Terapias de fisioterapia versus terapia tradicional en
la funcionalidad del brazo postictus: revisión
sistemática
Physiotherapeutic therapies versus traditional therapy in
post-stroke arm functionality: a systematic review
Autor: Miren Karmele Conde Vallejo
Titulación: Grado en Fisioterapia
Centro universitario: EU. Gimbernat Cantabria
Director: Saray Lantarón Juárez
ÍNDICE
-Título y resumen, página 1
-Abstract e introducción, página 2
-Material y métodos, página 5
-Tabla 1. Términos utilizados y sus combinaciones en cada una de
las bases de datos para la búsqueda electrónica, página 9
-Tabla 2. Búsqueda electrónica, página 10
-Resultados, página 12
-Discusión, página 16
-Tabla 3. Evaluación metodológica de los estudios incluidos en la
revisión: CASPe, página 21
-Tabla 4. Principales variables de cada estudio y sus mediciones
estadísticas, página 23
-Tabla 5. Características relevantes de los estudios incluidos en la
revisión, página 25
1
Terapias de fisioterapia versus terapia tradicional en la
funcionalidad del brazo postictus: revisión sistemática
Physiotherapeutic therapies versus traditional therapy in
post-stroke arm functionality: a systematic review
RESUMEN
Introducción:la elevada incidencia de pacientes con ictus y la dependencia causada por la hemiplejia consecutiva, hace necesario establecer una terapia que la palie. Objetivo:evaluar la existencia de evidencia en la literatura sobre la eficacia de terapias fisioterapéuticas para mejorar la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes con ictus en comparación con la terapia convencional. Material y métodos:se realizó una revisión bibliográfica entre diciembre del 2013 y febrero del 2014 en las bases de datos: ISI Web of Knowledge, PEDro, Medline y Cochrane. Además de una búsqueda manual de los estudios incluidos en la revisión. Los criterios de inclusión son: ensayos controlados aleatorizados de elevada calidad
metodológica según CASPe, dirigidos a pacientes con ictus en diferentes estadíos, con afectación leve-moderada del brazo a los que se les aplica diferentes terapias de fisioterapia y cuyos resultados han sido medidos mediante test estandarizados pre-post intervención y en algún caso, tiempo después de la intervención. Se han incluido 10 ensayos. Resultados: no se ha encontrado una terapia cuyas mejoras perduren y supere a la terapia convencional en todos los test estandarizados de funcionalidad del brazo, en su uso en actividades de vida diaria como en el estado de salud general evaluados. Conclusiones: no es posible asegurar estos resultados pues los estudios incluidos que investigan la misma terapia difieren en duración y tiempo de tratamiento. Además, el número de terapias existentes analizadas es limitado por no cumplir sus estudios los criterios de inclusión de esta revisión. Serían necesarias futuras investigaciones referentes al tema.
2
INTRODUCCIÓN
La discapacidad motora, incluida la hemiparesia, incoordinación y espasticidad, son los déficits más frecuentes en una persona después de haber sufrido un ictus. La severidad de la paresia está estrechamente relacionada con la habilidad para fraccionar el movimiento y a su vez, el grado de espasticidad se relaciona con el grado de paresia, que es el mayor contribuidor a la pérdida funcional de la extremidad superior después del ictus. Inicialmente, en el 55% de los pacientes que sufren un ictus, se reduce la
ABSTRACT
Introduction: the high number of patients with stroke and the impairment caused by the consecutive
hemiplegia, makes necessary a therapy to rehabilitate it. Material and methods: a literature review was
conducted between December 2013 and February 2014 in the databases: ISI Web of Knowledge,
PEDro, Medline and Cochrane. In addition, a manual research was done in the included studies. The
inclusion criteria to accomplish by the studies are: randomized controlled trials of high methodological
quality according to CASPe, with patients who suffered from stroke and who are in different states, with
mild to moderate level of impairment of upper extremity to whom different physiotherapeutic therapies
are applied and that the results have been measured by test pre-post intervention and in some studies
beyond the intervention. 10 studies have been included. Results: it is not found a therapy whose benefits
persists and which is better than the conventional therapy in all standardized test to measure the arm´s
functionality, it use in daily activities and in health which were measured. Conclusion: it is not possible
to claim these results due to the studies included in this review that research the same therapy, differ in
the duration and time of the treatment. The number of existing therapies reviewed are limited because
the studies did not accomplish the inclusion criteria of this review. Future research would be needed
regarding the topic.
3 función de la extremidad superior. De ellos, el 45% tiene una función normal del brazo, el 24% una función parcial, y el 31% no tiene función1. Por otro lado, la habilidad para desempeñar actividades de la vida diaria, se reduce en 3 de cada 4 pacientes. Además de esto, en otros estudios se indica que en el 30% al 66% de los pacientes hemipléjicos por ictus, el brazo parético no tiene función 6 meses después de la lesión y sólo del 5% a 20% demuestran una completa recuperación2.
En relación con lo expuesto, estudios de neuroimagen en pacientes con ictus revelan la existencia de una reorganización cerebral en pacientes que han obtenido una completa o parcial recuperación de la extremidad superior. Estos estudios demuestran una activación no sólo del córtex contralateral sino también del córtex somatosensitivo ipsilateral y otras regiones como las áreas premotoras, área motora suplementaria y el córtex parietal, sugiriendo la expansión de una red de recuperación involucrada3. Además, la evidencia obtenida de ensayos clínicos sugiere que una pronta iniciación a la terapia influye favorablemente la eficacia de la rehabilitación por la plasticidad que muestra el cerebro4,5. Otros estudios corroboran lo dicho indicando que una pronta rehabilitación en el periodo de hospitalización mejora las actividades de la vida diaria al alta y 6 meses después del ictus; sin embargo, no está claro si una intervención temprana tiene efecto más allá de los 6 meses6 .
4 concretamente a la extremidad superior, después de la rehabilitación, el 60% de los pacientes recuperan la función normal del brazo, el 12% se queda con una función parcial, el 7% sin función y el 21% muere1.
