Otitis media con efusión. Guía de práctica clínica

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Texto completo

(1)

Otitis media con efusión. Guía de práctica clínica

ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA FAMILIAR, ACADEMIA AMERICANA DE

OTOLARINGOLOGÍA/ CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO, Y SUBCOMITÉ SOBRE OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA

PEDIATRICS

1151

L

a otitis media con efusión (OME) es defi-nida como la presencia de líquido en el oído medio, sin signos o síntomas de infección aguda del oído. La persistencia de líquido en el oído medio produce disminución de la movili-dad timpánica y actúa como barrera a la conduc-ción del sonido.

La OME puede ocurrir espontáneamente por una disfunción de la trompa de Eustaquio o como una respuesta inflamatoria siguiendo a una OMA. Aproximadamente 90% de los niños tienen OME en algún momento antes de la edad escolar, la ma-yor parte entre 6 meses y 4 años. En el primer año de vida, más del 50% de los niños tendrán OME, incrementándose al 60% a los 2 años. Algunos epi-sodios se resolverán espontáneamente dentro de los 3 meses, pero aproximadamente 30-40% de los ni-ños tendrán OME recurrente, y 5 a 10% lo tendrán un año o más. Las consecuencias consideradas en esta guía incluyen hipoacusia, efectos sobre el ha-bla, lenguaje y aprendizaje, secuelas psicológicas, cuidados médicos utilizados (medicaciones, ciru-gía), y calidad de vida.

METODOLOGÍA

Clasificación de los Informes basados en evidencias: Se considera una fuerte recomenda-ción, recomendarecomenda-ción, opción o no recomendarecomenda-ción, con los mismos criterios que los señalados en la Guía para OMA (ver dicho artículo publicado en este mismo número).

RECOMENDACIÓN 1 A. Otoscopía neumáti-ca: Los clínicos deberían usar la otoscopía neumática como método primario para el diagnóstico de OME, y la OME debería ser diferenciada de OMA.

Esta es una fuerte recomendación basada en revisiones sistemáticas de numerosos estudios y preponderancia de beneficios sobre perjuicios.

RECOMENDACIÓN 1 B. Timpanometría: La timpanometría puede ser usada para confirmar el diagnóstico de OME.

Esta opción está basada en numerosos estu-dios y un balance de beneficios y perjuicios.

Diagnosticar correctamente OME es funda-mental para su manejo posterior. Por otra parte, la OME debe diferenciarse de OMA para evitar el uso innecesario de antibióticos.

Distintos grados de enrojecimiento del tímpa-no tímpa-no deben ser un criterio para prescribir antibió-ticos, porque esto tiene un pobre valor predictivo para OMA y está presente en aproximadamente 5% de oídos con OME.

La otoscopía neumática tiene el mejor balan-ce de sensibilidad y especificidad, coincidente con la guía de 1994. Un metanálisis revela una sensibi-lidad de 94% y especificidad de 80% , usando otos-copía neumática por observadores validados ver-sus miringotomía como parámetro. La otoscopía neumática debe ser entonces tomado como el pri-mer método para diagnóstico de OME, porque es vos cuando se los comparan con la historia natural

de OMA.

INVESTIGACIONES FUTURAS

A pesar de la voluminosa literatura sobre OMA, existen posibilidades de seguir investigan-do sobre: nuevas y mejoradas tecnologías para el diagnóstico objetivo de EOM, manejo del dolor (in-cluyendo agentes tópicos, MAC, rol de

timpano-centesis/miringotomía), beneficios y perjuicios de la opción observación en trabajos con grandes po-blaciones, desarrollo de nuevos agentes antibacte-rianos efectivos para OMA, duración del tratamien-to en tratamien-todos los grupos de edades, nuevas vacunas contra gérmenes relacionados con OMA, etc. Pediatrics 2004;113:1451-1465

(2)

un instrumento accesible, costo-efectivo, y seguro en manos experimentadas. La otoscopía no neu-mática no es adecuada para el diagnóstico prima-rio. Cuando el diagnóstico de OME es incierto, la timpanometría o reflectometría acústica pueden ser considerados como un auxiliar de la otoscopía neu-mática.

