Abordaje cre..

(1)

Abordaje diagnóstico y

tratamiento de la obesidad

Dr. Carlos A Aguilar Salinas

Departamento de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición

(2)

OBESIDAD ABDOMINAL

Evaluación integral

OBESIDAD ABDOMINAL

Evaluación integral

• Evaluación clínica

• Evaluación por laboratorio

• Evaluación por gabinete

(3)

Historia clínica:

• Antecedentes heredo-familiares

– En relación a obesidad y FRCV

• Antecedentes personales no patológicos

– Estrés laboral, ejercicio, dieta, historia de peso

• Antecedentes personales patológicos

OBESIDAD ABDOMINAL

Evaluación integral

OBESIDAD ABDOMINAL

Evaluación integral

(4)

OBESIDAD ABDOMINAL

Evaluación clínica

OBESIDAD ABDOMINAL

Evaluación clínica

Antecedentes personales patológicos:

• Estado endócrino/metabólico

 Tiroideo, adrenal, gonadal, pituitario; diabetes/dislipidemias

• Estado cardiovascular

 Insuficiencia cardiaca, HTAP, circunferencia cervical

• Problemas dérmicos

 Intertrigo, acantosis, candidiasis

• Musculo-esquelético

 Osteoartritis

• Tabaquismo

(5)

Enfermedades asociadas a la obesidad

Hipertensión arterial Cardiopatía isquémica Dislipidemias

Diabetes mellitus tipo 2 Hiperuricemia

Osteoartrosis

Síndrome de apnea del sueño Insuficiencia venosa

Reflujo gastroesofágico

(6)

OBESIDAD ABDOMINAL

Cálculo del índice de masa corporal

IMC = IMC =

PESO PESO

---TALLA

TALLA22

EJEMPLO: peso = 72 Kg; talla = 1.65 m

72 Kg

IMC

=

(1.65) m X (1.65) m 2.72= 72 Kg

IMC= 26.47

(7)

Arriba de la cintura Abajo de la cintura 1.60 m 88 Kg IC/C = 1.3 IMC = 34.4

1.60 m 88 Kg IC/C = 0.8 IMC = 34.4

Mayor grasa visceral abdominal Menor grasa visceral abdominal

OBESIDAD ABDOMINAL

Evaluación clínica

(8)

OBESIDAD ABDOMINAL

Evaluación clínica

OBESIDAD ABDOMINAL

Evaluación clínica

Índice cintura/cadera

• Circunferencia abdominal/circunferencia cadera • Riesgo alto de CA vs. riesgo bajo de CC

• FRCV: >1.0 (hombres y mujeres) • Deseable:

• Hombres: <0.90 • Mujeres: <0.80

National Research Council. Diet and health: implications for reducing chronic disease risk, 1989

(9)

Con el paciente cómodo, medir el menor diámetro

entre el borde costal inferior y el borde más superior del hueso ilíaco

Un espejo detrás del paciente permite verificar

que la cinta esté horizontal

El coeficiente de variación es de casi 2%

OBESIDAD ABDOMINAL

¿Cómo medir la circunferencia abdominal?

(10)

Retos:

• Estandarización de los métodos • Selección de los puntos de cohorte Desenlace:

-Incidencia de diabetes o enfermedad cardiovascular ó

-Prevalencia de las co-morbilidades del síndrome metabólico o sus desenlaces

Variabilidad por etnicidad • Utilidad en niños y ancianos

(11)

Alternativas para estimar la grasa intra-abdominal

Estandarización

(12)

Alternativas para estimar la grasa intra-abdominal

Selección del punto de corte

Desenlace: Mortalidad en hombres

Cintura (cm) RR (IC95%)

<87.6 1

87.6 - 91.9 0.98 (0.80-1.21)

92.0 - 96.2 0.90 (0.72-1.12)

96.3 – 102 1.09 (0.90-1.32)

>102 1.49 (1.23-1.80)

(13)

Alternativas para estimar la grasa intra-abdominal Selección del punto de corte

Desenlace: Cardiopatía isquémica en mujeres

Cintura (cm) RR (IC95%)