Aunque el tipo de terapia óptima para el brazo y mano no se ha establecido, existe una variedad de terapias para tal fin. De estudios se concluye que es necesario focalizar la atención en desarrollar terapias para la extremidad superior en la fase aguda del ictus, que sean repetitivas, intensas y orientadas a las actividades de la vida diaria4,5. Además en una revisión sistemática se encontró que el entrenamiento repetitivo resulta en una modesta mejora en la extremidad inferior siendo eficaz en la mejora de las actividades de la vida diaria en la extremidad superior8. En relación con esto, estudios indican que las terapias intensivas como la restrictiva pueden contribuir notablemente a reducir la disfunción motora y mejorar la funcionalidad del brazo afecto después de más de un año de evolución del ictus a pesar de que tradicionalmente se ha creído que las mejoras motoras sólo ocurrían en el primer año9.
5 terapia restrictiva12 y una más en la que serepasan terapias complementarias a la terapia convencional13.
Por todo ello, el objetivo de esta revisión sistemática es comparar las terapias fisioterápicas existentes para la mejora de la funcionalidad de la extremidad superior afecta con la terapia convencional. Para tal fin, no se han puesto límites a la evolución del ictus de los pacientes, a la edad de los mismos, al tipo de terapia o a la duración de dicha terapia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios publicados desde 2003 al 2013; dirigidos a mejorar la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes que sufrieron un ictus, en estado tanto agudo como subagudo como crónico. Es decir, estudios de tratamiento no farmacológico de la extremidad superior en pacientes con ictus.
Se establecieron diversos criterios de inclusión y exclusión para precisar la búsqueda bibliográfica.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los criterios de inclusión que cumplieron los estudios fueron:
Diseño del estudio
6 -No fueron incluidos otro tipo de estudios como revisiones sistemáticas, meta análisis, protocolos de estudio o programas de diseños de estudio para tener contacto con estudios originales y así evitar introducir sesgos de publicación y de selección.
Participantes
-Aquellos pacientes en los que la extremidad superior no sea funcional después de haber sufrido un ictus: <3 en la Escala de Ashworth y 26-66 puntos en la Escala Fugl-Meyer Assessment.
-Una muestra mayor a 10 pacientes.
-Edades comprendidas entre 18 y 95 años.
-Pacientes que no estén recibiendo tratamiento fisioterápico convencional durante el estudio de no ser porque sean el grupo control.
Intervención
Comparar la terapia fisioterápica convencional con otras terapias fisioterápicas tanto más antiguas (como la terapia restrictiva) como más modernas (realidad virtual); sin que éstas se combinen con fármacos o terapias simultáneas.
Mediciones y resultados
7
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
-Estudios que estén escritos en otro idioma que no sea inglés o castellano.
-ECAs que hacen referencia a otro tipo de patología neurológica (parálisis cerebral infantil etc), que no traten sobre terapias para mejorar la funcionalidad de la extremidad superior después de un ictus o si tratan sobre ello, que se centren en mejorar la espasticidad o en la mejora de la mano solamente.
-Estudios en los que no haya un grupo control que reciba terapia convencional pero sí otra terapia, no haya grupo control o el grupo control sea un placebo.
-Estudios en los que no se refleja si son ciegos o no o en los que se desconoce si fueron adecuadamente considerados hasta el final todos los pacientes que entraron en él.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Se realizó una búsqueda electrónica entre diciembre del 2013 y febrero del 2014 en las siguientes bases de datos: ISI Web of Knowledge, PEDro, Cochrane y Medline, al que se accede a través del buscador de PubMed. Primeramente, se llevó a cabo una búsqueda inicial para obtener una aproximación del volumen publicado sobre el tema de estudio poniendo en PEDro y PubMed los siguientes términos: “treatment of the upper extremity in patients with stroke” encontrándose 74 resultados en PEDro y 1476
en PubMed. A continuación, en PubMed incluyendo los términos "Stroke" AND "Upper
Extremity" AND "Rehabilitation”, se encontraron 1128 resultados y en la búsqueda con
los siguientes términos en PEDro: “rehabilitation of the upper extremity in stroke”, 145
8
repetían generalmente los siguientes temas con relación al objetivo de la revisión que se
está realizando: “mirror therapy”, “constraint-induced therapy”, “neuromuscular electrical stimulation”, “Cognitive Sensory Motor Training Therapy”, “virtual reality”, “robot therapy”, “vibratory stimuli”, “Bobath Concept” , “arm training”, “mental practice”, “mobilization and tactile stimulation”, “action observation”, “Brunnstrom movement therapy”.
Por ello, se llevó a cabo una búsqueda sistemática en cada base de datos con los límites de “randomized controlled trial” y “10 años atrás” de cada terapia de fisioterapia
focalizadas a mejorar la funcionalidad de la extremidad superior. Se buscaron estudios que analizasen la efectividad de cada terapia en comparación con la terapia convencional como marcan los criterios de inclusión y exclusión.
No se consiguió una muestra significativa de ensayos controlados aleatorios de cada una de las terapias arriba mencionadas que cumpliesen los criterios de inclusión y exclusión, o los que superasen la CASPe aunque cumpliesen dichos criterios. Por eso finalmente, se realizó la revisión en base a 9 estudios de las siguientes terapias: terapia en espejo, realidad virtual, terapia robótica, terapia restrictiva y entrenamiento manual.
También se llevó a cabo una búsqueda manual revisando la bibliografía de los estudios seleccionados como definitivos para analizar obteniendo 11 estudios, de los que se incluyó uno en la revisión.
En la tabla 2 queda resumida la estrategia de búsqueda diseñada y la búsqueda bibliográfica.
TÉRMINOS DE BÚSQUEDA
9 ç
Medline PEDro Cochrane
ISI Web of Knowledge
1- Stroke/
cerebrovascular accident
1 AND 3 AND 2 1 AND 3 AND 4 1 AND 3 AND 5 1 AND 3 AND 6 1 AND 3 AND 7 1 AND 3 AND 8 1 AND 3 AND 9 1 AND 3 AND 10 1 AND 3 AND 11 1 AND 3 AND 12 1 AND 3 AND 13 1 AND 3 AND 14 1 AND 3 AND 15 1 AND 3 AND 16 1 AND 3 AND 17 2- Physical Therapy
Modalities 3- Upper
Extremity/upper limb
4- Mirror therapy 5- Constraint-induced
therapy
6- Neuromuscular electrical stimulation
7- Cognitive Sensory Motor Training Therapy
8- Virtual reality 9- Bobath Concept 10-Arm training 11- Mental practice 12- Mobilization and
tactile stimulation 13- Brunnstrom
movement therapy 14- Robot therapy 15- Physical Therapy
Modalities 16- Treatment 17- Rehabilitation Tabla 1.
