GRADO EN FISIOTERAPIA
TRABAJO FINAL DE GRADO
Análisis y tratamiento de los déficits motores en pacientes que no
pueden realizar las transferencias en el Síndrome de inmovilidad.
(Plan de actuación clínica)
2014 / 2015
Autores: Raquel Oller Conde
Olivia Valdellós Martín
e-mail: casifisio@gmail.com
RESUMEN ... 2
Palabras clave ... 2
ABSTRACT ... 2
Keywords ... 2
MARCO TEÓRICO ... 3
INTRODUCCIÓN ... 3
Revisió bibliogràfica ... 3
MATERIAL Y MÉTODOS ... 3
Estrategia de búsqueda: ... 3
Criterios para la inclusión de los artículos: ... 4
Capítulo 1: DESCRIPCIÓN DEL TEMA ... 5
Capítulo 2: ETIOLOGÍA DE INMOVILIDAD. ... 5
Capítulo 3: FISIOPATOLOGIA DE LA INMOVILIZACIÓN ... 6
3.1 SISTEMA MUSCULAR. ... 7
3.2 SISTEMA ÓSEO ... 8
3.3 SISTEMA ARTICULAR ... 8
3.4 SISTEMA CARDIOVASCULAR ... 8
3.5 APARATO RESPIRATORIO ... 9
3.6 APARATO DIGESTIVO ... 9
3.7 SISTEMA GENITOURINARIO. ... 9
3.8 ALTERACIONES ENDOCRINOMETABÓLICAS. ... 9
3.9 ALTERACIONES CUTANEAS. ... 9
4.0 ALTERACIONES PERCEPTIVAS. ... 9
Capítulo 4: ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO Y DÉFICITS MOTORES EN LAS TRANSFERENCIAS ... 10
4.1 CAUSAS DE LOS DÉFICITS MOTORES ... 10
Capítulo 5: TRATAMIENTO REHABILITADOR. ... 15
5.1. NIVELES DE ACTUACIÓN. ... 15
5.1.1. ENCAMAMIENTO. ... 15
5.1.2. SEDESTACIÓN ... 15
5.1.3. BIPEDESTACIÓN ... 16
5. 2. PRESCIPCIÓN DE EJERCICIOS ... 16
5.3 INTENSIDAD DE LA ACTIVDAD FÍSICA ... 17
5.4 ESTIRAMIENTOS Y RANGO DE AMPLITUD DE LOS EJERCICIOS. ... 17
5.5 EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO Y DE REFUERZO ... 18
5.6. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES. ... 18
5.6.1. COMPLICACIONES OSTEOMUSCULARES ... 18
5.6.2. CONTRACTURAS ... 19
5.6.3 COMPLICACIONES CARDIORESPIRATORIAS ... 20
5.7. OTROS ASPECTOS RELEVANTES DE LOS CUIDADOS DEL PACIENTE INMOVILIZADO. ... 20
5.7.1 VALORACIÓN DE LOS PIES. ... 20
5.7. 2. INVOLUCRACIÓN DE EL PACIENTE Y LA FAMILIA ... 20
CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ... 21
MARCO PRACTICO: PLAN DE ACTUACIÓN CLÍNICA ... 22
OBJETIVOS DEL TRABAJO ... 22
Objetivo principal: ... 22
Objetivos secundarios: ... 22
Personas que han de realizar les actuaciones. ... 22
Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones. ... 22
ACTUACIONES DIAGNÓSTICAS DEL PROTOCOLO ... 23
ANAMESIS ... 23
RESULTADOS PREVISIBLES / VALORACIÓN DIAGNÓSTICA FINAL. ... 24
PROPUESTAS DE ABORDAJE TERAPÉUTICO ... 24
Plan terapéutico para el grupo A ... 24
Plan terapéutico para el grupo B. ... 24
EJERCICIOS DE CONTROL MOTOR ... 26
PREVISIÓN DE TRANSLACIONES DE LAS CONCLUSIONES A LA PRÁCTICA CLÍNICA. ... 33
PREVISIÓN DE REELABORACIÓN DEL PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ... 33
TABLAS E ILUSTRACIONES ... 34
ANEXOS ... 39
1
Agradecimientos
Hemos recorrido todo un camino, para llegar hasta aquí, ahora sabemos que es solo un principio, porque siempre seguiremos aprendiendo.
Grandes persones nos han acompañado y por eso, queremos agradecer con una gran sonrisa a Ricard Montaner por su gran dedicación a la fisioterapia enseñándonos todo lo que sabe y a nuestro tutor José Miguel Aguililla por su apoyo. A nuestra familia y amigos por amarnos, escucharnos y entendernos incondicionalmente.
2
RESUMEN
El síndrome de inmovilidad es uno de los grandes síndromes geriátricos, éste se define por una disminución en la capacidad de desempeñar las actividades de la vida diaria. Dentro de estas actividades las transferencias suponen una parte esencial para mantener la autonomía funcional de los pacientes.
Es importante analizar los movimientos necesarios para llevar a cabo dichas transferencias y así poder valorar los déficits musculares causantes de los déficits motores. Una vez conseguido este objetivo, el siguiente punto es plantear un abordaje terapéutico capaz de eliminar estos déficits motores y así recuperar la independencia funcional en estos pacientes.
Palabras clave
Inmovilización, dependencia funcional, discapacidades de movilidad, ejercicios para gente mayor, ejercicios de control motor, atrofia muscular.
ABSTRACT
Immobility Syndrome is one of the main geriatric syndromes, characterized by a decrease in the ability to perform daily activities. Within these activities transfers are essential in maintaining the functional autonomy of patients.
It is important to analyse the movements necessary to carry out these transfers in order to evaluate muscular deficit causing motor deficiencies. Once this objective has been accomplished, the next step is to propose a therapeutic approach which will eliminate these motor deficiencies and thereby recover the functional independence of patients.
Keywords
3
MARC
O
TE
Ó
RICO
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población genera un reto para la fisioterapia. Factores como el sedentarismo, la inmovilidad y las pérdidas funcionales marcan el eje central de nuestras
intervenciones, las cuales tienen la finalidad de mejorar y/o mantener la autonomía funcional de la persona durante el mayor tiempo posible.
En este escenario poblacional, la fisioterapia acontece un elemento importante para hacer frente a las necesidades de esta población, tan amplia en edades como en situaciones de salud.
Por ello, un tratamiento eficaz, multidisciplinar y bibliográficamente referenciado de los déficits motores que causan esta pérdida de autonomía se ha convertido en un objetivo de los profesionales sanitarios, ya que la movilidad reducida es a menudo un precursor de deterioro funcional, discapacidad y pérdida de independencia.
Con este trabajo, se pretende analizar los movimientos necesarios para llevar a cabo las diferentes transferencias que van desde la posición supina hasta bipedestación y que déficits musculares son los causantes de que el paciente no pueda realizar dichos movimientos. Por otro lado, se pretende determinar el mejor tratamiento para reducir estos déficits musculares responsables de los déficits motores y con ello mejorar el estado físico, emocional y social atribuible a la incapacidad.
Revisió bibliogràfica
MATERIAL Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda:
4
Criterios para la inclusión de los artículos:
Se considera la inclusión de artículos, revisiones sistemáticas, estudios randomizados controlados, estudios casos y controles que estudian :
• Población: hombres y mujeres (+65 años).
• Pacientes con patologías reumatológicas que conllevan inmovilidad por dolor y deformidad articular.
• Pacientes con intolerancia a la fatiga causada por patologías respiratorias crónicas o cardíacas.
• Pacientes que cursan con inmovilidad por causas socioambientales o iatrogénicas.
• Tratamientos basados en ejercicios de control motor.
• Efectos de los ejercicios de resistencia y aeróbicos en pacientes geriátricos.
• Estiramientos musculares post- inmovilización.
