* Scherb, Elena Diana y Durao, Marian E-Mail: elenascherb@gmail.com
REVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA PSICOLÓGICA XXVI © 2017 Fundación AIGLÉ.
p.p. 137-150
Estudios de casos con pacientes complejos:
modalidades de registro y evaluación del
proceso terapéutico
Case Studies with complex patients: tracking and
assessing therapeutic process modalities
Elena Diana Scherb
y Marian Durao*
Resumen
Si bien en nuestro país el ejercicio de la psicoterapia está reglamentado por la Ley del Psicó-logo y señalado en la reforma de la Nueva Ley de Salud Mental; cada vez son más son los pro-fesionales psicólogos (Muller y Pallavezatti, 2015) pero también los para –propro-fesionales u otros profesionales quienes ejercen algún tipo de autodenominada psicoterapia. Probablemente haya muchos caminos para alcanzar la salud mental (Lambert, 2004) y consecuentemente, una gran cantidad de ‘factores terapéuticos’. En este artículo nos dedicamos a describir procedimientos dentro de un contexto disciplinar profesional y con una metodología con aspiraciones de alcanzar validez científica. La descripción sistematizada de casos busca proveer ejemplos de cómo se pue-den desarrollar y evaluar los procesos terapéuticos desde una perspectiva disciplinar y científica. Palabras clave: Estudios de caso, intervenciones específicas, promoción de cambio, pacientes difíciles, modelo integrativo.
Abstract
In Argentina; clinical psychologists´ practice is regulated by the Law of Psychologists, and is included within the New Law of Mental Health. Nevertheless; although there are increasingly more professional psychologists (Muller y Pallavezzatti, 2015), there are also para-professionals who practice some kind of self-stated psychological treatment. It is known that there are probably many ways to achieve mental health (Lambert, 2004) and consequently a large number of ‘thera-peutic factors”. In this article, we are dedicated to describe psychothera‘thera-peutic procedures within a professional disciplinary context, following methodological principles of single case studies. The description of systematic case studies in the present article, intend to provide examples on how psychotherapy, as a scientific practice, can be assessed in natural contexts.
Key words: Case studies, specific interventions, change promotion, difficult patients, integra-tive model.
Recibido: 06-01-14 | Aceptado: 08-02-17
Introducción
La investigación en psicoterapia, como resputa a la advertencia de Eysenck sobre la remisión es-pontánea en los problemas psicológicos (Eysenck, 1952); comienza a desarrollarse con el objetivo de
dar apoyo empírico y científico a los tratamientos psicoterapéuticos, en beneficio de los pacientes; y luego se va sofisticando y diversificando para lo-grar no sólo beneficios para los pacientes en forma general, sino para brindar la asistencia adecuada ante los problemas específicos en salud mental. In-vestigadores y clínicos fueron evolucionando en sus objetos y metodologías de estudio, inicialmente por caminos separados y, en los últimos años, se hizo cada vez más evidente la necesidad de construir
puentes entre la investigación y la clínica (Goldfried, 2011).
En este sentido, la metáfora del veredicto del ‘pájaro dodo ‘, que surge en la década del ’80, en el cual todos han participado y todos tienen su premio, tiene sus controversias. Esta metáfora se refiere a la competencia entre los distintos métodos psicotera-péuticos por quién obtiene los mejores resultados, y donde los meta-análisis parecen indicar que, en ge-neral, las psicoterapias tienen efectos similares. Hoy es prevalente, en investigación en psicoterapia fo-calizarse en investigar cuáles son las intervenciones específicas que consiguen mejores resultados para problemas específicos (Lambert, 2013). Esta evolu-ción se explica no sólo en la sofisticaevolu-ción de las téc-nicas y de la práctica, sino también en los factores sociales y económicos que ejercen presión sobre la necesidad de resultados para justificar la utilización de los recursos. Esto no ocurre solamente con la psi-coterapia, pero la incluye en su carácter de presta-ción en el sistema de salud mental. Los pacientes, a su vez, tienen más conocimientos dada la difusión en distintos medios de procedimientos que antes sólo estaban en manos de los especialistas, lo cual los vuelve más exigentes a la hora de los resultados, pudiendo incluso comparar tratamientos y ejercer un rol muy activo en la elección de los mismos. Por último, pero no menos importante, también influye la evolución permanente de la Psicología como cien-cia, de las conceptualizaciones en Salud Mental, en Salud en general, de la tecnología aplicada a la Sa-lud Mental y las transformaciones consecuentes de los tipos de intervenciones disponibles. Nunca un mejor momento para potenciar todos estos recursos tendiendo puentes entre la investigación y la clínica.
Objetivos
Este trabajo tiene el objetivo de aislar e identifi-car los ingredientes activos intervinientes en distin-tos procesos psicoterapéuticos a los que se puede atribuir la promoción de cambio en los pacientes. La metodología utilizada es la de estudios de caso que, junto con los estudios controlados randomiza-dos, los meta-análisis y los estudios naturalísticos, constituye hoy por hoy una de las metodologías de elección en este movimiento de construir puentes entre la investigación y la clínica. El método de estu-dio de caso requiere distintos niveles de registro de la información tanto cuantitativa como cualitativa-mente. Esta tendencia se enmarca en un marco más general y abarcativo que es el de la psicoterapia
basada en la evidencia (Norcross, Beutler y Levant, 2009).