TÉRMINOS UTILIZADOS Y SUS COMBINACIONES EN CADA UNA DE LAS BASES DE DATOS PARA LA BÚSQUEDA ELECTRÓNICA
BASES DE DATOS PALABRAS CLAVE COMBINACIÓN
10 Tabla 2. BÚSQUEDA ELECTRÓNICA
En bases de datos: ISI Web of Knowledge, PEDro, Medline y Cochrane
Realidad virtual: 46 resultados
Terapia restrictiva: 202 resultados
Terapia en espejo: 52 resultados
Terapia robótica: 112 resultados
Práctica mental: 37 resultados
Estimulación eléctrica: 44 resultados
Entrenamiento manual: 369 resultados
Movilización y estimulación táctil: 13 resultados
Concepto Bobath: 11 resultados
“Cognitive Sensory Motor Training Therapy”: 4 resultados
“Brunnstrom movement therapy”: 19 resultados
11 estudios seleccionados manualmente
Se incluyó 1 en la
revisión.
Se descartaron 9 por:
5 que tanto el grupo control como el de intervención reciben tto
convencional.
4 que en el análisis con la CASPe, laspreguntas eliminatorias 2) y 3) son desconocidas.
19 estudios seleccionados para analizar
10 estudios descartados por:
6 que a la lectura del estudio se descubrió que realizaban otras terapias además de las del estudio.
4 que en el análisis con la CASPe, las preguntas
eliminatorias 2) y 3) son
desconocidas.
10 ESTUDIOS
SELECCIONADOS PARA INCLUIR EN LA REVISIÓN
Se descarta el resto por:
36 no son un ECA.
459 se repiten.
8 están en otro idioma que no sea inglés o castellano.
21 no se centra en el tto de la funcionalidad de la ES.
70 tanto el grupo control como el de intervención reciben tto convencional.
147 no hay grupo control que reciba terapia convencional pero sí otra terapia, no hay grupo control o el grupo control es un placebo.
12 pocos pacientes (menos de 10).
10 son estudios anteriores al 2003.
105 no se relacionan con el tema.
14 meten de por medio fármacos.
16 hablan sobre la aplicabilidad de unos test.
11
EVALUACIÓN METODOLÓGICA
Los estudios incluidos fueron valorados en cuanto a su calidad metodológica para poder comprobar si tenían la suficiente validez tanto interna como externa. Para ello y como base de la lectura crítica, fue utilizada la escala de CASPe, con un protocolo de evaluación de 11 criterios. Pueden observase los distintos criterios de la escala en la tabla 3.
Después de la evaluación, fueron incluidos en esta revisión los estudios en los que se responda a las tres primeras “preguntas de eliminación” y en los que se obtenga una puntuación mínima de 5 en una escala de 1 a 10; siendo 10 la máxima puntuación como se observa en la tabla 3.
Todos los estudios son ensayos clínicos aleatorizados en los que se definen los términos de la población, la intervención realizada y los resultados considerados y en los que la asignación fue aleatoria y se mantuvo oculta al tratamiento (criterios 1 y 2 de la
CASPe).
En general, de los 10 estudios sólo en el de Wu14 hubo cegamiento tanto del terapeuta como del paciente como del asesor (criterio 4 de la CASPe), en los demás sólo el asesor fue ciego. Todos los estudios menos el de Whitall15, Abdullah16 y Dahl 20 cumplieron el criterio 5 de la CASPe en el que los grupos fueron similares al inicio. Respeto al criterio
6 en el que ambos grupos fueron tratados de igual modo, se desconoce en 6 estudios.
12 Sólo en los estudios de Abdullah16, Wu14, Piron22 y Crosbie17 se cumple que los resultados pueden ser extrapolables a la población local o de nuestro medio pues los criterios de inclusión son bastante estrictos (criterio 9 de la CASPe).
El seguimiento de los participantes (criterio 3) se completó sólo en el estudio de
Piron22, Wang21 y de Dahl20 de los 10 ensayos incluidos. Por otro lado, en todos los estudios se tuvieron en cuenta todos los resultados de
importancia clínica menos en el de Piron22, y los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes (criterios 10 y 11 respectivamente).
RESULTADOS
En todos los estudios incluidos se encontraron comparaciones con sus respectivos resultados entre las diferentes variables medidas mediante pruebas estandarizadas entre el grupo de intervención y el grupo control, como por ejemplo estado funcional de la extremidad superior (Wolf Motor Function Test o Fulg-Meyer Assessment of Motor Recovery), actividades de la vida diaria (Motor Activity Log) y estado de salud después del ictus (The Stroke Impact Scale). También en todos los estudios las mediciones se acompañan con datos estadísticos y con gráficos donde especifican la evolución de cada variable: tabla 4.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS
13 El tiempo de las sesiones oscila desde un mínimo de 45 minutos de tratamiento 3 veces a la semana: Abdullah16 hasta sesiones de 6 horas diarias durante 10 semanas: Dahl20.
En los trabajos incluidos se repiten test estandarizados para valorar los resultados de las diferentes variables, ya que a pesar de existir heterogeneidad en las intervenciones llevadas a cabo, se pretende medir el estado funcional de la extremidad superior (Wolf Motor Function Test, Fulg-Meyer Assessment of Motor Recovery, Action Research Arm Test), el uso de la extremidad superior en las actividades de la vida diaria (Motor Activity Log, ABILHAND), el estado de salud después del ictus (The Stroke Impact Scale) como cambios a nivel cerebral, para lo que emplean la resonancia magnética funcional (fMRI).
SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS
14 Whitall15 y Luft18 hacen su estudio sobre el entrenamiento manual y, ambos coindicen tanto en el número de sesiones semanales como en su duración: 1 hora de tratamiento 3 veces a la semana durante 6 semanas. En ambos la superioridad del entrenamiento manual no es estadísticamente significativo en la mejora del estado funcional de la extremidad superior pero sí a nivel cerebral en comparación a la terapia convencional.