Los criterios de exclusión de los artículos abarcarán revisiones sistemáticas, estudios randomizados controlados, estudios de casos y controles que estudian:
• Efectos de la inmovilidad en pacientes con trastornos neurológicos, cognitivos, metabólicos, amputaciones de uno o varios miembros o deprivación sensorial.
• Efectos de los ejercicios de resistencia y aeróbicos en pacientes no geriátricos.
5
Capítulo 1: DESCRIPCIÓN DEL TEMA
El síndrome de inmovilidad se define como el descenso de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza por una reducción de la tolerancia a la actividad física, que provoca debilidad muscular generalizada y en casos graves pérdida de automatismos y reflejos posturales.1
Es un proceso dinámico debido a períodos prolongados de inactividad que inducen cambios en diversos órganos, con un grado de afectación variable en función del estado basal, de las etiologías implicadas, del tiempo transcurrido y de la actitud del paciente y de sus cuidadores para su resolución. 2
Se manifiesta como una situación clínica de etiología heterogénea, en la mayoría de los casos multifactorial, que aparece habitualmente en estadios avanzados de enfermedades crónicas invalidantes, aunque también puede ser la manifestación inicial de una enfermedad aguda o la consecuencia de un encamamiento prolongado, como por ejemplo en el caso de una hospitalización prolongada. 2
La expresión clínica dependerá de la reserva funcional de cada individuo, pudiéndose diferenciar una inmovilidad relativa en la que el paciente lleva una vida sedentaria pero es capaz de moverse mínimamente, y una inmovilidad absoluta, que implica el encamamiento.2
La prevalencia de la inmovilidad aumenta de manera exponencial a partir de los 70 años y contribuye a resultados adversos, como pérdida de la capacidad de deambulación, deterioro funcional, institucionalización y un mayor nivel de comorbilidad durante y/o después del ingreso hospitalario. 2
La encuesta de salud a la población institucionalizada refleja que tres de cada cuatro personas tienen dificultades para andar (71,1%) u otras limitaciones del movimiento (78,3%). En cuanto a las ABVD, un 78% de la población declara tener dificultades para realizarlas, y un 47,5% de estas dificultades son graves, con limitaciones para salir de la habitación. Las limitaciones para las actividades de cura personal también afectan a un 67,7%. En general, se observa un incremento de estas limitaciones a medida que la población va envejeciendo. 3
Capítulo 2: ETIOLOGÍA DE INMOVILIDAD.
6 En este trabajo nos centraremos en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el aparato musculo-esquelético, abordando la patología muscular, incluyendo además un abordaje hacia aquellas patologías que cursan con intolerancia a la fatiga, como por ejemplo las alteraciones respiratorias crónicas o las cardiopatías, ya que estas conllevan restricciones en la en la actividad funcional.
Aunque existen patologías neurológicas incapacitantes, como la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson o las demencias en fases avanzadas que conllevan una alteración del tono y fuerza muscular, el plan de actuación de este trabajo no aborda la terapia neurológica necesaria para su tratamiento.
Véase tabla 1, en la que se describen las principales enfermedades incapacitantes.
En el grado de inmovilidad influyen otros muchos aspectos, como el sobrepeso, la falta de motivación o los estados depresivos, un apoyo social insuficiente y una información inadecuada sobre el modo en que debe reiniciarse la movilización y las ayudas técnicas necesarias.2
Algunos pacientes utilizan fármacos que pueden acelerar la inmovilidad (hipnóticos, neurolépticos, diuréticos, etc.) por sus efectos secundarios, como hipotensión ortostática, deterioro del nivel de conciencia, efectos extrapiramidales, etc. También hay que destacar la falta de atención al cuidado de los pies, lo cual conduce a alteraciones que limitan de forma progresiva la movilidad. La incontinencia urinaria y también fecal puede hacer que un anciano restrinja su movilidad por miedo a pérdidas accidentales. Asimismo, el uso de absorbentes, sondas etc. 2
Cualquier enfermedad que ocasione un encamamiento prolongado, bien por la propia enfermedad, bien por las complicaciones aparecidas, puede constituir un factor que precipite un síndrome de inmovilidad. Los problemas que conlleva la inmovilidad pueden complicar una enfermedad primaria y ser el inicio de problemas más graves que la propia enfermedad inicial. Para muchos pacientes, la hospitalización implica un deterioro funcional a pesar de que se solucione el motivo de ingreso. 2
Capítulo 3: FISIOPATOLOGIA DE LA INMOVILIZACIÓN
La expresión de las alteraciones vendrá condicionada por el estado previo de cada paciente. Así, cambios o complicaciones aparecen en todas las personas, incluso las previamente sanas, pero existen una serie de grupos de riesgo con especial predisposición, como las personas con enfermedades crónicas, los ancianos y los discapacitados, en los cuales estos cambios aparecerán en menos tiempo y la capacidad de recuperación será menor y más lenta.2
7 En los pacientes con alto riesgo de pérdida funcional, la ausencia de movilidad durante el período de hospitalización puede conllevar hacia un deterioro funcional irreversible tras el alta hospitalaria. También se asocia con una mayor incidencia de mortalidad y conduce a resultados adversos, como una mayor tasa de hospitalización, admisiones a residencias y uso de cuidados formales e informales en el domicilio.2
Supone una gran carga no sólo para los pacientes sino para sus cuidadores y los distintos servicios sanitarios. Los pacientes ancianos corren con un alto riesgo de perder la capacidad de deambulación, ir al lavabo o realizar transferencias durante la hospitalización. 2
A continuación se describen los principales complicaciones entre las que se incluyen: trombosis venosa profunda, incontinencia urinaria, úlceras por decúbito, contracturas musculares, disminución de la capacidad aeróbica, osteopenia, debilidad muscular y caída.2 Véase tabla 2.