Antecedentes
El proyecto de investigación de tipo naturalístico sobre los resultados de las innovaciones sobre las técnicas derivadas del Modelo Integrativo comien-za en 1992 (Scherb, 2003). Nos preocupaba poder captar de manera sistematizada lo que devenía de la observación clínica natural: estas nuevas técnicas parecían contener elementos que beneficiaban a pacientes con ciertas características especiales que no habían podido obtener resultados con tratamien-tos anteriores, que no contenían estratamien-tos elementratamien-tos. Lo que comenzó como una observación clínica, se convirtió en objeto de estudio sistematizado, con el objetivo de que permitiera a futuro brindar apo-yo empírico y/o algún nivel de generalidad en rela-ción a las técnicas efectivas en este tipo de casos. ¿Qué ocurría con estos pacientes que llegaban, lue-go de varios tratamientos sin resultados aparentes y comenzaban a funcionar mejor? ¿Cuáles eran los ingredientes activos para qué tipos de disfunciona-lidad en estos nuevos tratamientos y problemas? En aquel momento, trabajábamos con este proyecto en la Fundación AIGLÉ, dentro del marco del Modelo In-tegrativo de psicoterapia (Fernández-Álvarez, 1992). Fue entonces cuando comenzamos a tomar contacto con la Society for Psychotherapy Research (Socie-dad para la Investigación de la Psicoterapia), donde tanto clínicos como investigadores de distintas par-tes del mundo se reúnen anualmente para discutir sobre los resultados de las investigaciones.
Contexto de la investigación:
Puen-tes entre la Clínica y la Investigación
Hoy, junto con el ingreso de las psicoterapias en el mundo de la prestación de servicios en salud, se ha impulsado de una forma dramática el estudio de sus resultados, la búsqueda de una metodología adecuada para abordar la efectividad y/o eficacia de los tratamientos (Barlow, 2004). Este movimiento, con soporte en la American Psychological Associa-tion (APA Task Force PromoAssocia-tion and DisseminaAssocia-tion of Psychological Procedures APA Division 12 Society for Clinical Psychology) y en el Instituto Nacional de Salud Mental en Estados Unidos se conoce actual-mente como Evidence–Based Practice (Práctica Ba-sada en la Evidencia).
Los últimos hallazgos demuestran el progreso realizado en:
• Los aportes que la investigación de los proce-dimientos psicológicos han realizado a la inves-tigación
• La especificidad de técnicas para el tratamien-to de trastratamien-tornos o problemas específicos
• Hay evidencia empírica que da apoyo a la hi-pótesis de que las técnicas específicas interac-túan con factores inespecíficos (relación tera-peuta-paciente)
• Las características positivas de las terapias se deben complementar con los estudios de efica-cia de los tratamientos y con la manualización de los procedimientos.
• Los primeros esfuerzos para demostrar la evidencia de los resultados de los tratamientos psicológicos, se centraron en la eficacia, a partir de diseños de investigación bien controlados, emulando los utilizados para probar eficacia en medicamentos. Fue así como se elaboraron listas de tratamientos específicos validados empíricamente para una gran variedad de tras-tornos, entre ellos, de ansiedad, depresión, conductuales infantiles, maritales, sexuales, ali-mentarios, abuso de sustancias, esquizofrenia en combinación con medicación, etc. (Barrett, 2003). Los mismos constituyen un sólido cuer-po de evidencia, publicado en la más prestigio-sa literatura científica en el área de la prestigio-salud, y son utilizados en los países más desarrollados para el diseño de las políticas en salud mental, aunque no sin controversias que surgen de pro-blemas de generalizabilidad de los resultados; entre otros (Echeburúa, Salaberría, et al. 2010). Dos características fundamentales de este tipo de estudios son:
• Especificidad: son tratamientos diseñados para trastornos bien delimitados desde la psi-copatología
• Bases científicas: al ser técnicas que deben ser comprobadas en estudios controlados, se basan en hallazgos de la Psicología Científica, pudiendo en algunos casos desprenderse de las ‘escuelas teóricas” subyacentes. Este último as-pecto contribuye al desarrollo de la integración de las psicoterapias.
A este último aspecto, que implica la comproba-ción en la práctica de los ‘principios activos‘ de los tratamientos, más allá de los sustentos teóricos, se le suma la necesidad de dar cuenta de la efectividad, es decir, la utilidad clínica de los procedimientos.
Es de este modo, a través del esfuerzo en la sis-tematización de lo que funciona realmente en la práctica clínica, inicialmente orientado como una búsqueda por la eficacia actualmente orientado ha-cia la efectividad, como la brecha entre la investiga-ción y la clínica se va achicando. El movimiento de la práctica basada en la evidencia contribuye en defini-tiva a incrementar beneficios directos para nuestros pacientes. Es dentro de este espíritu que se trabajó en la sistematización de casos clínicos que se des-criben a continuación.
Sistematización de Casos Clínicos
Esta metodología se propone para registrar los resultados en procesos terapéuticos de pacientes con problemáticas complejas, donde está presente la co-morbilidad, la severidad de los síntomas; in-cluyendo la cronicidad y eventualmente la presen-cia de enfermedades físicas; excluyendo conductas antisociales y adicciones severas. Este tipo de pa-cientes no ingresan en los estudios controlados de investigación de eficacia y efectividad dado la impo-sibilidad de generar diseños controlados (no sería posible la metodología de ‘grupo control ‘, ni los diagnósticos son bien definidos).
