Utilidad del Cálculo del Flujo Fraccional de Reserva Miocárdico en Enfermedad Coronaria Multivaso.

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MEDICRITRevista de Medicina Interna y Medicina Crítica

Indexada en IMBIOMED y en PERIÓDICA, Base de datos de la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM. Original

Utilidad del Cálculo del Flujo Fraccional de Reserva

Miocárdico en Enfermedad Coronaria Multivaso.

Emilio Curiel Balsera M.D.

1

,

Manuel Jiménez-Navarro, M.D.

2

1Medico Adjunto de la Unidad de Cuidados Criticos y Urgencias del Hospital Carlos Haya. Málaga. España

.

2Médico adjunto del Servicio de Cardiología del Hospital Virgen de la Victoria. Málaga. España.

email: emiliouci@ya.com

Recibido el 27 de Octubre de 2005. Aceptado el 15 de Diciembre de 2005

Medicrit 2005; 2(9): 186–190

RESUMEN

Introducción: En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas en el intervencionismo coronario, como el cálculo del flujo fraccional de reserva miocárdico (FFR) con guía de presión, que nos permiten una valoración funcional de las lesiones coronarias. El objetivo de nuestro estudio es determinar la utilidad del FFR en la práctica clínica habi-tual, valorando el cambio de actitud terapéutica en los pa-cientes con estenosis coronaria de severidad intermedia en los que aplicamos la medición de este índice.

Métodos y resultados: Hemos estudiado 38 pacientes con 41 estenosis coronarias moderadas y FFR negativo (≥0.75) con una edad media de 59.8 ± 10 años durante un periodo de seguimiento medio de 10.7 ± 6 meses. La indicación de co-ronariografía fue angina inestable en 24 pacientes (60%); postinfarto agudo de miocardio en diez pacientes (27%) y angina estable en 4 pacientes (13%). La arteria analizada fue la arteria descendente anterior en veintitres casos (56%); en tres la coronaria derecha (7.3 %); el tronco común de la co-ronaria izquierda en ocho casos (19.5%), en cinco la circun-fleja, en uno una rama diagonal y en otro la arteria obtusa marginal. De 26 casos con FFR negativo, hubo un cambio en la actitud terapéutica en 20 de ellos (77%), principalmen-te en lesiones que comprometían al tronco de CI y a la DAI. Conclusiones: Los resultados del FFR calculado con guía de presión pueden ayudar y cambiar decisiones terapéuticas en pacientes con enfermedad coronaria multivaso. Estos re-sultados son más marcados cuando el FFR es negativo en la descendente anterior y en el tronco de la coronaria izquier-da.

a interpretación visual de angiogramas es el método más usado para valorar la severidad de las lesio- coronarias, a pesar de la variabilidad interobserva- dor (1) y la pobre correlación con la patología de la lesión (2). En las estenosis coronarias intermedias, que son muy frecuentes en la angiografía, el análisis del lumen coro-nario no suministra suficiente información para tomar

deci-siones clínicas (3). Publicaciones que han utilizado ecogra-fía intravascular han encontrado notable disparidad con la angiografía en la valoración de la severidad y extensión de la enfermedad coronaria (4).

Abandonada tras los años iniciales de la angioplastia co-ronaria (5), la medida del gradiente translesional ha adqui-rido auge recientemente con la introducción del concepto del flujo fraccional de reserva miocárdico (FFR), que es el cociente entre el flujo máximo al miocardio en presencia de una estenosis y el flujo máximo teórico en el mismo territo-rio determinado tras provocar hiperemia máxima (6,7). El valor normal del FFR es 1,0 y es independiente de la fre-cuencia cardiaca y la presión arterial, teniendo la ventaja adicional de considerar la presencia de circulación colateral.

Diversos estudios han tratado de correlacionar los resultados del FFR con tests no invasivos para determinar isquemia miocárdica (8-11), identificando como estenosis funcionalmente significativas aquellas con un FFR <0,75. La valoración funcional de la lesión puede ser importante en la toma de decisiones, especialmente en las estenosis mode-radas de difícil interpretación como las lesiones ostiales, bifurcadas, reestenosis intrastent y tronco de la coronaria iz-quierda.

Mientras que es sabido que aquellos pacientes con una estenosis coronaria que presentan isquemia inducible tienen un riesgo importante de presentar un evento coronario (12), permanece en duda la decisión a tomar acerca de aquellos pacientes con dolores típicos o atípicos y similar grado de estenosis pero sin evidencia de isquemia. En el presente tra-bajo analizamos nuestra serie de estudios con guía de pre-sión sobre pacientes con enfermedad coronaria multivaso y valoramos el cambio de actitud en el tratamiento conside-rando las lesiones moderadas (40-70%) o de difícil valora-ción angiográfica.