Los efectos de la terapia con robot en comparación con la terapia tradicional se estudiaron en los ensayos de Abdullah16 y Wu14. En el primero, es significativo a favor de los cambios a nivel del estado funcional de la extremidad superior pero no a nivel de su uso en las actividades de la vida diaria. Sin embargo, en el segundo, no hubieron efectos significativos en ningún grupo en cuanto a cambios en la funcionalidad del brazo ni en los aspectos de las actividades de la vida diaria, pero sí en ciertos aspectos del estado de salud después de un ictus: en fuerza y función física. Wu14 prácticamente dobla la duración de las sesiones con respecto al otro estudio: 90-105 minutos de tratamiento por sesión, 5 sesiones entre semana durante 4 semanas. Sin embargo, Abdullah16 prolonga durante más semanas la intervención: 45 minutos de tratamiento 3 veces por semana durante 8-11 semanas.
15 Por último, en el estudios de Michielsen23 sobre la terapia en espejo, se mejoró en la funcionalidad del brazo pero a largo plazo no se mantuvo esta diferencia entre los grupos. Además, en la fMRI se ven cambios en el córtex motor primario a favor de la terapia en espejo; sin embargo, a nivel de cambios en las actividades de la vida diaria, en la espasticidad o en estado de salud después del ictus, no hay diferencias significativas a favor de esta terapia. Este ensayo se distingue de los demás porque parte de la intervención se realiza por el paciente en casa: 1 hora diaria 5 veces a la semana en casa y 1 vez a la semana de tratamiento en el centro de rehabilitación.
Por tanto, de los tres ensayos incluidos sobre la terapia restrictiva en todos se mejora en los test que miden la funcionalidad del brazo y en su uso en las actividades de la vida diaria, pero en uno de ellos la diferencia entre los grupos no es estadísticamente significativa. De los dos estudios incluidos sobre el entrenamiento manual, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre esta terapia y la terapia convencional. Respecto a la terapia robótica, en uno de los dos estudios incluidos, hay efectos beneficiosos de esta terapia en la funcionalidad del brazo y en su uso en las actividades de la vida diaria. En ambos estudios incluidos sobre realidad virtual, existe una mejora en la funcionalidad del brazo pero no en las actividades de la vida diaria. Y, referente a la terapia con espejo, en todos los test menos en el de Fulg-Meyer Assessment of Motor Recovery, esta terapia no fue estadísticamente significativa en comparación con la terapia convencional.
16
DISCUSIÓN
Los estudios revisados evalúan los beneficios que pueden aportar en pacientes que han sufrido un ictus la terapia restrictiva, el entrenamiento manual, la terapia con realidad virtual, la terapia con robot o la terapia en espejo, en el estado funcional de la extremidad superior, uso del brazo en las actividades de la vida diaria, estado de salud después del ictus y cambios a nivel cortical. Dichas terapias consisten en un programa de ejercicios manuales o bimanuales en el caso del entrenamiento manual; inmovilización del brazo sano para usar más el afecto en la terapia restrictiva; uso de un espejo en la terapia en espejo, en el cual el paciente ve reflejado el movimiento del brazo sano; empleando un robot para movilizar la extremidad superior afecta en la terapia con robot y un ordenador con un videojuego en la terapia con realidad virtual.
Los resultados no demuestran la efectividad por sí misma de ninguna de las terapias incluidas en esta revisión en el tratamiento de la extremidad superior afecta en pacientes con ictus, ya que decrece el número de ensayos que incluyen un grupo de intervención sin la combinación de terapia convencional en comparación con un grupo control que reciba terapia convencional.
17 implicadas y el número de movimientos que se entrenan, no pudiendo generalizar los resultados que se obtienen de los estudios incluidos en esta revisión. Además, en el ensayo de Michielsen23, parte de la intervención se hizo en casa por el propio paciente, lo que puede conllevar sesgos. Por ello, los programas de intervención no son reproductibles en todos los estudios incluidos, ya que no se expresa de forma específica el número de repeticiones y de series que se deben realizar para llegar al resultado final, ni el orden de las actividades, sino que los autores lo exponen de manera general. Aunque se considera que podemos obtener una noción sobre cómo orientar el tratamiento día a día.
De los 10 estudios sólo en el de Wu14 hubo cegamiento tanto del terapeuta como del paciente como del asesor (criterio 4 de la CASPe), en los demás sólo el asesor fue ciego. No se completó el seguimiento de los pacientes en todos los estudios (criterio 3 de la CASPe): en el de Boake19, de los 24 iniciales 15 finalizaron la intervención, en el de Whitall15 de 111 la finalizaron 78, en el de Luft18 de 26 terminaron 21, en el de Abdullah16 de 20 completaron la intervención 19, en el de Wu14 de 42 llevaron a cabo el estudio 39, en el de Crosbie17 un paciente se fue y finalmente, en el de Michielsen23 de 40 finalizaron 18. Esto fue debido a cambios de residencia, puesto que decidieron no continuar, por problemas médicos o personales o por defunción.
18 Cabe destacar una serie de limitaciones que ha presentado esta revisión al realizar la búsqueda bibliográfica y al analizar los estudios incluidos. No ha sido posible tener acceso a algunos documentos, en concreto 3; por no ser encontrados en texto completo tanto en la búsqueda electrónica como en papel. Además, fueron excluidos 8 estudios debido al desconocimiento del idioma del estudio (alemán, chino y portugués).
Las terapias analizadas en esta revisión aportan beneficio en la funcionalidad del brazo, en su uso en actividades de vida diaria, como en el estado de salud general después del ictus, y alguna de ellas también cambios a nivel cerebral. Sin embargo, ninguna es superior a la terapia convencional en todos los test evaluados en el estudio que la analiza. Además, parece, como ya se ha mencionado, que en la mayoría de ensayos en los que existe un seguimiento de la intervención, los beneficios de la terapia aplicada no se mantienen o ya no son estadísticamente significativos en comparación con la terapia tradicional.
19 revisión de Kollen27, no se demuestra superioridad de ella en el control sensoriomotor del brazo y la pierna, destreza, movilidad, actividades de la vida diaria, calidad de vida y coste-efectividad. Sólo se encontró evidencia en cuanto al control del equilibrio a favor de Bobath. Además de las mencionadas, la terapia neurocognitiva o método Perfetti considera que la calidad de la recuperación, tanto espontánea como guiada por la intervención rehabilitadora, depende de la tipología de los procesos cognitivos activados y de la modalidad de su activación. Hasta la fecha, son casi inexistentes los ensayos clínicos aleatorizados desarrollados con este método; uno de ellos es el de Chanubol28,que compara esta terapia con la clásica terapia ocupacional, no obteniendo una superioridad Perfetti sobre la terapia ocupacional en la rehabilitación de la funcionalidad de brazo y mano.
