EN LA COMUNIDAD
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
ESTUDIOS / 47
ACCIONES DE SALUD MENTAL
EN LA COMUNIDAD
(editores)
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
MADRID
© Los autores
© Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2012
Edita: Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) Magallanes, 1, sotano 2, local 4 / 28015 Madrid Tel. 636 725 599. www.aen.es
ISBN: 978-84-92848-41-6 Depósito Legal: M-18764-2012 Impreso en España. Unión Europea
Impresión: ExLibris, Infanta Mercedes, 92 Bajo, 28020 Madrid
Distribución: LATORRE LITERARIA. Camino de Boca Alta, 8-9. Polígono El Malvar. 28500 Arganda del Rey (Madrid)
Disponible a la venta en: www.tienda-aen.es Director de la edición: Manuel Desviat
Ilustración de portada: “Deixis”, Átopos, 2012 Con la colaboración de:
1
LOS PRINCIPIOS
1.1. Principios y objetivos de la salud mental comunitaria. M Desviat, A Moreno ... 21
1.2. La reforma psiquiátrica, M Desviat, A Moreno ... 28
1.3. Las reformas tardías, M Desviat, A Moreno ... 37
1.4. Sistemas sanitarios y evolución del modelo de salud mental comunitario, M Desviat, A Moreno ... 49
1.5.1. Del examen preliminar al diagnóstico comunitario. El examen preliminar, J Gofi n, I Levav, JJ. Rodríguez ... 57
1.5.2. Del examen preliminar al diagnóstico comunitario. El diagnóstico comunitario, J Gofi n, I Levav, JJ. Rodríguez ... 71
1.6. La epidemiología psiquiátrica al servicio de los programas de salud mental comunitaria, I Levav, R Gofi n, J Gofi n ... 78
1.7. Factores adversos y grupos de riesgo, B García, I Markez ... 85
1.8. La prevención del suicidio, JM Bertolote ... 104
1.9. Planifi cación y programación en salud mental, R Sepúlveda, A Minoletti 1.10. La gestión de la sanidad, JM Repullo ... 115
1.11. De la psiquiatría comunitaria a la salud mental colectiva, M Desviat, A Moreno ... 126
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BASES PSICOPATOLÓGICAS DE LA PSIQUIATRIA
2.1. Sustancia y fronteras de la enfermedad mental, JM Álvarez, F Colina ... 1372.2. Desarrollo del self desde el marco de las relaciones de apego. Implicaciones en la psicopatología y proceso psicoterapéutico, C Bayón, A Fernández Liria, G Morón ... 150
2.3. Nuevas aportaciones a la psicopatología: proceso emocional y terapia narrativa tras experiencias traumáticas, B Rodríguez Vega, A Fernández Liria, C Bayón ... 162
2.4. La razón de ser de la psicopatología, M Desviat, A Moreno ... 175
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HERRAMIENTAS
3.1. Habilidades de entrevista en salud mental, F González Aguado, A Ortiz ... 1873.2.1. La construcción social de la realidad y la locura, F Rodríguez Pulido, N González Brito .. 199
3.2.2. La construcción social de los diagnósticos psiquiátricos y las clasifi caciones, F Rodríguez Pulido, N González Brito ... 210
3.3. Teoría de la crisis, A Fernández Liria, L Repeto, L Marinas ... 223
3.4.1. Psicoterapia en el ámbito de la sanidad pública: factores comunes y psicoterapia de grupo, A Fernández Liria, B Rodríguez Vega, A Muñoz, S Cebolla ... 230
3.4.2. Psicoterapia en el ámbito de la sanidad pública: diferentes modelos de intervención, A Fernández Liria, B Rodríguez Vega, A Muñoz, S Cebolla ... 243
3.5. Modelos explicativos de la acción de los psicofármacos y sus implicaciones en la práctica psiquiátrica, A Muzquiz, I de la Mata ... 255
3.6. Los cuidados en salud mental, A García Laborda ... 271
3.7.1. Técnicas específi cas de rehabilitación, M Rullas, J González Cases ... 283
3.7.2. Técnicas específi cas de rehabilitación, M Rullas, J González Cases ... 293
3.8. La indicación de no- tratamiento, A Ortiz ... 302
3.9. Prevención cuaternaria en salud mental, V Ibáñez, A Ortiz ... 311
Coordinación y colaboración institucional, F del Río, J Carmona ... 341
4.2. La red de infancia y adolescencia, E Mollejo ... 356
4.3. La atención ambulatoria en la comunidad como eje del tratamiento, M Sanz ... 365
4.4. La toma a cargo del paciente y la coordinación con atención primaria y otros servicios e instituciones, A Retolaza ... 378
4.5. Hospitalización parcial, J Mas, MJ García ... 389
4.6. Hospitalización a domicilio, E Aguilar, MF Valdivia, A Luengo, G Gámiz ... 400
4.7. Unidades de hospitalización en hospital general, A Moreno, M Desviat ... 411
4.8. Interconsulta y enlace en hospital general, J Conejo ... 424
4.9. Unidades de Rehabilitación, “espacios intermedios hospitalarios”, JJ Uriarte ... 434
4.10. Espacios residenciales, M Laviana; M López ... 445
4.11. Atención psiquiátrica a los pacientes sin hogar, E. Medina ... 459
4.12.1. La continuidad de cuidados, A González ... 468
4.12.2. La continuidad de cuidados, A González ... 476
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PROCESOS ASISTENCIALES Y PROGRAMAS
5.1. ¿Qué es un proceso? A Moreno, M Desviat ... 4875.2. La atención a personas con trastorno mental grave, A Tesoro, E Gay ... 494
5.3.1. La atención a personas con estados mentales de alto riesgo (de psicosis), J L Tizón ... 506
5.3.2. La atención a personas con estados mentales de alto riesgo (de psicosis), J L Tizón ... 513
5.4.1. La atención al primer episodio psicótico. Detección temprana, O Vallina, S Lemos, P Fernández ... 535
5.4.2. La atención al primer episodio psicótico. Intervención temprana, O Vallina, S Lemos, P Fernández ... 544
5.5. La atención al trastorno mental común. Modelos de trabajo y sistemas de atención, A Retolaza ... 556
5.6. La atención a la salud mental en la infancia y la adolescencia, C Escudero ... 568
5.7. La atención a los adultos mayores, J López ... 576
5.8. La salud mental en la pérdida de la salud física: procesos crónicos, M Diéguez, J Alday 585 5.9. La atención a personas con diagnóstico de trastorno de personalidad. C Cabrera, C Rodríguez Cahil, E Almazán, E de Grado, J Morales, R Tierno ... 598
5.10. La atención a personas diagnosticadas de TCA; J Alday y M Dieguez ... 612
5.11. Atención al problema del alcoholismo en la comunidad. P Cuadrado ... 624
5.12. Atención al problema de las toxicomanías. I Márquez, F Pérez del Río ... 635
5.13. Atención intercultural a la salud mental en la diversidad, N Sayed ... 648
5.14. Atención a los problemas de salud mental en situación de catástrofes y emergencias, P Pérez ... 659
5.15. Violencia de género: detección e intervención en salud mental comunitaria, C Polo ... 672
5.16. Violencia colectiva y sus víctimas, I Markez, O Barrenetxea ... 679
5.17. Salud mental en el ámbito laboral, J Fornés ... 690
5.18. Atención a la salud mental en el medio penitenciario, E Pérez ... 704
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EVALUACIÓN DE SERVICIOS Y PROCESOS
DE SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD
6.1. Evaluación de los procesos, J. Carmona, F del Río, A Tesoro, E Gay ... 7176.2. La gestión de la calidad, F Chicharro ... 726
6.3. Organización Mundial de la Salud/OMS: Evaluación y reducción de la brecha en salud mental, V Aparicio Basauri ... 735
7.2. La formación especializada reglada, MF Bravo Ortíz, JF Montilla, C Escudero,
A García Laborda ... 753 7.3. Formación especializada no reglada: R Prego, B Rodríguez Vega, A Fernandez Liria,
J González Cases, D Gil ... 762 7.4. Participación de los usuarios y familiares en la formación de los profesionales,
M Munarriz ... 773 7.5. Investigación en Salud Mental: MF Bravo Ortiz, M Gómez Beneyto ... 777
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ÉTICA Y LEGISLACIÓN PSIQUIÁTRICA
8.1. Del paternalismo a la ciudadanía. La dignidad y la libertad como elementos
fundamentales del cuidado, A Moreno, M Desviat ... 787 8.2. Consentimiento informado. Internamientos involuntarios. Imputabilidad, J Medrano,
F Santander ... 796 8.3. Información y confi dencialidad, MA García Álvarez ... 804 8.4. Competencia y capacidad. M Desviat, A Moreno ... 812 8.5.1. Un camino por recorrer: Nuestra defensa. Derechos Humanos en Salud Mental.
