Title
遺残尿管に転移をきたした左腎腫瘍の1例
Author(s)
志村, 英俊; 三浦, 猛; 近藤, 猪一郎
Citation
泌尿器科紀要 (1993), 39(3): 257-260
Issue Date
1993-03
URL
http://hdl.handle.net/2433/117798
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
遺残尿管 に転移 を きた した左 腎腫瘍 の1例
神奈川県立がんセンター泌尿器科(部 長 ・近藤猪一郎)
志 村
英 俊,三
浦
猛,近
藤 猪 一 郎
URETERAL
STUMP
METASTASIS
FROM
RENAL
CELL
CARCINOMA
: A CASE
REPORT
Hidetoshi
Shimura,
Takeshi
Miura
and
Iichiroh
Kondoh
From the Department of Urology, Kanagawa Cancer Center
A case of ureteral
metastasis from renal cell carcinoma
is reported.
A 71-year-old man who
had received radical nephrectomy
for left renal cell carcinoma,
GI and about two years earlier
presented
with asymptomatic
macrohematuria.
He had received interferon
therapy and surgical
treatments
for bone metastasis
two times after the operation.
Cystoscpic examination
revealed
bleeding from the left residual ureter but CT scan showed no abnormal
findings. Left
ureterecto-my and partial cystectoureterecto-my was performed
and a small finger tip-sized tumor was found at 13.5 cm
above the ureteral orifice.
Pathological
examination
showed metastatic renal cell carcinoma, Gl>
G2.
Histologically
and clinically,
this tumor seemed to have metastasized
by a hematological
path-way. Seventeen cases of ureteral metastasis of renal cell carcinoma have been reported
previously
in the Japanese
literature.
(Acta Urol. Jpn. 39: 257-260, 1993)
Key words:
Renal cell carcinoma,
Ureteral stump metastasis
緒 言 転移 性 尿 管腫 瘍 は 稀 であ るが,消 化 器癌,乳 癌,リ ンパ腫 な どに よる 転移 が 知 られ て い るD.今 回 われ わ れ は 左腎 腫瘍,骨 転 移 の症 例 に対 し腎 摘 出 術 施 行 し約 2年6ヵ 月 後,遺 残 尿 管 に 転移 を きた した 症 例 を経 験 しの で,若 干 の文 献 的 考 察 を 加 え て報 告 す る. 症 例 ,患者=71歳,男 仁ヒ 主 訴 ・血 尿 家 族 歴 ・既 往 歴:特 記す べ き こ とな し 現 病 歴:1989年6月 頃 よ り右 大 腿 部 痛 出 現.近 医 に て右 大腿 骨 の破 壊 像 を 認 め,8月24日 当 院整 形 外 科 受 診.9月5日 右 大 腿 骨 病 巣掻 爬,キ ュ ンチ ャー髄 内釘 圃 定 術施 行.病 理 結 果 に てclearcellcarcinoma,腎 癌 の 骨転 移 の診 断 に よ り泌 尿器 科 転 科 した. 腹 部CTに て 左 腎 下極 に 内容 不 均 一 な8×6cmの 腫 瘍像 を認 め,膵 頭 部 に も腫 瘍 の存 在 が疑 わ れ た.血 管 造影 で は下 極 にhypervascularareaが み られ, 骨 シ ソチ では 第5,第6頸 椎 お よび 左 右 の肋 骨 に 数 個 の 転 移 が 認 め られ た. 左 腎 腫 瘍,骨 転 移 の 診 断 に て10月3日 左 根 治 的 腎 摘 出,膵 頭 部 腫 瘍 生 検 術 施 行.病 理 結 果 ・腎 腫 瘍 は clearcellsubtype,tubularandalveolartype, gradel,互NFα,pT3,pVla,pNO,膵 頭 部 腫 瘍 は 膵 管 由 来 の10wgradecancerだ っ た.以 後,r-IFNα 一 2b,5FU,VBLを 投 与 し,外 来 で はr-IFNα 一2b600 万Iu/2x/weekに て 経 過 観 察 し て い た が,91年12月 13日 右 上 腕 骨 の 病 的 骨 折 に よ り 病 巣 掻 爬,キ ュ ン チ ャ ー 髄 内 釘 固 定 術 施 行 し た. 1991年7月 よ り肉 眼 的 血 尿 出 現.腹 部CT,膀 胱 鏡 行 っ た が 異 状 な し.そ の 後 数 度 血 尿 出 現 し膀 胱 鏡 行 っ た が 出 血 部 位 は 判 明 せ ず,血 尿 強 くな っ た た め,精 査 目的 で1992年3月12日 入 院 した. 入 院 時 現 症=体 格 中 等 度.栄 養 状 態 や や 不 良.胸 ・ 腹 部 と も に 理 学 的 所 見 異 常 な く リ ンパ 節 も触 知 さ れ な か っ た が,眼 瞼 結 膜 に 貧 血 を 認 め た 。 入 院 時 検 査 成 績:血 液 検 査 でRBCI.91×106/mm3 Hb6.2g/dl,HtI9.6%,PLT3.IxlO4/mm3と 度 重 な る 出 血 お よ び 全 身 骨 転 移 に よ る と 思 わ れ る,貧 血 お よ び 血 小 板 減 少 を 認 め た 以 外,肝 機 能,腎 機 能,血 清
258 泌 尿 紀要39巻3号1993年 電 解質 は いず れ も正常 で あ り,尿 細 胞診 も 陰 性だ っ た. ヘ
ー
, Fig.1.Macroscopic丘ndingofthemetastatic tumor.Asmallfingertip-sizedtumor (13×7×8mm)wasfound13,5cmabove theureteralori丘ce. 徳 ・ ・『絃燐` .. ・'・6 ・綴i ,kL"r・鰍 …
蒼.
