Correlação clínico‐radiográfica do ponto de inserção femoral do enxerto na reconstrução do ligamento patelofemoral medial

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Artigo

original

Correlac¸ão

clínico-radiográfica

do

ponto

de

inserc¸ão

femoral

do

enxerto

na

reconstruc¸ão

do

ligamento

patelofemoral

medial

夽

Lúcio

Flávio

Biondi

Pinheiro

Júnior

,

Marcos

Henrique

Frauendorf

Cenni,

Oscar

Pinheiro

Nicolai,

Guilherme

Galvão

Barreto

Carneiro,

Rodrigo

Cristiano

de

Andrade

e

Vinícius

Vidigal

de

Moraes

HospitalMaterDei,BeloHorizonte,MG,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem11desetembrode2014 Aceitoem14deoutubrode2014 On-lineem28demaiode2015 Palavras-chave: Luxac¸ãopatelar Ligamentopatelar Reconstruc¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisaroposicionamentoradiográficodotúnelfemoralecorrelacioná-locomos resultadosclínicosnopós-operatórioempacientessubmetidosàreconstruc¸ãoisoladado ligamentopatelofemoralmedial(LPFM).

Método:Estudoretrospectivo,emqueforamavaliados30joelhosde26pacientescomquadro deluxac¸ãorecidivantedapatelasubmetidosàreconstruc¸ãodoLPFM,analisadose corre-lacionadosopontodeinserc¸ãofemoraldoenxertoeoquadroclínicopós-operatóriopelas escalasdeKujalaeLysholm.

Resultados:Apresentaramtúnelfemoralnaáreaanatômica(grupoA)22joelhoseoitofora desselocal(grupoB).NogrupoA,apontuac¸ãomédiapelaescaladeKujalafoide89,68e peladeLysholmfoide92,45.NogrupoB,apontuac¸ãomédiapelaescaladeKujalafoide 84,75epeladeLysholmfoide92.Adiferenc¸aentreasmédiasnãofoisignificativanasduas escalas.

Conclusão:Nãohouvediferenc¸aderesultadosclínicoscorrelacionadosaoposicionamento dainserc¸ãofemoraldoenxerto.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Clinical-radiographic

correlation

of

the

femoral

insertion

point

of

the

graft

in

reconstruction

of

the

medial

patellofemoral

ligament

Keywords:

Patellardislocation

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toanalyzetheradiographicpositioningofthefemoraltunnelandcorrelatethis withthepostoperativeclinicalresultsamongpatientsundergoingreconstructionofthe medialpatellofemoralligament(MPFL)alone.

夽_{TrabalhofeitonoGrupodeJoelhoBeloHorizonte,HospitalMaterDei,BeloHorizonte,MinasGerais,Brasil.} ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:luciobiondi@terra.com.br(L.F.B.PinheiroJúnior). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.005

Patellarligament Reconstruction

Method: Thiswasaretrospectivestudyinwhich30kneesof26patientswithrecurrent dislocationofthepatellathatunderwentMPFLreconstructionwereevaluated.The femo-ralinsertionpointofthegraftandthepostoperativeclinicalconditionwereanalyzedand correlatedusingtheKujalaandLysholmscales.

Results: 22kneespresentedafemoraltunnelintheanatomicalarea(groupA)and8outside ofthislocation(groupB).IngroupA,themeanscoreontheKujalascalewas89.68points andontheLysholmscale,92.45points.IngroupB,themeanscoreontheKujalascalewas 84.75pointsandontheLysholmscale,92points.Thedifferencebetweenthemeanswas notsignificantoneitherofthetwoscales.

Conclusion: Correlationwiththeclinicalresultsdidnotshowanydifferenceinrelationto thepositioningofthefemoralinsertionofthegraft.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

O ligamento patelofemoral medial (LPFM) é uma faixa de tecidoretinacular queliga o epicôndilomedialdofêmur à bordamedialdapatela.VáriosestudosmostraramqueoLPFM é o restritor primário dodeslocamento lateral patelar e o principalresponsávelporevitaraluxac¸ãodapatelaque con-tribuicom 50-80% da contenc¸ãomedial.1,2 _{Conforme Amis}

etal.,3_{oLPFMtemforc¸atênsilmédiade208N,porém,como}

demonstradoporMountneyetal.,4_{sualimitadacapacidade}

dealongamentoresultaemrupturatotalnoscasosdeluxac¸ão patelarcompleta.