L

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes

Se estudiaron de manera prospectiva todos aquellos pa-cientes consecutivos que presentaron una lesión de severi-dad intermedia (descrita como tal por estimación visual del

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luminograma entre el 40 y el 70%) estudiados en nuestro Laboratorio de Hemodinámica desde julio 1997 hasta mayo de 1999 a los que se les realizó el cálculo del FFR con guía de presión resultando negativo (≥0.75). Se excluyeron aque-llos pacientes que presentaban lesiones intermedias con in-farto agudo de miocardio en evolución (< 4 días desde el inicio de los síntomas) o valvulopatías importantes asocia-das. Hemos estudiado 41 estenosis intermedias en 38 pa-cientes (30 hombres y 8 mujeres) con una edad media de 59.8 ± 10 años y un rango comprendido entre 36 y 76 años. Tres enfermos presentaban dos lesiones intermedias sobre una lesión bifurcada, el resto presentaba una sola lesión mo-derada angiográfica en una arteria. Se efectuó un seguimien-to clínico entre 2 y 24 meses (media 10.7 ± 5.9 meses), me-diante entrevista directa o telefónica. Se consideraron even-tos clínicos la muerte (considerada como de causa cardiaca al menos que otra causa clara fuera probada), infarto agudo de miocardio, angina inestable, cirugía de bypass cardiaca y angioplastia coronaria. Igualmente los eventos se clasifica-ron según estuviesen en relación o no con el vaso analizado.

Cálculo del FFR

Un catéter guía de 6F fue avanzado hasta el ostium de las ar-terias coronarias a analizar. Se administraron 5000 UI de hepa-rina IV y 200-300 mcg de nitroglicehepa-rina intracoronaria. Una guía de 0,014 pulgadas (Radi Medical Systems, Uppsala, Sweden o Cardiometrics EndoSonics, Rancho Cordova, USA) fue calibrada y avanzada posteriormente distal a la estenosis. Entonces se comenzó una infusión intravenosa de adenosina a 140 mcg/kg/min durante dos minutos para inducir el flujo co-ronario máximo. Una vez producida la hiperemia el FFR fue calculado como el cociente entre la presión media obtenida a través de la guía y la presión media obtenida a traves del catéter guía. Cuando el FFR fue negativo (≥ 0.75) se terminó el proce-dimiento y no se efectuó angioplastia coronaria ni se indicó re-vascularización quirúrgica.

Angiografía cuantitativa

Se utilizó la calibración previa del cateter guía. La estenosis fue analizada en dos proyecciones ortogonales, midiéndose el diámetro de referencia, diámetro luminal mínimo, y las esteno-sis porcentuales considerando el diámetro y el área. El valor fi-nal fue la media de dos proyecciones ortogofi-nales.

Estadística

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las cualitativas como portentajes. Se utilizó el test de la T de Student para comparar las diferen- cias entre las primeras, si seguían una distribución normal, y el análisis de la chi-cuadrado (o el test exacto de Fischer) para comparar las variables cualitativas.

RESULTADOS

Analizamos 38 pacientes en los que se midió el FFR en 41 estenosis moderadas. Las características basales de los pacientes estudiados se exponen en la Tabla 1.

La edad media era de 59,8 ± 10 años, siendo 30 de ellos varones y 8 mujeres. La indicación de coronariografía fue angina inestable en 23 pacientes (60%), postinfarto agudo de miocardio en 10 pacientes (27%) y angina estable en 5 pacientes (13%). Cuatro pacientes tenían el antecedente de revascularización previa, dos mediante ACTP y dos me-diante cirugía. En tres pacientes se midió el FFR en dos ar-terias, DA y circunfleja en dos casos y DA y diagonal en un

caso.

No se presentó ninguna complicación durante la determi-nación del FFR. La localización de la lesion estudiada fue la arteria descendente anterior en 23 casos (56%), del tronco de CI en 8 casos (19,5%), circunfleja en 5 casos (12,2%), coronaria derecha en 3 casos (7,3%) y en 1 caso en mamaria interna y en diagonal.

La medicion del FFR resultó ser positiva (<0,75%) en 12 casos y negativa en 26. De estos 12 casos en los que el FFR fue significativo, en 6 de ellos se decidió ACTP y en 6 ciru-gía, coincidiendo la misma conducta tanto tras la observa-ción del angiograma como tras la aplicaobserva-ción de la guía de presión. Se han utilizado como indicaciones quirúrgicas, las recomendadas por la Sociedad Española de Cardiología (Ta-blas 2 y 3).