<71.1 1

71.1-76.2 1.03 (0.65-1.63)

76.2-81.3 1.81 (1.19-2.76)

81.3-86.4 1.90 (1.24-2.93)

86.4-91.4 1.89 (1.18-3.02)

91.4-96.5 2.17 (1.31-3.60)

>96.5 3.24 (2.10-5.01)

(14)

El perímetro de cintura se asocia a mayor riesgo de tener diabetes tipo 2

<71 71–75.9 76–81 81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 >96.3

24 20 16 12 8 4 0 R ie sg o r el at iv o

Perímetro de cintura (cm)

(15)

Probabilidad de detectar el síndrome

metabólico mediante medidas antropométricas

Desenlace: síndrome metabólico

ABC Punto de corte

Rel Cin/Cad mujeres 0.62 >0.85 Rel Cin/Cad hombres 0.59 >0.95

Cintura mujeres 0.72 >89 Cintura hombres 0.67 >99

IMC mujeres 0.72 >25.8 IMC hombres 0.66 >26.5

Rel Cin/Est mujeres 0.73 >0.54 Rel Cin/Est hombres 0.67 >0.56

(16)

Ajustado por edad

Ajustado por edad y otros factores de riesgo

Ajustado por edad, IMC y otros factores de riesgo

RC/C Cadera Cintura IMC Cint/Est RC/C Cadera Cintura IMC Cint/Est

Hombres Mujeres

1. 0 1. 5 2. 0 2 .5 OR

Probabilidad de detectar el síndrome metabólico mediante medidas

antropométricas

(17)

(18)

(19)

El perimetro de cíntura y co-morbilidades en México

Obesity Res 2003; 11:442-451

70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100

Hipertensión

Cintura (cm)

Diabetes mellitus Mujeres

(20)

Prevalencia de obesidad abdominal en mujeres Encuesta Nacional de Salud 2006

61.9% 21.7% +

(21)

Prevalencia de obesidad abdominal en hombres Encuesta Nacional de Salud 2006

24.1% 39.7% +

(22)

Alternativas para estimar la grasa intra-abdominal Selección del punto de corte en grupos especiales

Desenlace: Mortalidad en hombres

<65 años >65 años

Cintura (cm) RR (IC95%) RR (IC95%)

<87.6 1

87.6 - 91.9 0.99 (0.75-1.30) 0.97 (0.70-1.33)

92.0 - 96.2 0.95 (0.71-1.27) 0.82 (0.59-1.16)

96.3 – 102 1.16 (0.89-1.52) 0.97 (0.72-1.32)

>102 1.54 (1.18-1.99) 1.17 (0.87-1.59)

(23)

<18 20 23 25 27 30 35 39 >40 Diabetes Li kelih o od r a tio

<18 20 23 25 27 30 35 39 >40 Hipercolesterolemia Li ke lih o od r a tio

Indice de masa corporal (kg/m2₎

<18 20 23 25 27 30 35 39 >40 Hipertension Li kelih o od r a tio Talla normal Talla baja

Indice de masa corporal (kg/m2₎

Utilidad como arma de escrutinio del índice de masa corporal para detectar

hipertensión arterial,hipercolesterolemia o diabetes en hombres de talla baja o normal

Talla baja

Talla normal

(24)

Utilidad de la medición de cintura en niños y adolescentes

Selección del punto de corte en grupos especiales

-La distribución percentilar por edad y sexo ha sido descrita en múltiples países, incluyendo México

-El perímetro de cintura aporta información

complementaria a la obtenida con el índice de masa corporal, en especial para la detección de casos con colesterol-HDL bajo y/o hipertrigliceridemia.