3.1 SISTEMA MUSCULAR.
La inactividad física conduce a la atrofia muscular. La capacidad oxidativa del músculo disminuye rápidamente con la inmovilidad, así como la concentración muscular de ATP y los depósitos de glucógeno. El ácido láctico acumulado hace que, con un mínimo nivel de trabajo muscular, el paciente experimente una fatiga muscular precoz. 2
La administración de vitamina E conlleva a una disminución del índice de atrofia muscular en el músculo inmovilizado. 2
Pasados ocho días de inmovilización el músculo se atrofia un 35%, mientras que si se administra suplementos de vitamina E antes y durante la fase inicial ésta disminuye a un 12%. 4
Por otra parte, se encuentra establecido que el reposo prolongado en cama, la inmovilización de las extremidades y la descarga del diafragma mediante ventilación mecánica, puede producir atrofia muscular en los seres humanos.2
La reducción de la masa muscular se atribuye en primer lugar a una disminución en las síntesis de proteínas. Ambos tipos de fibras musculares, tanto el I como el II, se atrofian. La grasa subcutánea se incrementa en la zona muscular, por lo que la pérdida de masa muscular no puede apreciarse en las primeras fases.5
8 Los músculos de la pantorrilla posterior tuvieron una tasa de atrofia mayor que los extensores de rodilla y los flexores de tobillo.8 La recuperación de la masa muscular debido a la atrofia por
inmovilización es generalmente completa en adultos jóvenes sanos, pero tardía y a menudo incompleta en individuos con edad avanzada.9
3.2 SISTEMA ÓSEO
El sistema musculo-esquelético tiene un papel importante en el control postural, ya que es necesario activar y sincronizar unidades motoras para poder generar fuerza y la resistencia necesaria de las fibras musculares. 10
La inactividad también acelera la aparición de la osteoporosis. En personas sanas, el índice de pérdida de masa ósea se incrementa hasta 50 veces con el reposo en cama. La pérdida de calcio es más intensa en los primeros días de la inmovilización, estabilizándose después, pero siempre se sitúa por encima de lo normal. Aunque la masa ósea se restaura posteriormente de forma gradual después de la inmovilización, el índice de restitución es cuatro veces menor que el índice de pérdida de masa ósea. En el sistema esquelético, se produce una pérdida de densidad ósea, especialmente a nivel de la columna vertebral, en la que la densidad disminuye alrededor de un 1% por cada semana de reposo. Como consecuencia, se desarrolla un tejido óseo blando y esponjoso, que con una pequeña compresión puede ser deformado y fracturado.11
La pérdida de masa muscular parece preceder a la pérdida de hueso durante la inmovilización causada por la falta de carga mecánica.12
El estímulo óptimo para la formación ósea es carga intermitente, por lo contrario una carga continua o intermitente de larga duración favorecerá la reabsorción ósea.13
3.3 SISTEMA ARTICULAR
La inactividad física conduce a la atrofia de los ligamentos, con fibrosis capsular y deformidades de las articulaciones. Se pierde la amplitud normal del movimiento articular apareciendo contracturas dolorosas. El paciente inmovilizado es más susceptible a la presencia de artritis, miofascitis, y tenosinovitis, que también ocasionan impotencia funcional e inmovilidad por dolor. A su vez se agravan artropatías preexistentes que conducen a anquilosis articular, adoptándose posturas fijas, generalmente en flexión. 2
Después de 8h de inmovilización de un músculo en una posición, las fibras muscularescomienzan a acortarse, limitando la amplitud de movimiento de la articulación correspondiente. Los cambios objetivables en la movilidad articular comienzan a detectarse en la primera semana de inmovilización.2
3.4 SISTEMA CARDIOVASCULAR
9
3.5 APARATO RESPIRATORIO
En posición supina, el diafragma se desplaza en sentido cefálico y la capacidad residual funcional disminuye; el riesgo de atelectasias aumenta y la presión parcial de oxígeno se reduce aproximadamente 8mm Hg. La posición en decúbito impide la función óptima de los músculos respiratorios, favoreciendo la hipoventilación pulmonar. 2
3.6 APARATO DIGESTIVO
El estreñimiento se acentúa en períodos de inmovilización debido a la propia inactividad y por causa de otros factores, como ingesta deficiente de agua y fibra, pérdida del ritmo de defecación o inhibición voluntaria de ésta por no poder acceder al WC o por motivos iatrogénicos (administración de diversos fármacos). 2
3.7 SISTEMA GENITOURINARIO.
El encamamiento puede ser un factor desencadenante de retención urinaria. Las micciones tardías por falta de acceso al WC y las micciones incompletas debido a la postura facilitan la estasis urinaria, debilitando la musculatura de la pelvis y el músculo detrusor. 2
3.8 ALTERACIONES ENDOCRINOMETABÓLICAS.
El músculo esquelético es el responsable de la absorción de la glucosa del cuerpo, en consecuencia los cambios en la masa muscular y composición de éste pueden conducir a una creciente resistencia a la insulina y por tanto, a la capacidad para eliminar la glucosa mediada por insulina.14
3.9 ALTERACIONES CUTANEAS.
La inmovilidad se asocia con la aparición de úlceras por decúbito en zonas corporales con prominencias óseas. En aquellos puntos del cuerpo en que la presión de la fuerza de la gravedad excede la presión capilar de los tejidos se desarrollará isquemia, y la superficie de la piel se necrosará si esta presión elevada se mantiene durante varias horas. Las áreas de más riesgo son el sacro, los trocánteres mayores y los talones. 2
4.0 ALTERACIONES PERCEPTIVAS.
10
Capítulo 4: ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO Y DÉFICITS MOTORES EN LAS
TRANSFERENCIAS
En este capítulo, comenzaremos exponiendo las causas de los déficits motores que aparecen ligados a la inmovilidad, pasando seguidamente a describir los movimientos fisiológicos necesarios para realizar las transferencias y que déficits musculares son los responsables de que el paciente no pueda realizar los diferentes movimientos.
Las transferencias analizadas van desde la posición supina, a decúbito lateral, de decúbito lateral a sedestación y de sedestación a bipedestación.
El análisis de estos movimientos se llevará a cabo desde el lado libre (no tiene contacto con la superficie) y el lado de apoyo.
Véase foto 1
4.1 CAUSAS DE LOS DÉFICITS MOTORES
La distensión es una causa de debilidad muscular, la cual puede aparecer como resultado de un estiramiento excesivo de corta duración o por una carga fisiológica excesiva generalmente asociada a una contracción excéntrica. 15
Un músculo distendido es débil e incapaz de mantener la extremidad en una posición cuando se aplica una resistencia a lo largo de la amplitud de movimiento.15
Las causas de distensión muscular están asociadas a :
§ Posición de alargamiento prolongado: Un músculo permanece en una posición de alargamiento durante un periodo prolongado (horas o días) de descanso o inactividad.
§ Distensión lesiva. Los músculos pueden verse sometidos a distensión lesiva, lo que es la ruptura de los puentes cruzados, generalmente como respuesta a una contracción excéntrica forzada.
§ Estiramiento sostenido. El músculo puede responder al estiramiento sostenido (muchos días o semanas) durante la inmovilización en una posición alargada con la adición de sarcómeras en serie.
11 Los músculos alargados también pueden resultar dolorosos y no deben ser estirados. Por ejemplo, cuando un músculo es sometido a una tensión lesiva al levantar un objeto pesado, puede resultar estirado. Si un músculo permanece bajo tensión continua, puede llegar a alargarse y a ser doloroso. 15
Según lo descrito anteriormente, el Síndrome de inmovilidad puede ser causante de distensiones musculares ya que los pacientes están sometidos a largos periodos de inactividad o a encamamientos prolongados.
Estas situaciones favorecen la aparición de alargamientos de los diferentes grupos musculares con los respectivos acortamientos de los antagonistas.Esto predispone a que aparezcan déficits a la hora de realizar los movimientos necesarios para llevar a cabo las transferencias que se realizan desde la posición de supino hasta la bipedestación.
A partir de aquí, hemos analizado los diferentes movimientos que necesita una persona para realizar las transferencias seguidamente descritas y que déficits musculares son los causantes de que los pacientes no puedan realizar dichos movimientos.
4.2. DECUBITO SUPINO- DECUBITO LATERAL
Para realizar la vuelta lateral en la cama, debe respetarse el esquema inicial, consiste en rotar el miembro superior y el miembro inferior en dirección al lado de la vuelta. La orientación de la cabeza hacia el mismo lado es el desencadenante del rodamiento. Es esencial utilizar el esquema psicomotor que corresponde al movimiento que la persona realizaba y que puede volver a descubrir en su memoria motriz. 2
4.2.1 Movimiento fisiológico:
Lado libre: Flexión plantar, flexión de rodilla, aducción, flexión y rotación interna de cadera, rotación de tronco, flexión, aducción y rotación interna del hombro, rotación contralateral de cabeza
Lado de apoyo: Pie neutro, extensión de rodilla, extensión de cadera, inclinación homolateral de tronco e inclinación homolateral de cabeza.
4.2.2 Análisis de déficits musculares desde el lado libre (decúbito supino a decúbito lateral)
Déficit de flexión plantar: La aparición de este déficit es poco probable ya que los pacientes que permanecen en posición supina durante largos periodos los músculos flexores dorsales tienden a alargarse y los flexores plantares a acortarse si no hay un uso de una tabla de pies que los mantenga en una posición neutra.
12
Déficit de flexión de rodilla: Alargamiento de isquiotibiales (porción corta del bíceps femoral) y poplíteo. Acortamiento del cuádriceps.
Déficit de aducción de cadera Alargamiento de aductores: aductor largo, aductor menor, pectíneo y grácil. Acortamiento de los abductores : glúteo menor y medio, tensor de la fascia lata.
Déficit de flexión de cadera Alargamiento del psoas iliaco Acortamiento de los isquiotibiales, glúteo mayor y glúteo medio posterior.
