Insuficiencia cardiaca
Es la incapacidad del corazon para mantener
un gasto adecuado al requerimiento de las demandas metabolicas corporales.
Clasificacion: La insuficiencia cardiaca ( IC )
puede ser secundaria a anomalias en la contracción del miocardio ( disfuncion
Normas de evaluacion y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica en adultos del American College of Cardiology / American Heart Association
Estadios Descripción
Tratamiento A
Sin cardiopatía ni signos pero factores de riesgo:
Enfermedad arterial coronaria, Hipertensión arterial
( HTA ), Diabetes Mellitus, Miocardiopatia familiar.
Modificación del estilo de vida ( dieta, ejercicio, dejar de fumar ), tratar
Normas de evaluación y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca crónica en adultos del American College of
Cardiology / American Heart Association
Estadio Descripción Tratamiento B Función sitólica Ventriculo izquierdo
anormal , infarto de miocardio, cardiopatia valvular pero sin síntomas de IC.
Modificación del estilo de vida, IECA, bloqueantes b-adrenérgicos.
C Cardiopatia estructural y sintomas de Insuficiencia Cardiaca.
Modificación del estilo de vida, IECA, Bloqueantes b- adrenergicos,
Normas de evaluación y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca crónica en adultos del American College of
Cardiology / American Heart Association
Estadio Descripción Tratamiento
D Síntomas de IC refractaria al tratamiento médico .
Terapéutica citada en A,B,C y
dispositivos de ayuda mecánica ,
Tratamiento
Antagonistas del receptor β- Adrenérgico: 1 – Bisoprolol Selectivo 1,25 mg VO por día
2- Succinato de metoprolol Selectivo 12,5 mg VO día 3- Carvedilol Propiedades antagonistas α y β
3,125 mg VO 2 veces al día.
Debe instaurarse los antagonistas β- Adrenérgico a una dosis bajas y ajustarse con especial atención a la presión sanguínea y a la frecuencia cardiaca, siendo la dosis objetivo del Bisoprolol: 10 mg
Los Inhibidores de la ECA ( Enzima convertidora de angiotensina )
Estos fármacos atenúan la vasocontricción, la hipoperfusión de órganos vitales, la hiponatremia, la hipopotasemia y la retención de líquidos atribuibles a actividad compensatoria del sistema
renina- angiotensina. Fármacos:
Enalapril 2,5 mg/ 12 horas Objetivo: 10 mg / 12 horas Fosinopril 5-10 mg / 12 hs objetivo: 20 mg diarios
El tratamiento con los inhibidores de la ECA
disminuyen la poscarga en tanto que aumenta el gasto cardiaco .
Los ensayos clinicos de gran tamaño han
demostrado claramente que los inhibidores de la ECA mejoran los sintomas y la
supervivencia en pacientes con disfuncion sistólica del VI.
La ausencia de respuesta beneficiosa inicial
La mayoria de los inhibidores de la ECA se excretan por los riñones ,
necesitando un ajuste cuidadoso de la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Efectos adversos:
Pueden causar tos seca ( 20 % de los pacientes ), edema angioneurótico e
hipotensión.
Causan vasodilatación preferencial de la arteriola eferente en el riñón , por lo
que puede producirse empeoramiento de la función renal en los pacientes que tienen una perfusión renal disminuida o insuficiencia renal preexistente grave.
Hiperpotasemia , por lo cual deben emplearse con cuidado en los pacientes
con una disminución de la tasa de filtrado glomerular que estan tomando suplementos de potasio o recibiendo duiréticos ahorradores de potasio.
Los inhibidores de la ECA estan contraindicados en el embarazo.
Son mas frecuentes la agranulositosis y el angioedema con Captopril que con
Los Antagonistas del receptor de angiotensina 2 ( ARA) : Inhiben el sistema renina-angiotensina mediante el bloqueo
especifico del receptor de angiotensina II
En contraste con los inhibidores de la ECA, no aumenta las
concentraciones de bradicininas , que pueden ser responsables de efectos adversos com la tos.
Los ARA reducen la mortalidad y la morbilidad asociadas con IC en
pacientes que no estan recibiendo un inhibidor de la ECA .
Deben tomarse precauciones cuando se utilizan en pacientes con
insuficiencia renal y estenosis bilateral de la arteria renal porque puede desarrollarse una hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda.
Se debe vigilar periodicamente la funcion renal y las
concentraciones de potasio .
Farmacos:
Losartan 25 mg diarios puede darse cada 12
horas objetivo: 25 – 100 mg diarios.
Valsartan 40 mg/ 12 hs objetivo: 160 mg/ 12
hs
Irbesartan 75- 150 mg diarios objetivo: 75 –
300 mg diarios
Candesartan : 2 – 16 mg diarios objetivo: 2 –
32 mg diarios
Olmesartan 20 mg diarios objetivo: 20 – 40
Uso de Vasodilatores Parenterales:
Deben reservarse sus uso para los pacientes
con IC grave o para aquellos que son
incapaces de tomar medicamentos por via oral.