Una aproximación, A Torras ... 820 8.5.2. Visibilidad, protesta y denuncia. Algunas propuestas, A Torras ... 835
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SITUACIÓN MUNDIAL. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO.
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE BUENAS PRÁCTICAS
9.1. Situación mundial, M Desviat, A Moreno ... 851 9.2. Experiencias internacionales de buenas prácticas: Trieste, Lille, M Desviat, A Moreno .. 858 9.3. La reforma psiquiátrica en Brasil, DS Nascimiento, P Fagundes, H Fagundes ... 866
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LOS MOVIMIENTOS DE USUARIOS EN EL MUNDO
10.1. La voz de los usuarios, JC Casal, R Guinea ... 877 10.2.1. Salud mental: Nuevos territorios de acción y escucha social: saberes profanos
y estrategias posibles, M Correa-Urquiza ... 885 10.2.2. Salud mental: nuevos territorios de acción y escucha social. Des-enfermar identidades:
algunos ejemplos, M Correa-Urquiza ... 894 10.3. Los movimientos de familiares y usuarios en España. La confederación FEAFES,
C García de Gudal ... 905
de Hospital a Domicilio. Hospital de Sagunto. Departamento de Sagunto. Valencia. Cibersam
Alday Muñoz, Juan. Psiquiatra. Servicio de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace del Hospital Severo Ochoa, Leganés. Madrid
Almazán García, Eva. Enfermera Especialista en Salud Mental. CSM, Instituto Psiquiatrico Jose Germain. Leganés. Madrid
Álvarez, Jose María. Psicólogo clínico. Psicoanalista. Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid
Aparicio Basauri, Víctor. Psiquiatra. Asesor Subregional de Salud Mental, OPS/OMS
Barrenetxea Larrondo, Olatz. Psicólogo clinico, grupoanalista, vicepresidenta de la seccion de ddhh de AEN. [email protected]
Bayón Pérez, Carmen. Psiquiatra. Hospital Universitario la Paz. Idipaz. Universidad Autónoma de Madrid
Bertolote, José Manuel. Profesor, Australian Institute of Suicide Research and Prevention. Griffi th University, Brisbane, Australia. Profesor Asociado, Faculdade de Medicina de Botucatu. Botucatu, Brasil
Bravo Ortiz, Mª Fe. Psiquiatra. Psicóloga. Jefa de Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario La Paz. Madrid Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatría de la UAM. Presidenta de la AEN
Cabrera Ortega, Carolina. Psiquiatra,
psicoterapeuta, coordinadora del programa de trastornos de personalidad del Instituto psiquiátrico José Germain. Leganés, Madrid. [email protected]
Coordinador de la USMC de Jerez. UGC de Salud Mental del Hospital SAS de Jerez de la Frontera
Casal Álvarez, Juan Carlos. Presidente de la Asociación Alonso Quijano. www.a-alonsoquijno.org, Coordinador del club social
Cebolla, Susana. MIR Psiquiatría. Hospital Universitario de La Paz. Madrid
Chicharro Lezcano, Francisco. Psiquiatra. Jefe de Servicio de UGC de la Red de Salud Mental de Vizcaya. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud
Colina, Fernando. Psiquiatra. Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid. [email protected]
Conejo Galindo, Javier. Interconsulta y Psiquiatría de Enlace. Hospital Gregorio Marañón, Madrid
Correa Urquiza, Martín. Doctor en
Antropología médica y salud internacional. URV; Profesor del Departamento de Antropología de la Universidad Rovira i Virgili. Tarragona y del Departamento de Enfermería Coordinador en la Asociación Socio Cultural Radio Nikosia
Cuadrado, Pedro. Psiquiatra, Jefe del Servicio de Salud Mental Vallecas Villa, [email protected]
Desviat Muñoz, Manuel. Psiquiatra.
Servicio de Salud Mental de Tetuán. HULP. Madrid. [email protected]
Dieguez Porres, María. Psiquiatra. Servicio de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace del Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid
Fagundes da Silva, Paulo Roberto.
Investigador del Departamento de Ciencias Sociales de la Fundación Oswaldo Cruz
Fagundes Junior, Hugo Marques.
Coordinador del Área de Planifi cación 3.1 de la Secretaría Municipal de Salud de la Ciudad de Río de Janeiro. Coordinador de Salud Mental de la Municipalidad de Río de Janeiro, de 1994 a 2009
Fernandez Liria, Alberto. Psiquiatra.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid
Fernández, Purifi cación. Psicóloga. Centro de Rehabilitación Psicosocial Padre Menni de Torrelavega
Fornés, Joana. Catedrática de Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental. Universitat de les Illes Balears. [email protected]
Gámiz Poveda, Gemma. Unidad de Hospital a Domicilio-Salud Mental. Hospital Arnau de Vilanova. Departamento 6. Valencia
García Álvarez, Maria Jesús. Psiquiatra. Hospital de Día de Psiquiatria. Área de Saúde Mental de Santiago de Compostela
García Alvarez, Miguel Anxo. Psicólogo Clínico. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. miguel.anxo. [email protected]
García de Gudal, Carmen. Fundadora de la Asociación Salud y Alternativas de Vida, Ex Presidenta de la Federación Madrileña de Asociaciones de Salud Mental
(FEMASAM)
Parla (Madrid)
García Moratalla, Beatriz. Psiquiatra, CSM de Sestao, RSM de Bizkaia, Osakidetza
Gay Pamos, Eudoxia. Psiquiatra. Directora de Docencia de la fundación Castilla del Pino.H.Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
Gil Martorell, Daniel. Trabajador Social. Centro de Salud Mental de Colmenar
Responsable de Rehabilitación de la Red de Salud Mental del Hospital Universitario La Paz. Madrid
Gofi n, Jaime. Professor MD, MPH
Community- Oriented Primary Care (COPC) Program, Department of Health Promotion, Social and Behavioral Health,. College of Public Health. University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska, U.S.A.
Gofi n, Rosa. MD, MPH Department of Health Promotion, Social and Behavioral Health. College of Public Health. University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska, U.S.
Gómez Beneyto, Manuel. Psiquiatra. Catedrático de Psiquiatria, Valencia
González Aguado, Francisco. Psiquiatra. CSM Alcalá de Henares
González Brito, Nuria. Enfermera.
Especialista en Salud Mental. Secretaria ACN
González Cases, Juan. Psicólogo
clínico. Director Centro de Rehabilitación Psicosocial Alcalá de Henares. “Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera”,
González Rodríguez, Ana. Psiquiatra CSM Chamartín, Madrid
de Grado, Esther. Psicólogo clínico, CSM Leganés,Madrid.
Guinea, Ricardo. Médico. Psicoterapeuta. Gerente de Programas MSCM. Secretario General WAPR www.wapr.info
Ibáñez, Vicente. Psiquiatra. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Torrecárdenas. Almería
Laviana, Margarita. Psicóloga Clínica. Coordinadora de las Comunidades
Terapéuticas. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)
Lemos, Serafín. Psicologo. Catedrático de Psicopatología. Facultad de Psicología, Universidad de Oviedo
Levav, Itzhak. MD, MSc Department of Community Mental Health, Faculty of Social Welfare and Health Sciences, Universidad de Haifa, Haifa, Israel. Asesor en Investigación, Departamento de Salud Mental, Ministerio de Salud, Jerusalén, Israel
López Álvarez, Jorge. Psiquiatra, Centro Alzheimer Fundación Reina Sofía. Unidad de Investigación del Proyecto Alzheimer (UIPA)
López Álvarez, Marcelino. Psiquiatra y sociólogo. Director de programas,
evaluación e investigación Fundación Publica Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental. FAISEM
Valencia. Cibersam
Marinas Lilia. MIR psiquiatria. Hospital Nniversitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid
Márkez Alonso, Iñaki. Psiquiatra, CSM de Basauri, RSMB, Osakidetza. Investigador social. [email protected]
Mas Hesse, Josefi na. Psiquiatra. Hospital de Día. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid
de la Mata Ruiz, Ivan. Psiquiatra. Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain. Leganés, Madrid
Medina, Elena. Psiquiatra, Programa de atención psiquiátrica dirigida a enfermos mentales sin hogar. Madrid
Medrano, Juan. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Álava. Osakidetza
Minoletti, Alberto. Psiquiatra, Profesor de la Escuela de Salud Pública “Dr. Salvador Allende” de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago de Chile
Mollejo, Encarnación: Psiquiatra. Jefe de Servicio de Salud Mental del Distrito de Arganda del Rey - Hospital del Sureste
Montilla, Francisco José. Psiquiatra. Jefe de Servicio de Salud Mental. SSM de Getafe. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Representante de la AEN en la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría
Moreno Pérez, Ana. Psiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid.
