Evolución temporal de los partos múltiples en Castilla y León durante 13 años

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ORIGINAL

Evolución

temporal

de

los

partos

múltiples

en

Castilla

y

León

durante

13 a˜

nos

Patricia

Siesto

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a,∗

,

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b

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_,

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_Ramón

_Garmendia

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Susana

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López

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_Jesús

_María

_Andrés

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_Llano

b

a_Servicio_de_Ginecología_y_Obstetricia,_Complejo_Asistencial_{Universitario}_de_Palencia_(CAUPA),_Palencia,_Espa˜_na b_Servicio_de_Pediatría,_Complejo_Asistencial_{Universitario}_de_Palencia_(CAUPA),_Palencia,_Espa˜_na

c_Servicio_de_Medicina_Preventiva,_Complejo_Asistencial_{Universitario}_de_Palencia_(CAUPA),_Palencia,_Espa˜_na

d_Servicio_de_Admisión_y_{Documentación}_Clínica,_Complejo_Asistencial_{Universitario}_de_Palencia_(CAUPA),_Palencia,_Espa˜_na

Recibidoel4dejuniode2018;aceptadoel30dejuliode2018 DisponibleenInternetel17deseptiembrede2018

PALABRASCLAVE

Embarazomúltiple; Prevalencia; Estacionalidad; Partoprematuro; Mortalidadfetal; Cesárea; Edadmaterna; Fecundacióninvitro

Resumen

Introducción:Laprevalenciadelembarazomúltipleestáexperimentandounascensoenlos últi-mosa˜nos,loqueconllevaunaumentodelamorbimortalidadfetalydelamorbilidadmaterna. ElobjetivodeesteestudioesanalizarlaevolucióndelospartosmúltiplesenCastillayLeón durante13a˜nosysusimplicacionesmaternasyfetales.

Materialymétodos: Estudiodeasociacióncruzada,sobreelconjuntomínimobásicodedatos (CMBD),dealtashospitalariasdelaredSanidaddeCastillayLeón(SACYL)entre2001y2013. Serealizóunanálisisdetendenciasmedianteregresiónlinealdejoinpoint,unanálisis ritmo-métricoyunanálisismultivariantemedianteregresiónlogísticabinaria.

Resultados: Alolargodelos13a˜nosdeestudioseobservaunatendenciacrecienteenla pro-porcióndepartosmúltiples,encontrasteconlosúnicos,conunporcentajeanualdecambio del3,4%(ICdel95%:2,5-4,4%).Seencontróasociaciónestadísticaentrelaedadmaterna,la toleranciaanormalalaglucosa,elpartooperatorio,lamacrosomíafetal,elpartoprematuro, lamuertefetal,lasmalposicionesfetales,lafecundacióninvitroylosestadoshipertensivos maternosyelpartogemelar,destacandoquelafecundacióninvitroseasociaconunexceso deriesgode9,3vecesdepartomúltiple(ICdel95%:7,4-11,5),asícomolaedaddelamadre seasociaconunexcesoderiesgodel5%porcadaa˜nodeedad(OR:1,05;IC95%:1,04-1,05). Noseevidencióestacionalidadenlospartosmúltiplesencontraposiciónconlosúnicos.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](P.SiestoMurias). https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.07.011

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Conclusiones:Los partosmúltiplesexperimentaronuncontinuo ascenso,sinseguirunritmo estacional,asociadosalaextensióndelusodelastécnicasdereproducciónasistidayalretraso enlaedaddelamaternidad,loqueconllevamayormorbimortalidadfetalymaterna. © 2018 AsociaciónEspañola de Pediatr´ıa.Publicado porElsevier España, S.L.U. Este esun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Multiplepregnancy; Prevalence; Seasonality; Pretermdelivery; Foetalmortality; Caesareansection; Maternalage; Invitrofertilisation

MultiplebirthtrendsintheregionofCastillayLeón(Spain)ina13yearperiod

Abstract

Introduction:Multiplepregnancyhasincreasedinprevalenceinthelastfewyears,whichcould leadtomorefoetalandmaternalmorbidityissues.Theaimofthisstudyistodescribethetrend ofmultiplepregnancydeliveriesinCastillayLeónduringthelast13yearsandthesubsequent impactonfoetalandmaternalhealth.