Los farmacos parenterales deben iniciarse
con dosis bajas,ajustarse hasta conseguir el efecto hemodinamico deseado, y retirarse
La Nitroglicerina es un vasodilatador
potente, que afecta a los lechos vasculares
venosos y, en menor medida , a los arteriales. Alivia la congestión venosa pulmonar y
sistémica y es un vasodilatador coronario eficaz.
La Nitroglicerina es el vasodilatador
preferido en el tratamiento de la IC en caso de infarto agudo de miocardio ( IAM ) o
El Nitroprusiato de Sodio es un
vasodilatador arterial directo con
propiedades venodilatadoras menos potentes. Su efecto predominante es reducir la
poscarga, y es particularmente eficaz en
pacientes con IC que son hipertensos o que tienen una insuficiencia valvular grave
aórtica y mitral.
El nitroprusiato de sodio debe utilizarse con
precaución en pacientes con isquemia
miocardica a causa de la reduccion potencial en el flujo sanguineo miocardico regional
La dosis inicial de 0,25 µg/kg/min puede ajustarse ( dosis
máxima de 10 µg/kg/min) hasta el efecto hemodinamico deseado o hasta que se desarrolle hipotensión .
La semivida del nitroprusiato es de 1- 3 minutos , y su
metabolismo da lugar a la liberación de cianuro, que se metaboliza en el higado hasta el tiocianato y despues se excreta por via renal.
En pacientes con insuficiencia renal pueden aparecer
concentraciones tóxicas de tiocianato ( mayor a 10 mg/dl ), esta toxicidad se manifiesta como naúseas,
El enalaprilato es un metabolito activo del enalapril, su
inicio de accion es mas rapido y su semivida farmacologica mas corta que la del enalapril.
La dosis inicial es de 1,25 mg IV cada 6 horas, que puede
llegar a una dosis máxima de 5 mg IV cada 6 horas.
Los pacientes que toman diuréticos o los que tienen una
función renal alterada ( creatinina sérica ≥ 3 ,
aclaramiento de creatinina ≤ 30 ml/ min ) deben recibir inicialmente 0,625 mg IV / 6 hs.
Cuando se convierte la dosificacion de intravenoso a
Los glucosidos dela digital aumentan la contractilidad miocardica y
pueden atenuar la activación neurohormonal asociada con IC.
La Digoxina disminuye el número de hospitalizaciones por IC sin variar la
mortalidad global.
El margen de toxicidad- efecto terapeútico es estrecho, y deben seguirse
estrictamente las concentraciones séricas, en especial en pacientes con función renal inestable.
La dosis diaria habitual es de 0,125 – 0,25 mg y debe disminuirse en
pacientes con insuficiencia renal.
Las interacciones farmacologicas con la digoxina son frecuentes . Los
antibióticos orales, como la eritromicina y tetraciclina , pueden aumentar las concentraciones de digoxina en un 10 a 40 %, aumentan la concentracion de digoxina , la quinidina, verapamilo, flecainida y amiodarona.
La toxicidad por Digoxina puede estar producida o excerbada por anomalias
La terapéutica con Diuréticos:
Es necesario además de la restricción de sodio en la dieta y de
liquidos, con frecuencia da lugar a mejoría clínica en pacientes con IC sintomática .
La valoración frecuente del peso del paciente junto con la observación
cuidadosa de la ingestión y emisión de liquidos es esencial durante la iniciación y el mantenimiento de la terapia.
Las complicaciones frecuentes de la terapia incluyen hipopotasemia,
hiponatemia, hipomagnesemia, alcalosis por contracción de volumen, depleción intravascular del volumen e hipotensión.
Se debe mantener un control de electrolitos séricos, el BUN y las
concentraciones de creatinina. La hipopotasemia puede ser una amenaza vital en pacientes que estan recibiendo digoxina o los que tienen disfunción grave del VI que les predispone a arritmias
Los Diuréticos tiazidicos ( Hidroclorotiazida,
Clortalidona ) pueden usarse como fármacos iniciales en pacientes con función renal
normal en quienes se desea solamente una diuresis leve. La metolazona, a diferencia de otras tiazidas , ejerce su accion en el tubulo proximal, asi como en el distal, y puede se util en combinacion con los diureticos de asa en pacientes con una tasa baja de filtracion
glomerular.
Los Diuréticos de Asa ( furosemida, ácido
etacrinico, bumetanida ) debe usarse en pacientes que requieren una diuresis
significativa y en quienes hay una función renal marcadamente disminuida.
La furosemida reduce agudamente la
El uso de Diuréticos de Asa puede
complicarse por Hiperuricemia,
hipocalcemia , ototoxicidad, exantema y vasculitis.