Morón Nozaleda, MaríaGoretti. MIR
Psiquiatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid
Munarriz, Mikel. Psiquiatra. Unidad docente de Salud Mental de Castellón
Muñoz Sanjosé, Ainoa. Psiquiatra. Hospital Universitario la Paz
Muzquiz Jiménez, Álvaro. MIR Psiquiatria. Instituto Psiquiátrico SSM José Germain. Leganés, Madrid
Nascimiento Alves, Domingos Sávio.
Coordinador de Salud Mental del Ministerio de Salud en los períodos 1991/1992 y 1995/1996. [email protected]
Ortiz Lobo, Alberto. Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Salamanca. Madrid
Pérez del Rio, Fernando. Psicólogo. Proyecto Hombre Burgos.
Pérez Martínez, Enrique. Psiquiatra consultor Hospital General Universitario Alicante. [email protected]
Pérez Sales, Pau. Psiquiatra. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Polo Usaola, Cristina. Psiquiatra. Jefa Servicios Salud Mental de Hortaleza. Madrid. [email protected]
Salud Mental Infanto Juvenil de la AEN
Repeto Zilberman, Clara. Médico
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. MIR de Psiquiatría en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid. [email protected]
Repullo, Jose Ramón. Jefe del Dpto. de Planifi cación y Economía de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III. [email protected]
Retolaza, Ander. Psiquiatra. Jefe de Unidad de Gestión Clínica. Red de Salud Mental de Bizkaia. ander.retolazabalsategui@ osakidetza.net
del Rio Noriega, Francisco. Psiquiatra, Director UGC Salud Mental Área Hospitalaria de Jerez
Rodríguez Jorge J. Jefe del Programa de Salud Mental, Organización Panamericana de la Salud, Washington DC, EE UU
Rodríguez Cahill, Cristina. Psicóloga clínica. Hospital Provincial de Toledo.
Rodríguez Pulido, Francisco. Profesor Titular de Psiquiatria de la ULL. Director del Plan Insular de Rehabilitacion Psicosocial para personas con Trastornos Mentales Graves. Fundador del Equipo Comunitario Asertivo de Tenerife. Presidente de la ACN
Rodríguez Vega, Beatriz. Psiquiatra. Hospital Universitario la Paz. Idipaz. Universidad Autónoma de Madrid
Rullas Trincado, Margarita. Psicóloga clínico. Directora Centro de Rehabilitación
Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera”, Consejería de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid. (Gestión técnica Grupo Exter S.A.)
Santander, Fernando. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Álava. Osakidetza
Sanz Amador, Marta. Psiquiatra. CSM de Leganés. Madrid. [email protected]
Saraceno, Benedetto. Profesor de Salud Global, Universidad de Lisboa y de
Psiquiatría Social, Universidad de Ginebra
Sayed, Nabil. Psiquiatra. Unidad Salud Mental Comunitaria Roquetas-Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Complejo Hospitalario Torrecárdenas-Almería. Coordinador de la sección “Cultura y Migración en Salud Mental” de la Asociación Andaluza de Profesionales de Salud Mental-AEN.
Sepúlveda, Rafael. Psiquiatra, Profesor de la Escuela de Salud Pública “Dr. Salvador Allende” de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago de Chile
Sobrino, Teo. Psicóloga Cínica. Instituto Psiquiátrico SSM José Germain, Leganés, Madrid. [email protected]
Tesoro Amate, Amalia. Psiquiatra. Coordinadora de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla del Servicio Andaluz de Salud de la Junta de Andalucía.
Tizón, Jorge Luis. psiquiatra, neurólogo, psicólogo y psicoanalista (SEP-IPA). Fundador y Ex - Director del Equipo de Prevención en Salud Mental y Atención Precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis (EAPPP) del área de Atención Primaria del Institut Catalá de la Salut de Barcelona. Profesor de la Universitat Ramon Llull (Barcelona)
Torras, Andrés. Presidente de la Asociación Bipolar de Madrid (ABM).
Uriarte Uriarte, Jose Juan. Psiquiatra. Jefe Unidad Gestión Clínica. Red de Salud Mental Bizkaia. Osakidetza.
Valdivia Martín, Mª Fernanda. Psiquiatra del Hospital de Día de Lo Morant. Área 19. Alicante
Vallina, Óscar. psicólogo clínico. CSM de Torrelavega, Servicio Cántabro de Salud
EDITORES Manuel Desviat [email protected] Ana Moreno
Es un gran honor para mí escribir el prólogo de un libro concebido, editado y escrito por Manuel Desviat y Ana Moreno, junto con un grupo de autores de prestigio internacional.
Sin embargo, he de ser sincero: ¿Otro manual de salud mental y psiquiatría? ¿Era real-mente necesario? O, una vez más, uno o más psiquiatras necesitan ordenar por enésima vez los conocimientos de la psiquiatría y de la salud mental «a su manera» y elaborar así «su» manual. Un poco como los libros de recetas gastronómicas: hay ya hasta demasiados pero, de vez en cuando, algún gran cocinero siente la necesidad de añadir «su» recetario.
Por tanto, ¿quién necesita un nuevo manual de salud mental y psiquiatría: los potenciales lectores o los autores?
No creo que esta sincera duda incomode a los autores, puesto que la intención de mi pregunta no es una crítica a su libro sino una refl exión general que sirve (me sirve) para escribir este prólogo.
Mi provocadora pregunta -¿era realmente necesario este nuevo manual?- me permite identifi car algunas respuestas que nos permiten comprender mejor los objetivos del libro de Desviat y Moreno.
Primero: Muchos (demasiados) son los manuales de psiquiatría que nos describen viejas y nuevas teorías psicopatológicas (no muy diferentes unas de otras).
En cambio, muy pocos son los manuales que nos cuentan cómo se lleva a cabo la acción de salud mental en la comunidad, que dicen «cómo» se hace salud mental más que explicar «qué» es salud mental.
Esta es la primera diferencia importante por la que el manual de Desviat y Moreno resulta útil: pone a disposición de los agentes de la salud mental un texto que sintetiza de manera concisa, efi caz e inteligente los principios (capítulo 1), los dispositivos (capítulo 4) y los procesos asistenciales (capítulo 5) necesarios para garantizar una acción de salud mental comunitaria efi caz y costo-efectiva. Se requiere mucha información de este tipo para formar
a los nuevos profesionales de la salud mental, que no son ni serán necesariamente médicos psiquiatras. La terrible brecha entre los que precisan salud mental y quienes efectivamente reciben algún tipo de asistencia para la salud mental es inmensa. Y no solamente, como podría pensarse, en los países muy pobres; la brecha está presente en países más ricos e incluso en los manifi estamente muy ricos.
Baste decir que la tasa media de los no tratados (defi nida como brecha de tratamiento) es del 32.2% para la esquizofrenia (es decir, 32.2% de las personas con esquizofrenia que necesita tratamiento no lo recibe), del 56,3% para la depresión mayor y del 78,1% en los trastornos por el consumo de alcohol.
Esto se debe en parte a la escasez de recursos: 0.04 psiquiatras por cada 100.000 habitantes en África; 0,20 en el Sudeste asiático, 0,30 en China y en el Pacífi co Occidental y 0,95 en los países árabes.
Pero también hay otras razones que explican la inaceptable falta de servicios y de trata-mientos: poca inversión económica, concentración de los escasos recursos en hospitales psiquiátricos, el estigma y la discriminación.
Segundo: es abundante la producción anglosajona de textos sobre salud mental, pero reducida en lenguas latinas.
Los franceses han escrito generosamente, pero sólo en el campo psicoanalítico y, por lo general, sin la perspectiva de salud pública; los italianos han escrito cientos de artículos breves sobre salud mental, pero no han logrado sistematizar conocimientos y experiencia en textos más estructurados; los autores de lengua portuguesa (los brasileños) se sumergen demasiado a menudo en la refl exión ideológica, a veces de alto nivel, pero sin la preocupa-ción de ofrecer instrumentos de intervenpreocupa-ción sistemáticos.