Por otro lado, existe evidencia que demuestra que la observación motora, activa las mismas áreas motoras corticales implicadas en la realización de la acción observada por medio del denominado “sistema de neuronas en espejo”29. Este tipo de neuronas se activan cuando una acción que es objetivo se ejecuta y cuando la misma o una acción similar se observa al realizarla otro humano30. Por ello, se han llevado a cabo estudios como el de Ertelt31 en el que se combina la terapia convencional con la terapia de observación del movimiento e inmediata ejecución del mismo, obteniéndose buenos resultados.
20 ideal para la aplicación de la terapia, y poder conocer cuál es el tipo de rehabilitación que por sí misma produce mayor beneficio.
CONCLUSIONES
21 Tabla 3.
EVALUACIÓN METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN: CASPE
ESTUDIO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Dahl20 (2008)
SI SI SI Asesor SI NO SI -WMFT1 (p<0.001)
-MAL2 (p<0.001) -FIM3 (p=0.028) -SIS4→ fuerza p=0.003.
IC 95% NO SI SI
Boake19 (2007)
SI SI NO Asesor SI SI NO SE -FM5 (p=0.137)
-GPT6 (p=0.153)
-MAL2→ calidad de movimiento (p=0.033) y cantidad de uso (p=0.080)
-Estimulación magnética transcraneal (p=0.241).
IC 95% NO SI SI
Wang21 (2011)
SI SI SI Asesor SI SI NO SE WMFT1 (p<0.05) IC 95% y
Pearson´s coefficient
NO SI SI
Whitall15 (2011)
SI SI NO Asesor SI NO SI -FM5 (p=0.22)
-WMFT1 (p=0.22) - fMRI7 (p=0.011)
-SIS4→ fuerza (p=0.27), emoción (p=0.30)
IC 95% y Pearson´s coefficient
NO SI SI
Luft18 (2004)
SI SI NO Asesor SI SI SI -FM5 (p=0.24)
-WMFT1→tiempo de realización de la actividad: p=0.50 y habilidad funcional: p=0.64
-fMRI7 (p=0.03)
IC 95% NO SI SI
Abdullah16 (2011)
SI SI NO Asesor SI NO NO SE -CMSA: brazo y mano (p=0.041)
- CAHAI-78: p=0.01 en GC y p=0.2240 en GI.
IC 95% SI SI SI
Wu14 (2012)
SI SI NO SI SI NO SE -SIS4→ fuerza (p=0.003) y función física
(p=0.005) - FM5 (p=0.17)
-MAL2 (p=0.99, p=0.68).
22 Piron22
(2009)
SI SI SI Asesor SI SI SI -FM5 (p=0.01048)
- Ashworth Scale (p=0.01048)
-Efecto de la terapia 1 mes después: p=0.1810
IC 95% SI NO SI
Crosbie17 (2008)
SI SI NO Asesor SI SI NO SE -ULMI9 (p=0.008)
-ARAT10 (p=0.01)
IC 95% SI SI SI
Michielsen23 (2011)
SI SI NO Asesor SI SI NO SE -ABILHAND (p=0.15/ largo plazo: p=0.89)
-Stroke-ULAM (p=0.59)
-EQ-5D (p=0.38/ largo plazo: p=0.63) -EVA11 (p=0.68/ largo plazo: p=0.63) -FM5 (p=0.04).
-Tardieu scale (codo: p=0.17/ largo plazo: p=0.30. Muñeca: p=0.79/ largo plazo: p=0.57) -ARAT10 (p=0.58/ largo plazo: p=0.89) -fMRI7 (p=0.03).
IC 95% NO SI SI
1.La pregunta del ensayo debe definirse en términos de la población, la intervención realizada y los resultados considerados. 2. ¿Fue aleatoria y se mantuvo oculta la asignación de los pacientes al tratamiento?. 3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él?. 4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal de estudio?. 5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?. 6. ¿Fueron tratados de igual modo los grupos?. 7. ¿Es muy grande el efecto del tratamiento?. 8. ¿Cuál es la precisión de este efecto?. 9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local?. 10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?. 11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?
1
Wolf Motor Function Test/ 2Motor Activity Log/ 3Functional Independence Measure/ 4Stroke Impact Scale/ 5Fulg-Meyer Assessment of Motor Recovery/
6
23 Tabla 4. PRINCIPALES VARIABLES DE CADA ESTUDIO Y SUS MEDICIONES ESTADÍSTICAS
Estudio y año Resultados principales e instrumentos de medida Estado funcional de la
extremidad superior
Actividades de la vida diaria (AVD)
Estado de salud después del ictus
Evolución a nivel cerebral
IC
Dahl20 (2008) -Función y destreza de laextremidad superior: WMFT (p<0.001)→tiempo de realización de la
actividad: p=0.03 y habilidad funcional: p=0.037
-Evaluación del uso del brazo pléjico en las AVD: MAL (p<0.001) →calidad de movimiento (p=0.105) y cantidad de uso (p=0.097) -Nivel de independencia en las AVD: FIM: (p=0.028)
SIS→ fuerza (p=0.003) IC=95%
Boake19 (2007) -Habilidad para hacer movimientos fuera de un patrón de sinergia: FM (p=0.137)
-Destreza manual: GPT (p=0.153)
-Evaluación del uso del brazo pléjico en las AVD: MAL→ calidad de movimiento (p=0.033) y cantidad de uso (p=0.080)
Estimulación magnética transcraneal (p=0.241).
IC=95%
Wang21 (2011) -Función y destreza de la extremidad superior: WMFT (p<0.05)
IC 95% y Pearson´s coefficient Whitall15 (2011) -Habilidad para hacer
movimientos fuera de un patrón de sinergia: FM (p=0.22)
-Función y destreza de la extremidad superior: WMFT (p=0.22)
SIS→ fuerza (p=0.27),
emoción (p=0.30) fMRI (p=0.011)
IC 95% y Pearson´s coefficient
Luft18 (2004) - Habilidad para hacer movimientos fuera de un patrón de sinergia: FM (p=0.24)
-Función y destreza de la
24 extremidad superior:
WMFT→tiempo de realización de la actividad: p=0.50 y habilidad
funcional: p=0.64 Abdullah16
(2011)
CMSA: brazo y mano (p=0.041)
-CAHAI-7: p=0.01 en GC y p=0.2240 en GI.