Noscasosdeluxac¸ãorecidivantedapatelaotratamento cirúrgicoéindicado,jáqueareconstruc¸ãoanatômicadoLPFM é essencial para a restaurac¸ão da estabilidade patelar.3,5-7

Dessaforma,diversastécnicasdereconstruc¸ãodoLPFMforam desenvolvidas, amaioria delas coma substituic¸ãodo liga-mentorompidoporumenxertotendinoso.8-10

Váriosestudostêmidentificadoalocalizac¸ãodoLPFM3,11,12

eacreditam que a restaurac¸ãoanatômica é essencialpara reproduzirisometriaefunc¸ãonormaisdoligamento.13,14

Parâ-metros ósseos e radiográficos podem auxiliar o cirurgião na verificac¸ão do posicionamento adequado do ligamento reconstruído.

Opontofemoraléoquemaiscontribuiparaaisometriado LPFMeéomaisimportanteparaosucessodacirurgia,porém suareproduc¸ãoémaisdifícilemaissujeitaafalhas.3,15

Contudo, há poucos relatos que correlacionam o posi-cionamento do túnel femoral e o quadro clínico após a reconstruc¸ão.Pormeiodeumestudoretrospectivode pacien-tessubmetidosàreconstruc¸ãodoLPFM,objetivamosanalisar oposicionamentodotúnelfemoral,pormeioderadiografias, ecorrelacioná-locomosresultadosclínicoseescores funcio-nais.

Casuística

e

método

Entrejaneirode2008efevereirode2013,areconstruc¸ãodo LPFMfoifeitaem30joelhosde26pacientescomquadrode luxac¸ãorecidivantedapatela,novehomense17 mulheres. Amédia de idade no períododa cirurgia foi de 25,8 anos,

variac¸ãoentre16e46 anos.Ojoelhodireitofoi afetadoem 13casos,enquantooesquerdoem17.Oseguimentomínimo foidesetemeseseomáximode62meses,commédiade24,3 meses.Foifeitaacorrelac¸ãoentreopontodeinserc¸ão femo-raldoenxerto,pormeioderadiografiasimplesdojoelho,eo quadroclínicopós-operatório,pormeiodasescalasdeKujala edeLysholm.

Como critérios de inclusão, foram selecionados pacien-tescominstabilidadepatelofemoralobjetiva.Foramexcluídos dotrabalhopacientescomfiseaberta,artrosepatelofemoral, alterac¸õesdaTAGTealturapatelarquenecessitaramde proce-dimentosadicionaisderealinhamentopatelardistal.Também foramexcluídosaquelescomlesõesassociadasnomembro operadoquepudesseminfluenciardiretaouindiretamenteno resultadofinal.

Três cirurgiões (LFBPJ, MHFC e OPN) fizeram as reconstruc¸ões com o enxerto do tendão semitendíneo. Na patela era feito um túnel transverso no terc¸o médio--superior. O túnel femoral foi confeccionado por meio de palpac¸ãodosmarcosanatômicoentreotubérculodos aduto-reseoepicôndilomedial(PontodeNomura)15_oupormeiode

fluoroscopianocruzamentodeumalinhatangenteaocôndilo medialesuaperpendicularnaprojec¸ãodacorticalposterior, métododeSchöttleetal.,16_{deacordocomapreferênciado}

cirurgião.Oenxertofoifixadonotúnelfemoralcomparafuso deinterferênciaabsorvíveloumetálicorombocomojoelho fletidode30a45graus.

AsradiografiasforamfeitasemAP,perfileaxialdepatela nopré-operatórioenofimdoseguimento.Ométodo radiográ-ficousadoparaavaliaroposicionamentodotúnelfemoralfoi odescritonoplanosagitalporSchöttleetal.16_efoi

determi-nadocomoinserc¸ãofemoraldoLPFM,oponto1mmanterior àcorticalfemoralposterior,2,5mmdistalàorigemdo côn-dilofemoralmedialeproximalàlinhadeBlumensat(fig.1); foi descrita uma área de 5mm de diâmetro. Definiram-se doisgrupos,AeB,depacientescomseustúneis respectiva-mentedentroeforadessaáreaanatômicapredeterminada, deacordocomopontoradiográfico dainserc¸ãofemoraldo enxerto.

Naanáliseestatística,paracompararasmédiasdosescores obtidospelosgruposcitados,foiusadootestenãoparamétrico deWilcoxon,pornãoprecisardasuposic¸ãodenormalidade das medidas de escores. A diferenc¸a entreas médiasserá

Proximal Ponto 1 Ponto 2 Distal Linha 3 Linha 2

Figura1–PosicionamentofemoralpelométododeSchöttle.

consideradasignificativaseop-valorobtidoformenordoque 0,05.AsanálisesforamfeitasnosoftwarelivreRversão3.0.1.

Otrabalhofoiaprovadopelocomitêdeéticaempesquisa dainstituic¸ãosobonúmeroCAAE19486313.6.0000.5128.