Por la existencia de numerosos estudios, dado la preponderancia de beneficios sobre perjuicios se considera la otoscopía neumática como una fuerte recomendación; por el equilibrio entre beneficios y perjuicios, se considera a la timpanometría como opción.

RECOMENDACIÓN 1 C. Los programas de pesquisa para OME en salud, en niños asintomáticos, no son recomendados.

Esta recomendación está basada en trabajos controlados, aleatorizados y numerosos estudios, con preponderancia de perjuicios sobre beneficios. La OME es altamente prevalente en niños pe-queños. Pesquisas realizadas en controles de salud en niños de hasta 5 años de edad muestran un 15 a 40% de prevalencia de OME. En niños examina-dos a intervalos regulares durante un año, 50 a 60% de los niños que concurren a guarderías y 25% de niños en edad escolar presentaron efusión en oído medio en algún momento del período examinado, con pico de incidencia en los meses de invierno.

La OME no influye en el desarrollo del lengua-je a corto plazo y no hay trabajos clínicos aleatori-zados que evalúen su efecto a largo plazo. Existen trabajos que muestran que no reporta beneficios ex-cluir rutinariamente OME en población general.

Por todo lo antedicho, no es recomendable rea-lizar pesquisas en niños asintomáticos en controles en salud, siendo los perjuicios de ello: diagnóstico inseguro (falsos positivos o falsos negativos), so-bre-tratamiento de enfermedad autolimitada, ansie-dad paterna, costo de la pesquisa y tratamiento in-necesario.

2. DOCUMENTACIÓN: El clínico debe documentar la lateralidad, duración de la efusión, y presencia y severidad de los síntomas asociados en cada valoración del niño con OME.

Esta recomendación está basada en estudios experimentales y fuerte preponderancia de benefi-cios sobre perjuibenefi-cios.

En caso de no poder documentar el momento

de comienzo de la OME por no tener seguridad de su ausencia previa a cuando se detecta, podemos presumirlo interrogando sobre: otalgias leves e in-termitentes, excesiva irritabilidad, signos indirec-tos de hipoacusia (nivel de televisión o audio, no responde a conversación a nivel habitual, etc.), an-tecedentes de OMA recurrente (suele tener OME entre episodios), problemas en el aprendizaje, tras-tornos del equilibrio o torpezas inexplicables, re-traso en el lenguaje.

3.NIÑOS DE RIESGO: El clínico debe distinguir entre los niños con OME, quién tiene riesgo para el habla, lenguaje o problemas de aprendizaje, de otros niños con OME que requieren evaluación de audición, habla, lenguaje, y necesitan una intervención más precoz.

Esta recomendación está basada sobre una se-rie de casos , la preponderancia de beneficios so-bre perjuicios, y las limitaciones clínicas en estu-diar niños con OME que están en riesgo.

El panel define al niño que está en riesgo como aquél que incrementa el riesgo por dificultades en su desarrollo (retraso o trastorno) porque presenta factores sensoriales, físicos, cognitivos o de con-ducta, mencionados en la Tabla 1.

Tabla 1. Factores de riesgo

para dificultades en el desarrollo. ______________________________________________________________________________ • Hipoacusia permanente independiente de OME. • Sospecha de diagnóstico de trastorno o retraso

del lenguaje.

• Alteraciones del espectro autismo y otras alte-raciones del desarrollo global.

• Síndromes (ejemplo: Down) o alteraciones cra-neofaciales que incluyen retraso cognitivo, del habla o del lenguaje.

• Ceguera o deterioro visual incorregible. • Fisura palatina con o sin síndrome asociado. • Retraso del desarrollo.

Un niño que presente OME y que además tiene algunas de las patologías incluídas en la tabla 3, por supuesto tendrá mayor riesgo en el habla, lenguaje y aprendizaje. Por lo tanto estos niños deberán ser se-guidos y evaluados en forma especial y con tratamien-tos más precoces y agresivos de su OME.

(3)

4. ESPERA VIGILANTE: El clínico debe ma-nejar el niño con OME sin factores de ries-go con espera vigilante por tres meses des-de la fecha que comenzó la efusión (si se conoce) o de su diagnóstico (si el comienzo es desconocido).