Déficit de rotación interna de cadera: Alargamiento de los rotadores internos de cadera ( porción anterior del glúteo medio, glúteo menor, pectíneo, grácil y TFL).Acortamiento de los rotadores externos: glúteo mayor, porción posterior del glúteo medio, sartorio, pelvitrocantéreos ( piramidal, obturador interno y externo y gémino superior e inferior).
Déficit de rotación de tronco: Alargamiento del oblicuo interno homolateral y externo contralateral. Acortamiento del transverso espinoso y oblicuo externo homolateral.
Déficit de flexión de hombro: Alargamiento del pectoral mayor ( porción clavicular) y deltoides (porción anterior).Acortamiento del dorsal ancho.
Déficit de aducción de hombro. Este déficit puede aparecer cuando un individuo duerme sobre un lado con el hombro inferior hacia delante provocando que se abduzca y bascule hacia anterior. Esta posición prolongada estira la porción inferior del músculo trapecio y posiblemente los músculos romboides.
Es decir, que aparece un alargamiento de la porción inferior del músculo trapecio, romboides y elevador de la escápula; y acortamiento del trapecio porción superior y serrato.
Déficit de rotación interna. La posición supina prolongada tiende a generar: alargamiento del subescapular y pectoral mayor; y acortamiento del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
Déficit rotación contralateral de cabeza: Alargamiento del Ecom y esplenio contralateral. Acortamiento del Ecom y esplenio homolateral.
4.2.3 Análisis de déficits musculares desde el lado de apoyo (decúbito supino a decúbito lateral)
Déficit de pie neutro: Alargamiento de los flexores dorsales: extensor largo de dedos, extensor largo del primer dedo y tibial anterior. Acortamiento de los flexores plantares, tibial posterior y flexor largo de dedos, flexor largo de primer dedo y soleo
Déficit de extensión de rodilla: Alargamiento del cuádriceps femoral. Acortamiento de los isquiotibiales y poplíteo.
13 Las personas que permanecen tumbadas durante mucho tiempo sobre un lado con la pierna contralateral situada en aducción, flexión y rotación medial favorecen el estiramiento del glúteo medio posterior agravando este déficit.
Déficit inclinación homolateral de pelvis: Alargamiento del dorsal ancho y erectores de columna unilaterales. Acortamiento glúteo mayor, glúteo medio y TFL posterior contralateral.
Déficit de inclinación homolateral de tronco: Alargamiento del iliocostal y cuadrado lumbar homolateral. Acortamiento del iliocostal y cuadrado lumbar contralateral.
Déficit de inclinación homolateral de cabeza: Alargamiento del Ecom, escalenos, esplenios y elevador de la escápula homolaterales. Acortamiento Ecom, escalenos, esplenios y elevador de la escápula contralaterales.
4.3. DECUBITO LATERAL-SEDESTACIÓN
La transferencia tumbado en la cama/sentado en el borde de la cama se puede realizar pasivamente, pero siempre siguiendo una misma progresión: en decúbito lateral, se realiza una báscula en bloque con bajada de las extremidades inferiores y verticalizando el tronco. El objetivo es obtener una participación activa de la persona, insistiendo sobre todo en el reaprendizaje de los apoyos con las extremidades superiores que condicionan la verticalización. 2
4.3.1 Movimiento fisiológico:
Lado libre: Flexión de rodillas, flexión de cadera, flexión de codo a extensión de codo, rotación interna a rotación externa de hombro y flexión dorsal de muñeca.
Lado de apoyo: Flexión de rodillas, extensión de codo, abducción horizontal, flexión dorsal de muñeca.
4.3.2 Análisis de déficits desde el lado libre (decúbito lateral - sedestación)
Déficit de flexión de rodillas: Alargamiento de los isquiotibiales y poplíteo. Acortamiento del cuádriceps femoral
Déficit de flexión de codo a extensión de codo: Alargamiento del tríceps braquial. Acortamiento el bíceps braquial y braquial anterior.
Déficit de rotación interna a rotación externa de hombro: La aparición de este déficit es poco probable ya que los pacientes que permanecen en posición supina durante largos periodos favorecen el alargamiento de los rotadores internos y el acortamiento de los rotadores externos.
14
Déficit de flexión dorsal de muñeca: Acortamiento de los flexores palmares: Flexor superficial y profundo, flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo, flexor largo del pulgar y palmar largo.
4.3.3 Análisis de déficits desde el lado de apoyo (decúbito lateral - sedestación)
Déficit de flexión de rodillas. Alargamiento de isquiotibiales y poplíteo. Acortamiento del cuádriceps.
Déficit de extensión de codo: Este déficit es agravado ya que la inmovilización prolongada hace que el cuerpo se adapte mediante posturas fijas , generalmente en flexión .
Alargamiento del tríceps braquial.Acortamiento del bíceps braquial y braquial anterior.
Déficit de Abd horizontal: Alargamiento de las tres porciones del trapecio.Acortamiento del serrato anterior.
Déficit de flexión dorsal de muñeca. Este déficit es agravado ya que la inmovilización prolongada hace que el cuerpo se adapte mediante posturas fijas, generalmente en flexión provocando un acortamiento de los flexores palmares: flexor superficial y profundo, flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo, flexor largo del pulgar y palmar largo
4.4. SEDESTACIÓN- BIPEDESTACIÓN
La transferencia sentado/ de pie puede también realizarse con la ayuda de dos cuidadores, pero siempre respetando el esquema motor básico que comporta una inclinación de tronco hacia delante y un retroceso de los pies. 2
4.4.1 Movimiento fisiológico:
Flexión dorsal de pie, flexión de rodillas, flexión de cadera, inclinación anterior de tronco, extensión lumbar, extensión de cadera.
4.4.2 Análisis de déficits musculares (sedestación-bipedestación).
Déficit de flexión dorsal de pie: Alargamiento de los flexores plantares: tibial posterior y flexor largo de dedos, flexor largo de primer dedo y soleo. Acortamiento de los flexores dorsales : extensor largo de dedos, extensor largo del primer dedo y tibial anterior.
Déficit de flexión de rodillas a extensión de rodillas: Alargamiento del cuádriceps. Acortamiento de isquiotibiales y poplíteo.
Déficit de inclinación anterior de tronco a posición neutra: Alargamiento recto del abdomen y oblicuo externo. Acortamiento de los erectores de columna.
Déficit de extensión de cadera: Alargamiento oblicuo externo, glúteo mayor y glúteo medio posterior. Acortamiento del psoas ilíaco, recto femoral, aductor medio y TFL.
15
Capítulo 5: TRATAMIENTO REHABILITADOR.
5.1. NIVELES DE ACTUACIÓN.
5.1.1. ENCAMAMIENTO.
La deambulación precoz y el ejercicio son las piezas claves del tratamiento. Cuando un paciente permanece encamado, es importante estimularlo lo antes posible, intentando facilitar su movilización y su relación con el medio.
Si la inmovilidad es total, deben realizarse cambios posturales pasivos, como mínimo cada 2h, asegurándose de que la postura es correcta. Los cambios posturales frecuentes y la sedestación son dos medidas iniciales que atenúan en gran medida los efectos adversos de la inmovilidad, aportando ventajas a todos los niveles. Si el paciente debe permanecer en cama por prescripción médica, los ejercicios decúbito supino deben instaurarse lo más precozmente posible. Los ejercicios deberían realizarse de manera activa (pasivos si los activos están contraindicados) para la movilización de las articulaciones de las extremidades o del tronco. Se debe diseñar un programa individual para cada paciente. 2
En cuanto sea posible el paciente debe intentar realizar la transferencia desde la posición supina a la decúbito lateral. Antes de esta actuación, deberá ser valorado mediante la observación directa o escala de Oxford para determinar si presenta déficits musculares y si es así plantear el abordaje terapéutico apropiado para reducir estos déficits para que el paciente pueda realizar dicha acción.