IC=95%
Wu14 (2012) -Función y destreza de la extremidad superior: FM (p=0.17)
-Evaluación del uso del brazo pléjico en las AVD: MAL (p=0.99, p=0.68).
SIS→ fuerza (p=0.003) y función física (p=0.005)
Piron22 (2009) - Habilidad para hacer movimientos fuera de un patrón de sinergia: FM (p=0.01048).
-Espasticidad Ashworth Scale (p=0.01048). -1 mes después: p=0.1810
ABILHAND: no diferencia entre ambos grupos
IC=95%
Crosbie17 (2008) -Actividad muscular: ULMI (p=0.008)
-Actividad muscular: ARAT (p=0.01)
IC=95%
Michielsen23 (2011)
-Habilidad para hacer movimientos fuera de un patrón de sinergia: FM (p=0.04).
-Espasticidad: Tardieu scale (codo: p=0.17/ largo plazo: p=0.30. Muñeca: p=0.79/ largo plazo: p=0.57) -Actividad muscular: ARAT (p=0.58/ largo plazo: p=0.89)
-ABILHAND (p=0.15/ largo plazo: p=0.89)
-Stroke-ULAM (p=0.59)
-Calidad de vida: EQ-5D (p=0.38/ largo plazo: p=0.63) -Dolor: EVA (p=0.68/ largo plazo: p=0.63)
25 Tabla 5. CARACTERÍSTICAS RELEVANTES DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN
Autor y año
Estudio y
duración
Participantes Características Variables/
Evaluación
Intervención/ Nº de sesiones Resultados
Dahl20 (2008) ECA Duración: 10 semanas de intervención y un seguimiento de 6 meses
-N=30 pacientes -GI: 18
-GC: 12 -Edad: ≈61 años -Sexo:
predominan mujeres
-Diagnóstico de ictus según la definición de World Health Organization.
-Debilidad o reducida destreza de la mano afecta.
-Ictus >2 semanas.
-0-2 puntos antes de padecer el ictus sobre la escala de Rankin modificada. ->20º de extensión de muñeca activa y >10º de extensión de dedos activa. ->20puntos en MMSE.
-De 18-80 años.
-Capaces y dispuestos a firmar un informe de consentimiento.
-WMFT -FIM -MAL -SIS
En el periodo de hospitalización.
GI: 6 h/día. Férula que les inmovilizaba la mano no afecta 13.1 h/día. Realizaban ejercicios de actividades de la vida diaria.
GC: fisioterapia 1.7 h/semana y terapia ocupacional 0.8 h/semana. En el periodo ambulatorio, si fuera necesario, 2 sesiones de fisioterapia a la semana.
Mejora de GI respecto a CG:
-WMFT (p<0.001). Tiempo de realización de la actividad (p=0.03) y habilidad funcional (p=0.037).
-MAL (p<0.001). En periodo de post-tto no cambio significativo en el GI respecto a la calidad de movimiento (p=0.105) y cantidad de uso de la ES (p=0.097).
-FIM (p=0.028).
-SIS: autopercepción de la fuerza (p=0.003). >6 meses no diferencias significativas entre GI y GC.
Boake1 9 (2007) ECA Duración: 2 semanas de intervención y un seguimiento de 3 meses
-N=23 pacientes -GI: 10
-GC:13 -Edad: ≈61años -Sexo: 8 mujeres y 15 hombres
-Ictus isquémico/hemorrágico: 14 días. -Lesión en RM/TAC.
-Valor de 1 a 3 en la pregunta 5 (movilidad del brazo) en NIHSS. -10º de movilidad activa en el pulgar y de 2 o más dedos de la mano afecta. -Valor de <14 en la NIHSS si es ictus derecho y de <19 si es ictus izquierdo. -Capacidad de firmar un informe de consentimiento.
-No ictus previos, heminegligencia, problemas de compresión, marcapasos u ortopedia en la ES.
-FM -GPT. -MAL. -Estimulación magnética transcraneal
3 h/día de tratamiento.
GI: férula que les inmovilizaba la mano no afecta el 90% de las horas de vigilia. Realizan tareas sólo con la ES afecta. Tareas de: alcance, pinza, levantamiento, posicionamiento del objeto.
GC: actividades para mejorar la fuerza, tono muscular y rango de movimiento en la ES afecta y actividades de la vida diaria con ambos brazos.
-Mejoras en FM en ambos grupos pero en GI no fue estadísticamente significativo
(p=0.137).
-Mejoras en GPT en ambos grupos pero no diferencia entre GI y GC (p=0.153). -MAL en GI: calidad de movimiento: p=0.033, cantidad de uso: p=0.080.
-Estimulación magnética transcraneal: en GI más áreas activadas en el hemisferio afecto que en GC pero la diferencia no es
estadísticamente significativa (p=0.241). >3 meses no difirieron significativamente.
Wang2 1 (2011) ECA Duración: 4 semanas -N=30 pacientes -GI:10 -GC:10 -GC2:10
-Ictus: ≈11.33 meses
-No dolor excesivo en la ES afecta. -Habilidad de entender y seguir órdenes verbales.
WMFT GI: 3 h/día, 5 días/semana. Férula que inmovilizaba la mano no afecta el 90% de las horas de vigilia. Tareas de: alcance, pinza,
26
-Edad:≈63.3 años -Sexo:14 hombres y 14 mujeres
->14puntos en MMSE.
-20º de extensión activa de muñeca y 10º de extensión activa de MTCF. -Habilidad de mantenerse de pie 2 minutos.
levantamiento, posicionamiento del objeto, con la ES afecta.
GC: 45 min, 5 días/semana. Tareas de fuerza, equilibrio, destreza manual y actividades de la vida diaria con ambos brazos.
GC2: 3 h/día, 5 días/semana Parecido al GC pero con más énfasis en la resistencia, fuerza y práctica funcional.
-GI es mejor que GC pero no se puede decir lo mismo de GC2.
Whital l15 (2011) ECA Duración: 6 semanas y un seguimiento de 4 meses
-N=111 pacientes -GI: 55 -GC:56 -Edad:≈58.75 años -Sexo:16 hombres y 26 mujeres
-Ictus unilateral de >6 meses. -Puede seguir instrucciones. -Control inhibitorio. -Un brazo no parético.
-Habilidad para flexionar el hombro afecto 3 pulgadas desde la posición neutra.