De los 26 casos en que el FFR fue no significativo, hubo un cambio de decisión terapéutica en 20 de ellos (77%). De los 6 pacientes con indicación inicial de ACTP, recibieron casi en su totalidad dicho tratamiento, cinco pacientes en to-tal, pasando solo uno de ellos a tratamiento médico. De los 20 con decisión quirúrgica, tan solo 1 fue finalmente opera-do (por IM postinfarto), en 10 casos se realizó tratamiento médico y en 9 ACTP. De las 10 lesiones quirúrgicas que pa-saron a tratamiento medico, se debieron a 4 casos con tronco CI negativo y 6 casos con DA negativo y resto de lesiones no subsidiarias de ACTP. Los 9 casos que pasaron de ciru-gía a ACTP fueron por tronco negativo en 1 caso, DA nega-tiva en 7 casos (uno de ellos con doble ACTP) y CD negat.-va en otro caso (ACTP doble). (Imágenes 1-3)

Analizando por vasos, obtenemos que en las lesiones de tronco y de DA son en las que mas cambios de decisión te-rapéutica hay (100% y 81% respectivamente).

De los 38 pacientes estudiados, cinco presentaron algún evento clínico durante el seguimiento, concretamente angina inestable en todos los casos, tres relacionados con el mismo vaso estudiado y otrs dos sobre una arteria distinta a la es-tudiada inicialmente por progresión de la enfermedad arte-riosclerótica, meses después de la realización del cateteris-mo.

Tabla 1—Características basales de los pacientes

Variable Valor Hombres / Mujeres 30 / 8

Edad media (años) 59,8

±

10 Factores de riesgo (%) Tabaco 53 Hipercolesterolemia 47 HTA 40 Diabetes 24 Antecedentes familiares 16 Infarto miocardio previo 34

FEVI (%) 62 ± 13 Indicación de coronariografia (%) Angina estable 13 Angina inestable 60 IAM 27

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Tabla 2—Indicaciones de cirugía coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica estable asintomáticos o levemente

sintomáticos (clase funcional I)

Indicaciones de cirugía coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica estable asintomáticos o levemente sintomáticos (clase funcional I)

Tipo I

-Enfermedad del tronco común de la arteria coronaria izquierda o equivalente -Enfermedad de tres vasos con función ventricular deprimida

-Enfermedad de tres vasos con isquemia severa y función ventricular normal

-Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia moderada o grave o función ventricular deprimida

Tipo IIa

-Enfermedad de tres vasos con función ventricular normal e isquemia leve o moderada

-Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia leve -Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal e isquemia extensa sin ser subsidiaria de angioplastia

Tipo III

-Enfermedad de 1 o 2 vasos sin isquemia o isquemia leve que no afecta a la arteria descendente anterior proximal

Tabla 3—Indicaciones de cirugía coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica estable moderada-severamente

sintomáticos (clases funcionales II-III)

Indicaciones de cirugía coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica estable moderada-severamente sintomáticos (clases funcionales II-III)

Tipo I

-Enfermedad del tronco común de la arteria coronaria izquierda o equivalente -Enfermedad de tres vasos

-Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal

-Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal no subsidiaria de angioplastia Tipo III

-Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal con isquemia extensa subsidiaria de ACTP*

-Enfermedad de uno o dos vasos sin afectación de la arteria descendente anterior proximal en pacientes sin: 1) tratamiento médico adecuado o con síntomas no relacionados probablemente con isquemia, y 2) área isquémica pequeña o sin isquemia demostrable

1 ACTP (6) MEDICO (11) 5 10 ACTP (14) 9 1 CIRUGÍA (20) CIRUGIA (1)

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DISCUSIÓN

La valoración de las lesiones coronarias de severidad in-termedia es un problema relativamente frecuente en los la-boratorios de Hemodinámica, siendo especialmente impor-tante en los pacientes con síntomas atípicos, estenosis de di-fícil visualización o enfermedad multivaso con estenosis de severidad intermedia. Además con el creciente número de angioplastias coronarias e implantes de stents, aparecen nue-vas lesiones difíciles de valorar en ocasiones, como la rees-tenosis intrastent, haciéndose más importante la evidencia de isquemia en el proceso de toma de decisiones (13). Re-cientemente se han descrito métodos para la valoración fun-cional de la severidad de las lesiones entre los que destaca la determinación del FFR introducido por Pijls y cols (14). Parece obvio que un enfoque fisiológico que complemente el luminograma es de gran ayuda en el manejo de estos pa-cientes en el que además podrían implicar aspectos econó-micos (15).