灘
辮
Fig.2.Mlcroscopicappearanceofthemetastatic tumor.Metastaticrenalcellcarcinoma GI>G2withvascularthrombosis。 ;一ノ「x麺
、寧
'・rし 』げ 入 院 後経 過:入 院 後 も血 尿 出 現 した た め,3月14日 膀 胱 鏡 行 った ところ,左 遺 残 尿 管 口 よ り 出血 を 認 め た.尿 管腫 瘍 が 疑 わ れ カテ ー テ ル挿 入 を 試 み た が 不 可 で あ った ため,3月17日 遺残 尿 管切 除,膀 胱 部 分 切 除 術 施 行. 手 術 所 見=左 下 腹 部 斜 切 開 に て後 腹 膜 腔 に 達 し,総 腸 骨 部 との交 叉 部に て 尿 管 を 見 い だ した.尿 管 と周 囲 組 織 との 癒着 は な く剥 離 は 容 易 だ った.交 叉 部 よ り上 方 で小 指 頭 大 の腫 瘍 が 触 知 され,そ の近 位 に 小 動 静 脈 が み られ た.術 後,尿 管 に 切 開 を 加 え る と尿 管 口 よ り 13.5cm近 位 部 に大 き さ13×7×8mm,有 茎 性 の 腫 瘍 を認 めた(Fig,1).病 理 組織 学 的所 見 ・clearce11 carcinoma,gradel>2で あ り腫 瘍 基 部 にvascular thrombosisが み られ た(Fig.2)・ 術 後経 過=以 後 は 血 尿 み られ ず3月25日 退 駐 し, r-IFNα 一2bの 投 与 を続 け,術 後6ヵ 月 の 現在 生 存 し て い る.考
察
腎癌 の転 移 好 発 部 位 は肺,リ ソパ 節,骨,肝 な どで あ り2・3)尿管 転 移 は 稀 で あ る.剖 検例 で はSa三tohが 1.3%,大 越 は1,9%,Abeshouse4)の 集 計 で は0.4% に み られ た と して い るにす ぎ ない. わ れ われ が 調 べ えた 報告 例 は 自験 例 を 含 め18例,19 尿管 だ った.年 齢は39歳 か ら73歳 まで,記 載 な し1 例,性 別 は 男性12例,女 性5例,記 載 な し1例 だ っ た.主 訴 は原 発腫 瘍 と同 側 の 尿管 転 移10例 は,記 載 の ない1例 を除 きす べ て 血 尿 だ った.対 側 尿 管 転 移7例 では 無 尿4例,側 腹 部 痛,背 部痛,食 欲 不 振,1例 ず つで あ り,両 側 尿管 転 移 は 上 腹 部痛 だ った.原 発 部 位 は右 腎7例,左 腎11例 で あ り,や や 左腎 が多 か った. 左腎 原 発11例 の うち 左 尿管 転 移 は6例,右 尿管 転 移 は 4例,両 側 尿 管 転移1例 だ った.右 腎 原 発7例 で は 右 尿 管 転移4例,左 尿 管 転移3例 で あ り同側 尿管 転 移 は 10例,対 側 尿 管 転 移 は7例 とな り同側 尿 管 転移 例 が わ ず か に 多か った. 尿 管 へ の転 移 経 路 は 血 行性,リ ンパ行 性,尿 流 性 転 移 が 考 え られ る. 1)血 行性 転 移1下 大 静 脈 よ り大循 環 を 介 す る経 路 と 腫 瘍 塞 栓 な どを伴 い腎 静 脈 閉 塞 を きた し側 副血 行 発達 に よ る経 路 が あ る4・5).左原 発 の 場 合,わ ず か に 左 尿 管転 移 が 多 い の はAbeshouseが 指摘 した よ うに, 左腎 静 脈 は 右 腎静 脈 に くらべ 多 くの 静脈 と交 通 を 有 し て い るた め,塞 栓等 に よ り腎 静 脈 血が 多 くの側 副血 行 路 を 循環 す る こ とに よる と思 わ れ る.他 臓 器 転 移 が存 在 あ るい は対 側 尿 管 転移 の場 合 は 大 循環 を 介す る経 路志 村,ほ か:腎 腫 瘍 ・遺 残 尿管 転 移 が最 も可 能 性 が高 い と考 え られ る6).Saitohの 報 告 で も尿 管 に のみ 転 移 を きた した の は剖 検1,451例 の 内 1例 で,同 時 に 多臓 器 転 移 を 有 す る症 例 を 含め る と19 例 であ り大 循 環 を 介す るJM行 性 転 移 が 多 い こ とを 思 わ せ る.