Materialandmethods: Datawascollectedfromthehospitaldischargereportsregisteredinthe RegionalHealth-caredatabase(SACYL:HealthcareinCastillayLeón)between2001and2013. Acrosssectionaldescriptivestudywasconducted,includingtrendanalysiswithlog-linearjoint pointmodel,arhythmmetricstudy,aswellasariskassessmentwithmultivariateanalysis.

Results:Apronouncedupwardtrendwasobservedintheproportionofmultipledeliveriesin thistimeperiod,comparedtosingleones,withanannualpercentagechangeof3.4%(95%CI: 2.5-4.4).Multiplepregnancywassignificantlycorrelatedwithadvancedmaternalage,abnormal glucosetolerance,dystociaandcaesareansectiondelivery,prematurebirth,foetalmalposition, foetalmacrosomia,stillbirth,invitrofertilisation,andhypertensiveepisodesofpregnancy.In vitrofertilizationshoweda9.3fold increasedriskinmultiplepregnancy (95%CI:7.4-11.5), withmaternalageincreasingtheriskupto5%peryearofage(OR:1.05:95%CI:1.04-1.05).No seasonalrhythmwasobservedinmultipledeliveriescomparedwithsingleones.

Conclusion: Multiplepregnancyhasexperiencedacontinuousincrease,withnoseasonaltrend, andisassociatedwiththeincreaseinassistedreproductivetechnologyandadvancedmaternal age.Thisinvolvesmoreproblemsregardingfoetalandmaternalmorbidityandmortality. ©2018AsociaciónEspañoladePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

El embarazomúltiple seencuentra encontinuo aumento. Según la Sociedad Espa˜nola de Ginecología y Obstetricia, laprevalencia delembarazogemelar esdel1-2%, aunque en los últimos a˜nos está experimentando un incremento progresivoenlospaísesdesarrollados,llegandoaalcanzar el3-4%1,2_.

El incrementoenlosembarazos múltiplessedebe fun-damentalmente a dos fenómenos: el aumento dela edad materna,causadoporel accesotardíodelasmujeresala maternidad,ylaextensióndelusodetécnicasde reproduc-ciónasistida3,4_.

Las gestaciones múltiples, comparadas con las únicas, presentan mayor riesgo de complicaciones: defectos con-génitos, amenaza de parto prematuro, parto pretérmino, crecimiento intrauterino restringido, parálisis cerebral y mortalidad perinatal, contribuyendo además a la varia-ción en las tasas de mortalidad y morbilidad en la infancia y la adolescencia, tanto en el tiempo como geográficamente5,6_.

También existe mayor incidencia de complicaciones maternas: trastornos hipertensivos, diabetes gestacional, partoporcesáreayhemorragiaposparto7-9_.

El objetivode este estudioes analizar laevoluciónde lospartosmúltiplesenCastillayLeóndurante13a˜nosysus implicacionesfetalesymaternas.

Material

y

métodos

Estudio de asociación cruzada, sobreel conjunto mínimo básicode datos(CMBD), dealtas hospitalarias de centros hospitalariosdeCastillayLeóndelaredSanidadde Casti-llayLeón(SACYL) entre2001y 2013.Seseleccionó a los pacientes con diagnósticos de partos simples o múltiples mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a

revisión,modificaciónclínica(CIE-9-MC),quese encon-trabanagrupados segúnel sistemade gruposrelacionados poreldiagnóstico(GRD)enlaversiónAP-GRDv25.0enlos códigos370-375y650-652.