En un estudio de series de casos (Scherb, 2007a, Tesis Doctoral), longitudinal mixto prospectivo y retrospectivo realizado en un grupo especial de pa-cientes con las características arriba mencionadas, utilizando estrategias terapéuticas derivadas del modelo integrativo de Fernández-Álvarez (op cit); se realizó el seguimiento de los principios activos y de la evolución de los procesos psicoterapéuticos. Los mismos fueron registrados desde su inicio (comien-zo del tratamiento, luego de la entrevista de admi-sión); hasta su finalización, incluyendo también aquellos que finalizaron el tratamiento de manera unilateral (deserción). El seguimiento de cada uno de los casos se realizó en diversas dimensiones, sin-tetizadas a continuación:
Evaluación de resultados: múltiples
perspectivas
a) conceptualización de caso (incluyendo en-trevista clínica inicial, diagnóstico DSM-IV, historia personal, familiar, contexto de generación de la de-manda, etc.)
b) sintomatología pre–post en distintos momen-tos del tratamiento con pruebas estandarizadas ad-ministradas por equipo independiente del clínico
c) Lista de Problemas, elaborada ad-hoc para cada paciente, en colaboración, al inicio del trata-miento. Esta Lista de Problemas se evalúa con una escala Likert en distintos momentos del tratamiento e inclusive puede ser evaluada por otros significa-tivos
d) Seguimiento de Tareas Intersesión
e) Seguimiento luego de finalizado el tratamien-to, hasta 5 años después; evaluación de prevención de recaídas
Características generales de los tipos de intervenciones con este grupo especial de pacientes
El tratamiento de pacientes complejos, donde están implicados más de un diagnóstico (co-morbi-lidad); múltiples áreas problema, severidad y cro-nicidad de los síntomas, problemas graves en las relaciones interpersonales y complicaciones físicas, requiere de adaptaciones en los modelos terapéuti-cos utilizados comúnmente (T.A.U.).
Las recomendaciones en los tipos de interven-ciones en estos pacientes que surgen de la literatu-ra (Duncan y Miller, 1997) más la experiencia clínica con estos pacientes y adaptaciones de los principios del Modelo Integrativo (Fernández-Álvarez, 2011), nos permiten describir algunas de las características específicas en cuanto a las modalidades del proceso terapéutico. Las enumeramos a continuación:
Las técnicas y recursos terapéuticos integrados se ajustan mejor dentro de una base o perspectiva cognitivo–social, que da sustento a las siguientes modalidades (Scherb, 2014) :
• Abordaje cognitivo-constructivista respecto de la resistencia al cambio, de los conflictos subyacentes a las creencias disfuncionales, en-tendiendo el valor de las resistencias como pro-tectores de estructuras de significado personal. Las intervenciones se diseñan en forma gradual, desde las estructuras más superficiales hasta las más profundas (nivel mínimo de cambio po-sible)
• Trabajo en equipo y multimodal dosificados de acuerdo a objetivos y resultados progresivos en casos que lo requieran.
El diálogo interdisciplinar en los tratamientos combinados (por ejemplo, psicoterapia y psicofar-macología) permiten al paciente experimentar las mejorías y el control sobre lo que le pasa, lo cual incrementa su sensación de auto–eficacia que, a su vez, impacta positivamente sobre el auto–concepto
y la auto–estima. Las técnicas más utilizadas ya que permiten ejercitar en los espacios inter–sesión, son las de corte cognitivo–conductual.
• Ajuste continuo de motivación y expectativas en relación a sí mismo y a otros entre todos los participantes (pacientes, terapeutas y otros sig-nificativos)
• Es por ello que se trabaja con una actitud de evaluación continuada, que será lo que permita realizar este ajuste.
• Foco en patrones interaccionales vinculados a la profundidad de la disfuncionalidad.
Los patrones interaccionales de Bowlby han ofrecido un marco estructural coherente con la po-sibilidad de visualización de las escenas o pasado conflictivo a través de las interacciones en tiempo real. Es sorprendente el resultado que se obtiene a nivel de la autoconciencia de las dificultades del paciente, en particular, en el punto de cómo contri-buye él/ella mismo para el resultado que obtiene en las relaciones. Se pueden incluir partes de sesiones filmadas y/o grabadas, para incrementar la auto-conciencia.
• Inclusión de la perspectiva del paciente, tanto en cuanto a sus recursos como en su evaluación de proceso y resultados.
El paciente es un ingrediente activo en el proce-so terapéutico, que funciona junto con el terapeuta en la construcción de su mejoría. Sin su participa-ción ésta no se produce.
• Fomentar la responsabilidad gradualmente y en función de logros
Es en particular en los pacientes más severos, donde cobra mayor importancia asumir los gra-dos posibles de responsabilidad ya que existe una ´habituación´ a la posición de paciente o enfermo, donde el beneficio secundario de la enfermedad ha contribuido a cultivar una pasividad que es necesa-rio combatir para revertir el círculo vicioso negativo.
• Integración de sesiones familiares, vinculares o grupales de acuerdo a objetivos, con orienta-ción proactiva.
Se ha comprobado que, donde se puedan inser-tar, las sesiones vinculares aportan un impacto fuer-te al cambio, siempre y cuando fuer-tengan el foco y la duración adecuada
• Ajuste y cambios de encuadre en función de fases en el proceso y resultados.
Ya mencionado arriba. Es muy frecuente que sea necesario modificar el encuadre y es preciso que los
terapeutas tengan la flexibilidad necesaria para po-der realizar estos cambios, pero también la rigidez justa para continuar con el estilo directivo que es el que mejor funciona en estos casos (Beutler y Clar-kin, 1990).
En relación al estudio longitudinal prospecti-vo arriba mencionado, actualmente, en la base de datos de casos incluidos en este Estudio de Casos se están siguiendo 25 casos (N=25 pacientes y tratamientos), incluyendo 3 casos de tratamientos inconclusos o abandono de tratamientos (N=3 de-serciones. En relación al tema de la deserción, el porcentaje que se maneja en la literatura especiali-zada hoy por hoy es del 35 ó 40% (Roos y Werbart, 2013), y en este estudio estaríamos entre un 8 o 9%. Es probable que la mejoría en los índices de deser-ción pueda atribuirse también al registro en distin-tas dimensiones del proceso.
A continuación presentaremos tres casos clíni-cos, con distintas modalidades de registro, dentro de las características especiales de pacientes y tra-tamientos que hemos delineado (Scherb & Durao, 2016) .
Ejemplo de sistematización de un caso clínico
Caso Sara
a) Conceptualización de Caso
Sara, 45 años, divorciada, consultaba por con-flictos severos en su relación con sus hijas. En el mo-mento que llega a la consulta ellas no le hablaban y habían ocurrido situaciones de violencia física. Sara estaba devastada. No entendía cómo habían llegado a esto, sus hijas eran ‘su vida ‘. Ella se había separa-do de su marisepara-do, el padre de las nenas, hacía algu-nos años. La relación había sido abusiva y ella ha-bía logrado heroicamente separarse, luego de una sucesión de humillaciones y engaños por parte de él. Ella creyó que las niñas le reconocerían su valen-tía. Sin embargo las niñas, en plena adolescencia, la culpaban por las consecuencias que la separación les había causado (fuerte descenso del nivel adqui-sitivo, mudarse a una casa más chica, etc.) y lejos de valorarla, la despreciaban. Además, Sara sufría de hipertensión, la cual se había incrementado peli-grosamente semanas antes de acudir a la consulta, a la que asiste por indicación de su médico cardiólo-go. Sara ya había tenido tratamientos anteriores, los que había abandonado sistemáticamente.
De las entrevistas de admisión iniciales surgió el siguiente diagnóstico presuntivo de acuerdo al DSM-IV
Axis I : 300.00 Trastorno de Ansiedad No espe-cificado
Axis II : 301.6 Trastorno de Personalidad por De-pendencia
Axis III : Hipertensión
Axis IV : V61.20. Problemas de relación con hijos, V62.89. Problema de etapa de la vida
Axis V: 60
Medicación: ansiolítica en el momento de admi-sión y anti-hipertensiva
b) Objetivos y estrategia terapéutica inicial; comparación retrospectiva con tratamientos anteriores
Si bien era evidente que la rivalidad no resuelta entre las mujeres era el conflicto subyacente a esta problemática interpersonal (conflicto intrapsíquico), avanzamos en el proceso terapéutico sin abordar inicialmente esta temática de manera confrontativa, es decir, haciendo una interpretación de la preemi-nencia inconsciente del conflicto subyacente, dada la vulnerabilidad de las estructuras al inicio. Antes bien, siguiendo el concepto de resistencia como protector del significado personal, la estrategia te-rapéutica consistió en avanzar desde estructuras de significado más superficiales, cercanas al comporta-miento y a la interacción consciente, promoviendo y fortaleciendo la auto-estima, generando la capaci-dad de contar con sus propios recursos para even-tualmente luego alcanzar el nivel de resignificación requerido.
El objetivo planteado fue incrementar la auto-estima y disminuir los sentimientos de culpa y au-to-depreciación, que estaban exacerbados como consecuencia de una separación traumática y otras cuestiones vinculadas a la cultura propia familiar. Para ello trabajamos con técnicas de entrenamiento en asertividad y en habilidades interpersonales, con el objetivo de mejorar sus estrategias de afronta-miento e incrementar su nivel de auto-control frente a los pensamientos negativos y catastróficos deve-nidos de sus sentimientos de culpa, incrementar su auto-estima y valoración personal y resignificar positivamente sus logros. Esto se fue alcanzando ensayando alternativas de respuesta ante situacio-nes de la vida real (trabajo, familia, amigos), donde el patrón de auto-depreciación y sometimiento se
hacía evidente. Se comenzó a trabajar inicialmente con pequeñas escenas en el ámbito laboral, donde el compromiso emocional no era tan intenso, y se fue trasladando a la problemática de la relación con sus hijas. En forma gradual, la paciente fue revirtien-do el círculo vicioso que la llevaba en una espiral ne-gativa; y a partir de pequeños logros en el trabajo (por ejemplo, conseguir aumento o que paguen sus horas extras), en su casa con sus hijas (que comien-cen los diálogos con ‘por favor ‘ y que finalicomien-cen con ‘gracias ‘, y otros ejercicios), Sara comenzó a cons-truir una relación basada en el respeto con las hijas. A partir de allí, pudo retomar un diálogo construc-tivo sobre las circunstancias de la separación don-de, por un lado, pudo escuchar la perspectiva que tenían sus hijas respecto de la separación de sus padres, aunque no le agradara; pero por otro lado también pudo ir permitiendo que sus hijas fueran tomando consciencia de su rol activo en la vida, su capacidad de elección, no sólo de cómo continuar su vida a partir de esta circunstancia, sino de adqui-rir responsabilidad en alcanzar los objetivos econó-micos que deseaban, por ejemplo, tener más poder adquisitivo, en tanto y en cuanto ya se estaban haciendo adultas. Hoy estos vínculos la colman de logros y bienestar; atrás han quedado los reclamos mutuos, odios y resentimientos. El modo de vincu-larse no sólo con sus hijas sino con otras personas significativas ha mejorado en una espiral creciente sin retrocesos. Es interesante observar que, en este micro-proceso, en relación al principio activo pun-tual que fue el entrenamiento en asertividad, incre-mento en la auto-estima, resignificación personal; nunca se abordó ni confrontó de manera directa la
‘rivalidad ‘ o ‘envidia ‘ entre mujeres; sin embargo se logró con creces el objetivo planteado de modifi-cación de patrones interaccionales con las técnicas derivadas del enfoque cognitivo-social. Mucho tiem-po después de iniciado el tratamiento, Sara confesó que una de las razones por las que había dejado las terapias anteriores había sido la insistencia en ha-blar sobre la rivalidad y la envidia entre mujeres.