-La cintura explica el 10.3% de la variabilidad del

colesterol-HDL (versus el 8.7% explicado por el IMC)

(25)

Utilidad de la medición de cintura en la práctica

Categoria IMC Clase Riesgo para la salud Perímetro de la cintura Normal Alto

Desnutrición <18.5

Normal 18.5-24.9 Aumentado Sobrepeso 25-29.9 Aumentado Alto

Obesidad 30-34.9 I Alto Muy alto 35-39.9 II Muy alto Muy alto Obesidad

extrema > 40 III Muy alto Muy alto

(26)

Estadio Sistólica Diastólica

Normal <120 y <80

Pre-HTAS 120 – 139 o 80 - 90

HTAS estadio 1 140 – 159 o 90 – 99

HTAS estadio 2 >160 o >100

OBESIDAD ABDOMINAL

Clasificación de la HTAS

OBESIDAD ABDOMINAL

Clasificación de la HTAS

The Seventh Report of the Joint National Committee, NIH, 2003

(27)

Bulimia Nervosa

BULIMIA NERVOSA.

A. presencia de atracones recurrentes.

1. Ingesta de ++ alimento en corto lapso.

2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento

B. Conductas compensatorias inapropiadas

C. 2 X sem / 3 meses.

D. La autoevaluación / peso y la silueta.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la AN.

Tipo Purgativo: durante el episodio de BN, la paciente se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

(28)

Trastorno por atracón

• Atracones recurrentes en ausencia de conducta compensatoria inapropiada típica de la BN.

• 1. Episodios recurrentes de atracones • 2. “Atracón”:

– A. Comer mucho más rápido de lo normal.

– B. Comer hasta sentirse incómodamente lleno.

– C. Comer grandes cantidades sin sentirse físicamente hambriento. – D. Comer a solas por pena de que otros vean cuánto se come.

– E. Sentirse a disgusto con sí mismo, deprimido o culpable después de comer demasiado.

(29)

Trastorno de alimentación no especificado

• La categoría de TANE, se refiere a los TCA que no

cumplen los criterios para ningún TCA específico.

• 1. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la BN, con la excepción de que los atracones y las

conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.

• 2. Empleo regular de conductas compensatorias

inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal

(p.ej., provocación del vómito después de haber comido dos galletas).

(30)

OBESIDAD ABDOMINAL

Evaluación por laboratorio

OBESIDAD ABDOMINAL

Evaluación por laboratorio

• Glucosa

• Colesterol total, HDL, LDL y TG • BH

• Pruebas de funcionamiento hepático • EGO y ácido úrico

• LH, FSH, testosterona, estradiol y progesterona

(31)

O una glucosa realizada por cualquier causa que sea

O una glucosa realizada por cualquier causa que sea 200 mg/dL 200 mg/dL en presencia de síntomas de diabetes mellitus

en presencia de síntomas de diabetes mellitus

OBESIDAD ABDOMINAL

Criterios diagnósticos para diabetes

mellitus

Diagnóstico GPAGPA

(mg/dL)

(mg/dL) COG (2h) COG (2h) _(mg/dL)_(mg/dL)

Glucosa anormal

de ayuno

de ayuno 100-125100-125

Intolerancia a la

glucosa >140-199>140-199

Diabetes

Diabetes Mellitus** >>126126 >>200200

Diabetes Care 2005;28(Suppl 1):S37

(32)

OBESIDAD ABDOMINAL

Conclusiones

OBESIDAD ABDOMINAL

Conclusiones

Objetivos de la evaluación clínica del obeso:

Identificar sus co-morbilidades:

• dislipidemia

• hipertensión arterial

• esteatohepatitis no alcohólica, etc. Diagnosticar o prevenir las complicaciones:

• diabetes mellitus tipo 2

(33)

Efecto de la pérdida de peso inducida sobre la mortalidad

Existen pocos estudios al respecto

Singh informó el efecto de una dieta hipocalórica y baja en grasas en 406 pacientes sobrevivientes de un infarto del miocardio. Los casos que perdieron al menos 5 kg tuvieron una reducción del 50% de la incidencia de eventos coronarios y de 54% de

mortalidad a un año

(34)

Efecto de la pérdida de peso inducida sobre la mortalidad

Williamson analizó el efecto de la perdida de peso intencional en 43,457 mujeres. En los casos con comorbilidades, una pérdida de peso de cualquier magnitud se asoció a una reducción del 20% de la mortalidad. En los casos sin comorbilidades la

pérdida de peso no modificó la mortalidad

(35)