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en su novena edición, CIE 9.a

ed-MC: Hipertensión que complica embarazo,parto y puerperio642.xx, Inicio pre-coz (espontáneo)de parto o amenaza departo con parto prematuro antes de 37semanas completas de gestación 644.2x,Otrasenfermedadesactualesdelamadre clasifica-blesbajootrosconceptos,peroquecomplicanelembarazo, parto o puerperio, donde se incluye: Diabetes mellitus 648.0xyToleranciaanormalalaglucosa 648.8x,Situación ypresentaciónanómala del feto652.x1, Otros problemas fetales y de placenta conocidos o sospechados que afec-tanal tratamiento de la madre entre losque se incluye: Muertefetaldespuésdecompletarse22semanasde gesta-ción656.4x,Crecimientofetalinsuficiente(«Delgadopara

laedad gestacional»,«Peque˜noparalaedad gestacional»)

656.5x,Crecimiento fetalexcesivo(«Grandeparala edad

gestacional»)656.6x,Hemorragiaposparto666.0x,666.1x,

FecundacióninvitroV23.85,Partoinstrumental72.xx,Parto porcesárea74.x.

Análisisestadístico

Todas las pruebas estadísticas hansido bilaterales, consi-derandocomoniveldeconfianzael95%.Secalcularonlas tasasdenacimientospor1.000habitantesya˜nodelglobal denacidos enhospitales de lared SACYL. Igualmente,se calcularonlastasasdepartosmúltiplespor1.000partosy a˜noenlaredSACYL.

Elanálisisdetendenciasparadeterminarsienlastasas habíacambioscondiferenciasestadísticassignificativasalo largodeltiemposerealizómedianteregresiónlinealde join-point.Estapruebavaloralatendenciaeneltiempoena˜nos paralaseriede pacientesseleccionados.Enesteanálisis, lospuntosdecambio(joinpointopuntosdeinflexión) mues-trancambiosestadísticamentesignificativosenlatendencia (ascendenteodescendente).

Gráficamente,losmodelosdejoinpointrealizadossobre ellogaritmodelatasadescribenunasecuenciade segmen-tosconectados.El puntoenque estossegmentos seunen esun joinpoint yrepresenta uncambio estadísticamente significativoenlatendencia.Además,paracadasegmento secalculóunporcentajeanualdecambioparacada tenden-ciapormediodemodeloslinealesgeneralizados,asumiendo unadistribución de Poisson y mostrando encada caso su

niveldesignificaciónestadísticaasociado,conintervalosde confianzadel95%(IC95%).Seutilizóelsoftwaredeacceso libredelProgramadeInvestigaciónyVigilanciadelInstituto NacionaldelCáncerdeEstadosUnidos10_.

Ademásdelanálisisunivarianteconlaestimaciónde ries-gosmedianteoddsratioparalasvariablesdependientes,se realizó unanálisismultivariante medianteregresión logís-tica binaria para valorar la asociación del tipo de parto conlasdiferentesvariablescontrolandoelefectode poten-ciales variables confusoras. En este análisis se utilizó el modelodeeliminaciónhaciaatrás(razóndeverosimilitud). La variable dependiente partos múltiples se codificó con 1(presencia) o 0(ausencia). Las variables independientes introducidas en el modelo máximo final fueron: Variables categóricas(codificadasconsiderandosupresenciacomo1 ysuausenciacomo0yconsiderandoaestaúltimacomola basaldereferencia):diabetesmellitus,toleranciaanormala laglucosa,partoinstrumental,partoporcesárea, macrosó-mico,partoprematuro,muertefetal,fecundacióninvitro, hipertensiónenelembarazo,partoypuerperio,hemorragia posparto,presentaciónfetalinadecuadayretrasode creci-mientointrauterino.Variablescontinuas:edadmaternaen a˜nos.

Análisisritmométrico

Conelobjetivodeverificarlaexistenciaderitmodecada serie temporal y realizar las comparaciones entre gru-pos, serealizóinicialmente unaexploraciónde losritmos dominantes mediante la transformada rápida de Fourier. Posteriormente se aplicó el test de Cosinor de múltiples armónicosdeAlberolaetal.11_.

Resultados

Enelperíodocomprendidoentrelosa˜nos2001y2013,de untotalde251.411nacimientosenCastillayLeón(Instituto NacionaldeEstadística [INE]),216.640 nacieronenla red dehospitalesSACYL,loquesuponeel86,2%.Deellos,3.991 (1,9%)fueronpartosmúltiples,ydeestos,el97,5%fueron partosgemelares.