Esta recomendación está basada en una serie de estudios y la preponderancia de beneficios so-bre perjuicios.

Esta recomendación está basada sobre la auto-limitación natural de la OME, lo que está bien do-cumentado en muchos estudios y en control de gru-pos de trabajos aleatorizados. La probabilidad de resolución espontánea de OME es determinada por la causa y duración de la efusión; por ejemplo, aproximadamente 75% al 90% de OME residual después de un episodio de OMA se resuelve es-pontáneamente dentro de los 3 meses.

Si la OME es por otras causas, su duración es variable con cada etiología; aproximadamente 25% de las OME detectadas desconociendo el tiempo previo de duración en niños de 2 a 4 años de edad, se resuelven dentro de los 3 meses.

Algunas intervenciones en OME (médica o quirúrgica) diferentes a la observación acarrea cier-tos riesgos inherentes.

5. MEDICACIÓN: Los antihistamínicos y los descongestivos son ineficaces para la OME y no son recomendados para su tratamien-to; los antibióticos y corticoides no tienen, a largo plazo, eficacia y no son recomenda-dos para el manejo rutinario.

Esta recomendación está basada en revisiones sistemáticas de trabajos controlados y aleatorizados y preponderancia de perjuicios sobre beneficios.

Metaanálisis de 4 trabajos aleatorizados no muestran beneficios significativos para desconges-tivos o antihistamínicos versus placebo.

Los beneficios a largo plazo de la terapia antimicrobiana para la OME no está demostrada, a pesar de un modesto beneficio en el corto plazo, de 2 a 8 semanas, que muestran trabajos aleatori-zados.

La prioridad de esta guía es no recomendar el uso de corticoides para tratar niños con OME. Un metaanálisis reciente no muestra beneficio con tra-tamiento corticoideo oral versus placebo durante 2 semanas, pero muestra a corto plazo beneficios uti-lizando corticoides más antimicrobianos versus antimicrobianos solos en 1 de cada 3 niños

trata-dos; estos beneficios pueden ser no significativos después de varias semanas. Los corticoides intranasales no mostraron eficacia.

Un tratamiento corto de 10 a 14 días de antibió-ticos más corticoide oral puede ser utilizado en al-gunos casos, por ejemplo si los padres muestran una fuerte aversión a la cirugía, aunque no está demos-trada su eficacia a largo plazo. Repetidos cursos de este tipo de tratamiento no son recomendables.

Otras terapias no quirúrgicas para OME inclu-yen autoinsuflación de trompas de Eustaquio, mu-colíticos orales o intratimpánicos, u otros agentes farmacológicos, pero los datos sobre éstos son in-suficientes.

6. AUDICIÓN Y LENGUAJE: Es recomenda-ble controlar la audición cuando la OME se prolonga por 3 o más meses, o cuando se sospecha retraso en el lenguaje, problemas de aprendizaje o una pérdida significativa de la audición en un niño con OME; se debe controlar el lenguaje en niños con pérdida de la audición.

Esta recomendación está basada en una serie de estudios de cohorte y en la preponderancia de beneficios sobre riesgo.

La hipoacusia conductiva muchas veces acom-paña a la OME; esto puede perjudicar la adquisi-ción del lenguaje temprano. Trabajos recientes muestran que este perjuicio no sería muy frecuente si el niño no presenta otros problemas de riesgo agregado; sin embargo, basado en limitadas inves-tigaciones, una hipoacusia conductiva importante y prolongada podría producir trastornos en la ad-quisición del lenguaje o aprendizaje. Un testeo del lenguaje también sería necesario si el niño presen-ta audiometría por debajo de 20 dB.

Un trabajo aleatorizado muestra que la inser-ción precoz de tubos de ventilainser-ción en niños con OME no muestra mejoría en la audición de base 3 años después. Otro trabajo aleatorizado, sin embar-go, muestra que la inserción precoz de los tubos produce un pequeño beneficio en niños con OME bilateral e hipoacusia.

7. VIGILANCIA: Los niños con OME sin ries-go deben ser examinados cada 3 a 6 meses hasta que la efusión no esté presente por un tiempo, no tengan hipoacusia ni anor-malidades estructurales del tímpano o del oído medio.