Efecto de la pérdida de peso sobre la presión arterial

-Por cada kilogramo de peso pérdido en promedio se reduce:

Presión sistólica 0.7 mmHg

Presión diastólica 0.3 mm Hg

- La reducción de la presión arterial causada por la pérdida de peso es similar a la inducida por

diuréticos en los casos que pierden más de 4.5 kg -La pérdida de peso frecuentemente hace posible reducir la dosis o número de fármacos

(36)

Efecto de la pérdida de peso sobre la presión arterial

Múltiples estudios han demostrado que la pérdida de peso inducida por dietay/o ejercicio y/o

tratatamiento farmacológico reduce la presión arterial en sujetos hipertensos y normotensos

(37)

La terapia actual usualmente actua sobre el factor de riesgo individual en vez de la causa central.

Causa central

Antihipertensivos

Hipoglucemiantes orales

Estatinas.

NCEP - ATP III Definición del Sindrome metabólico Circunferencia abdominal Presión arterial Glucosa sanguínea. Triglicéridos HDL-cholesterol LDL-olesterol

Resistencia a la insulina.

Riesgo trombótico Glitazonas.

Antiagregantes plaquetarios

(38)

OBESIDAD

ABDOMINAL.

• _{Los objetivos de la terapia incluyen:}

1. Disminución de la grasa corporal. 2. Mejoría de la apariencia física. 3. Mejoría de la función física. 4. Calidad de vida y

5. Salud Cardiovascular.

(39)

OBESIDAD ABDOMINAL.

• La pérdida de grasa inducida por un

balance energético negativo es

necesaria para alcanzar los beneficios

metabólicos.

1. DIETA.

2. EJERCICIO.

3. TERAPIA FARMACOLOGICA.

4. CIRUGIA.

(40)

Arch Intern Med. 2001;161:218-227

Benefits of Lifestyle Modification in the

Pharmacologic Treatment of Obesity

(41)

Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes With Lifestyle Intervention or Metformin

DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP

(42)

(43)

Definiciones

• La actividad física se puede medir en METs (Equivalentes Metabólicos).

• Estima el costo metabólico(consumo de oxígeno) de la actividad física

(44)

Definiciones

• La actividad física moderada incluye

la actividad que consume tres a seis

METs, el equivalente a caminar a

cuatro KM por hora.

• El ciclismo, caminata en golf,

limpieza del hogar constituyen

(45)

(46)

(47)

(48)

Riesgos del ejercicio

• _{Lesiones musculoesqueléticas}

– _{Más frecuentes}

• _Arritmias

– _{Sujetos no entrenados}

– _ESV

– _Atriales

• _{Infarto miocárdico}

– _{Sujetos no entrenados}

(49)

Riesgos del ejercicio

• _{Muerte súbita}

– _{Mala prescripción}

– _{Sujetos con enfermedad coronaria establecida}

– _{Ruptura de placa aterosclerosa}

• _{Rabdomiólisis}

– _{Actividad muy vigorosa}

(50)

Riesgos del ejercicio

• _{Hipertrofia ventrículo izquierdo}

– _{No incremento riesgo cardiovascular}

– _{Diferente a la hipertensión}

• _{Broncoespasmo}

– _{Evaluación pre-ejercicio}

• _{Deshidratación}

(51)

Evaluación antes del inicio de un

programa de ejercicio

• Edad

• Condición física general

• Historia de ejercicio

(52)

Evaluación antes del inicio de un

programa de ejercicio

• Uso de medicamentos

• Historia de enfermedades

pulmonares

• Tipo de ejercicio planeado

• Prueba de esfuerzo

(53)

(54)

(55)

(56)

(57)

(58)

(59)

Tratamiento farmacológico de la

obesidad

Posición de la

SMNE

2. Prescribir un tratamiento farmacológico a un paciente al que no se le ha organizado un programa para mejorar hábitos del comer, hábitos de actividad física y el conocimiento general sobre los efectos nocivos de la obesidad, debe ser considerado una mala práctica médica.