La Furosemida y la Bumetanida son derivados
Sulfamídicos y pueden producir reacciones medicamentosas en los pacientes alérgicos a las Sulfamidas. Generalmente puede
Los Diureticos ahorradores de potasio:
La Espironolactona ( 25 miligramos dia ) es un antagonista del receptor de la aldosterona con el que se ha demostrado que se mejora la supervivencia y disminuyen la hospitalizaciones en los pacientes con una clase III- IV de la NYHA.
Existe la posibilidad de desarrollar una Hiperpotasemia de riesgo vital con el uso de estos fármacos.
Puede desarrollarse Ginecomastia en el 10 – 20 % de los hombres tratados con espironolactona .
Debe vigilarse estrechamente el potasio sérico después de
Fármacos INOTRÓPICOS
Los fármacos simpaticomimeticos : son fármacos potentes que se utilizan primariamente para tratar la IC grave.
Los efectos beneficiosos y adversos están mediados por la estimulación de receptores β-adrenérgicos del miocardio.
Los efectos adversos más importantes se relacionan con la naturaleza arritmógena de estos fármacos y la posibilidad de exacerbación de la isquemia miocárdica.
El tratamiento debe estar guiado por una cuidadosa Monitorización hemodinámica y ECG.
La Dopamina ( 200 mg/ amp) 1- 3 µg/kg/min su mecanismo es estimulando los Receptores Dopaminérgicos cuyo efecto es
laVasodilatación Esplacnica.
2-8 µg/kg/min mecanismo Agonista receptor β 1 cuyo efecto Inotrópico Positivo.
La Dobutamina ( 250 mg/ amp ) es un análogo sintético de la dopamina.
2,5 - 15 µg/kg/min mecanismo Agonista receptor β 1≥ β 2 ≥ α efecto Inotrópico
positivo , Disminuye la RVS, Taquicardia.
Los Inhibidores de la Fosfodiesterasa aumentan la contractibilidad miocárdica y
producen vasodilatación mediante el aumento del adenosinmonofosfato ciclíco ( AMP c ) , actualmente está disponible en uso clínico la Milrinona y está indicada en el tratamiento de la IC refractaria .
La Milrinona puede mejorar la hemodinámica en pacientes tratados
concomitantemente con Dobutamina o Dopamina .
Milrinona o,375 – 0,75 µg/kg/min mecanismo Aumento del AMPc efecto
Disminución de la RVS, Inotrópico positivo, Taquiarritmias auricular y ventricular.
Deben intentarse la minimización de medicaciones con efectos deletéreos en la IC:
Los inótropicos negativos ( verapamilo, diltiazem ) deben evitarse en
pacientes con contractilidad ventricular mala.
Si es posible, debe evitarse los AINE, que antagonizan el efecto de los inhibidores
Edema pulmonar Cardiogénico
El edema pulmonar cardiogénico( EPC ) ocurre cuando la
presión capilar pulmonar excede las fuerzas que mantienen el líquido dentro del espacio vascular ( presion oncótica sérica y presión hidrostática intesticial ).
Una presión capilar pulmonar aumentada puede estar
causada por insuficiencia del VI de cualquier causa,
obstruccion al flujo transmitral ( estenosis mitral , mixoma auricular ) o, rara vez, enfermedad pulmonar venooclusiva.
La acumulacion de liquido en el intersticio pulmonar se
Tratamiento Inicial:
Oxigeno suplementario mayor a 60 mmHg
Colocar al paciente sentado mejora la función pulmonar
Está indicada la ventilación mecánica cuando la
oxigenación no es adecuada con medios no invasivos o cuando coexiste hipercapnia.
Deben corregirse los factores precipitantes: HTA grave, IM o isquemia miocardica, insuficiencia valvular aguda, taquiarritmias o bradiarritmias,
Medicaciones:
Morfina: Sulfato de morfina ( amp de 2 mg/2ml) o Clorhidrato de Morfina ( amp
de 10 mg/ 1 ml ) ; reduce la ansiedad y dilata las venas pulmonares y sistémicas , se puede iniciar con 2 – 5 mg IV y repetirse cada 10 a 25 minutos hasta que se vea el efecto.
Furosemida: es un venodilatador que disminuye la congestión pulmonar a lo
pocos minutos de su administración IV , mucho antes de que empiece su acción diurética. Debe administrarse una dosis inicial de 20 -80 mg IV ( amp de 20 mg/2ml) y basándose en la respuesta , puede aumentarse hasta un máximo de 200 mg.
Nitroglicerina: es un venodilatador que potencia el efecto de la furosemida, es
preferible la administración IV a la oral y a las formas transdermicas, ya que puede ajustarse rápidamente.
Nitroprusiato es una adiccion eficaz en el tratamiento del EPC agudo, es útil en el
EPC resultante de una insuficiencia valvular aguda .
Inotrópicos: tales como la Dobutamina o inhibidores de la fosfodiesterasa ,