鈴 木 ら7)の 症例 で は尿 管 周 囲 の リンパ節 に 転移 が み られ なか った こ と,尿 管 壁 の血 管 内 に腫 瘍 細 胞 が 認 め られ,肺,肝,骨 な ど臨 床 的 に あ き らか な転 移 巣 を認 め なか った こ と よ り,側 副 ∫血行 に よ る転移 の 可能 性 を述 べ てい る. 2)リ ンパ行 性 転 移:腎 の リンパ流 は 腎 静 脈 に沿 い大 動 脈 周 囲 リンパ節 に 行 くが,あ き らか な リンパ節 転 移 が ない場 合 は逆 流に よ り尿 管 に 転移 す る こ とは考 え に くい.米 澤 ら8)の 症 例 で は 組 織 学 的 に 尿 管筋 層 内 に 限 局 した,1個,ま たは 数 個 の 癌細 胞 が散 在 性 に,一 部 で は リンパ 管 内に 存 在 して い た の で リンパ 行 性 で あ る こ とを 強 く示 唆 して い る と 述 べ て い る.こ の 症 例 で は 剖 検 に よ り後 腹 膜 に リンパ 節転 移 を 認 め て い た. 3)尿 流 性 転 移:腎 腫 瘍 で尿 中 に 腫 瘍細 胞 が認 め られ る こ とは あ るが9),腫 瘍 か ら流 れ 出 た腺 細 胞 が 移 行 上 皮 に播 種,生 着 す る こ とは 通 常 の 状 態 で は 考 えに く い4),し か し,逆 行性 腎 孟 造 影 に よ る器 械的 刺 激 や 術 中 の操 作 に よ る上 皮 の 損傷 に よ り転 移 す る ことは 考 え られ,遺 残 尿 管 に再 発 し他臓 器転 移 が み られ な い場 合 は 尿 流性 転 移 の可 能 性 が あ る 且o)過 去 の 報告 例 で他 臓 器 転 移 を認 め な か った の は,記 載 のあ る もの12例 の 内 6例 で あ り,対 側 転 移1例,同 側 下 部転 移5例 だ っ た。 この5例 も器 械 的 刺激 を加 えて い な い か ぎ り尿流 に よる 転移 の可 能 性 は 低 く,側 副11匪行 あ る い はい まだ 他 臓 器 転移 が 証 明 され て い な い大 循 環 を 介 す る血 行 性 転移 と考 え られ,腎 腫 瘍 の尿 管 転 移 で は 尿 流 に よ る転 移 は稀 で あ る と思 わ れ る. 自験 例 は,あ き らか な リンパ 節 転 移 は な く尿 管 に 器 械 的刺 激 は加 えて お らず,組 織 学 的 に は腫 瘍 の基 部 に vascularthrombosisが み られ,そ の 中 に腫 瘍 細 胞 は認 め られ なか った が,初 診 時 よ り骨 転移 が存 在 した ことか ら大循 環 を 介 した血 行 性 転 移 と思 わ れ た. 腎 腫 瘍 の手 術 か ら尿 管転 移 の診 断 まで の 期 間 は 同時 例を 除 くと,5ヵ 月 か ら最 長6年 で あ り同 時 は4例 だ った.同 側 転移 例 で は 記 載 の な い1例 を 除 き,全 例 【血 尿を 主 訴 と して お り,同 側 下 部 に腫 瘍 が 存 在 した6例 はす ぺ て 膀胱 鏡 で腫 瘍 が 確 認 され,診 断 は 比 較 的 容 易 だ っ た.し か し自験 例 を 含む2例 の遺 残 尿 管 上 部 に腫 瘍 が 存 在 した場 合 は,尿 管 口か らの 出血 を認 め る まで 診 断 が つ か ず,吉 永 ら11)の症 例 で は 血 尿 出 現か ら診 断 ま で5ヵ 月,自 験 例 で は8ヵ 月を 要 し,腎 癌 の手 術 後 の 血 尿 では 遺 残 尿 管転 移 も忘 れ て は な らな い こ とを 痛 感 させ られ た. 