(4)

Esta recomendación está basada en trabajos controlados y aleatorizados y estudios experimen-tales con una preponderancia de beneficios sobre perjuicios.

Si la OME es asintomática y es probable que se resuelva espontáneamente, no es necesaria la inter-vención, aún cuando persista más de 3 meses. El clínico debe descartar factores de riesgo que podrían contribuir a dejar secuelas, en cuyo caso habría que tomar una conducta más intervencionista.

Los factores de riesgo que pueden hacer me-nos probable la resolución espontánea incluyen: comienzo de OME en verano u otoño, hipoacusia de más de 30 dB en el oído de mejor audición, his-toria previa de tubos de ventilación, no estar adenoidectomizado.

Los niños con OME crónica pueden presentar trastornos estructurales del tímpano por efecto de intermediarios inflamatorios contenidos en la efu-sión (leukotrienos, prostaglandinas, etc.); estas al-teraciones pueden ser detectadas por el clínico por la otoscopía neumática, entre ellas retracción en cuadrante postero-superior, erosión osicular y ate-lectasia adhesiva.

Como se dijo en la recomendación 6, los ni-ños con OME persistente más de 3 meses deben ser evaluados en su audición, y de acuerdo a esto se clasifican en 3 niveles:

1. Audiometría de 40 dB o mayor (hipoacusia moderada): si es persistente en este nivel deben colocarse tubos de ventilación, pues puede oca-sionar problemas en el habla, lenguaje o apren-dizaje.

2. Audiometría de 21 a 39 dB (hipoacusia leve): si es persistente puede optarse por cirugía o tomar medidas que impidan problemas en el habla, lenguaje o aprendizaje (hablarle más alto, ubi-cación en el aula, etc.) Repetir estudios de audi-ción cada 3-6 meses.

3. Audiometría de hasta 20 dB (normal): repetir evaluación cada 3-6 meses.

8. DERIVACIÓN: Cuando el niño con OME es referido a un otorrinolaringólogo, audiólogo o especialista en patología del habla-lenguaje, el clínico debe documentar en la derivación la duración de la efusión y especificar la razón por la que se deriva (evaluación, cirugía) y agregar toda infor-mación relevante adicional (historia de oma, desarrollo del niño, etc).

Esta opción está basada en el consenso del pa-nel y preponderancia de beneficios sobre perjuicios. Cuando se deriva a un niño para evaluación por un otorrinolaringólogo, el padiatra debe expli-car a los padres:

1. Motivo de derivación: explicar que el niño será visto por el otorrinolangólogo para evaluación y eventualmente evaluar su audición y no nece-sariamente para cirugía.

2. Qué se espera: explicar que la cirugía puede ser recomendada, y permitir que los padres sean informados por el otorrinolaringólogo sobre op-ciones, beneficios y riesgos futuros.

3. Toma de decisiones: explicar que la cirugía es una alternativa, y alentar a los padres que ex-presen su preocupación o interés acerca de las recomendaciones que reciban.

Al remitir a un niño al otorrinolaringólogo, audiólogo, especialista en el habla o lenguaje, como mínimo debería informarse: tiempo de evo-lución de OME, si es uni o bilateral, resultados de audiometrías y timpanometrías previas, sospecha de problemas en el habla o lenguaje, condiciones que pudieran exacerbar los efectos deletéreos de OME (hipoacusia permanente, fisura palatina, fa-milia inestable, factores ambientales, etc.), histo-ria de OMA (sobre todo si tuvo OMA recurrente). Adicionalmente, el clínico podría informar: acti-tud de los padres respecto a la cirugía, condicio-nes que sugieran cirugía concomitante (obstruc-ción nasal, apneas del sueño), estado general de salud del niño o factores que pudieran influir en la operación o anestesia (hiperreactividad bron-quial, cardiopatía congénita, antecedentes fami-liares de hipertermia maligna).