Resultados

Do grupo A, fizeram parte 20 pacientes e 22 joelhos. Apontuac¸ãomédiaobtidapelaescaladeKujalafoide89,6, variac¸ãoentre64e100.PelaescaladeLysholm,apontuac¸ão médiafoi de92,4,variac¸ão entre77 e100,traduzida como 11resultadosexcelentes,oitobonsetrêsregulares.Nenhum resultadofoiconsideradoruim.

Do grupo B,participaram oito pacientes e oito joelhos. Apontuac¸ãomédiaalcanc¸adapelaescaladeKujalafoide84,7,

variac¸ãoentre57e98.PelaescaladeLysholm,apontuac¸ão médiafoide92,variac¸ãoentre76e100,traduzidacomo qua-troresultadosexcelentes,trêsbonseumregular.Assimcomo nogrupoA,nenhumresultadofoiconsideradoruim.O princi-palerrodefixac¸ãodoenxertofoiposicionamentoanteriorem 37,5%casosesuperiorem62,5%casos.

Atabela1mostraasestatísticasdescritivaseop-valordo testedecomparac¸ãodasmédiasdosescoresobtidosviaescala Lysholm paraosgrupos AeB.Amédiaparaogrupo Afoi de92,45(desvio-padrão=6,58).ParaogrupoBamédiafoide 92(desvio-padrão=8,80).Adiferenc¸aentreasmédiasnãofoi significativa(p=0,8967).

Atabela2apresentaasestatísticasdescritivaseop-valor dotestedecomparac¸ãodasmédiasdosescoresobtidosvia escalaKujalaparaosgruposAeB.AmédiaparaogrupoAfoi de89,68(desvio-padrão=9,87).ParaogrupoBamédiafoide 84,75(desvio-padrão=14,27).Adiferenc¸aentreasmédiasnão foisignificativa(p=0,4109).

A tabela 3mostra o resultado dosescores obtidos pelo grupototalsemseparac¸ão.

Quatro pacientesforam submetidosàreconstruc¸ão bila-teralmente.Doisdelesapresentaramotúneldentrodaregião anatômicaemambososjoelhos.Nosoutrosdois,foiobtidoum túneldelocalizac¸ãosatisfatóriaapenasemumlado,porém nãohouvediferenc¸anosresultadosdosescoresfuncionais.

Discussão

Diversosautorestêmdefendidoareconstruc¸ãodoLPFMpara o tratamento da instabilidade patelar, em substituic¸ão ao realinhamentoproximal.17-20_{Independentementedatécnica}

usada, areconstruc¸ãodoLPFMtemproduzidoboa estabili-dadepatelar.Emartigoderevisão,Lindetal.21_observaram

ausência de recidivas pós-reconstruc¸ão em cinco de oito

Tabela1–EstatísticasdescritivasdosescoresobtidosviaescalaLysholm

Participantes Estatísticas p-valor

n Mínimo Máximo Média Desviopadrão

GrupoA 22 77 100 92,45 6,58 0,8967

GrupoB 8 76 100 92,00 8,80

Tabela2–EstatísticasdescritivasdosescoresobtidosviaescalaKujala

Participantes Estatísticas p-valor

n Mínimo Máximo Média Desviopadrão

GrupoA 22 64 100 89,68 9,87 0,4109

GrupoB 8 57 98 84,75 14,27

Tabela3–Estatísticasdescritivasdosescoresobtidospelasduasescalas,semseparac¸ãoporgrupos

Escalas Estatísticas

n Mínimo Máximo Média Desviopadrão

Lysholm 30 76 100 92,33 7,08

estudos;enostrês restantes,taxas dereluxac¸ão inferiores a7%,o quepodeserconsideradocomo sucesso,vistoque emoutrosprocedimentosdeestabilizac¸ãopatelarastaxasde reluxac¸ãosãodescritasde10-35%.7_{Nesteestudotambémnão}

houverecidivadeluxac¸ãopatelar.

Assim como Servien et al.,22 _{usou-se, neste estudo, o}

métodoradiográficodeSchöttleetal.16 _{parapreestabelecer}

opontodeinserc¸ãofemoraldoenxerto,commodificac¸ãoda zonade5mmdediâmetropara±7mm,devidoodiâmetrodo túnelfemoral.Omauposicionamentodotúnelfoiconsiderado quandoesseseencontravaforadequalquerpartedopontode Schöttleetal.16_{Obteve-seumbomposicionamentodafixac¸ão}

femoral(grupoA)em73,33%dosnossoscasosemau posici-onamento(grupoB)em26,67%,resultadosemelhanteaode Servienetal.,22_{queobtiveram70%depontosfemoraisdentro}

daregiãoanatômica.