-FM -WMFT -SIS -fMRI
1 h de tto 3 veces/semana.
GI: 5 min de ejercicio y 10 de descanso. Moviendo las manos alternativamente o a la vez, estando agarradas a una barra y con pista auditiva.
GC: movilización de la escápula, movilización de la torácica espinal, abrir la mano con extensión de dedos.
-fMRI: activación cerebral mayor en el GI (p=0.011).
-GI no es superior a GC en: FM y WFT (p=0.22).
-SIS mejoró en fuerza (p=0.27) y emoción (p=0.30) en GI.
-Las mejoras se mantienen a largo plazo aunque disminuyen los valores en FM (p<0.04 en GI y p<0.05 en GC) y en SIS (p<0.05), manteniéndose en W MT. . Luft18 (2004) ECA Duración: 6 semanas -N=26 pacientes -GI: 11 -GC:15 -Edad:≈61.45 años
-Sexo:9 mujeres y 12 hombres
-Ictus: ≈34.8-77.3 meses -Hemiparesia espástica por ictus isquémico cortical y subcortical. -Habilidad para mover el brazo afecto hasta un rango parcial de movimiento contra gravedad.
-3-6 meses previos de terapia convencional.
-Comprensión para instrucciones.
-FM -WMFT -fMRI
1 h de tto 3 veces/semana
GI: 5 min de ejercicio y 10 de descanso. Moviendo las manos alternativamente o a la vez, estando agarradas a una barra y con pista auditiva.
GC: movilización de la escápula, movilización de la torácica espinal, abrir y cerrar el puño.
-Activación en el cerebro al mover el brazo afecto en el GI y no en el GC (p=0.03). -En FM (p=0.24) y WMFT→ tiempo de realización de la actividad: p=0.50 y habilidad funcional: p=0.64 en comparación entre ambos grupos no se vieron cambios estadísticamente significativos. Abdull ah16 (2011) ECA Duración: 8-11 semanas N=20 pacientes GI: 9 GC:11 Edad:≈73.7 años Sexo:11 mujeres y 8 hombres
-Ictus: 2-8 semanas.
-Diagnóstico de 1º ictus unilateral. -16-90 años.
-ES afecta en los estadíos 1-4 de CMSA.
-Ser capaz de seguir instrucciones.
-CMSA -CAHAI-7
45 min de tto 3 veces/semana.
GI: Sentados delante de un ordenador. Soporte de muñeca en neutra y dedos libres. Ejercicios pasivos, activos-asistidos y activos. Individualizados.
-CAHAI-7: p=0.01 en GC y p=0.2240 en GI.
27
-Consentimiento informado. GC: diferentes técnicas manuales para la reeducación de la ES.
convencional. Wu14 (2012) ECA Duración: 4 semanas -N=42 pacientes -GI: 14 -GI2:14 -GC: 14 -Edad: ≈54.49 años
-Sexo: 10 mujeres y 32 hombres
-1º ictus unilateral de >6 meses. -26-66 puntos en FM en la ES afecta. -<2 en Modified Ashworth Scale en cualquier articulación.
->22 puntos en MMES
-No otras patologías neuromusculares, ortopédicas o neurológicas.
-No participación en los 3 meses previos en ningún otro estudio. -Consentimiento informado.
-FM -MAL -SIS
90-105 min de tto por sesión, 5 sesiones/semana.
GI: movimientos con un robot que asiste bimanualmente.
GI2: ejercicios bimanuales: de alcance, manipulativos… Un terapeuta asiste en caso de no poder hacerlo.
GC: ejercicios de fortalecimiento, coordinación, práctica
compensatoria en actividades funcionales, equilibrio…
-No hubieron efectos significativos en ningún grupo en el total de FM (p=0.17) y MAL (p=0.99, p=0.68).
-Los valores en FM de la parte distal, fueron superiores en GI2 que en GC (p=0.012). -En el apartado de fuerza (p=0.003) y función física (p=0.005) de SIS hubieron más mejoras en GI que en GC.
Piron22 (2009) ECA Duración: 4 semanas y seguimiento de 1 mes
-N=36 pacientes -GI: 18
-GC:18
-Edad:≈65.2 años -Sexo: 21 hombres y 15 mujeres
-Ictus.7-32 meses. -Valor de 30-55 en FM.
-Un único ictus tanto izquierdo como derecho en territorio de arteria cerebral media.
-FM -Ashworth Scale
-ABILHAND
1 h/día de tto, 5 días/semana.
GI: movimientos unilaterales. Sistema 3D para hacer ejercicios motores. Veían el movimiento que hacían y el que debían hacer.
GC: ejercicios para la ES con control postural.
-Mejora en FM y Ashworth Scale en GI en comparación con GC (p=0.01048). Pero no diferencia 1 mes después (ambos grupos mantuvieron el efecto de la terapia 1 mes después) (p=0.1810).
-No diferencia entre ambos grupos en ABILHAND. Crosbi e17 (2008) ECA Duración: 3 semanas y seguimiento de 6 semanas -N=18 pacientes -GI: 9 -GC: 9 -Edad: ≈60.35 años
-Sexo: 8 mujeres y 10 hombres
-Ictus >24 meses. -1º ictus.
-Estables médicamente.
-Capacidad para seguir 2 instrucciones a la vez.
->25 puntos en Motricity Index.
-ULMI -ARAT
9 sesiones de 1 hora.
GI: Ejercicios de alcance, de extensión de muñeca, de prensión. Feedback auditivo y visual.
GC: ejercicios de fortalecimiento, coordinación, práctica
compensatoria, equilibrio…
-ULMI (p=0.008) y ARAT (p=0.01) en comparación de ambos grupos.
-En ULMI los dos grupos mejoraron, pero GI mantuvo las mejoras a largo plazo. -Respecto al ARAT, GC mejoró más. -A largo plazo, ambos grupos mostraron resultados similares en ARAT,
Michie lsen23 (2011) ECA Duración: 6 semanas y seguimiento de 6 meses.
-N=40 pacientes -GI: 20
-GC:20
-Edad: ≈57 años -Sexo:20 mujeres y 20 hombres
-1 año de evolución del ictus. -Saber Dutch language. -Grado III-V en la escala de Brunnstrom. -FM -Tardieu scale -ARAT -ABILHAND -Stroke-ULAM -EVA -fMRI
1 vez/semana en el centro de rhb y 1 h día 5 veces/semana en casa.