c) Sintomatología pre–post en distintos momentos del tratamiento con pruebas estandarizadas administradas por equipo independiente del clínico
Siguiendo el diagnóstico clínico presuntivo a partir de las entrevistas de admisión, se administra-ron las siguientes pruebas estandarizadas al inicio del tratamiento: el MMPI-2 (Hathaway & Mc.Kinley, 1989); la Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS, ver-sión en español); el Inventario de Deprever-sión de Beck (Beck, Steer, y Brown, 2006, versión en español). Estas pruebas fueron luego administradas en distin-tas etapas del tratamiento. Tanto la escala de Ansie-dad como la de Depresión evidenciaron mejoría en las sucesivas tomas. Asimismo, la Evaluación de la Personalidad (MMPI-2) fue evolucionando hasta lle-gar a niveles no-patológicos. En la Fig. 1 se aprecia la evolución y disminución progresiva del MMPI-2 en las distintas tomas (ver Figura 1).
d) Lista de Problemas, elaborada ad-hoc para cada paciente, en colaboración, al inicio del tratamiento.
El terapeuta elabora una Lista de Problemas a partir de los que el paciente va manifestando en las primeras sesiones (LP). En el inicio del tratamiento y luego en sucesivas etapas del mismo, el terapeu-ta repasa junto con el paciente cuánto ha podido resolver cada uno de los problemas, en una escala tipo Likert, de 1 a 6, donde 1 es el estado inicial del problema sin resolución y 6 es el máximo estado de resolución. En el caso de Sara, en su Lista de Pro-blemas con 15 áreas problema, pasó de un puntaje inicial de resolución de 15 puntos a un puntaje final de 64 puntos sobre un total de 90, lo cual implica una mejoría significativa. En la Tabla 1 se aprecian las áreas problema que conformaron su listado y los distintos valores que la paciente fue puntuando en distintos momentos del tratamiento.
e) Seguimiento a largo plazo
En el caso de Sara fue posible realizar un Segui-miento a Largo Plazo 4 años después de finalizar el tratamiento, por un clínico independiente respecto del terapeuta. En la entrevista de Seguimiento,
se-mi-estructurada, además de las preguntas genera-les, se incluye la inicial Lista de Problemas para que el ex paciente pueda comentar en cada área sobre su estado actual en relación a los logros obtenidos durante el tratamiento. Transcribimos a continua-ción la Entrevista de Seguimiento:
A completar con el entrevistado:
Consigna:
Entrevistador (E): Usted realizó un tratamiento psicoterapéutico durante muchos años. Yo trabajo con su terapeuta y esta entrevista es para que nos cuente cómo ve usted los resultados de ese trata-miento, a medida que pasaron los años. Realizamos estas entrevistas con el fin de poder mejorar nuestra práctica como psicoterapeutas. Su participación es voluntaria y le garantizamos la confidencialidad de los datos.
Por favor, ¿puede completar los siguientes da-tos?:
Nombre y apellido: Rta.: Xxxxx xxxxxxx Edad:
FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5 FASE 6 FASE FINAL
Nido Vacío 1 2 2,5 2,5 3 3 4
Secuelas Separación 1 2 2,5 3 3 3 4
Problemas físicos 1 2 3 4 4 5 4
Baja autoestima 1 2 3 4 4 5 5
Falta asertividad 1 2 3 4 5 5 6
Sentimiento de no poder 1 2 3 3 3 4 4
Bajo autoconcepto 1 1 2,5 2,5 3 3 4
Preocupación exagerada 1 2 2 2 2 2 3
Desamparo 1 2 2 2 2 2 3
Ansiedad 1 2 3 3 3 3 3
Depresión 1 2 3 3 3 3 4
Conflictos con hijas 1 1 2 2 3 4 4
Enojo excesivo 1 1 2 2 3 3 4
Culpabilidad 1 2 3 4 5 5 6
Remordimiento 1 2 2 2 3 3 6
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Rta.: “No te voy a dar esa información, vos debe-rías tenerla”
(E): Recuerda haber realizado un tratamiento psicoterapéutico prolongado?
Rta: “Si”
(si no recuerda haber realizado un tratamiento prolongado, finalizar la entrevista)
(E): Recuerda cuántos años de tratamiento rea-lizó?
Rta: “Dos o tres años”
(E): Durante su tratamiento, ¿cuáles fueron las problemáticas que recuerda haber tratado?
Rta: “El tema de la relación con mis hijas, que ya está solucionado”
A continuación, figura una lista de áreas proble-ma con las que se trabajó durante su tratamiento. Le pedimos que al lado de cada una de ellas, indique si continúan siendo problemáticas para usted (para nada – algo – bastante – mucho).
(E): ¿Qué diría usted, en sus palabras, que más la ayudó en este tratamiento?
Rta.: “Me ayudó a creer en mí, a conocerme, a fortalecerme, a perdonar, me devolvió a mis hijas…”
(E): ¿Qué diría usted, en sus palabras, que no la ayudó en este tratamiento?
Rta.: “Nada. Ella quería tomar otros temas y yo no se lo permití, quedó pendiente, pero no por su culpa. Había otro tema que era la falta de mi pareja, y no quise tocar”.
(E): ¿Continuaría o continúa en tratamiento por los mismos tipos de problemas? (si es si, finalizar la entrevista y pasar a 10, si continúa por otros proble-mas, preguntar cuáles)
Rta.: “No. Me siento más cómoda con mi situa-ción de vida (…) estoy abierta a pareja. No tengo otros problemas, salvo el económico”.
(E): En líneas generales, ¿considera que el proce-so terapéutico al que nos referimos fue beneficioproce-so?
SI/NO
(para nada – algo – bastante – mucho) (E): Desea hacer algún otro comentario?
“Gracias a mi psicóloga, de hecho le envié a va-rias personas”
(E): Le agradecemos su participación, nos ayuda a mejorar la atención a nuestros pacientes.
Resultados y conclusiones del Caso
Sara
1) Reducción de la sintomatología psicológica y prevención de recaída
En este caso, donde la paciente se presenta con una sintomatología psicológica (estados de ansie-dad no especificada y un trastorno de la personali-dad por dependencia) que la estaba conduciendo a agravar su condición de hipertensión (se le estaba incrementando la dosis de hipertensivos) la pacien-te, luego de una psicoterapia integrativa de 3 años, consigue no sólo reducir su sintomatología en el Eje I, sino también en el Eje II, tal como lo atestiguan las pruebas estandarizadas pre-post. Además de mejo-rar la relación con sus hijas, lo cual se ve reflejado en la Lista de Problemas, más allá de la apreciación clínica que da lugar a la finalización del tratamiento, se ha podido comprobar no sólo la consolidación del cambio sino la prevención de recaídas. En los primeros meses del tratamiento la paciente había podido dejar la medicación ansiolítica de inicio, a la que no tuvo que volver a recurrir. En el último tramo del tratamiento, el médico le pudo reducir la dosis de medicación hipertensiva, que tampoco se volvió a incrementar. Este último punto es de particular importancia dado que se trata de una paciente con riesgo cardíaco por hipertensión. El Seguimiento a Largo Plazo permitió comprobar que estas mejorías perduraron en el tiempo (Scherb, 2012).
Cabe señalar también, como una de las caracte-rísticas distintivas de este proceso terapéutico, la in-clusión de 10 sesiones de terapia grupal con pacien-tes con tipos de problemas similares (problemas de relación con hijos adultos), las cuales resultaron, a juicio clínico retrospectivo, de gran impacto para la consolidación de cambio. El registro de estos proce-sos podría haberse optimizado con la filmación de estas sesiones.
2) Generación de demanda en otros significativos
Entendiendo la psicoterapia como un fenóme-no con impacto social, tal como está esquematiza-do en el Modelo Genérico de Orlinsky (Orlinsky y Howard, 1987); es relevante mencionar que a partir del tratamiento de Sara, tanto sus hijas como otros familiares comenzaron y realizaron tratamientos psicoterapéuticos en lo cual se potencian los bue-nos resultados también en otros significativos. Esta retroalimentación positiva es también un factor
re-levante a tener en cuenta para la consolidación de los cambios.
Caso Alicia
Entrevista inicial
La entrevista de admisión de Alicia se llevó a cabo en septiembre del año 2009. La paciente tenía 46 años en ese momento, y desde los 14 años sentaba un alto nivel de malestar subjetivo y pre-ocupación en relación al cuerpo y la comida.
Su peso era 95 Kg, 32 IMC (índice de masa cor-poral), obesidad de grado II. La ingesta de alimento comenzaba a partir de las 17 hs, si bien la paciente se levantaba antes de las 7 am. Restringía la mayor parte del día y por las noches tenía atracones que se reflejaban en un constante aumento de peso. Pre-sentaba conductas de aislamiento y episodios de-presivos con ideación suicida. Hasta ese momento la paciente había realizado ocho tratamientos, uno de ellos con internación psiquiátrica, que conside-raba habían sido poco efectivos y la medicación far-macológica se basaba en antidepresivos que toma-ba de manera irregular.
El diagnóstico realizado por el grupo de profe-sionales a cargo (psiquiatra, médico nutricionista, psicóloga) según el DSM- IV evidenciaba en:
• Eje I: Trastorno alimentario. Bulimia Nerviosa.
Subtipo No purgativo. Trastorno Depresivo Mayor con Ideación suicida.
• Eje II: Trastorno de Personalidad no especifi
-cado.
Antecedentes históricos
Desde muy temprana edad había acompañado a su madre a distintos nutricionistas especializa-dos en el descenso de peso y, al cabo de muy pocos años, ella misma se había convertido en la pacien-te. Las dietas y pastillas que comenzó a ingerir no se justificaban ya que se encontraba dentro de lo considerado como normo peso y su dedicación y su pasión por el tenis no permitían que presentara au-mento de peso. Cuando finalizó sus estudios secun-darios comenzó la carrera de Derecho, al tiempo que daba clases de inglés en un reconocido colegio in-glés de zona norte, de donde ella misma había egre-sado. En la universidad conoció a su marido y dejó los estudios, con muy buenas calificaciones, cuan-do le faltaban muy pocas materias para recibirse de abogada. Desde entonces se dedicó al cuidado de
su hija, continuando con las clases en el colegio y su vida social.
En el año 2005 deciden mudarse a zona sur ya que la empresa donde su marido tenía un cargo im-portante muda su fábrica y oficinas de lugar. Alicia pasa todo el día cuidando a su hija, quien comienza a tener dificultades de adaptación que se expresan tanto en lo académico y como en lo social. Ella refe-ría que no podía manejar la situación que se suscita-ba todas las mañanas para lograr que su hija acep-tara ir al colegio, por lo cual ella comienza a salir a caminar antes de que se despertara su familia. Estas caminatas y corridas comienzan a insumirle cada vez más horas. A los problemas familiares se suma la falta de actividad laboral y proyectos personales, que la paciente vive como una ruptura de su guión personal. En cuanto a su conducta alimentaria las ingestas son cada vez de menos cantidad y variedad de alimentos.
A fin del año 2007 solo come dos veces por se-mana descendiendo drásticamente de peso a 47 Kg. El Índice de Masa Corporal (IMC) era de 15 por lo que presentaba criterio de internación. En Marzo del 2008 su médico clínico decide la internación neurop-siquiátrica, ya que además de presentar conductas restrictivas en cuanto a la ingesta practicaba más de 8 hs de actividad física por día. En la internación es medicada con litio y antidepresivos. El diagnóstico de ese momento es Anorexia Nerviosa. En Diciembre del mismo año comienzan los atracones y aumenta 10 kg. El tratamiento se lleva a cabo en el hospital de día y el diagnóstico migra hacia Bulimia Nerviosa.
Conceptualización de Caso
Como podemos observar en la representación esquemática del movimiento temporal es usual la probabilidad de migración entre los distintos tras-tornos de la conducta alimentaria. El tamaño de la flecha indica la probabilidad de movimiento en la dirección mostrada, y las flechas que quedan fuera del círculo indican la remisión de la sintomatología. (Fairburn y Harrison, 2003). De esta forma podemos entender cómo la paciente, que en un momento pre-senta los criterios diagnósticos de Anorexia Nervio-sa (47 Kg, IMC 15), llega después de un tiempo a un aumento significativo (95 Kg, IMC 32, obesidad de grado II). El gráfico se muestra en la Figura 2.
La marcada egosintonía característica de los trastornos de personalidad se potenciaba con el ocultamiento propio del trastorno alimentario no especificado del Eje I, siendo el gran malestar
pro-vocado por la depresión y la ideación suicida lo que lleva a la paciente a consultar.
Estrategia terapéutica
La tarea para lograr que el paciente pueda compartir la observación del clínico y acepte una intervención terapéutica en esa dirección, es una la-bor ingente de cuyo éxito dependerá la posibilidad de trazar un plan terapéutico sustentable. Muchas veces, la resistencia del paciente en este sentido es muy poderosa e inhibe poner en marcha un disposi-tivo que apunte a ese núcleo disfuncional (Fernán-dez-Álvarez, 2012). Si bien desde un primer momen-to la alianza terapéutica se mostraba fuerte, el nivel de reactancia de la paciente aumentaba cuando se intentaba realizar evaluaciones diagnósticas que implicaran tests psicológicos, ante los cuales la pa-ciente refería sentirse perseguida y experimentaba desconfianza con respecto al tratamiento.
Más allá del diagnóstico que se evidenció en los Ejes I y II del DSM- IV, fue de mucha utilidad trabajar en base al Modelo Dimensional de los “cinco gran-des factores” de personalidad (5GF) de Costa y Mc-Crae (1989). En el mismo se encontraron prevalencia de facetas de:
• Depresión
• Impulsividad
• Sumisión
• Ideas fijas
• Aislamiento
• Desinterés
Esta elevada tasa de co-morbilidad es un factor adicional que aconseja el empleo de diseños inte-grativos de psicoterapia. Según Fernández-Álvarez (2008) un abordaje de carácter integrativo estructu-rado en torno al eje del enfoque terapéutico cogniti-vo debe ser un modelo cuyos dispositicogniti-vos articulen de manera consistente los distintos niveles de la organización personal y que pueda dar cuenta de la relación entre las funciones básicas de la persona-lidad, los aspectos patológicos y los instrumentos que se emplean para facilitar los procesos de cam-bio.
El tratamiento debía atender a diferentes niveles disfuncionales:
• la aguda etapa depresiva que estaba atrave
-sando evaluando la presencia de procesos microp-sicóticos.
• las grandes dificultades que mostraba en re
-lación a la regu-lación emocional y el control de los impulsos. (atracones, ayuno, actividad física exce-siva, etc.).
• la presencia de patrones básicos de indefensión
y déficit en el sistema de apego que se reflejaban en su baja autoestima.
Figura 2. Probabilidad de migración entre los distintos trastornos de la conducta alimentaria (Fairburn y Harrison, 2003)
Según los principios para la asistencia de acuerdo al Modelo Integrativo, es prioritario:
• El establecimiento de un marco de seguridad con el objetivo de disminuir las conductas de riesgo.
• El incremento de mecanismos reguladores de control emocional para incrementar el control de los impulsos.
• El favorecer la reorganización de la experien-cia mediante la modificación de aspectos nu-cleares que generan la disfunción.