Además, hay que ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama de forma periódica, con los pies apoyados en el suelo, aumentando el tiempo de sedestación poco a poco para vencer la hipotensión ortostática, hasta que mantenga el equilibrio sin ayuda; el objetivo es que permanezca sentado al menos 30 min tres veces al día.2
5.1.2. SEDESTACIÓN
Se debe incrementar progresivamente el tiempo que el paciente está sentado fuera de la cama a lo largo del día, comenzando por 1hora dos veces al día. Es importante que mantenga una postura correcta ( tronco erguido y cabeza alineada), si es preciso con ayudas de almohadas, y que siga ejercitando la movilización de los miembros. La elevación de los pies sobre una banqueta ayudará a prevenir la aparición de edemas.2
16 Las transferencias de la cama a la silla también deberían comenzar lo antes posible y realizarse varias veces al día. Para valorar si el paciente está preparado para realizar esta transferencia se analizará la acción mediante el índice de Katz16 y si esté no consigue llevarla a cabo se tendrán
que determinar que déficits musculares son los responsables y tratarlos analíticamente.
Para los pacientes más débiles, las transferencias pueden suministrar un nivel suficiente de trabajo para mantener su fuerza y su reserva aeróbica. Además, la práctica de una tarea mejora los resultados específicos para esa tarea, por lo que la repetición frecuente de las transferencias debería ayudar a mantener o mejorar la habilidad para efectuarlas con más seguridad. Más de dos tercios de las caídas ocurren en las transferencias, por lo que su repetición frecuente puede ayudar a disminuir el riesgo en estos pacientes.
5.1.3. BIPEDESTACIÓN
El ejercicio consiste que el paciente sentado se levante, situando delante un andador de aluminio que sirve de apoyo para mantener la bipedestación.
Para determinar si el paciente puede conseguir realizar esta acción, se le valorará a través de la escala Sit-to-Stand17 o mediante la observación directa y se determinara que déficits musculares impiden que la persona realice correctamente dicha transferencia.
5. 2. PRESCIPCIÓN DE EJERCICIOS
La fuerza y la masa muscular pueden recuperarse después de la inmovilización, pero para ello se requiere un período de tiempo mayor del periodo de inmovilización.
En algunos estudios se prefieren los ejercicios de resistencia a los aeróbicos, Según Stewart et al, el entrenamiento físico con resistencia tiene la capacidad de provocar hipertrofia y aumentar la fuerza muscular en el músculo anciano. Los ejercicios de resistencia pueden ser eficaces para mantener la fuerza muscular durante el reposo en cama. 18 Otro estudio, también afirmó que un
entrenamiento de ejercicios de resistencia y de corta duración pueden ser eficaces para reducir el efecto del reposo prolongado en las extremidades inferiores, la pérdida de volumen muscular y el dolor muscular.19
Según Avers y Brown, en la última década el tejido adiposo intermuscular (IMAT) ha emergido como un factor que disminuye la calidad muscular. El IMAT es un depósito de tejido adiposo ectópico situado debajo de la fascia y el músculo. La pérdida de la fuerza muscular se relacionó con un aumento de IMAT, esta acumulación progresiva en adultos de edad media y avanzada puede llevar a la aparición de fibrosis y al deterioro de la función muscular. Esta acumulación puede ser reversible con actividad física, ya que un informe mostró que 6 meses de ejercicio aeróbico disminuyó el IMAT de las piernas.20
17 Finalmente, la práctica de ejercicio físico habitual, progresivo y adaptado a las necesidades de cada persona mayor con patologías crónicas favorece que la persona pueda disfrutar de un envejecimiento más saludable.22
5.3 INTENSIDAD DE LA ACTIVDAD FÍSICA
La actividad física en el domicilio incluye realizar transferencias, ir al lavabo, asearse y pasear. Al principio del tratamiento, cuando la actividad se realiza para recuperar la capacidad funcional, el nivel de intensidad debería ser muy ligero ( entre un 40 y un 60% de la capacidad aeróbica máxima). No debería haber signos objetivos ni subjetivos de intolerancia al ejercicio físico, porque el objetivo es mantener la capacidad previa, no incrementar la fuerza o la resistencia; así pues, la intensidad no es tan importante como la frecuencia. 2
Una reciente revisión sistemática que estudia la relación entre edad y fatiga muscular, aclara que la gente mayor desarrolla menos fatiga muscular que las personas jóvenes, especialmente en acciones isométricas de musculatura flexora de codo o extensora de rodilla. Por el contrario, estos resultados también sugieren que las personas mayores desarrollan mayor fatiga durante una acción dinámica, lo que es habitual en cualquier actividad de la vida diaria.23 En esta línea, otra revisión sistemática ha demostrado que la fatiga muscular de las extremidades inferiores y del tronco afecta al equilibrio y a la ejecución de tareas funcionales 24 25 26Así pues, teniendo en
cuenta estos resultados, la fatiga es un condicionante que añade dificultad en la realización de una actividad de la persona mayor.
Cada vez que haya un cambio adverso significativo en las condiciones del paciente, el fisioterapeuta deberá restablecer su actividad física. El ejercicio físico deberá suspenderse si aparece fatiga precoz.
En conclusión para mantener la capacidad aeróbica, la frecuencia es más importante que la intensidad y la duración. La intensidad debería permanecer, siempre que sea posible, en el rango más ligero.
5.4 ESTIRAMIENTOS Y RANGO DE AMPLITUD DE LOS EJERCICIOS.
Los ejercicios de estiramientos son realizados para movilizar una articulación al máximo rango alcanzable con objeto de prevenir contracturas, pero según los últimos estudios se ha observado que el estiramiento pasivo de los flexores dorsales de tobillo en atletas disminuyó la fuerza máxima de pre-activación respecto los del grupo control.27 Otro estudio también concluyó que tanto los estiramientos pasivos como dinámicos en un entrenamiento con resistencia no deben recomendarse ya que disminuyen la fuerza muscular.28
18 Por último, según un estudio, se demostró que la práctica de Pilates mejorósignificativamente la elasticidad de los extensores y flexores de la rodilla y el equilibrio respecto los que realizaban solo estiramientos estáticos.29 Por esta razón, la práctica de esta actividad estaría más indicada para
mejorar la elasticidad muscular que los estiramientos pasivos.
5.5 EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO Y DE REFUERZO
En la fase aguda, la fuerza muscular puede mantenerse mediante repeticiones frecuentes contra la gravedad.
Los ejercicios tienen que realizase lentamente; cada repetición debería durar 4s, y se debe distribuir el tiempo por igual entre las fases excéntricas y concéntricas. Los pacientes deberían aprender a exhalar con cada contracción concéntrica y evitar la maniobra de Valsalva.2
El entrenamiento de la fuerza con ejercicios de resistencia progresiva es uno de los tipos de entrenamiento de la resistencia muscular más utilizados en ancianos30. Durante el entrenamiento de la fuerza con ejercicios de resistencia progresiva (ERP), los participantes ejercitan sus músculos con algún tipo de resistencia que se va incrementando progresivamente a medida que la fuerza mejora, tal como se explica en una revisión sistemática. 31 Ésta, que incluye 121 estudios
publicados hasta el 2007 que evalúan exclusivamente la eficacia de los ERP, evidencia que el ERP es una intervención eficaz para mejorar la funcionalidad física de las personas mayores (en actividades como caminar, subir escaleras o levantarse de la silla ), así como la fuerza muscular o facilitar actividades cotidianas más complejas tales como bañarse o preparar la comida.32 La
mayoría de estudios utilizan máquinas especializadas para el entrenamiento de la fuerza, aunque también se pueden utilizar bandas elásticas o pesas libres. El tipo de trabajo muscular desarrollado durante el entrenamiento incluye tanto acciones isométricas como concéntricas o excéntricas.
5.6. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.
Aparte de las medidas generales y de las diversas medidas específicas más relevantes, es preciso tratar las complicaciones que pueden producirse, las cuales describimos a continuación.