10

9

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5

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Año

Tasa de par

tos globales por mil h

Figura1 Análisisderegresióndejoinpointparaelglobaldepartos.Tasadepartosglobalespor1.000habitantes.

(4)

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Año

Proporci

ón de par

tos m

últiples por mil par

tos

Figura2 Análisisderegresióndejoinpointparalospartosmúltiples.Proporcióndepartosmúltiplespor1.000partos. Porcentajeanualdecambioenelperiodo2001-2013:3,4%(IC95%:2,5-4,4;p<0,05).

En los 13 años de análisis se observa una tendencia ascendenteenlastasasglobalesdepartospor1.000 habi-tantes hasta el año 2008, para posteriormente comenzar a descender de manera progresiva (fig. 1). El porcentaje anualdecambio enelperiodo2001-2008fuedel3,2%por añodeestudio,mientrasqueapartirdelaño2008se pro-duceundescensodel3,8%porañohastaelaño2013.

Lafigura 2recogelaevolucióndepartosmúltiples por

cada1.000partosquetuvieronlugarenlosa˜nosdeestudio; seevidenciaunatendenciaascendente,conunporcentaje anualdecambiodel3,4%.

La tabla1recogela informacióncorrespondientea los

porcentajesdetodaslasvariablescategóricas,asícomosu estimaciónderiesgo(oddsratio)enel análisisunivariante con respectoala condicióndeparto únicoo múltiple. Se a˜nadetambiénladiferenciademediasparalaedad,única variablecontinuaanalizada.

Se realizóunanálisis multivariante medianteregresión logísticapara valorarla asociación delparto múltiplecon diferentesvariablesrelacionadasconlamorbilidadmaterna ylamorbimortalidadfetal,controlandoelefectode poten-ciales variables confusoras. Enla tabla 1se muestran las relacionesentrelasdistintasvariablesconsideradasyla pre-sencia o no de parto múltiple. Destaca especialmente la fuerteasociaciónentreelembarazomediantefecundación in vitro, el parto prematuro, la presentaciónfetal inade-cuadayelpartomediantecesárea.

Serealizóunanálisiscronobiológicoenelquese eviden-ciólaexistenciaderitmocircanualparalospartossimples (p<0,0001).Elporcentajederitmofuedel25,5%.La acro-faseseencontróeneldía 9deseptiembre(IC 95%:11de mayoa28deseptiembre)ylabatifaseeneldía27defebrero (IC 95%:28deseptiembrea15demarzo).

Noseencontróritmocircanualparalospartosmúltiples (p=0,8).Elporcentajederitmofuedel3%(fig.3).

La comparación entre ritmos mediante el test de amplitud-acrofase mostródiferencias entre ambos grupos (p=0,003).

Discusión

En el presente estudio se evidencia un incremento del númerototaldepartosenlaredSACYLhastaela˜no2008,

2

1,5

1

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0

−0,5

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0 50

PARTOS SIMPLES PARTOS MÚLTIPLES

Número de casos (nor

malizado)

100 150

Tiempo (meses)

Figura3 Análisiscronobiológicodelospartosúnicosy múlti-plesenlaredSACYL.Periodo2001-2013.

dondesealcanzóelpicomáximo,paraluegoexperimentar unpaulatinodescenso(fig.1).

Dicha tendencia es paralela a la experimentada en Españaenelmismoperiodo,yaque,segúndatosdelINE,la natalidadenEspañaseencuentraentendenciadecreciente desdeelaño2009,trasalcanzarelnúmeromáximode naci-mientosen25añosen2008despuésdelmáximo descenso observadoenlosúltimos50años12_.

Alaumentoprogresivoinicialdelospartoscontribuyóel ascensodelapoblacióninmigrante,aligualqueenelresto deEspaña. Dichapoblación secaracteriza porunelevado índicedefertilidad.Así,enEspaña,segúndatosdelINE,los nacimientosasociadosamadresinmigrantesaumentaronen 2007un16,4%yalcanzaronlos92.992partos,casiel20%del totaldepartosenEspaña13_.

Sin embargo, durante 2013 nacieron en España 425.390niños, lo que supone una reducción del 18,1% respectoalaño2008,enelquenacieron519.779niños14_.