El libro de Desviat y Moreno se muestra como una referencia fundamental para los profe-sionales de la salud mental de lengua latina (sobre todo, por supuesto, los de lengua espa-ñola). En otras palabras, el libro de Desviat y Moreno rompe el monopolio anglosajón de la literatura sobre «mental health» y sistematiza la contribución de experiencias internacionales ignoradas con demasiada frecuencia por la literatura ofi cial (capítulo 9).
Tercero: La historia de experiencias innovadoras de salud mental ha utilizado en exceso el tono narrativo y no ha tenido en cuenta las aportaciones indispensables de la epidemio-logía (aquí muy bien representada por la contribución de I.Levav en el capítulo 1), de las disciplinas de evaluación (aquí bien refl ejadas gracias a las aportaciones de V. Aparicio, J. Carmona, F. del Río, A. Tesoro, E. Gay y F. Chicharro en el capítulo 6) y, por último, las disciplinas jurídicas cuya contribución está representada aquí por el importante capítulo 8.
Cuarto: Los usuarios y las familias raras veces están presentes en los manuales que, en la mayoría de los casos, mantienen la actitud tradicional de la psiquiatría de considerar a los usuarios más como «objeto» de la intervención que como «sujeto» y aliado.
Afortunadamente, esta lamentable tendencia ha disminuido mucho en literatura anglo-sajona, pero sigue siendo dominante en la escrita en lenguas latinas donde los usuarios y familias aparecen demasiado a menudo más como protagonistas de una relación paternalis-ta que como ciudadanos que gozan de plenos derechos.
El capítulo 10 del libro de Desviat y Moreno es una excepción y considera la voz de los usuarios y las familias como parte integrante de la acción de salud mental en la comunidad.
He sugerido cuatro aspectos de este libro que lo hacen innovador y que responden en parte a la provocadora pregunta inicial: ¿necesitamos realmente este nuevo manual?
Subrayo «en parte» porque la provocadora pregunta sobre innovación o repetición en la literatura psiquiátrica y de salud mental sigue siendo válida y no pierde ni debe perder su poder para indagar sobre las frágiles bases epistemológicas y morales de la psiquiatría.
Con excesiva frecuencia incluso las teorías psicopatológicas y los instrumentos terapéu-ticos que emplea la psiquiatría están muy lejos de la evidencia científi ca.
Con excesiva frecuencia un explosivo cóctel de intereses económicos (de la industria farmacéutica) y de arrogantes y no verifi cadas hipótesis clínicas constituyen una cartera de instrumentos terapéuticos muy utilizados pero poco testados con métodos fi ables de evaluación de la efi cacia.
Con excesiva frecuencia psiquiatras conservadores vinculados a la industria farmacéu-tica y psiquiatras progresistas independientes de la industria farmacéufarmacéu-tica son, paradóji-camente, cómplices en la práctica de intervenciones terapéuticas que no se basan en la evidencia. Por eso la psiquiatría necesita cuestionar obsesiva y valientemente sus prácticas terapéuticas, los contenidos de la formación que proporciona a los jóvenes trabajadores futuros de salud mental futura y, por último, los objetivos y los modelos tradicionales de la investigación biológica, psicológica y social.
Este libro no responde (ni probablemente tuviera la intención ni la ambición de respon-der) a TODAS las preguntas planteadas por la fragilidad epistemológica de la psiquiatría y de la salud mental, sin embargo aporta al debate una importante contribución, honesta e innovadora.
En conclusión, creo que los autores y los futuros lectores, juntos, podrían en conciencia responder afi rmativamente a mi pregunta inicial y decir con satisfacción que sí, que necesi-tábamos este nuevo, inteligente y valiente libro de Manuel Desviat y Ana Moreno.
1.1 Principios y objetivos de la salud mental comunitaria, M Desviat, A Moreno; 1.2 La reforma psiquiátrica, M Desviat, A Moreno; 1.3 Las reformas tardías, M Desviat, A Moreno 1.4. Sistemas sanita-rios y evolución del modelo de salud mental comunitario, M Des-viat, A Moreno; 1.5.1 Del examen preliminar al diagnóstico comu-nitario. El examen preliminar, J Gofi n, I Levav, JJ Rodríguez; 1.5.2 Del examen preliminar al diagnóstico comunitario. El diagnóstico comunitario, J Gofi n, I Levav, JJ. Rodríguez; 1.6 La epidemiología psiquiátrica al servicio de los programas de salud mental comu-nitaria, R Gofi n, J Gofi n, I Levav; 1.7 Factores adversos y grupos de riesgo, B García, I Markez; 1.8 El suicidio y su prevención,
J M Bertolote; 1.9 Planifi cación y programación en salud mental, R Sepúlveda, A Minoletti; 1.10 La gestión de la sanidad, J M Repullo;
1.11 De la psiquiatría comunitaria a la salud mental colectiva, M Desviat, A Moreno
LOS ORIGENES
La salud mental comunitaria surge en los años sesenta del siglo XX en los EEUU, en los tiempos del new deal de la administra-ción Kennedy, cuando este país promueve cambios en la sanidad y en la atención social, asumiendo en la atención psiquiá-trica los principios desinstitucionalizado-res iniciados en Europa tras la Segunda Guerra Mundial. Podemos fi jar dos hechos inaugurales para la psiquiatría comunita-ria o preventiva: El programa presentado a la Cámara de Representantes, por John Kennedy en 1963, en la Community Mental Health Centers Act que proponía la crea-ción a escala nacional de “servicios para la prevención o diagnóstico de la enferme-dad mental, para la asistencia y el trata-miento de los enfermos mentales y para la rehabilitación de esas personas”, y la pu-blicación del libro de Gerald Caplan, Prin-cipios de Psiquiatría Preventiva en 1966, que establece las bases conceptuales del nuevo modelo de atención. La salud públi-ca, la integración de los diferentes niveles de atención, el trabajo en el territorio, la continuidad de cuidados, constituyen la base de un modelo que, con algunas ca-racterísticas diferenciales, va a designar el modelo de asistencia de los procesos que constituyen lo que hoy llamamos Reforma Psiquiátrica, desde la psiquiatría del sector francesa a la reestructuración psiquiátrica en América Latina. Reforma psiquiátrica, y modelo comunitario, cuyos principios y objetivos se inscriben en el movimiento de
transformaciones sociales, en el proceso de reordenación de las políticas sociales y económicas iniciadas tras la Segunda Guerra Mundial, cuando se busca comba-tir las desigualdades sociales y, por tanto, la legitimación de los gobiernos a través de la mejora de las prestaciones públicas. Hay un cuándo, la fuerza renovadora de los movimientos sociales en los años sesenta y el auge de las nuevas orientaciones de la salud pública: la llamada Nueva Salud Pública, con su énfasis en la prevención; y el desarrollo de la Atención Primaria. La Organización Mundial de la Salud incita a un cambio de estrategia: la responsabili-dad de la saniresponsabili-dad pública ya no es solo la reparación del daño o el control de las epidemias, sino hacerse cargo del cuida-do de la salud de la población, de la de-manda que acude y de la que no acude. La medicina se piensa como rama de la salud pública; la psiquiatría como parte de la salud mental. Hay un cuando y en la asis-tencia psiquiátrica un por qué: poderosas razones técnicas, la inefi cacia, el fracaso como instrumento terapéutico del hospital psiquiátrico, del manicomio, y una razón ética, la necesaria restitución de la digni-dad y sus derechos como personas a los pacientes mentales2.