5.6.1. COMPLICACIONES OSTEOMUSCULARES
La forma de detener el proceso de atrofia muscular consiste en practicar la actividad física voluntaria con movimientos isotónicos, ya que los movimientos isométricos tienen una eficacia parcial.2
Los resultados de los estudios realizados en ancianos evidencian que el entrenamiento de la fuerza conlleva mejoras en la potencia muscular y generalmente el entrenamiento de la fuerza se incluye dentro de un programa que combine también el entrenamiento de la capacidad aeróbica, del equilibrio y de la flexibilidad.33
19 Finalmente, dentro de este apartado, un aspecto a tener en cuenta en futuros estudios es que la debilidad muscular de la persona mayor está más presente en las acciones isométricas y concéntricas respecto de las acciones excéntricas36
Por tanto, un músculo de una persona de edad avanzada parece tener la capacidad preservada para producir tensión después de un estiramiento rápido, lo que podría explicar un déficit menor de la fuerza excéntrica en la gente mayor.37 Una reciente revisión presenta la evidencia de las
posibles hipótesis que explican por qué, tanto en personas mayores como en personas que presentan una enfermedad crónica, la pérdida de la fuerza excéntrica es relativamente menor que la pérdida de la fuerza concéntrica o isométrica.38
La preservación de esta fuerza parece estar ligada a los elementos activos y pasivos del propio músculo, ya que las propiedades elásticas del músculo durante un trabajo excéntrico evitan que haya un derroche energético para que recluta únicamente las unidades motoras necesarias.39
Sin embargo, aún no está del todo claro si la edad u otros factores como la espasticidad o la actividad física regulan la preservación de esta fuerza excéntrica38. A pesar de que se requiere más investigación sobre este fenómeno, el entrenamiento de la fuerza mediante acciones excéntricas sería una herramienta potencial para la restauración de la fuerza en personas mayores que tienen una baja tolerancia al ejercicio.40
Al tratarse de un proceso dinámico, la mejor herramienta será la prevención, que conseguiremos iniciando la movilización lo antes posible y estimulando la contractura muscular incluso sin finalidad motriz. La fuerza muscular puede mantenerse sin pérdida si se realizan contracciones musculares diarias del 20% o más de la tensión máxima durante varios segundos.2
Los ejercicios de resistencia pueden producir fatiga precozmente, por lo que se puede reducir la motivación del individuo, generándose un círculo vicioso la potencia la inactividad.
5.6.2. CONTRACTURAS
Las técnicas preventivas son el mejor tratamiento para las contracturas. Las movilización articular debe ser lo más temprana posible, realizándose movimientos activos y pasivos. Inicialmente se debe intentar la posición óptima articular que permita mantener el estiramiento fisiológico. Las articulaciones deberían ser inmovilizadas en posición neutra para que los músculos antagónicos estén en igual grado de tensión. Las posiciones inapropiadas en la cama pueden provocar deformidades, sobre todo en las articulaciones de los miembros inferiores. Se modificarán las posiciones articulares periódicamente siguiendo un plan rotatorio preestablecido.2
Según el grado de contractura y la duración estimada de la inmovilidad. En los casos avanzados se ha demostrado eficaz la aplicación de ultrasonidos y termoterapia previa al estiramiento, así como la colocación de férulas dinámicas, sobre todo en las extremidades superiores. Las tracciones prolongadas realizadas manualmente pueden ser válidas en determinados casos. En algunos rebeldes al tratamiento y muy limitantes se puede plantear la cirugía. 2
20
5.6.3 COMPLICACIONES CARDIORESPIRATORIAS
En el tratamiento de la hipotensión postural son importantes los movimientos de las piernas, que deben incluir tanto las contracciones isométricas e isotónicas como la deambulación temprana. También son eficaces las medidas elásticas. 2
En la actualidad, los métodos para la prevención de la enfermedad tromboembólica suelen consistir en la administración de heparinas de bajo peso molecular, habitualmente prescritas desde que los pacientes son dados de alta del hospital.2
El proceso de reentrenamiento cardiovascular suele durar más que el de desacondicionamiento, siendo incluso más lento en caso de personas ancianas. Todos los pacientes que sean capaces de deambular, deberían hacerlo hasta un grado de fatiga moderada por lo menos 3 veces al día. El tratamiento de las complicaciones respiratorias incluye la fisioterapia respiratoria. 2
5.7. OTROS ASPECTOS RELEVANTES DE LOS CUIDADOS DEL PACIENTE INMOVILIZADO.
A continuación se explicarán otros aspectos a tener en cuenta, acercándonos al paciente y a sus personas cercanas.
5.7.1 VALORACIÓN DE LOS PIES.
Se ha de tener en cuenta el uso de un calzado apropiado (cerrado, alto, amplio pero con buena sujeción del pie, que no debe deslizarse en su interior y, a ser posible de cuero flexible. 2
Si el paciente tiene dedos en martillo, tanto los extensores como los flexores de los dedos son cortos, mientras que los músculos lumbricales e interóseos son débiles. Un paciente con dedos en martillo realiza la flexión dorsal de pie mediante una contracción de los extensores de los dedos más potente que la del músculo tibial anterior. 15
Durante este movimiento, se extenderán los dedos debido a que su centro de gravedad se localiza muy posterior en relación con los pies, motivo por el cual el paciente desplaza el cuerpo hacia delante.15
Los dedos en martillo se asocian con protuberancias de las cabezas de los metatarsianos. Para corregir este estado, el paciente necesita estirar los músculos flexores largos de los dedos y extensor largo del dedo gordo para potenciar los músculos lumbricales e interóseos mediante la flexión de las articulaciones metatarsofalángicas.15
5.7. 2. INVOLUCRACIÓN DE EL PACIENTE Y LA FAMILIA
Cuando la promoción de la movilidad del paciente se realiza de una manera integral, es más probable que comience a hacerse como parte de los cuidados habituales de su familia y/o de sus cuidadores. Los pacientes deberían ser alentados a ser activos y a moverse a menudo dentro de la cama describiendo un giro, a levantarse de la cama lo antes posible y a realizar un amplio abanico de ejercicios de movilización de manera frecuente.2
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CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
1. La capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud y de la calidad de vida del paciente.
2. Un paciente móvil es un paciente más sano, más valido y con menos dependencia.
3. La etiología de la inmovilidad es con frecuencia multifactorial, existiendo múltiples factores de riesgo y patologías intercurrentes que aceleran el deterioro funcional.
4. La inmovilidad conlleva complicaciones multisistémicas y una mayor comorbilidad y es causa de resultados adversos, como el deterioro funcional y la institucionalización.
5. Es preciso realizar una valoración integral para determinar la etiología, la repercusión funcional, las complicaciones asociadas y el potencial rehabilitador.
6. Dado que se trata de un proceso dinámico, muestra mejor arma será la prevención, iniciando la movilización lo antes posible.
7. El mejor abordaje terapéutico para abordar la inmovilidad es analizar los diferentes movimientos necesarios para poder realizar las transferencias básicas de la vida diaria y eliminar los déficits musculares causantes de los diferentes déficits motores.
8. Los ejercicios de control motor son la clave para eliminar dichos déficits motores.
9. Después de recuperar la actividad muscular, la reprogramación motriz es el último abordaje terapéutico encargado de recuperar la autonomía funcional en estos pacientes.
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MARCO PRACTICO: PLAN DE ACTUACIÓN CLÍNICA
OBJETIVOS DEL TRABAJO
Objetivo principal:
• Prevenir el deterioro funcional y recuperar la autonomía personal de los pacientes con Síndrome de inmovilidad mediante un plan de actuación que disminuya los déficits musculares causantes de no poder llevar a cabo las transferencias básicas de la vida diaria.
Objetivos secundarios:
• Evaluar las transferencias y análisis motor, de decúbito supino a decúbito lateral, de decúbito lateral a sedestación y de sedestación a bipedestación.