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Tabla1 Característicasdelapoblaciónestudiada

Variable Partoúnico,n(%) Partomúltiple, n(%)

Oddsratiobruta(IC95%) Oddsratioajustada (IC95%)

Edadena˜nos(media± desviaciónestándar)

31,4±5,3 33,3±5 Diferenciademedias:−1,9 (IC95%:2,1a−1,7)

1,05(1,04a1,05)

Fecundacióninvitro 494(0,2) 191(4,8) 21,2(17,9-25,1) 9,26(7,44-11,52) Partoprematuro 9.479(4,50) 1.594(39,90) 14(13,1-14,9) 9,80(9,06-10,50)

Muertefetal 780(0,40) 60(1,50) 4,1(3,1-5,3) 2,32(1,71-3,14)

Crecimientofetalinsuficiente 4.242(2) 280(7) 3,6(3,2-4,1) 0,96(0,79-1,10)

Macrosomía 2.477(1,20) 15(0,40) 0,3(0,2-0,5) 0,34(0,20-0,57)

Presentaciónfetalinadecuada 9.976(4,80) 1.636(41) 13,8(12,9-14,8) 6,54(6,05-7,06) Partoporcesárea 51.069(24,50) 2.956(74,10) 8,8(8,2-9,5) 4,81(4,41-5,24) Partoinstrumental 25.604(12,30) 238(6) 0,45(0,4-0,5) 1,61(1,38-1,87) Estadoshipertensivos 4.980(2,40) 334(8,40) 3,7(3,3-4,2) 1,39(1,21-1,59) Diabetesmellitus 645(0,30) 12(0,30) 0,9(0,6-1,7) 0,33(0,18-0,61) Toleranciaanormalalaglucosa 6.289(3) 182(4,60) 1,5(1,3-1,8) 1,03(0,87-1,23) Hemorragiaposparto 1.247(0,60) 47(1,20) 2(1,5-2,7) 1,97(1,41-2,77) Númerodepartos 208.560(98,10) 3.991(1,90)

EnlosdatosdefinitivosdelINEpertenecientesala˜no2016 seregistraron410.583nacimientos,disminuyendo,respecto ala˜no2013,un21%16_.

El descenso delosnacimientosse produceporla exis-tenciade una menor fecundidad (el indicador coyuntural defecundidado«númerodehijospormujer»disminuyóen

Espa˜nadesde1,44en2008a1,27en2013).

Elprogresivo descensodelnúmerodemujeresenedad fértiltambién contribuye a este hecho, objetivándose en Espa˜naunadisminucióndelnúmerodemujeresentre15y 49a˜nosdesde2009debidoaquelleganaeserangode eda-desgeneracionesmenosnumerosasquenacierondurantela crisis denatalidad delosochenta y primera mitadde los noventa.

Elmenoraportedelainmigraciónexterioryelaumento deemigracionesalexteriordurantelosúltimosa˜nostambién hancontribuidoaestedescensoenlanatalidad.

Enelpresenteestudio,el1,9%detodoslosnacimientos fueronmúltiples.Estaproporciónseaproximaalareportada porelINEdel2,24%departosmúltiplesenEspa˜naen201417_. El embarazo múltiple, al contrario que el conjunto de partos,seencuentraencontinuoascenso,llegandoa alcan-zarproporcionesde23por1.000partos(fig.2).

Esta proporción es inferior a la reportada por Martin etal.18_para_Estados_Unidos_en_2013,_que_fue_de_33,9_partos gemelarespor1.000 partos, siendolamás alta reportada delpaís.Posteriormenteseobservóunadisminuciónenlos últimosdatosprocedentesdelosnacimientosquetuvieron lugar en el a˜no 2016, aunque sin significaciónestadística (33,4partosgemelarespor1.000partos)19_.

EnEuropa,enelinformePERISTAT,publicadoen2013con datosde 2010, seencuentran variacionesen las tasas de nacimientosmúltiplesque oscilanentretasas bajas entre 9y13por1.000 partosenpaísescomoRumanía,Letonia, LituaniayPolonia,hastatasasdemásde20por1.000 par-tos,comoenEspa˜na,Bélgica,RepúblicaCheca,Dinamarca, Chipre,yMalta20_.