Hay escasas publicaciones acerca de la seguridad de dife-rir la angioplastia coronaria tras la valoración negativa fun-cional de la estenosis. Kern et al (15) analizaron 88 pacien-tes con 100 lesiones moderadas por angiografía cuantitativa y analizaron funcionalmente las estenosis con guía doppler, midiendo el cociente entre la velocidad proximal y la distal y con un catéter de infusión, con el que midieron el gradien-te translesional. Definieron como esgradien-tenosis funcionalmengradien-te no significativas aquellas con cociente de velocidad proxi-mal: distal por doppler < 1.7, con gradiente translesional de <25 mmHg o ambos. Encontraron que en un seguimiento de 9 ± 5 meses el 92 % de los vasos analizados y funcional-mente negativos permanecían estables y sin necesidad de intervención, sin presentarse muerte ni angina o infarto de miocardio como resultado de la progresión de la lesión ana-lizada. El doppler tiene limitaciones para obtener un buen cociente translesional, como en varias estenosis en serie en el mismo vaso, enfermedad distal difusa o en conductos sin ramas, como safenas o arteria mamaria. Por otra parte la de-terminación del gradiente translesional con un cateter de in-fusión de 2,7 F como el empleado en dicho estudio podría en nuestra opinión sobrestimar el gradiente translesional, lo que se evitaría con las guías de 0,014 recientemente introd.-cidas y empleada en nuetro estudio. Recientemente se ha publicado otro estudio con guía doppler (16) con similares resultados.

Por otra parte, Bech et al (17) analizaron durante un se-guimiento de 18 ± 13 meses y de modo retrospectivo 100 pacientes consecutivos remitidos para ACTP por dolores to-rácicos de etiología incierta con una estenosis intermedia y en los que el FFR fue negativo. Encontraron que en dicho periodo de seguimiento el 90% permanecían libres de even-tos coronarios, que su clase funcional de la Sociedad Cana-diense Cardiovascular había disminuido desde 2,0 ± 1,2 a 0,7 ± 0,9 y que algún evento coronario había ocurrido en ocho pacientes pero sólo estaba en relación con el vaso ana-lizado en cuatro, resultados similares a los nuestros.

Coste y seguridad

No hubo complicaciones con el empleo de la guía de pre-sión. La determinación del FFR requiere usualmente menos de 20 minutos. El coste de la guía de presión es de unos 800 dolares USA, pero teniendo en cuenta que puede decidirse no realizar una angioplastia coronaria, que en nuestro medio conlleva el empleo de stents en más del 80% de los casos, puede concluirse que la relación coste beneficio es

satisfac-toria. En nuestra experiencia la guía de presión ha resultado negativa en el 89 % de las lesiones coronarias intermedias analizadas, las cuales tenían un porcentaje de estenosis por QCA del 46.3 %.

Limitaciones del estudio

Estas provienen fundamentalmente de su carácter obser-vacional y no randomizado, siendo este el único enfoque po-sible ante la ausencia de datos randomizados. Sin embargo recientemente se han comunicado los resultados del estudio DEFER (18). En este estudio prospectivo multicéntrico se ha comprobado como los pacientes con dolores torácicos sin isquemia demostrada y FFR negativo, la realización de an-gioplastia no mejora el pronóstico ni la clase funcional respecto a la no realización de la misma.

CONCLUSIONES

Los resultados del FFR calculado con guía de presión pueden ayudar y cambiar decisiones terapéuticas en pacien-tes con enfermedad coronaria multivaso. Estos resultados son mas marcados cuando el FFR es negativo en la descen-dente anterior y en el tronco de la coronaria izquierda. Estos hallazgos sugieren que el empleo de índices de repercusión funcional junto a la coronariografía en la prác-tica clínica habitual puede ser útil y segura, además de poder presentar implicaciones económicas que habrá que valorar en estudios con un mayor número de pacientes.

REFERENCIAS

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Hoorntje JCR, Escaned J, Stella PR. Deferral versus performance of PTCA based on coronary pressure derived fractional flow reserve: the DEFER study. Eur Heart J 1999, 20: 371 (Abstract).

Correspondencia:

Dr. Emilio Curiel Balsera

C/ Velez-Málaga nº 6 1ºD 29016-Málaga. España Tlf: +34952227319, +34610803120

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