9. CIRUGÍA: Cuando un niño es candidato a cirugía, la colocación de tubos de timpanosto-mía es el procedimiento inicial preferido; la adenoidectomía puede no ser realizada a me-nos que existan otras indicaciones (obstruc-ción nasal, adenoiditis crónica). Una segunda cirugía consiste en adenoidectomía más mi-ringotomía, con o sin inserción de tubos. La amigdalectomía sola o miringotomía sola no deberían usarse para tratar OME.

Esta recomendación está basada en trabajos controlados, aleatorizados con preponderancia de beneficios sobre perjuicios.

Los niños candidatos a cirugía incluyen los que presentan OME constante 4 meses o más con

(5)

persis-tencia de hipoacusia u otros síntomas o signos, recu-rrencia o persistencia de OME en niños con riesgo de deteriorar su estado auditivo (Tabla 1), y OME con lesiones estructurales del tímpano u oído medio. La recomendación para cirugía debe ser individualizada, basada en el consenso entre el médico de cabecera, otorrinolaringólogo y padres, teniendo en cuenta los beneficios para ese niño en particular.

La colocación de tubos de timpanostomía es recomendada como cirugía inicial. La adenoidec-tomía más miringoadenoidec-tomía (sin colocación de tubos) tiene similar eficacia en niños de 4 ó más años, pero es más invasiva, con cirugía adicional y ries-gos anestésicos. Consecuentemente, la adenoidec-tomía inicial no es recomendada para OME, salvo que existan otras razones, como obstrucción na-sal, adenoiditis o sinusitis crónica.

Aproximadamente 20 a 50% de los niños que recibieron tubos de timpanostomía tienen recaída de su OME luego de la extrusión de los tubos, por lo que pueden requerir cirugía adicional. Cuando el niño necesita repetir cirugía, la adenoidectomía es recomendada (salvo que tenga fisura palatina, abierta o submucosa), porque esto reduce en un 50% la necesidad de una futura operación.

La amigdalectomía sola o miringotomía sola, no son recomendadas para tratar la OME, salvo que exista causa para la amigdalectomía.

10. MEDICINAS ALTERNATIVAS Y COMPLE-MENTARIAS: No existen recomendaciones so-bre el uso de MA como tratamiento de OME.

No existen recomendaciones, basadas sobre la carencia de evidencias científicas documentadas sobre su eficacia y un dudoso balance de perjuicios y beneficios.

No existen trabajos controlados, aleatoriza-dos que muestren que MAC (osteopatía, quiro-praxia, homeopatía, dietas de exclusión, suplemen-tos dietarios, hierbas, acupuntura, medicina china tradicional) de mejores resultado que la resolución espontánea en OME. Por otra parte, existe docu-mentación de efectos secundarios o contraprodu-centes en niños que recibieron MAC por diversas patologías: por lo tanto no se las recomienda MAC para el tratamiento de la OME.

11. MANEJO ANTIALÉRGICO: No se recomienda el tratamiento antialérgico como un tratamiento para OME.

Esta no recomendación está basada en insufi-cientes evidencias de la eficacia terapéutica o una relación causal entre alergia y OME.

Durante mucho tiempo se especuló en la rela-ción entra OME y alergia. Si bien en algunos caso se hallaron alteraciones de inmunoglobulinas, media-dores inflamatorios en la efusión, eosinofilia, etc., los trabajos pueden definirse como inconsistentes. Teniendo en cuenta los efectos secundarios o adver-sos de los tratamientos antialérgico y su no demos-trada eficacia, no se recomiendan para la OME. Pediatrics 2004;113: 1412-1429

Traducción: Dr. Hugo Maccarone

¿Cuánta utilidad tiene la otoscopía neumática

en el perfeccionamiento de la certeza diagnóstica?

WOODSON S. JONES Y PHILLIP H. KALEIDA

(Escuela de Medicina y Hospital de Niños de la Universidad de Pittsburgh, Pennsylvania, EE.UU.)

A pesar de que la utilidad de la otoscopía neumática para el diagnóstico de efusión en el oído

medio, y para un diagnóstico más certero de OMA es clara, ésta es escasamente utilizada por el

pediatra. El siguiente estudio es el primero publicado que valida cuantitativamente los beneficios

de la otoscopía neumática en la precisión diagnóstica de otitis media.

PEDIATRICS

1152

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :