Derrame Pleural

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Derrame Pleural

Cátedra de Medicina Interna Cátedra de Medicina Interna

Universidad Abierta Universidad Abierta

Interamericana Interamericana

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Introducción

 El espacio pleural ubicado entre la El espacio pleural ubicado entre la pleura parietal y la visceral es una pleura parietal y la visceral es una

cavidad virtual con escasos mililitros cavidad virtual con escasos mililitros

de líquido que actúa como de líquido que actúa como

lubricante. lubricante.

 La acumulación patológica de La acumulación patológica de líquido en dicha cavidad se

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 El aumento del mismo puede ser por El aumento del mismo puede ser por

incremento de la formación o por dificultades incremento de la formación o por dificultades

en la reabsorción del mismo. en la reabsorción del mismo.

 El líquido pleural procede de la circulación El líquido pleural procede de la circulación

sistémica, la pulmonar no participa en su sistémica, la pulmonar no participa en su

formación. formación.

 El líquido entra en el espacio pleural desde los El líquido entra en el espacio pleural desde los

capilares de la pleura parietal y sale por los capilares de la pleura parietal y sale por los

linfáticos situados en ella. linfáticos situados en ella.

 Puede ingresar al espacio pleural desde los Puede ingresar al espacio pleural desde los

espacios intersticiales del pulmón por la espacios intersticiales del pulmón por la

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Mecanismos de producción

del DP

 Aumento de presión hidrostática sistémica Aumento de presión hidrostática sistémica (insuficiencia cardíaca)

(insuficiencia cardíaca)

 Descenso de la presión oncótica en la Descenso de la presión oncótica en la microcirculación (hipoalbuminemia)

microcirculación (hipoalbuminemia)

 Aumento de la permeabilidad en la Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural (neumonía)

microcirculación pleural (neumonía)

 Obstrucción del drenaje linfático (neoplasias)Obstrucción del drenaje linfático (neoplasias)  Movimiento de líquido desde otras cavidades Movimiento de líquido desde otras cavidades

(peritoneo, retroperitoneo)

 Disminución de la presión negativa de espacio Disminución de la presión negativa de espacio pleural (colapso pulmonar)

pleural (colapso pulmonar)

 Rotura vascular torácicaRotura vascular torácica

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Causas más frecuentes

 ICCICC

 NeumoníaNeumonía

 Neoplasia ( Mesotelioma , MTS Neoplasia ( Mesotelioma , MTS mama, pulmón , linfoma)

mama, pulmón , linfoma)  Embolia pulmónEmbolia pulmón

 TBCTBC

 CirrosisCirrosis

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Evaluación Inicial

 InterrogatorioInterrogatorio

 Examen físico:Examen físico:

 Inspección (abobedamiento del hemitórax)Inspección (abobedamiento del hemitórax)  Palpación (disminución/abolición de VV)Palpación (disminución/abolición de VV)  Percusión (matidez con columna mate)Percusión (matidez con columna mate)  Auscultación (disminución/abolición del Auscultación (disminución/abolición del

MV)

 Signos y síntomas en relación a la causa Signos y síntomas en relación a la causa (hepatoesplenomegalia, signos de ICC,

(hepatoesplenomegalia, signos de ICC,

signos de TVP/TEP, adenopatías)

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Diagnóstico por

Imágenes

 Rx de tórax frente y perfilRx de tórax frente y perfil

 Rx de tórax en decúbito lateral con rayo Rx de tórax en decúbito lateral con rayo

horizontal: en derrames pequeños horizontal: en derrames pequeños

 Ecografía: indicada si la toracocentesis Ecografía: indicada si la toracocentesis

es dificultosa o si hay escaso líquido. es dificultosa o si hay escaso líquido.

 TAC de tórax: alta especificidad, evalúa TAC de tórax: alta especificidad, evalúa

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DP: lateralidad

Diagnós Diagnós tico tico Derec Derec ho ho Izquier Izquier do do Bilater Bilater al al ICC

ICC 19%_19% 9%9% 79%79%

Pericard Pericard

itis

itis 3%

3% 60%60% 37%37%

Cirrosis

Cirrosis 67%67% 17%17% 17%17%

Sme Sme

Meigs

Meigs 71%

71% 14%14% 14%14%

Pancrea Pancrea

titis

titis 0

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Indicaciones de

toracocentesis

 Presencia de derrame clínicamente Presencia de derrame clínicamente

significativo (más de 10 mm en Rx significativo (más de 10 mm en Rx

decúbito lateral con rayo horizontal). decúbito lateral con rayo horizontal).

 Determinar la naturaleza del derrameDeterminar la naturaleza del derrame

 Aliviar la disneaAliviar la disnea

 Prevenir formación de adherencias Prevenir formación de adherencias

(derrame paraneumónico) (derrame paraneumónico)

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 Concepto: la toracocentesis debe Concepto: la toracocentesis debe realizarse siempre!!!

realizarse siempre!!!

 En pacientes con ICC y con derrame pleural En pacientes con ICC y con derrame pleural

bilateral de similar cuantía, que están afebriles,

sin dolor torácico, se puede instituir tratamiento

diurético. (aprox el 80 % mejoran con 48hs de

tratamiento con diuréticos),si persiste está

indicado punzar.

 Complicaciones de la toracocentesis: reacción Complicaciones de la toracocentesis: reacción vagal (14%) y neumotórax (8%)

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Análisis del líquido

pleural

 ColorColor

 AparienciaApariencia

 OlorOlor

 Determinaciones:Determinaciones:

 Recuento celularRecuento celular  CultivosCultivos

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Características

 Hemático: En neoplasias, embolia Hemático: En neoplasias, embolia de pulmón, trauma.

de pulmón, trauma.

 Turbio: empiema o de alto contenido Turbio: empiema o de alto contenido de lípidos o quilo

de lípidos o quilo

 Olor pútrido: infección por Olor pútrido: infección por

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Determinaciones

bioquímicas

Proteínas, LDH, Alb

Proteínas, LDH, Alb Diferenciar entre trasudado y Diferenciar entre trasudado y exudado

exudado

pH

pH 7,45-7,55 trasudado7,45-7,55 trasudado 7,30-7,45 exudado

7,30-7,45 exudado

< 7,20 drenaje!

Glucosa

Glucosa Niveles bajos se comprueban en Niveles bajos se comprueban en el empiema y AR

el empiema y AR

Amilasa

Amilasa Elevada en pancreatitis, Elevada en pancreatitis, neoplasia y rotura esofágica

neoplasia y rotura esofágica

ADA

FAN, Factor Reumatoideo

Marcadores tumorales Marcadores tumorales TBC TBC Enfermedades autoinmunes Enfermedades autoinmunes Neoplasias Neoplasias

Colesterol y triglicéridos

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Trasudado vs Exudado

 Trasudado: Trasudado:

Ocurre cuando existe disbalance Ocurre cuando existe disbalance entre presión oncótica e

entre presión oncótica e hidrostática.

hidrostática.

Causas más frecuentes: ICC, Causas más frecuentes: ICC, cirrosis, TEP

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Trasudado vs Exudado

 Exudado: Exudado:

Ocurre cuando están alterados los Ocurre cuando están alterados los factores locales de formación y

factores locales de formación y

absorción del líquido.

Causas más frecuentes: neumonía Causas más frecuentes: neumonía bacteriana, cáncer ( pulmón, mama,

bacteriana, cáncer ( pulmón, mama,

linfoma, MTS), embolia de pulmón,

TBC, colagenopatías, radioterapia,

etc.

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Criterios de Light

 Medición de los niveles de proteínas Medición de los niveles de proteínas y LDH en derrame y sérica.

y LDH en derrame y sérica.

 Son los más sensibles para la Son los más sensibles para la

detección de exudados, pero tienen detección de exudados, pero tienen

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Criterios de Light

 Con una de las tres presentes alcanza Con una de las tres presentes alcanza

para el diagnóstico de exudado: para el diagnóstico de exudado:

 LDH pleural > 200 UI/L ( o > a los 2/3 del LDH pleural > 200 UI/L ( o > a los 2/3 del valor normal para el plasma)

valor normal para el plasma)

 Relación proteínas del derrame / séricas > Relación proteínas del derrame / séricas > 0.5

0.5

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Evaluación de los

exudados

 Recuento diferencial de células:Recuento diferencial de células:

 Más del 50% neutrófilos: proceso Más del 50% neutrófilos: proceso agudo que afecta la pleura.

agudo que afecta la pleura. ( paraneumónico, embolia, ( paraneumónico, embolia,

pancreatitis) pancreatitis)

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Evaluación de los

exudados

 Directos y cultivos:Directos y cultivos: para aerobios y para aerobios y anaerobios, para identificar líquidos anaerobios, para identificar líquidos

infectados. infectados.

 Niveles de LDH:Niveles de LDH: se correlacionan se correlacionan con el grado de inflamación.

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Evaluación de los

exudados

 Citología del derrame:Citología del derrame:

 Punción biopsia a ciegas (para Punción biopsia a ciegas (para exudados pleurales de etiología exudados pleurales de etiología

desconocida) desconocida)  ToracoscopíaToracoscopía

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Evaluación de exudados

 Marcadores de TBC en líquido Marcadores de TBC en líquido

pleural:

 Menos del 40% de los cultivos son Menos del 40% de los cultivos son positivos.

positivos.

 Se usa la medición de: a) ADA Se usa la medición de: a) ADA

b) PCR para _{b) PCR para} TBC

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Evaluación de exudados

 Medición de pH en líquido Medición de pH en líquido

pleural:

 Se usa para evaluar derrames Se usa para evaluar derrames

paraneumónicos o malignos. paraneumónicos o malignos.

 Paraneumónico: pH < 7.20 marca la Paraneumónico: pH < 7.20 marca la

necesidad de drenaje del mismo

 Malignos: pH bajo es predictor de Malignos: pH bajo es predictor de

peor pronóstico. Menor tiempo de

supervivencia.

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Evaluación de exudados

 Niveles de glucosa en líquidoNiveles de glucosa en líquido : :

< 60 mg/dl indica derrame paraneumónico o < 60 mg/dl indica derrame paraneumónico o maligno. ( hemotórax, TBC, pleuritis

maligno. ( hemotórax, TBC, pleuritis reumatoidea o lúpica)

reumatoidea o lúpica)

- Predictores de mal pronóstico en exudados - Predictores de mal pronóstico en exudados

malignos: malignos:

*

* Glucosa menor a 60Glucosa menor a 60 * pH bajo

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Derrame paraneumónico

 Derrame asociado a neumonía ( 36-57%) Derrame asociado a neumonía ( 36-57%)

absceso de pulmón o bronquiectasias. absceso de pulmón o bronquiectasias.

 Se considera exudado no complicado si Se considera exudado no complicado si

resuelve sólo con antibióticos resuelve sólo con antibióticos

 Exudado complicado si se locula o forma Exudado complicado si se locula o forma

un empiema, que requieren drenaje. un empiema, que requieren drenaje.

 Empiema: pus en espacio pleural Empiema: pus en espacio pleural

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Derrame paraneumónico

 Exudado complicado: Exudado complicado:

 pH < 7.20pH < 7.20

 LDH > 1000LDH > 1000

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Tratamiento

 Derrame paraneumónico:Derrame paraneumónico:

 ATBATB

 Toracocentesis terapéuticaToracocentesis terapéutica  Tubo de tóraxTubo de tórax

 VATS (videotoracoscopía)VATS (videotoracoscopía)

 Cirugía ( toracotomía con o sin Cirugía ( toracotomía con o sin

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 TBC pleural:TBC pleural:

 Tto igual al de la TBC pulmonarTto igual al de la TBC pulmonar

 Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, Isoniacida, rifampicina, pirazinamida,

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 Derrame neoplásicoDerrame neoplásico

 Aliviar la disnea (toracocentesis Aliviar la disnea (toracocentesis

evacuadora) evacuadora)

 Evitar la recidiva (pleurodesis con Evitar la recidiva (pleurodesis con

talco) talco)

 Derrame por ICCDerrame por ICC

 DiuréticosDiuréticos

 La toracocentesis sólo está indicada si La toracocentesis sólo está indicada si