La psiquiatría comunitaria supone un modelo de salud pública que trasciende la mera asistencia clínica, centrada en el enfermo como asiento individual de pato-logía, para proyectarse en la comunidad tratando de producir cambios positivos en
Cuando un programa de prevención primaria se ocupa de un individuo, lo ve como repre-sentante de un grupo y su tratamiento está determinado no solo por las necesidades de la persona en cuestión, sino principalmente por su relación con el problema comunitario que representa y con los recursos asequibles para enfrentarlo.
sus instituciones: colegios, empresas, aso-ciaciones ciudadanas, y en la comunidad misma, a fi n de modifi car los factores que predisponen a la enfermedad y posibilitar más bienestar o al menos la información necesaria para una vida más saludable. Se pretende la prevención y promoción de la salud integrada con la prevención secunda-ria y la rehabilitación. Conlleva una discrimi-nación positiva que prioriza los grupos de riesgo y la atención al paciente grave y al paciente psicótico crónico, sin abandonar por ello al resto de los pacientes, desde la atención a esos síntomas mínimos per-sistentes, patologías del existir, a los tras-tornos de la personalidad. Una estrategia que, además de reorientar la sanidad del primer mundo, puede facilitar el desarrollo de los sistemas sanitarios de los países en vías de desarrollo y de baja renta, superan-do los sistemas de salud benéfi cos o de seguros sociales sin el coste elevado de la medicina basada en los grandes complejos hospitalarios y las prestaciones médicas individualizadas. La salud mental comunita-ria estructura una nueva organización de los servicios que va a suponer el paso del servicio de psiquiatría a los servicios de salud mental y tres grandes desplazamien-tos: del sujeto enfermo a la comunidad, del hospital a los centros comunitarios, y del psiquiatra al equipo; desplazamientos que trastocan, como indica Hochmann3, tres
poderes: del benefi cio terapéutico, del es-pacio terapéutico y del poder terapéutico. La estrategia de intervención se trasla-da del sujeto enfermo a totrasla-da la población. Encuentro con la comunidad, que como muy bien dice Isaac Levav4, va a plantear
la necesidad de desarrollar nuevas tareas, desde el diagnóstico comunitario a la pre-vención y a la rehabilitación. Incorporando nuevas nociones como población en ries-go, grupos vulnerables e intervención en crisis, y precisando de nuevas herramien-tas y habilidades de gestión social. La me-dicina comunitaria va más allá de la morbi-lidad conocida: esa parte visible y pequeña
de la morbilidad y la vulnerabilidad. La res-ponsabilidad de la sanidad pública ya no es sólo la reparación del daño, la “curación”, sino hacerse cargo del cuidado sanitario de la población. De la demanda que acude y de la que no accede. Importan los casos que prevalecen, no sólo los que se “curan”. Se busca la integración de los tres niveles clásicos de atención, en un proyecto tera-péutico único.
A nivel organizativo, la creación de ser-vicios fuera de los hospitales, y la cons-titución de redes que engloban a estos dispositivos y a los hospitalarios, termina acuñando la denominación de Servicios de Salud Mental, lo que va a suponer algo más que un simple cambio de nombre, como bien dice Benedetto Saraceno5, pues
signi-fi ca una nueva formulación de las políticas asistenciales y el paso del abordaje biomé-dico al abordaje bio-mébiomé-dico-social, con un mayor pluralidad y horizontalidad de los equipos; al tiempo que lleva al reconoci-miento de la importancia de la función de la comunidad, no sólo como usuaria, sino como una parte más del proceso terapéu-tico. Una reordenación del espacio tera-péutico que supone la necesidad de crear redes complejas con recursos formales e informales, que garanticen la continuidad de cuidados. La continuidad en la asis-tencia constituye un elemento clave de la atención comunitaria, en tanto en cuanto los cuidados que suelen precisar las per-sonas con problemas mentales graves y persistentes se desgranan no solo en los dispositivos propios de la red de salud mental, que pueden y deben ser bastantes –unidades hospitalarias, centros de salud mental, hospitales de día, unidades de re-habilitación, centros de día, viviendas su-pervisadas, pisos protegidos, clubes, talle-res, empresas protegidas…-, sino también en recursos sanitarios, sociales, judiciales, vecinales… y en diferentes agencias o ad-ministraciones.
En el ámbito de la planifi cación, la aten-ción comunitaria supone la necesidad de una programación fl exible y pertinente: los pacientes cambian en los largos procesos que suponen con frecuencia los trastornos mentales, mientras que los proyectos tera-péuticos se mantienen, muchas veces, in-mutables; los pacientes cambian y exigen un amplio menú de acciones terapéuticas y de apoyo comunitario, que abarquen des-de la urgencia a la vivienda supervisada o el trabajo protegido. Las técnicas utili-zadas por un programa sanitario pueden haber demostrado su utilidad en un lugar, en un contexto, en unas personas, y hasta en un momento de la enfermedad de estas personas y no en otras. Hace falta una ade-cuación que suele suponer un cambio de orientación de los servicios y, siempre, la
puesta en común de los distintos actores del hecho sanitario, de los distintos pode-res y espacios: del planifi cador, del gestor, de la comunidad donde se desarrolla el programa, y del propio usuario. Sería di-fícil entender este modelo de atención sin el reconocimiento de los derechos de los pacientes, de su autonomía y su necesaria participación en el proceso de atención, su necesaria contribución para garantizar la adecuación de los tratamientos en el proceso de planifi cación y programación. Surge el desarrollo de conceptos como empoderamiento (empowerment), resilien-cia y recuperación (recovery).
La psiquiatría comunitaria representa algo más que un cambio de técnicas; im-plica nuevas actitudes en el qué hacer co-tidiano de las profesiones sanitarias y, por
El modelo comunitario
Según la Organización Mundial de la Salud, “la atención de salud mental se debe proporcionar mediante los servicios de salud general y en entornos comunitarios. Las grandes instituciones psiquiátricas centralizadas deben ser reemplazadas por otros servicios de salud mental más apropiados”. El modelo comunitario se acoge al principio de integrar los servicios de salud mental en la atención general de salud y en otros servicios externos al ámbito de la salud (por ejemplo, los de educación, vivienda, empleo, justicia y bienestar social). El modelo comunita-rio, por consiguiente, requiere la participación y el compromiso activos, no solo del personal sanitario y de los servicios de salud mental, sino también de los interesados directos y los pro-fesionales de otros sectores, incluidas las organizaciones de usuarios de los servicios de salud mental y sus familiares, los trabajadores sociales, la policía, los magistrados, jueces, y demás interesados. Mientras que la necesidad absoluta de los diversos servicios difi ere enormemente entre los países, las necesidades relativas (es decir, la proporción de los diferentes servicios como parte de la prestación total de cuidados de salud mental) son generalmente las mismas. La combinación óptima de los servicios de salud mental en los diferentes niveles de atención, parte de los recursos informales, y hace hincapié en la atención comunitaria, al tiempo que resta importancia a la atención en centros de salud mental de larga estancia y destaca los nexos necesarios entre los diferentes niveles de los servicios 6, 7.
Principios de la psiquiatría comunitaria
• Preocupación no solo por “la curación”. Se concibe el acto terapéutico como una acción integradora de la promoción y prevención primaria de la salud, la prevención secundaria y la rehabilitación.
• La integración de los cuidados en la atención sanitaria, social y comunitaria.
• Consideración de la calidad subjetiva de vida del enfermo y de las personas de su entorno (marco ético), de sus derechos y autonomía. Se asumen conceptos como empoderamiento, resiliencia y recuperación.
supuesto, una planifi cación y ordenación de los sistemas públicos que la posibiliten.
NIVELES DE ACTUACIÓN
a). Prevención primaria (reducción de la incidencia), conjunto de medidas, ines-pecífi cas (de contenido en salud mental en general) y específi cas (programa ante un riesgo determinado: toxicomanías, por ejemplo), tendentes a prevenir el trastorno psíquico. La prevención pri-maria abarca el fomento de la salud, la educación sanitaria, la psicoprofi laxis y la intervención en crisis. Exige el conoci-miento previo de la situación sanitaria de la comunidad y, sobre todo, la detección y estudio de los grupos de alto riesgo. Un programa de prevención primaria debe identifi car las infl uencias perjudicia-les existentes en la zona de población donde trabaja, las fuerzas ambientales: recursos naturales y respuestas popu-lares que sirven a los ciudadanos para combatirlas, y aquellas otras que inciden sobre este equilibrio, rompiéndolo a fa-vor de la patología.
b). La prevención secundaria (reducción de la prevalencia), o la detección precoz y el tratamiento reparador. Pero en Salud Pú-blica es preciso entender la prevención secundaria como algo más que el diag-nóstico precoz y el tratamiento efi caz; se trata de aumentar la disponibilidad y adecuación de los servicios para que éstos estén al alcance de toda la pobla-ción. Es decir: se debe partir de una lo-gística de utilización óptima de recursos. La desigualdad existente entre unos cen-tros excelentemente dotados de medios técnicos y de personal, que pueden, sin embargo, atender a una población
míni-ma, y otros prácticamente huérfanos de todo, se justifi ca como centros pilotos, experimentales, de investigación, pero, por lo general, responde tan sólo a las necesidades de los programadores y de los técnicos, cuando no son meros escaparates más o menos lujosos y fi cticios de una Administración que vive de la apariencia. En salud pública la im-portancia de cada curación es relativa: depende del número de casos que pre-valecen. Lo que no signifi ca descuidar al individuo: sin una respuesta efi caz al sujeto enfermo no existe credibilidad de trabajo alguno, sino una distribución de los servicios para que puedan abarcar los diferentes niveles de actuación y una distribución del tiempo dedicado a cada tarea y a cada paciente individual en fun-ción de las necesidades del conjunto, no de las del técnico en salud mental o de un paciente determinado8.
c). Prevención terciaria: reducción de las secuelas de la enfermedad o rehabilita-ción y reinserrehabilita-ción social. Caplan señala cómo la medicina reparadora basada en el caso agudo y en la pronta recu-peración no se preocupó de la atención a las secuelas de la enfermedad, espe-cialmente de evolución crónica. En la asistencia psiquiátrica estaba el mani-comio, lugar de almacenamiento que añadía el deterioro que provocaba la institución total al deterioro provocado por la enfermedada. En los inicios de las
a En 1961 Irving Gofman publica Asylums, un estudio
sobre las instituciones totales (cárceles, cuarteles, psi-quiátricos…) donde demostrará para siempre su me-canismo de alienación y deterioro sobre las personas internadas9.
• La comunidad se organiza para la defensa de los derechos de los pacientes mentales (Ad-vocacy).
• Integración del saber popular (medicina tradicional, grupos de autoayuda…).
• Reconocimiento de la importancia de las actividades intersectoriales entre los diferentes proveedores de servicios: sociales, sanitarios, comunitarios.
reformas psiquiátricas, como veremos en otros capítulos, la desinstitucionali-zación se encontró con la ausencia de técnicas efi caces para atender la croni-cidad psiquiátrica, tanto los “viejos” cró-nicos institucionalizados como los “nue-vos” crónicos que se generaban sin la estancia manicomial. La rehabilitación psicosocial surge ante estas carencias técnicas y asistenciales; e, inspirada en la rehabilitación física, crea herramien-tas que van a permitir la recuperación o adquisición de habilidades que hagan posible una vida lo más normal, con la mejor calidad posible a pacientes con enfermedades mentales crónicas la cual ha ocasionado limitaciones o falta de habilidades para el desempeño de sus actividades sociales (discapacida-des) y consecuentemente desventajas (minusvalías) en ese desempeño.
EVALUACIÓN DE LAS
NECESIDADES Y RECURSOS
En las iniciativas comunitarias, es preciso conocer, de una parte, la incidencia y pre-valencia de los trastornos y, de otra, los recursos sanitarios, de asistencia social y propios de la comunidad, para asegurar una adecuación y una sinergia máxima, tan-to en los objetivos, como en los medios. La información de personas signifi cativas de la comunidad -expresión de necesida-des por miembros de esta o por líderes o agentes comunitarios-y las investigaciones epidemiológicas, permiten una primera eva-luación de necesidades. El estudio epide-miológico sobre la incidencia y prevalencia puede realizarse a través de los registros hospitalarios, consultas ambulatorias, cen-tros privados, y encuestas de población. El estudio del ambiente social y cultural de cada asentamiento urbano permite de-fi nir las categorías de mayor importancia para las investigaciones epidemiológicas. También los estudios sobre el terreno para perfeccionar las técnicas de observación, clasifi cación y recuento de los trastornos
mentales. Un diagnóstico comunitario que, como veremos en otro apartado de este ca-pítulo, incluye el conocimiento de factores somáticos (infl uencias prenatales y parana-tales, reacciones inmunológicas, infeccio-nes -rubeola, sífi lis congénita-, carencias ali-mentarias -retrasos mentales-, radiactividad del ambiente, complicaciones del embarazo y parto, y los factores psicosociales: vivien-da, situación laboral -inseguridad económi-ca-, familiar, migración, catástrofes, facto-res étnicos y culturales 10.
LA SALUD COMUNITARIA Y EL SISTEMA DE SALUD
El modelo de atención comunitario encuen-tra su correspondencia en el Sistema Na-cional de Salud, como el hospital psiquiá-trico o manicomio corresponde al Sistema Benéfi co de Sanidad y la clínica de agudos y las consultas externas corresponden al Sistema de Seguros Sociales. Una aten-ción a la salud que exige una organizaaten-ción zonifi cada del sistema sanitario y universa-lidad y equidad, es decir: exige Servicios Públicos de Salud, un sistema que haga po-sible la determinación de prioridades y la planifi cación, la colaboración con servicios sociales y otros servicios comunitarios, y el desarrollo de la atención primaria de sa-lud10. No en vano la medicina comunitaria,
sus principios y objetivos, se inscriben en el movimiento de transformaciones sociales, en el proceso de reordenación de las políti-cas sociales y económipolíti-cas iniciadas tras la II Guerra Mundial, cuando se busca comba-tir las desigualdades sociales y, por tanto, la legitimación de los gobiernos a través de la mejora de las prestaciones públicas, como veremos en siguientes apartados de este capítulo. Tan solo insistir aquí en que no es posible una psiquiatría comunitaria en sistemas sanitarios privatizados, donde impera el lucro y la competencia entre ser-vicios, como no se puede hablar de reha-bilitación psiquiátrica fuera del marco de la desinstitucionalización. Cuando se habla de unidades de rehabilitación en hospitales
psiquiátricos, y no se refi eren a programas transitorios en el proceso de cierre de esta institución, se está hablando de otra cosa. No se puede rehabilitar allí donde se produ-ce cronicidad.
VIGENCIA DE LA SALUD MENTAL COMUNITARIA11
Hay, por tanto, un cuándo y hay un cómo para que podamos hablar de salud mental comunitaria. Un cuándo y un cómo que de-terminaron el origen y el desarrollo de la salud mental comunitaria en los diferentes países, y que determinan hoy la vigencia y las tendencias futuras de este modelo; de esta forma de pensar y practicar la salud mental. La forma atender a los pacientes más frágiles, más incapacitados, es un indi-cador que mide la equidad de los sistemas sanitarios. Es por ello que el inicio de las reformas coincide en todos los países con momentos de mayor sensibilidad social. No hay psiquiatría comunitaria sin ciertas condi-ciones; hay unas exigencias para que poda-mos hablar de psiquiatría, de salud mental comunitaria, si entendemos la salud mental comunitaria como algo más que pasar con-sulta fuera de los hospitales psiquiátricos o de las unidades de psiquiatría de los hos-pitales generales; como algo más que una atención extra hospitalaria; y como algo más que unos programas para grupos mar-ginales, experiencias piloto para poblacio-nes en riesgo, o una psiquiatría pública para
pobres. La salud mental comunitaria exige unos servicios públicos en el horizonte del estado del bienestar y una participación ciu-dadana que va más allá de la óptica del con-sumidor; una ciudadanía responsable que incorpora valores democráticos y respon-sabilidad compartida; alejada, sin duda, no solo de las dictaduras sino también de las mayorías electorales artifi ciales, del desin-terés electoral y político, que fundamentan el llamado “défi cit democrático” que domina hoy en los países desarrollados.
RESUMEN
La salud mental comunitaria, modelo asistencial de la reforma psiquiátrica, es una nueva estrategia y un nuevo modelo organizativo, asistencial y teórico. Un nuevo modelo que integra una clínica donde se rompen las di-cotomías individual/social, biológico/ psicológico, con un paradigma cientí-fi co centrado en el cuidado y la ciu-dadanía. Una clínica ampliada, según la expresión de Jairo Goldberg, donde se articula un eje clínico con un eje político12. La psiquiatría comunitaria
representa algo más que un cambio de técnicas; implica nuevas actitudes en el quehacer cotidiano de las pro-fesiones sanitarias y, por supuesto, una planifi cación y ordenación de los sistemas públicos que la posibiliten3”.
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
Caplan G. Principios de psiquiatría preventiva. Buenos Aires: Paidós; 1966. Texto inaugural de la psiquiatría comunitaria. Absolutamente imprescindible.
Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G. Salud mental comunitaria (editoras). Madrid: UNED; 2012. Libro de reciente aparición producto de unos cursos de Experto de Desarrollo Profesional sobre Salud Mental Comunitaria (I y II) que vienen realizando desde hace años la UNED en colaboración con la Funda-ción Beti Gizarteam, y el Instituto Foral de Bienestar Salud Mental de Álava. Recoge un amplio temario desde una aproximación teórica a modelos de intervención y aspectos éticos, sociales y jurídicos de la salud mental.
Goldberg D, Huxley P. Enfermedad mental en la comunidad. Madrid: Nieva; 1990. Un texto funda-mental para clarifi car el papel de la salud funda-mental en la red de salud pública.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Caplan G. Principios de psiquiatría preventiva. Buenos Aires: Paidós; 1966.