(60)

Evaluación de la Obesidad y sus

Riesgos

Iniciar:

Modificación Conductual Dietoterapia

Actividad Física

3 a 6 meses

Sin Pérdida de Peso Sig (<6 kg, IMC >27 kg/m2₎

Iniciar Farmacoterapia

Pérdida de Peso Sig (>6 kg)

Continuar Dieta y Ejercicio

3 a 6 meses

Reevaluar Si

No Hay Pérdida de Peso e IMC >27 kg/m2

Reconsiderar Farmacoterapia, Dieta MBC, o Farmacoterapia

más Intensa

Algoritmo para el Manejo de la Obesidad en la Región

Asia-Pacífico

(61)

Drogas aprobadas por la FDA para

el tratamiento de la obesidad.

Esquema Uso Año

Nombre genérico EDA Aprobado Aprobado

Orlistat Ninguno Largo plazo 1999

Sibutramina IV Largo plazo 1997

Dietilpropion IV Corto plazo 1973

Fentermina IV Corto plazo 1973

Benzfetamina iii Corto plazo 1960

(62)

Orlistat

mecanismo de acción

.

Zhi J. J Clin Pharmacol. 1995;35:1103-1108. 2. Zhi J. Clin Pharmacol Ther. 1994;56:82-85.

• Inhibición de las lipasas por orlistat bloquea la absorción de la grasa en la

dieta2

(63)

Meta-análisis evaluando el efecto de La terapia a un año con Orlistat.

Estudio WMD (Random)

95% CI Hollander, 1998* Sjostrom, 1998 Davidson, 1999 Finer, 2000 Heuptman, 2000 Lindgarde, 2000 Rossner, 2000 Bakris, 2002 Broom, 2002 Kelley, 2002* Miles, 2002*

Total (95% Cl)

*All subjects had type 2 diabetes WMD= weighted mean difference

Padwal R, et al. Int. J. Obes Relat Metab Disort

2003;27,1437-1446.

-10 -5 0 5 10

A favor de

(64)

Efectos Gastrointestinales de la

Terapia con Orlistat.

Un año Dos años.

Placebo Orlistat Placebo Orlistat

Evacuaciones grasosas 5 31 1 8

Incremento en el no. de evacuaciones 7 20 2 2

Evacuaciones Liquidas 10 13 5 8

Urgencia para defecar 3 10 2 3

Flatulencia 3 7 2 3

Flatulencia con descarga. 0 7 0 1

Incontinencia fecal. 0 7 0 2

Evacuaciones grasosas. 1 6 0 5

Hipoavitaminosis:

Vitamin A 0.6 0.3 0.8 0

Vitamin D 0.6 5.1 0.8 3.1

Vitamin E 0.9 4.6 0 1.6

Values are percentage of subjects

(65)

Meta-análisis evaluando el efecto de sibutramina en el descenso de peso

A un año de tratamiento

Estudio

McMahon, 20001

Smith, 20002

McMahon, 20003

Total (95% Cl)

WMD 95% Cl

A favor del

tratamientoi A favor delplacebo

1. Mc Mahon F.G. et al, Arch. Intem Med. 2000 160.2185-2191.

2. Smith IG, et al, J. Fam Pract. 2001;50:505-512.

3. McMahon FG, et al, J Hum Hypertens, 2002; 16:5-11

10 5 0 5 10

(66)

Effect of sibutramine on weight maintenance

after weight loss: a randomised trial

W Philip T James, Arne Astrup, Nick Finer, Jannik Hilsted, Peter Kopelman, Stephan Rosner, Wim H.M.Saris, Luc F Van Gaal for the STORM Study Group

(67)

Eventos adversos de la terapia con sibutramina

Sujects (%)

Adverse Effect Placebo Sibutramine

Headache 18.6 30.3

Dry mounth 4.2 17.2

Constipation 6.0 11.5

Insomnia 4.5 10.7

Dizziness 3.4 7.0

Hypertension 0.9 2.1

Tachycardia 0.6 2.6

Palpitation 0.8 2.0

(68)