• Valorar los déficits musculares causantes de déficits motores.
• Proponer de ejercicios rehabilitadores y un tratamiento adecuado para los pacientes con algún déficit motor relacionado con el síndrome de inmovilidad.
Personas que han de realizar les actuaciones.
Este marco de actuación va dirigido a fisioterapeutas o cuidadores de enfermos, los cuales presentan baja actividad funcional, éstos últimos llevaran a cabo el tratamiento bajo la supervisión pautada de un fisioterapeuta.
Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones.
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ACTUACIONES DIAGNÓSTICAS DEL PROTOCOLO
ANAMESIS
Actuación 1: La anamnesis se realizará al propio paciente, sus familiares o cuidadores.
EXPLORACIÓN
Actuación 2: Respecto a la exploración musculo-esquelética de manera global, ésta se llevará a cabo mediante la observación directa analizando los diferentes movimientos que el paciente realice al hacer las transferencias indicadas por el fisioterapeuta.
Actuación 3: A nivel más analítico se utilizará la escala de Oxford. Esta valoración se realizará con el paciente en decúbito supino palpando los diferentes músculos implicados en la acción.
VALORACIÓN
Actuación 4: La valoración de la fuerza y la función muscular se evalúan mediante baterías o escalas que cuantifican la condición física de la persona mayor. Escalas como el índice de Katz, son un ejemplo. La fuerza en la extremidad inferior se puede evaluar mediante el Sit-to-Stand test con el que se pide que la persona se levante de una silla lo más rápido posible sin utilizar las manos (con los brazos cruzados en el pecho). Si lo puede hacer, después se le pide que levante cinco veces seguidas tan rápido como le sea posible. En este último test, se permite ver la resistencia muscular.
PROCEDIMIENTOS DE CADA ACTUACIÓN DIAGNÓSTICA
Procedimiento para la actuación 1:
En la anamnesis se incluyen los antecedentes personales, la situación funcional física y psíquica basal, el ejercicio físico habitual, capacidad visual y auditiva, apoyo social y condiciones ambientales. Se continúa con la historia actual que ha conducido al cuadro de inmovilidad y posteriormente se realizan preguntas exhaustivas por aparatos.
Procedimiento para la actuación 2:
Se le pedirá al paciente que se encuentra decúbito supino que se coloque decúbito lateral y observaremos si es capaz de llevarla a cabo de una forma no alterada. Seguidamente le pediremos que continúe desde esta posición a sedestación y de aquí que pase a bipedestación valorando si aparecen movimientos alterados o compensatorios.
Procedimiento para la actuación 3:
24 Procedimiento para la actuación 4:
Véase Índice de Katz: (rehabilitación, geriatra); Recoge 6 apartados; 5 grupos de actividades (baño, vestido, uso del retrete, transferencias y alimentación) y la función corporal continencia, dando la posibilidad de añadir “otro” no especificado. Realizando una graduación en 8 niveles desde el “A” (mínima independencia) al “G” (máxima dependencia). Se especifica claramente que el nivel mínimo no es de “independencia” sino de dependencia ligera.
Sit-to-Stand test: los pacientes se sientan en una silla sin brazos y sin respaldo a una altura que les permita tener una angulación de cadera y rodilla a 900. El test se realizará con los zapatos
puestos y los brazos relajados. El paciente se levantará después de que el fisioterapeuta le indique verbalmente: “levántese de la silla a un ritmo cómodo”. Se valorará visualmente el movimiento del paciente, si este llega a una extensión de cadera y rodillas completa.
RESULTADOS PREVISIBLES / VALORACIÓN DIAGNÓSTICA FINAL.
• “Grupo A” :Pacientes con Síndrome de inmovilidad que son capaces de realizar
transferencias
• “Grupo B”:Pacientes con Síndrome de inmovilidad que no son capaces de realizar transferencias.
PROPUESTAS DE ABORDAJE TERAPÉUTICO
1. Plan terapéutico específico para el Grupo A.
2. Pla n terapéutico específico para el Grupo B.
Plan terapéutico para el grupo A
Véase tratamiento planteado en el marco teórico.
Plan terapéutico para el grupo B.
El plan de terapéutico para esta tipología de pacientes consistirá en el planteado en el marco teórico añadiendo el siguiente plan de actuación para recuperar los déficits motores causantes de que el paciente no pueda realizar las transferencias básicas de la vida diaria.
25 Los ejercicios de control del motor (también conocidos como ejercicios de estabilización específica) se consideraron por primera vez como un tratamiento para el dolor de la zona lumbar hace unos 13 años, cuando un grupo de investigadores de la Universidad de Queensland en Australia publicó el primer artículo sobre este tema.42
El objetivo del tratamiento de los desequilibrios musculares consiste en restablecer la longitud, la fuerza y el control de la función muscular.
Partimos de que el alargamiento muscular es la causa de estos déficits musculares y el acortamiento la consecuencia, por ello este tratamiento se basa únicamente en activar la parte distendida, ya que esta intervención restablecerá la parte acortada.
Una vez el paciente haya realizado el tratamiento planteado para recuperar los déficits musculares, el siguiente paso a seguir consistirá en recuperar la adquisición de los automatismos psicomotores.
Para obtener o mantener las habilidades motoras, la práctica es esencial. Para los que han perdido los automatismos, la práctica ayuda a construir el programa motor, mientras que para los que los conservan , la práctica ayuda a sostener el programa.
La pérdida de la habilidad motora que a menudo acompaña el envejecimiento conduce a la reducción de la automaticidad. Los factores que se asocian con la pérdida de la habilidad motora, incluyen aumentar el control intencional y la aparición de unos cambios en los mapas internos. 41 42 Como los mapas internos se degradan sin la práctica, la automaticidad, que depende de los
mapas internos, también se degrada.
Reducciones en la neuroquímica del cerebro relacionadas con la edad han sido directa e indirectamente vinculadas a la ejecución de las tareas motoras y de los problemas de aprendizaje motor. 41 42 La disminución de la función dopaminérgica estriatal se asoció directamente con la sincronización alterada de los pies.41
Las características para recuperar esta automaticidad son: (A) la posición facilita el aprendizaje de la secuencia de tareas motoras; (B) el ejercicio se centra en una tarea u objetivo definido; (C)la práctica de la tarea es repetitiva y cada vez más precisa. 4243
Para incidir en los aspectos relevantes del trabajo de la movilidad analítica funcional, a continuación se presentan los diferentes ejercicios de control motor destinados a mejorar los déficits musculares que impiden la realización de las transferencias desde la posición supina a bipedestación.
26
EJERCICIOS DE CONTROL MOTOR
Extensión de rodilla y flexión dorsal: sedestación. Véase fotos 2.
Objetivos:
Mejora el control de los músculos extensores de espalda.
Mejora el control de los músculos que levantan el tobillo.
Disminuye la tendencia de la espalda a curvarse hacia atrás.
Acción correcta:
El paciente adopta una posición de sedestación, con la espalda recta. La cadera a 900, la
pelvis vertical y la columna lumbar plana.
El paciente extiende lentamente una rodilla tanto como le sea posible sin dolor y sin inclinación posterior o rotación de la pelvis o flexión o rotación de la columna.
La cadera debe mantenerse en rotación neutra .No debe contraer los músculos de la cara posterior de muslo o del TFL. Cuando La rodilla está en extensión máxima debe empezar a realizar la flexión dorsal de tobillo manteniendo la posición neutra del pie. El paciente mantiene esta posición durante 5-10 segundos, retorna a la posición de partida y lo repite con la pierna contraria.
Instrucciones verbales para el paciente:
• Estire la rodilla tanto como le sea posible.
• Lleve los dedos del pie hacia su rodilla.
• No deje que la espalda se mueva.
• No deje que el muslo se levante de la superficie de contacto.
• Mantenga la posición durante 5-10 segundos.
• Retorne a la posición de partida.