Esteaumentosedebeadosprincipalescausas:elacceso tardíoalamaternidadylaextensióndelusodelastécnicas dereproducciónasistida.

Lainfluenciadelaedadmaternaenelembarazo múlti-pleestáampliamenteaceptadaenlaliteratura2,21_._En_este estudiotambiénseobservadichainfluencia,suponiendoun incrementodelriesgodepartogemelardel5%porcadaa˜no sucesivodeedadmaterna(OR:1,05[IC95%:1,04-1,05]).

Este retraso experimentado en nuestro medio y en la mayoríadesociedades desarrolladassepuedeasociar,por unlado,aque lasmujerestienenunmayor conocimiento y acceso a métodos eficaces y seguros para controlar la fertilidadnatural,yporotro,aquelasmujereshan expe-rimentadouncambioensusaspiracionesrelacionadascon susproyectosdevida,adquiriendonivelesdeformaciónmás altosyunaincorporaciónmasivaalmundolaboral.

Elusodetratamientosdereproducciónasistida,porotro lado,hacontribuidoalincrementodeembarazosmúltiples enlosúltimosa˜nos.EnEstadosUnidosel36%delos embara-zosgemelaresyel77%delostriplesomayornúmerodefetos tuvieronlugartrastécnicasdereproducciónasistida2,20_.

En nuestro estudio se encontró una fuerte asocia-ciónentrelosembarazos obtenidosmediante fecundación in vitro yel parto múltiple, conuna ORajustadade 9,34 (IC95%:7,51-11,70).

Esdesumaimportanciael incrementodela morbimor-talidad fetal asociada al parto múltiple. La variable con mayor influencia sobre el mismo fue el parto prematuro, conOR:9,8(IC95%:9,1-10,5).Constituyeelriesgomás fre-cuenteasociadoalosembarazosmúltiplesyseasociaconun aumentodelamortalidadperinatalylamorbilidadacortoy largoplazodebidoalascomplicacionesasociadas (alteracio-nesrespiratorias,ductusarteriosopersistente, hemorragia intracraneal,encefalopatíahipóxico-isquémica,etc.)

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EnEstadosUnidosseestimaqueelporcentajedeparto prematuro en el embarazo gemelares del 57%, siendoel 11%neonatos deedadgestacionalinferiora32semanas22_. Ennuestroestudiolatasabrutadepartoprematurofuedel 39,9%,frenteal4,5%engestacionesúnicas.

Numerososautoresconcluyenquelatasademortalidad perinataleinfantilesmayorenlosembarazosmúltiples res-pectoalosúnicos,asociadaalacomorbilidad(mayortasade prematuridad,anomalíasenelcrecimientofetal,anomalías congénitasyotrascomplicacionesobstétricas)23_.

Laprobabilidaddenacimientodeunmortinatoeshasta 2,3veces másprobable duranteel embarazoyel periodo perinatalenestosni˜nos(OR:2,3[IC95%:1,7-3,1]) compa-radosconlosdeembarazosúnicosennuestraserie,conuna tasadel1,5%.Estudiossimilareshanestimadouna mortali-dadenpaísesdesarrolladosdel8,8por1.00024_.

Es sabido que el crecimiento fetal insuficiente (donde se incluye el bajo peso para la edad gestacional y el crecimientointrauterinorestringido)seasociaamayor mor-bimortalidad perinatal. En nuestro estudio, el exceso de riesgo enlos datos crudos obtuvo una OR de 3,6 (IC95%: 3,2-4,1), lo que coincide con otros autores9,25,26_. _Por _el contrario,alrealizarelanálisismultivariante,queobtiene losriesgosajustadosteniendoencuentalasposibles varia-blesconfusoras,noalcanzólasignificaciónestadísticapara incluirseenelmodelofinal.

Hemosencontradounaasociacióninversaconla macro-somíafetal(OR:0,3[IC95%: 0,2-0,6]),loque suponeque losembarazosmúltiplesdisminuyen3,3veces elriesgode macrosomíarespectoalosembarazosúnicos,concluyendo, portanto,quelamacrosomíafetalespocofrecuenteenlos embarazosmúltiplesdelapoblaciónestudiada,estandomás asociadaalembarazoúnico.