治療 は 同側 転 移 例 に関 して は,同 時 例 では 腎 尿 管 全 摘 が 行 われ,非 同時 例 で は 遺 残 尿管 切 除 に 合 わ せ, 膀 胱 部 分 切除 が 行 わ れ て い る.HookandSchein-man12)は 尿 管断 端 の転 移 に 対 し不 十 分 な 尿管 切 除 を お こな った とこ ろ,3カ 月後 に膀 胱 部 尿 管 に転 移 を き た した 症 例 を報 告 して お り,膀 胱 部 分 切 除 も併 せ て お こなわ れ るべ きであ る と述 べ て い る.対 側 転移 例 では 腎 後性 腎 不 全 を きた す た め,記 載 の ない1例 お よび 同 時 例 を除 き,腫 瘍 摘 出術 と と もに尿 路 変 向 術 が お こ な わ れ て い た. 腎腫 瘍 の手 術 時 に 尿管 摘 出を 併せ て お こな うべ きか とい う問題 に 関 して は,遺 残 尿 管 に転 移 を きたす こ と は きわ め て稀 で あ るが,BissadaandFinkbeiner'3) は 腫 瘍 が 腎孟 ・腎 杯 に 突 出 してい る場 合,細 胞 診 が 陽 性 の場 合,腎 静 脈 内 に腫 瘍 塞 栓 が 存 在 す る場 合 は 腎 尿 管全 摘 出 術 が 良 い と述 ぺ て お り賛 同 で きる も の と思 わ れ た.
結
語
左腎 腫 瘍術 後遺 残 尿 管 転移 を きた し,診 断 が困 難 だ った症 例 を 経 験 した ので,若 干 の文 献 的 考 察 を加 え報 告 した.文
献
正)KanethohH,IrisawaC,KatohH,etaL; Residualstumpmetastasisfromrenalcell carcinoma.EurUrolll:2フ3-276,1985 2)SaitohH;Distantmetastasisofrena正adeno-carcinoma.Cancer48:1487-1491,1981 3)大 越 正 秋,長 谷 川 昭=腎 腺 癌 の 臨 床 病 理 学 的 統 計.日 泌 尿 会 誌59:llO5-ll16,1968 4)AbeshouseBS:Metastasistoureterand urinarybladderfromrenalcarcinoma.JInt CollSurg25:ll7-126,1956 5)MitchellJE:Uretericsecondariesfroma hypernephroma.BrJUrol45:392-394,1958 6)GrossMandMinkowitzS=Ureteralmetas-tasisfromrenaladenocarcinoma.JUrol 106:23-26,1971 7)鈴 木 康 之,三 木 誠,吉 田 正 林,ほ か:遺 残 尿 管 に 転 移 し た 腎 細 胞 癌 の1例.臨 泌39943-945, 1985 8)米 澤 正 隆,今 川 章 夫,竹 林 治 朗 対 側 尿 管 に 転 移 し た 腎 癌 の1例.臨 泌35:1087-1090,1981 9)里 見 佳 昭,高 井 修 道,近 藤 猪 一 郎,ほ か:腎 細 胞 癌 に お け る 尿 細 胞 診 の 検 討.臨 泌33:445-449, 1979 10)sepPanenJandWilleniusR:Implant metastasistotheureteralstumpfromhyper一260 泌 尿 紀要39巻3号1993年 nephroma・scandJurolNephrol4:81-82, 1970 11)吉 永 英 俊,松 下 和 弘,安 芸 雅 史,ほ か:残 存 尿 管 転 移 を 起 こ し た 腎 癌 の1例.目 泌 尿ム 萱士80:冨「レOb 1431,1990 12)HookGandscheinmanLJ:Ureteralstump metastasisfromrenaladenocarcinoma.Uro一 10gy3=352-353,1974 13)BissadaNKandFinkbeinerAE=Ureteral stumpmetastasisfromrenaladenocarcinoma・ JUrolll8:327-328,1977 (ReceivedonOctober5,1992AcceptedonNovember30,1992)