Activación del músculo cuádriceps. Véase fotos 3
Objetivo:
Mejorar la acción del músculo cuádriceps.
Acción correcta:
El paciente se colocará en bipedestación con los pies a la anchura de la cadera. El paciente flexiona y estira las rodillas no más de 450.
Instrucciones verbales para el paciente:
• Realice flexiones y extensiones de rodillas.
27
Apoyo monopodal (flexión unilateral de rodilla y cadera). Véase fotos 4
Objetivos:
Mejora la acción de los abductores de cadera y de los rotadores laterales.
Mejora el control isométrico de la rotación pélvica y de columna mediante los abdominales
Acción correcta:
El paciente permanece en pie con los pies relativamente cerca el uno del otro porque el centro de gravedad debe coincidir con el pie de soporte.
El paciente flexiona una cadera y rodilla mientras permanece en pie sobre la otra pierna.
El terapeuta observa la capacidad del paciente para realizar el movimiento y mantener la alineación del tronco, pelvis y pierna de apoyo.
El paciente repite el ejercicio sobre la extremidad contraria.
Instrucciones verbales para el paciente:
• Desplace su peso sobre la pierna de apoyo.
• Tense el músculo de las nalgas en el lado de la pierna de apoyo.
• Levante el muslo contralateral delante del cuerpo mientras dobla la rodilla.
• Contraiga los músculos abdominales.
• Mantenga la pelvis alineada.
• Controlar que la cadera contralateral descienda.
• Controlar la rotación interna de rodilla.
• Mantenga el tronco recto.
• Controlar que el pie no prone.
Aducción de cadera. Véase fotos 5.
Objetivos:
Fortalecer los músculos aductores de cadera.
Acción correcta:
28 La posición de aducción se mantiene durante 3-5 segundos, y después la pierna vuelve a la posición de partida para repetir el ejercicio.
Instrucciones verbales para el paciente:
• Mantenga la rodilla estirada y la rótula apuntando directamente hacia delante.
• Levante la pierna inferior hacia la pierna superior.
Abducción de cadera. Véase fotos 6.
Objetivos:
Mejorar la acción de los músculos glúteos medios y otros abductores de cadera.
Acción correcta:
El paciente adopta la posición decúbito prono, con las caderas y rodillas en extensión.
El paciente realiza la abducción de cadera deslizando la pierna hacia un lado tanto como le sea posible sin inclinar la pelvis ni mover la columna. El paciente mantiene la posición durante 5-10 segundos y después retorna a la posición de partida.
El paciente puede controlar el movimiento de la pelvis colocando las manos en las nalgas o los dedos en las espinas ilíacas anterosuperiores.
El paciente repetirá el ejercicio con la otra pierna.
Instrucciones verbales para el paciente:
• Coloque una almohada debajo del abdomen.
• Contraiga los músculos de las nalgas para deslizar la pierna hacia un lado.
• No permita que la pelvis se mueva.
• Retorne la pelvis a la posición de partida.
• Repita con la pierna contraria.
Elevación de piernas estiradas ( flexión de cadera con rodillas en extensión). Véase fotos 7
Objetivos:
Fortalecer los músculos abdominales y los flexores de cadera.( Psoas y TFL)
Estirar los músculos de la cara posterior del muslo.
Acción correcta:
A: Rodilla en extensión con flexión de cadera y retornar a la posición de partida.
1. El paciente comienza decúbito supino con ambas piernas en extensión.
29 3. El paciente baja la pierna hasta la camilla mientras mantiene la contracción de los
abdominales.
4. El paciente debería seguir el movimiento de las crestas ilíacas para asegurarse de que no se produce rotación.
Consideraciones especiales:
El paciente no debería realizar los ejercicios si le produce dolor.
Si el psoas está especialmente débil, el paciente realizara la flexión de cadera con rotación externa de fémur.
Si el TFL está débil, el paciente debería realizar rotación medial y abducción del fémur antes de realizar la flexión de cadera.
Instrucciones verbales para el paciente:
• Contraiga los músculos abdominales llevando el ombligo hacia la columna.
• Mantenga la rodilla estirada
• Eleve la pierna hacia arriba mientras mantiene la rodilla recta
• No presione la extremidad inmóvil contra el suelo
• Haga descender de nuevo la pierna hasta la posición de partida mientras mantiene los músculos abdominales contraídos.
Ejercicios de los músculos abdominales inferiores. Véase fotos 8.
Objetivos:
Mejorar la acción de los músculos abdominales inferiores, oblicuo externo, recto del abdomen y transverso del abdomen.
Aprender a contraer los músculos abdominales para evitar movimientos de la columna durante los movimientos de las extremidades inferiores.
Acción correcta:
El paciente comienza decúbito supino los las caderas y rodillas en flexión y los pies sobre la camilla. El paciente contrae los músculos abdominales empujando el ombligo hacia la columna mientras levanta un pie con el otro sobre la superficie.
Consideraciones:
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Instrucciones verbales para el paciente:
• Contraiga los músculos abdominales llevando el ombligo hacia la columna .
• Levante un pie de la camilla.
• Mantenga la contracción y baje el pie hacia la camilla.
Activación de los extensores de la espalda ( flexión de hombro para promover la actividad de los músculos extensores de la espalda). Véase fotos 9.
Objetivo:
Mejorar la acción de los músculos extensores de la espalda.
Acción correcta:
El paciente se colocará decúbito prono de modo que los brazos cuelguen del borde de la camilla. El paciente flexiona el hombro 90 a 170 grados.
Instrucciones:
• Levante el brazo hacia la posición por encima de la cabeza.
• Mantenga la posición durante 5-10 segundos.
• Retorne a la posición de partida.
• Repita con el mismo brazo.
• Repita con el brazo contrario.
Activación de los músculos de la espalda a la altura de las lumbares. Véase fotos 10
Objetivo:
Mejorar la acción de los músculos extensores bajos de la espalda.
Acción correcta:
El paciente se colocará de rodillas en el suelo, con los brazos en extensión al lado del tronco.
El paciente realizará una inclinación anterior de tronco manteniendo la espalda recta y activando los abdominales ( escondiendo barriga).
Enderezará el tronco hacia la posición de partida sin perder la contracción del vientre.
Instrucciones verbales para el paciente:
• Colóquese de rodillas, incline el tronco hacia delante ( la flexión acaba a la altura de las caderas).
• Mantén los hombros relajados y la cabeza alineada con la espalda.
31
Estiramiento de los flexores de la muñeca y de los músculos de los dedos. Véase foto 11
Objetivo:
Estirar los flexores de la muñeca y los músculos de los dedos.
Acción correcta
El paciente se colocará en sedestación levantado un brazo hasta la altura del hombro con extensión de codo y flexión dorsal de muñeca. Los dedos de la mano mirando al suelo.
Instrucciones verbales para el paciente:
• Realizar una flexión dorsal de muñeca.
• Estirar el extremo distal de los dedos (con gran lentitud y suavidad)
• Mantener los hombros relajados.
• Mantener el estiramiento 4o 5 segundos.
Activación del tríceps. Véase fotos 12.
Objetivo:
Mejorar la acción del músculo tríceps.
Acción correcta:
El paciente se colocará en bipedestación delante de una pared.
El cuerpo inclinado hacia delante con los codos en flexión. Realizará una extensión de codos hasta la posición neutra de tronco.
Instrucciones verbales para el paciente:
• Sitúese delante de la pared con los codos estirados.
• Coja aire y espire, échese hacia delante doblando los codos y vuelva a la posición de partida.
Rotación de hombro. Véase fotos 13.
Objetivos:
Mejora la acción de los rotadores laterales de húmero.
Enseña al paciente a mover el húmero sin mover la escápula durante la porción de la amplitud correspondiente.
Acción correcta:
El paciente comienza decúbito prono sobre una cama o camilla con el hombro en abducción de 900, el codo en flexión de 900 y antebrazo colgado en el borde de la camilla.