Se trabajó en relación a un diseño complejo combinando diferentes dispositivos:
Psicoterapia - Intervenciones médico nutriciona-les - Psicofarmacología - Entrevistas vinculares
Las estrategias terapéuticas utilizadas se asenta-ron en el tratamiento Cognitivo Conductual secuen-cializado para Bulimia Nerviosa basado en la Teoría Transdiagnóstica de Fairburn (Fairburn, 2008).
Se llevó a cabo en distintas fases; tal como se muestra en la Figura 3.
a) Fase I.
• Construir un marco de confianza para la tera-pia y establecimiento de directrices para el tra-tamiento
• Lograr la estabilidad física de la paciente.
• Construir una alianza terapéutica positiva.
• Establecer el cambio alimentario.
• Presentar el razonamiento cognitivo para el cambio.
b) Fase II:
• Eliminación de la dieta y cambio cognitivo.
• Tratamiento de la Imagen Corporal.
• Entrenamiento en habilidades para la solución de problemas.
• Reestructuración cognitiva.
• Exposición a zonas corporales y situaciones sociales.
c) Fase III:
Prevención de recaídas
Evaluación y Resultados
La evaluación de proceso a los 18 meses eviden-ció:
• Normalización del patrón alimentario. La pri
-mera ingesta se realizaba a las 10.30 hs.
• Incremento de la cantidad de comida ingerida
así como una amplificación del rango de comida in-gerida (aumentó variedad de los alimentos).
• Eliminación de conductas compensatorias
(ayuno y actividad física en exceso).
• Disminución del IMC de la paciente. En 18 me
-ses el IMC de la paciente llegó a 27 (80 kg, -15 Kg. que al inicio del tratamiento).
• El psiquiatra decidió bajar la dosis la medica-ción hasta lograr la suspensión de la misma, ya
Figura 3. Tratamiento Cognitivo Conductual secuencializado para Bulimia Nerviosa basado en la Teoría Transdiagnóstica de Fairburn (Fairburn, 2008)
que la paciente continuaba siendo reactante en relación a la continuación del tratamiento far-macológico.
• Comenzó a realizar actividad física moderada.
• Las consultas nutricionales se espaciaron con frecuencia mensual.
• En cuanto a las estrategias terapéuticas nu-cleares se trabajó con herramientas destinadas a flexibilizar los patrones primarios de la expe-riencia.
• Identificación de los patrones primarios sub-yacentes de la experiencia asociados con las perturbaciones periféricas. La paciente mejoró su estado de ánimo modificando la atribución de su malestar, observándose mayor grado de agencia personal e incremento gradual de su autoestima.
• Identificación de modelos persistentes que la predisponían a responder rígidamente y di-ficultaban el cumplimiento adecuado de su guión personal. Se incluyó la planificación e im-plementación de otras actividades alternativas (Fairburn, 1995): inclusión en una fundación de ayuda en un barrio carenciado en el que daba clases de apoyo (posibilidad de retomar su guión personal). Inclusión en un grupo de juego de cartas de frecuencia semanal que amplió su red social.
• Desde lo vincular y familiar se trabajó en la identificación de las relaciones interpersonales que enmarcan la experiencia disfuncional. Los cambios impactaron en el sistema familiar. Im-plementación de intervenciones que acompaña-ran los procesos de cambio familiares.
En el caso Alicia fue posible realizar un segui-miento a cuatro años el cual quedó registrado en distintas filmaciones de diferentes momentos del tratamiento.
Resultados y conclusiones del caso
Alicia
El octubre del año 2012:
El IMC era de 24. (72 Kg.) Es muy importante se-ñalar que la paciente mantiene normo-peso desde hace 6 meses.
La nutricionista espació las consultas a una cada tres meses.
La psiquiatra retiró la medicación a principio de año y se mantienen los mecanismos reguladores de
control emocional para incrementar el control de los impulsos.
La paciente comenzó la carrera de Counseling en marzo y pudo rendir con buenas notas los exámenes parciales y finales del primer cuatrimestre.
La relación con su marido ha mejorado y ha em-peorado la relación con su hija, por lo que continúan las entrevistas familiares mensuales y las psicológi-cas cada 15 días.
Seguimiento
Cuando en una de las filmaciones se le preguntó a la paciente:
1. ¿Qué dirías, en tus palabras, que fue lo que más te ayudó en este tratamiento? La respuesta fue: “Para mí que había alguien que me entendía, alguien que me había puesto una ficha además de la que me había puesto yo. La misma esperanza que tenía yo, la tenía la terapeuta”.
Es posible observar de este modo la importancia que adquiere en este tipo de pacientes la validación de la experiencia disfuncional y el concentrarse más de lo habitual en la relación terapéutica. En el caso de Alicia que presentaba un marco de conductas al-tamente desadaptativas (ayunos, atracones, déficit en el control de los impulsos, ideación suicida, etc.) fue muy importante priorizar la alianza terapéutica aun cuando no se evidenciaban mejorías sintomáti-cas. Por otro lado, dentro de los primeros momentos de la terapia y dentro del marco de la psico-educa-ción, fue primordial que quedara claro que el pro-greso requería mucho esfuerzo y tiempo de traba-jo. El factor esperanza, es decir poder pensar que a pesar de que ocho tratamientos anteriores hubieran fracasado éste podía ser efectivo, sumado a que la paciente pudiera recuperar interés y motivación en relación a su proyecto vital, fue decisivo y se reflejó en la mejoría sintomática y su mantenimiento.
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