GI: ejercicios viendo el reflejo en espejo del movimiento de la ES sana.
GC: ejercicios sin espejo.
-FM mejoró en GI en comparación a GC (p=0.04). A largo plazo, no se mantuvo esta diferencia entre los grupos (p=0.53). -En los demás test no hay mejoras ni a corto ni a largo plazo.
28
BIBLIOGRAFÍA
1. Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Pedersen PM, Houth J, Olsen TS. Functional and Neurological Outcome of Stroke and the Relation to Stroke Severity and Type, Stroke Unit Treatment, Body Temperature, Age, and Other Risk Factors: The Copenhagen Stroke Study. Top Stroke Rehabil. 2000;6(4):1-19. 2. Kwakkel G, Kollen BJ, van der Grond J, Prevo AJH. Probability of regaining
dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke. 2003;34(9):2181-6.
3. Feydy A, Carlier R, Roby-Brami A, Bussel B, Cazalis F, Pierot L, et al. Longitudinal study of motor recovery after stroke: recruitment and focusing of brain activation. Stroke. 2002;33(6):1610-7.
4. Siekierka EM, Eng K, Bassetti C, Blickenstorfer A, Cameirao MS, Dietz V, et al. New technologies and concepts for rehabilitation in the acute phase of stroke: a collaborative matrix. Neurodegener Dis. 2007;4(1):57-69.
5. Schaechter JD. Motor rehabilitation and brain plasticity after hemiparetic stroke. Prog Neurobiol. 2004;73(1):61-72.
6. Huang HC, Chung KC, Lai DC, Sung SF. The impact of timing and dose of rehabilitation delivery on functional recovery of stroke patients. J Chin Med Assoc. 2009;72(5):257-64.
7. Hendricks HT, van Limbeek J, Geurts AC, Zwarts MJ. Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil.
2002;83(11):1629-37.
8. French B, Thomas L, Leathley M, Sutton C, McAdam J, Forster A, et al. Does repetitive task training improve functional activity after stroke? A Cochrane systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med. 2010;42(1):9-14.
9. Fasoli SE, Krebs HI, Stein J, Frontera WR, Hogan N. Effects of robotic therapy on motor impairment and recovery in chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil.
2003;84(4):477-82.
10. Winstein CJ, Rose DK, Tan SM, Lewthwaite R, Chui HC, Azen SP. A randomized controlled comparison of upper-extremity rehabilitation strategies in acute stroke: A pilot study of immediate and long-term outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(4):620-8.
11. Faralli A, Bigoni M, Mauro A, Rossi F, Carulli D. Noninvasive strategies to promote functional recovery after stroke. Neural Plast. 2013;2013:854597. 12. Shi YX, Tian JH, Yang KH, Zhao Y. Modified constraint-induced movement
29 dysfunction after stroke: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(6):972-82.
13. Krug G, McCormack G. Occupational therapy: evidence-based interventions for stroke. Mo Med. 2009;106(2):145-9.
14. Wu CY, Yang CL, Chuang LL, Lin KC, Chen HC, Chen MD, et al. Effect of therapist-based versus robot-assisted bilateral arm training on motor control, functional performance, and quality of life after chronic stroke: a clinical trial. Phys Ther. 2012;92(8):1006-16.
15. Whitall J, Waller SM, Sorkin JD, Forrester LW, Macko RF, Hanley DF, et al. Bilateral and unilateral arm training improve motor function through differing neuroplastic mechanisms: a single-blinded randomized controlled trial.
Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(2):118-29.
16. Abdullah HA, Tarry C, Lambert C, Barreca S, Allen BO. Results of clinicians using a therapeutic robotic system in an inpatient stroke rehabilitation unit. J Neuroengineering Rehabil. 2011;8:50.
17. Crosbie JH, Lennon S, McGoldrick MC, McNeill MDJ, McDonough SM. Virtual reality in the rehabilitation of the arm after hemiplegic stroke: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil. 2012;26(9):798-806.
18. Luft AR, McCombe-Waller S, Whitall J, Forrester LW, Macko R, Sorkin JD, et al. Repetitive bilateral arm training and motor cortex activation in chronic stroke: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(15):1853-61.
19. Boake C, Noser EA, Ro T, Baraniuk S, Gaber M, Johnson R, et al. Constraint-induced movement therapy during early stroke rehabilitation. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21(1):14-24.
20. Dahl AE, Askim T, Stock R, Langørgen E, Lydersen S, Indredavik B. Short- and long-term outcome of constraint-induced movement therapy after stroke: a randomized controlled feasibility trial. Clin Rehabil. 2008;22(5):436-47.
21. Wang Q, Zhao JL, Zhu QX, Li J, Meng PP. Comparison of conventional therapy, intensive therapy and modified constraint-induced movement therapy to improve upper extremity function after stroke. J Rehabil Med. 2011;43(7):619-25.
22. Piron L, Turolla A, Agostini M, Zucconi C, Cortese F, Zampolini M, et al. Exercises for paretic upper limb after stroke: a combined virtual-reality and telemedicine approach. J Rehabil. 2009;41(12):1016-102.
23. Michielsen ME, Selles RW, van der Geest JN, Eckhardt M, Yavuzer G, Stam HJ, et al. Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients: a phase II randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(3):223-33.
30 25. Barclay-Goddard RE, Stevenson TJ, Poluha W, Thalman L. Mental practice for
treating upper extremity deficits in individuals with hemiparesis after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(5):CD005950.
26. Nilsen DM, Gillen G, Gordon AM. Use of mental practice to improve upper-limb recovery after stroke: a systematic review. Am J Occup Ther. 2010;64(5):695-708. 27. Kollen BJ, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke JH, et al.
The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke. 2009;40(4):e89-97.
28. Chanubol R, Wongphaet P, Chavanich N, Werner C, Hesse S, Bardeleben A, et al. A randomized controlled trial of Cognitive Sensory Motor Training Therapy on the recovery of arm function in acute stroke patients. Clin Rehabil.
2012;26(12):1096-104.
29. Hari R, Forss N, Avikainen S, Kirveskari E, Salenius S, Rizzolatti G. Activation of human primary motor cortex during action observation: a neuromagnetic study. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998;95(25):15061-5.
30. Gallese V, Fadiga L, Fogassi L, Rizzolatti G. Action recognition in the premotor cortex. Brain. 1996;119(2):593-609.