(2) Desviat M. La salud mental comunitaria. En: Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G, editors. Salud mental comunitaria.Madrid: UNED; 2012. p. 13-35.
(3) Hochmann J. Pour une psychiatrie communautaire. París: Du Seuil; 1971.
(4) Levav I. Temas de salud mental en la comunidad. Washington DC: OPS/OMS; 1992. (5) Saraceno B. Libertando identidades. Río de Janeiro: TeCorá; 1999.
(6) Funk M, Faydi E, Drew N, Minoletti A. Organización de los servicios de salud mental. El modelo comuni-tario. In: Rodríguez JJ, editor. Salud mental en la comunidad.Washington: OPS; 2009.
(7) OMS. El contexto de la salud mental (conjunto de Guías sobre servicios y políticas de salud mental). Ginebra: OMS; 2005.
(8) Desviat M. Acción de salud mental en la comunidad. Rev As Esp Neuropsiq 1982;2 (5):56-65. (9) Goffman E. Internados. Buenos Aires: Amorrortu; 1970.
(10) Desviat M. Acción de salud mental en la comunidad. Rev As Esp Neuropsiq 1982;2 (5):56-65.
La historia de la salud mental comunitaria es la historia de los procesos de reforma psiquiátrica. Unos procesos que se inician tras la segunda Guerra Mundial, aunque podamos encontrar unos antecedentes, infl uenciados por la naciente salud pública, en la creación de dispensarios y la política de puertas abiertas de algunos hospitales psiquiátricos de Francia y el Reino Unido y, sobre todo, en el movimiento profesional y ciudadano que dio lugar a la Liga de Hi-giene Mental en las primeras décadas del siglo XXa. El horror bélico había puesto en
evidencia la desoladora situación en la que vivían los pacientes mentales ingresados en los hospitales psiquiátricos y la inefi cacia terapéutica de estas instituciones totales, que añadían cronicidad y deterioro a las ya inherentes a las patologías psíquicas. Había pues razones éticas: devolver los derechos humanos y ciudadanos a los pacientes mentales que estaban ingresados en los hospitales psiquiátricos, procurando una atención que respetara la dignidad de las personas; y había razones técnicas: hacer frente a la enfermedad psiquiátrica grave con una atención terapéutica y social más efi ciente. Hay unos objetivos, comunes a
a Este movimiento se crea en Nueva York en 1909
gra-cias a las ideas de Adolf Meyer y de Clifford Beers, planteando el paso de la atención individualizada por un tiempo determinado a una atención dirigida a toda la comunidad y por un período indefi nido, identifi cando los objetivos de la psiquiatría con los de la salud públi-ca. En 1929 se celebra en Washington el 1er Congreso en de Higiene Mental, que llega a reunir 4.500 delega-dos de 53 países. En 1908, Beers, que había estado ingresado tres veces en hospitales psiquiátricos, pu-blicó un libro, Mind that Found Itself1 “La mente que se encontró a sí misma”, que conmovió a la opinión publica. Al congreso acudieron psiquiatras españoles, Germain, Sacristán y Mira que promueven la fundación de la Liga de Higiene Mental en 1927.
todos los procesos, pocos y en apariencia simples: 1) la transformación o el cierre de los hospitales psiquiátricos y la creación de recursos en la comunidad; 2) la integración de la atención psiquiátrica en la sanidad ge-neral; 3) la modifi cación de la legislación de los países a fi n de mejorar los derechos de los pacientes; y 4) promover cambios en la representación social estigmatizante que de la enfermedad mental tenía la población.
El momento es propicio, la protección social y de la salud van a formar parte del nuevo proyecto de sociedad que supone el Estado del bienestar que procura asegurar de forma universal servicios esenciales. Esta cobertura universal sanitaria se extiende por Europa y Canadá donde se organizan sis-temas nacionales de salud, con una nueva manera de ver la atención sanitaria. El nuevo enfoque incorpora actividades preventivas y de promoción de la salud y una nueva epi-demiología, aplicada a las enfermedades no infecciosas. De la noción de enfermedad y su tratamiento se pasa a una noción más amplia que incluye tanto la condición desea-da para el bienestar de los individuos como las acciones necesarias para conseguirla. Principios que promueven la Organización Mundial de la Salud, creada en 1948b; la
Nueva Salud Pública (1974)c y el desarrollo
de la Atención Primaria (Alma Ata, 1978)d.
bLa Constitución de la OMS entró en vigor el 7 de abril
de 1948, fecha que conmemoramos cada año median-te el Día Mundial de la Salud2.
c En 1974, un Informe del gobierno de Canadá (Informe
Lalonde), confi gura la Nueva Salud Pública. El informe indica que en lugar de gastar tanto en los aspectos asistenciales, debe dirigirse parte del presupuesto hacía los factores que inciden en la aparición de las enfermedades crónicas3.
d La conferencia de Alma Ata en 1978, organizada por
OMS, constata que el aumento de los presupuestos sanitarios dirigidos a los capítulos asistenciales no se
En este nuevo escenario sanitario se van a desarrollar los procesos de transformación que se denominan reforma psiquiátrica, cuyo modelo asistencial es la salud mental comu-nitaria. Las características de las reformas de los diferentes procesos de reforma van a estar condicionadas por las propias de los sistemas sanitarios donde se enmarcan, junto con el papel dado al hospital psiquiá-trico. Pues no será lo mismo su desarrollo en el marco de una política que asegura una cobertura pública universal (Estado de bienestar, como en Europa y Canadá), que en un Estado minimalista que abandona la sanidad al mercado (Estado neoliberal como en EE UU). La otra característica, el papel dado al hospital psiquiátrico, diferencia las reformas que aún considerando la atención comunitaria el eje de la asistencia, mantie-nen a éste (países francófonos, o dentro del estado español Cataluña y Euskadi) de aquellas que consideran necesario su cierre y completa sustitución por alternativas comu-nitarias (Reino Unido, EE UU, Italia, España, Brasil)5, 6. Aquí vamos a tratar de algunas de
las experiencias de reforma de la asistencia psiquiátrica; aquellas que consideramos más signifi cativas, en cuanto que han abierto nue-vos caminos, nuevas opciones asistenciales contribuyendo a la cultura de la reforma psi-quiátrica, un bagaje organizativo y asistencial que nos permite hoy mostrar la evidencia de que es posible una atención comunitaria, de que es posible una asistencia donde se respeten los derechos de los pacientes y se funcione con efi ciencia, con una atención de calidad accesible y universal. Vamos a tratar los aspectos esenciales, tanto conceptuales como organizativos de estas experiencias, sin ahondar en su proceso de constitución ni en buena parte de sus contradicciones e insufi ciencias, que irán tratándose a lo largo del libro. En cualquier caso, en la parte 9 de
corresponde con una mejora de la salud, proponiendo trasladar el eje de la atención desde la asistencia hos-pitalaria a la atención primaria, preventiva y promotora de salud4.
este libro vamos a exponer unas pocas ex-periencias concretas que dieron nombre a las transformaciones de sus países, al haber sido vanguardia y al haber conseguido con éxito el desarrollo del modelo que proponían. A lo largo de este capítulo y el siguiente dis-tinguiremos tres fases: una primera , en la que se pecó de cierto optimismo, tanto en la posibilidad de reformar terapéuticamente el hospital psiquiátrico, como en el efecto ‘normalizante’ y ‘sanador’ de la comunidad, con la comunidad terapéutica inglesa y la psicoterapia institucional francesa; en una segunda fase (capítulo 3), caracterizada por el desarrollo de la rehabilitación psiquiátrica y la psiquiatría comunitaria, los movimientos desinstitucionalizadores –psiquiatría comuni-taria en EEUU y Reino Unido, Psiquiatría de-mocrática en Italia, la Psiquiatría en el Área de Salud en España- y, por último, describire-mos una fase tardía, que puede estar repre-sentada por la reestructuración psiquiátrica en América Latina y el Caribe, iniciada tras la declaración de Caracas en 1990
,
y por algu-nas experiencias con un gran peso en la eva-luación -TAPS- o la colaboración ciudadana -Sector Este de Lille, Imola, Quebec. Tanto en los primeros movimientos de reforma, como en los que van a suceder más tarde (España, Brasil), se dan las mismas condiciones para su comienzo. En primer lugar, hay un clima social que permite y a veces exige la toma de conciencia y denuncia de la situación ma-nicomial, con apertura de un proceso de con-senso técnico, político y social que posibilita la elaboración de unos objetivos alternativos. En segundo lugar, existe un momento de le-gitimación administrativa, un cierto compro-miso, generalmente ambiguo, al menos en el tiempo, y un grupo de técnicos capacitados y decididos a llevar adelante el proceso de reforma6.LA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL Y LA POLÍTICA DEL SECTOR
La psicoterapia institucional constituye sin duda el intento más riguroso de salvar el hospital psiquiátrico, de devolverle a la
pretendida función terapéutica con la que surgee. Infl uida por el psicoanálisis, trata de
organizar el hospital psiquiátrico como un campo de relaciones signifi cantes, de utili-zar en un sentido terapéutico los sistemas de intercambio existentes en el interior de la institución. La hipótesis de partida es que en la institución total (hospital, prisión), todo el mundo está enfermo. Por tanto, la terapia debe abarcar a todo el hospital, personal y enfermos; es la institución en su conjunto la que debe ser tratada. Fue Francesc Tos-quelles, un psiquiatra republicano español refugiado en Francia tras la victoria franquis-ta, quien en el Hospital de Saint Alban, en plena Segunda Guerra Mundial, organiza la institución como un “colectivo terapéutico”, sentando las bases de lo que será la psi-coterapia institucionalf. Entre sus principios:
libertad de circulación, lugares estructura-dos, contratos fácilmente revisables, una acogida permanente y rejas simbólicas. La psicoterapia institucional como forma de intervención institucional, se complementa pronto, a partir de la liberación de Francia de la ocupación nazi, con una nueva organiza-ción territorial de la asistencia. La concien-cia de la necesidad de una nueva psiquiatría acuciaba a una generación de psiquiatras que acababa de conocer la ocupación y los campos de exterminio. No podemos olvidar que cerca del 40% de los pacientes ingre-sados en los hospitales psiquiátricos
fran-e El hospital psiquiátrico surge cuando se separan los
enfermos mentales de los lugares generales de exclu-sión, momento fundacional de la Psiquiatría con Pinel y Esquirol. El discurso psiquiátrico se confi gura enton-ces en torno a una hipótesis terapéutica: el aislamiento del paciente de su entorno en centros especiales, los manicomios, permitiría su tratamiento y curación o mejoría.7-9
f Tosquelles desarrolla en un manicomio rural, en plena
ocupación alemana de Francia, una experiencia radical de transformación, agrupando en la “Societé de Gé-vaudan” a hombres como Bonnafé, Chaurand, Millon, Fanon, Oury, Gentis, Torrubia, residentes en Saint-Al-ban junto con prestigiosos refugiados del mundo de la cultura, como Eluard y Tzara. Es el origen de la psico-terapia institucional6.
ceses murieron durante la guerra mundial, ni que el genocidio nazi de los judíos fue precedido por el exterminio de los ancianos de los hospicios, los enfermos incurables y sobre todo los locos. En pleno clima de libe-ración, se celebran las Jornadas Nacionales de Psiquiatría de 1945 y 1947, que entroni-za la psicoterapia institucional como modo de intervención institucional y que estable-cen las bases del sector. Nueva forma de organización de los servicios psiquiátricos, de estructurar un servicio público de acceso universal, renovando el hospital psiquiátrico y creando “instituciones” intermedias, extra hospitalarias, en un territorio sectorizado. El hospital se divide al tiempo que el territo-rio y un mismo equipo atiende tanto las ca-mas hospitalarias como los recursos extra hospitalarios “de su sector”, garantizando la continuidad de cuidados. Desde comienzos de los años 50 se desarrollan experiencias basadas en el sector, entre otras la muy conocida del distrito XIII de París, pero no es hasta 1960 cuando el gobierno lo consa-gra como política ofi cial, dividiendo el país en sectores de aproximadamente 70.000 mil habitantes (se delimitan áreas de 50 a 100.000 habitantes para cada sector que deberán contar con camas en el hospital, dispensarios de higiene mental, hospital de día y talleres protegidos). Entre los princi-pios que recoge la circular que establece el sector están: la unidad e indivisibilidad de la prevención y de la cura; tratamiento lo más precoz posible; la hospitalización no es más que un momento del tratamiento; asegurar la post-cura, evitando las recidivas; la con-tinuidad de atención está asegurada por un mismo equipo médico-social bajo la respon-sabilidad de un jefe del sector. La atención infanto-juvenil se escinde, creando servicios propios, los intersectores infanto-juveniles que corresponden a tres sectores psiquiá-tricos de adultos (200.000 habitantes)10.
Entre los ejemplos más recientes de la evolución de este modelo de atención, ex-tendido por los países francófonos, está el sector del extrarradio Este de Lille, uno de
los cinco emplazamientos mundiales piloto de la “red internacional de buenas prácticas comunitarias en salud mental, donde se desarrolla una experiencia que denominan psiquiatría ciudadana por su gran implica-ción en el tejido social de la ciudad. Las consultas se pasan en diversos lugares cí-vicos: una casa municipal -el Hogar Antonin Artaud, donde se acogen también urgencias de 8.30h a 19h-, un centro médico social, un centro comunal de acción social; en los locales de una piscina… El equipo cuidador que anima las actividades, garantiza tam-bién las visitas a domicilio o las entrevistas de enfermería programadas, tanto a domi-cilio como en la institución, y propone un seguimiento personalizado, de intensidad y de frecuencia acordadas con el médico psi-quiatra referente (Ver capítulo 9.2).
LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA Y LA PSIQUIATRÍA DEL SERVICIO NACIONAL DE SALUD
La comunidad terapéutica surge en 1943, cuando Bion y Richman, apremiados por la escasez de personal, organizan a los enfer-mos del hospital de Monthfi eld (Birmingham, Inglaterra), soldados con trastornos menta-les, en grupos de discusión, haciéndoles participar en el gobierno del centrog. La
guerra forzó al Gobierno del Reino Unido a hacerse cargo de todos los recursos sanitarios, integrándolos y regionalizándo-les en un Plan de Emergencia destinado a garantizar la cobertura a los soldados y a la población civil. El funcionamiento de la comunidad terapéutica se basa en princi-pios muy cercanos a la psicoterapia institu-cional, aunque los franceses privilegian un acercamiento más psicoanalítico (libertad de comunicaciones a distintos niveles y en todas las direcciones; presencia de toda la
g El término fue utilizado por primera vez por T.H. Main
en 1946 para designar los trabajos de Bion y Richman y consagrado en 1959 con los trabajos de Maxwel Jo-nes, un de los máximos representantes de esta forma de actuación institucional11-13.
comunidad en las decisiones administrati-vas del servicio; análisis de todo lo que su-cede en la institución, reuniones diarias de pacientes y personal, psicoterapias de gru-po; ambiente de máxima tolerancia, no au-toritario). Como puede verse, son comunes en ambos enfoques la democratización de las opiniones, permisividad, comunidad de intenciones y fi nalidades, confrontación con la realidad (confrontación que señala sus límites al no actuar fuera de la institución: sus benefi cios terminaban generalmente al salir el paciente de la comunidad terapéu-tica). Son tiempos de precariedad de la mano de obra, buena parte de la población productiva murió o quedo inválida durante la guerra, por lo que grupos de población antes considerados improductivos pasaron a incorporarse a la reconstrucción económi-ca. Aparte de una necesidad técnica de una mejor asistencia y un cuidado más ético, estaba la necesidad social y económica del rescate de una fuerza de trabajo desperdi-ciada dentro de los hospitales psiquiátricos. La escasez de mano de obra, entre otras de profesionales sanitarios, facilitó la recupera-ción de propuestas que reformularecupera-ción de la actividad asilar que habían sido poco divul-gadas o desprovistas de credibilidad, como señala Paulo Amarante 13. De esta forma se
recupera la “terapia activa” o terapia ocupa-cional de la experiencia de Hermann Simon que, en los años 20 había encargado a un grupo de pacientes que ayudaran a la edifi -cación de un Hospital, pudiendo constatar el benefi cio en sus patologías de la actividad laboral. Como también fueron incorporadas las aportaciones grupales de Sullivan, que permitían la creación de pequeñas comisio-nes o grupos de pacientes con fi nalidades administrativas, relacionados entre sí.
La psicoterapia institucional y la comu-nidad terapéutica aportan instrumentos téc-nicos imprescindibles para el manejo de las instituciones, que siguen siendo (y deberían serlo más) actividades habituales en des psiquiátricas, hospitales de día, unida-des de hospitalización breve, residencias
