hospitales, de protocolos de profilaxis antibióticos intraparto (2,30), de forma que la presencia de antibiótico en la sangre del RN impediría que el
hemocultivo fuera positivo pero no la infección invasiva. En este sentido en el 56.3% de los RN con sepsis clínica se recogió el antecedente de profilaxis antibiótica intraparto, pero no se ha valorado el volumen de sangre extraído para el hemocultivo, y se han dado como fiables los diagnósticos de hemocultivo negativos emitidos por los diferentes servicios de
Microbiología, sin tener en cuenta las técnicas de recogida y cultivo y por estos motivos no podemos saber la importancia que puedan tener estos factores en la frecuencia de sepsis clínica.
La mortalidad por sepsis clínica (3,7%) fue significativamente más baja que la mortalidad por sepsis vertical (8,7%, P< 0,01), posiblemente porque muchos casos habían recibido antibióticos intraparto y por tanto habían sido tratados muy precozmente. En los RN de menos de 1.500 grs. la mortalidad no fue significativamente diferente (30,6% y 23,3%
respectivamente). Parece por tanto que las menores defensas frente a la infección en el RN de bajo peso pueden ser causa de más mortalidad independientemente de la profilaxis antibiótica intraparto.
La bacteriemia vertical fue objetivada en 155 RN (0,76% RN) siendo como era de esperar el S. agalactiae (32,9%) y el E. coli (10,3%), los gérmenes aislados con más frecuencia. La importancia de la bacteriemia no es bien conocida, pero es probable que se deba realizar tratamiento antibiótico completo, para disminuir la aparición posterior de sepsis vertical de inicio tardío (19). En nuestra experiencia en ningún caso de bacteriemia se constató
posteriormente sepsis por el mismo germen y la mortalidad fue del 0%.
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