Cerebro

 Ingesta de alimento

Rimonabant

1ST Bloquedor selectivo

del CB1

Adipocito

CENTRAL PERIFERICO

CB₁

 Adiponectina

 Resistencia a la insulina

 Triglicéridos

 Tolerencia a la glucosa

 HDL-cholesterol

Normaliza la actividad del sistema endocanabinérgico

Engeli S, Böhnke J, Feldpausch M,et al.Activation of the Peripheral

(69)

CB₁ receptors are present in the brain

Hipotálamo Sistema límbico

Los receptores CB₁ están presentes en el tejido adiposo, el tubo digestivo y posiblemente en músculo e hígado

Los efectos del SEC ocurren a través de:

1) Interacciones con el hipotálamo y otros circuitos involucrados en la regulación del balance energético

2) Efectos periféricos en tejido adiposo y otros.and liver

(70)

Efectos de la sobreactivación del

Sistema EC

Tejido adiposo:

(Adiposidad intra-abdominal)

PERIFERICO

 Resistencia a la insulina  Intolerancia a la glucosa  Adiponectina

 HDL-C

 Triglicéridos Comida muy apetitosa

Sobreactivación del SEC

CEREBRO

Aumento del consumo de comida

Núcleo accumbens:

 motivación para comer Hipotálamo:

(71)

(72)

(73)

RIO~DIABETES: Pacientes que alcanzaron HbA_1c< 6.5% al año de tratamiento.

% de pacientes

Placebo Rimonabant 20 mg

20.8

42.9

n=317 n=315

(74)

Hipertensión arterial Diabetes mellitus tipo 2

Aumento en la concentración de: Colesterol total

Triglicéridos Apoproteina B Fibrinógeno Insulina

Disminución de la concentración de: Colesterol-HDL

PAI-1

Mecanismos por los que la obesidad favorece la progresión de la

(75)

1. La obesidad es causa directa de alteraciones en la producción o eliminación de las lipoproteinas

séricas

2. Coexistencia de dislipidemias primaria y secundarias

3. Modulador de la expresión clínica de otros defectos en el metabolismo de las lipoproteínas

Mecanismos que explican la mayor prevalencia de dislipidemias en el

(76)

Anormalidades causadas en el metabolismo de las lipoproteinas

causadas por la obesidad

Lipasa lipoproteica

Contenido anormal de triglicéridos y colesterol

VLDL

LDL

pequeñas y densas _IDL

(77)

Categoria IMC Clase Riesgo para la salud Perímetro de la cintura

Normal Alto

Desnutrición <18.5

Normal 18.5-24.9 Aumentado Sobrepeso 25-29.9 Aumentado Alto

Obesidad 30-34.9 I Alto Muy alto 35-39.9 II Muy alto Muy alto Obesidad

extrema > 40 III Muy alto Muy alto

Perímetro de la cintura anormal: Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm

(78)

La pérdida de peso inducida por ejercicioy/o dieta y/ o tratamiento farmacológico reducen la glucemia y la concentración de insulina en pacientes diabéticos e intolerantes a la glucosa

En los pacientes con diabetes que pierden más del 5% de su peso inicial, la reducción de la HbA1c es alrededor de 1%.

(79)

Hiperlipidemias primarias

asociadas a la obesidad

Hiperlipidemia familiar combinda

Hipertrigliceridemia familiar

(80)

Efecto de la obesidad en la expresión

clínica de otros defectos en el metabolismo de las lipoproteinas

Los pacientes con hipercolesterolemia familiar y síndrome nefrótico en quien coexiste obesidad

tienen concentraciones significativamente más altas de colesterol, triglicéridos y apoproteina B que sus contrapartes delgados

(81)

Efecto de Orlistat sobre el control

metabólico en pacientes con diabetes tipo 2

Placebo

Placebo OrlistatOrlistat HbA1c(% cambio)

HbA1c(% cambio)

Sujetos en que

no se modifico el peso -0.2 ± 0.1 -0.3 ± 0.1 pérdida de 5-10% -1.1 ± 0.3 -1.0 ± 0.3 perdida > 10% -2.1 ± 0.4 -2.0 ± 0.3

Colesterol-LDL (cambio en mg/dl) Sujetos en que