McCarthy et al. 23 _{fizeram um estudo retrospectivo de}

50pacientessubmetidosàreconstruc¸ãodoLPFMisoladaou associadaaorealinhamentodistal.Adeterminac¸ãodo posi-cionamento dotúnel foi também pelo método de Schöttle etal.16 _{eospacientesforamavaliadospelaescaladeKOOS.}

Em36 casos(64%),o túnelfoi consideradofora da posic¸ão anatômica.Seus resultadosestão emconcordânciacomos obtidosnestetrabalhoenodeServienetal.,22jáquenãohouve diferenc¸aestatisticamente significativanos escores funcio-naisentreosgrupos,quandocomparadooposicionamento anatômiconofêmur.

Nopresenteestudo,observaram-se86,36%deresultados bom/excelentepelaescalade Lysholm nogrupoA eo res-tanteapresentouresultadoregular(13,64%);nenhumpaciente apresentou resultado ruim.Já no grupoB, 87,5% dos paci-entes apresentaram resultados bom/excelente. Os demais apresentaramresultadoregular (12,5%)enenhum paciente apresentouresultadoruim.Essesresultados são semelhan-tes aos obtidos porServien et al.,22 _{que não encontraram}

correlac¸ãoentreoposicionamentodotúnelfemoraleaanálise doIKDC.

Hooperetal.24_{avaliaram72joelhosde68pacientes}

sub-metidosàreconstruc¸ãoLPFMpelaescaladeKujala,Lysholm e Tegner. O posicionamento radiográfico também foi ava-liado pelo método de Schöttle et al.16 _{e que 46 pacientes}

(71,7%) apresentavam túnel femoral na região anatômica, muitosemelhanteaoobtidonestetrabalhoenodeServien et al.22 _{Diferentementedeste estudo,porém,os resultados}

foramsignificativamentemelhoresnospacientescomtúneis anatômicosdoquenogrupoemqueotúnelestavaforada posic¸ão(Kujalap=0,028eLysholmp=0,012).Esses resulta-dosforamobtidosapósaexclusãodepacientescomdisplasia troclearseveradaavaliac¸ão.

Há o questionamento seaqueles túneis mal posiciona-dosirãolevaraoaumentodaincidênciadeosteoartroseem longoprazo,jáquenessesestudos,emqueforam encontra-dosresultadossemelhantesentreosgrupos,oseguimentofoi decurtoprazo.Stephenetal.,25_{emumestudobiomecânico}

emcadáveres,demonstraramqueotúnelfemoralmal posici-onado,proximaloudistalemrelac¸ãoàsuaposic¸ãoanatômica levouaumsignificanteaumentonapressãodecontatomedial patelareinclinac¸ãopatelarmedialduranteaflexo-extensão. Isso demonstra a necessidade de uma posic¸ão correta do túnelfemoralparaarestaurac¸ãodacinemáticapatelofemoral

normal. Achados semelhantes também sãodescritos pelos própriosautoresemoutroestudobiomecânico26_eporElias

eCosgarea14_eBecketal.27

Emnossomeio,Bitaretal.28_{compararamosresultadosda}

reconstruc¸ãodoLFPMcomtendãopatelarcomosresultados dotratamentoconservadorda luxac¸ãoprimáriadepatelae obtiveramresultadossuperioresnogruposubmetidoà cirur-gia.Ogrupo cirúrgicoapresentoupontuac¸ãomédiade 88,9 noescoredeKujala,semelhanteaoresultadodesteestudo, quefoide88,3pelomesmoescore.Naquelegrupo,nãohouve relatosderecorrênciasousubluxac¸ões,assimcomoneste tra-balho.

Gonc¸alvesetal.29_{avaliaram23pacientesqueforam}

sub-metidosàreconstruc¸ãodoLPFMcomenxertolivredetendão semitendíneo.Apósacompanhamentomínimode24meses, 22 pacientes foram avaliados pelos protocolos clínicos de Kujala e de Lysholm. Segundo o protocolo de Lysholm, os pacientes apresentaram pontuac¸ão média de 93,36 pontos no pós-operatório e pelo protocolo de Kujala a pontuac¸ão médiafoide83,54pontos.Essesresultadosforam semelhan-tesaosapresentadospelopresenteestudo,com92,33e88,37, respectivamente.Damesmamaneira,pode-seobservarque areconstruc¸ãodoligamentopatelofemoralmedialmostrou excelentes resultadosemcurtoprazo,quandoavaliadapor protocolosclínicos.

Conclusão

Não se demonstrou neste estudo correlac¸ão entre o bom posicionamentoradiográficofemoraldoenxertoeresultados clínicosfuncionaissuperioresnareconstruc¸ãodoligamento patelofemoral medial. No entanto, deve-se ter cautela na interpretac¸ão desses resultados devido ao tempo curto de seguimento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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