Comosehaindicado,la informacióncorrespondientea macrosomía yprematuridadha sido extraída delos regis-trosmaternos.Lainformaciónmásdetalladaseencuentra en los registros correspondientes a losneonatos que for-malizanelingresoadministrativo.Estopuedeconducirala existenciadeunpeque˜nosesgonodiferencialenla estima-cióndelasproporcionesparalasvariablespartoprematuro ymacrosomíafetal.

Enrelaciónconlamorbilidadmaterna,cabedestacarla fuerte evidencia de asociación encontrada entre el parto mediantecesárea(OR:4,8[IC95%:4,4-5,2]),elparto instru-mental(OR:1,6[IC95%:1,4-1,9]),losestadoshipertensivos delembarazo(OR:1,4[IC95%:1,4-1,6])ylashemorragias posparto(OR:1,9[IC95%:1,4-2,8])yelpartomúltiple coin-cidiendoconlaliteraturapublicada1,7,8,27-29_.

Lamalposiciónfetal(codificadacomopresentaciónfetal inadecuada)esunavariablequetambiénseasocia consis-tentementealospartosmúltiplessegúndatosextraídosdel análisis,conOR:6,6(IC95%:6,1-7,1).Lapresentaciónfetal esfundamentalparalaeleccióndelavíadelparto, condi-cionandoasíelnúmerodecesáreas.

Enelperiodoestudiado,latasadecesáreasenlosdatos crudosfueclaramentesuperiorenlosembarazosmúltiples, generandoeltriplerespectoalosúnicos(74,1%vs24,1%), coincidiendoesteaumentoconotrostrabajos30_.

Existen muypocostrabajospublicadosqueanalicenlos ritmos en relacióncon losnacimientos, ymenos aúncon lospartosmúltiples.Canchoetal.31 _encontraron _una pér-didadeestacionalidaddelosnacimientosalfinaldelaserie

analizadade60a˜nos,adiferenciadenuestroestudio,donde síseobservóenlosnacimientosúnicos.

Escasos autores encuentran una estacionalidad en los partos múltiples32,33_. _En _Espa˜_na, _por _ejemplo, _Hernández etal.32 _encontraron _ritmo _estacional _en_los _partos múlti-plesentrelosaños1801y1900enTortosa,adiferenciade nuestroestudio, donde nose evidenciódicha estacionali-dad.Estosepuedeexplicarporqueenelcasomencionado setratabadeunapoblaciónfundamentalmenteruralenese periodo,enlaquelosnacimientosestabanrelacionadoscon elcicloagrarioparanointerferirendichaactividadyenel queaúnnoestabainstauradoelusodelastécnicasde repro-ducciónasistida,cuyousohoydíaestáextendidoenEspaña tanto enla sanidad públicacomo enla privada, ydichos tratamientosse realizan todoslos mesesdel año,lo cual justificaríala pérdida de dicha estacionalidad en nuestro caso.

Enesteestudioseconcluyequelospartosmúltiples, res-pectoalosúnicos,seencuentranencontinuo ascensosin seguirunritmocronobiológico.

Además,asocianmayormorbimortalidadfetaly compli-caciones maternas, corroboradas con el análisis multiva-riante,quesuponelaobtenciónderiesgosajustadosalresto devariablesconfusoras.

Dadoque elaumentoensus tasas esdebidoalretraso delaedaddeacceso alamaternidad yelusodelas téc-nicasdereproducciónasistida,seconsiderarecomendable implementarpolíticas parafacilitar elacceso temprano a lamaternidadasícomomedidasparaprevenirelembarazo múltipleasociadoalastécnicasdereproducciónasistida.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AgradecemosalaConsejeríadeSanidaddelaJuntade Cas-tillayLeón,Dirección GeneraldeInnovación yResultados enSalud,sucolaboraciónalfacilitarelaccesoala informa-cióndelConjuntoMínimoBásicodeDatos(CMBD) dealtas hospitalarias.

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