C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de
SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE TERRESTRE
Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia:
/ / D: / / 12M H: / / 12 M
NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes
DATOS DEL TOMADOR PERSONA NATURAL
1er Apellido: 2do Apellido o de Casada: 1er Nombre: 2do Nombre:
C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento
Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio:
/ / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo):
Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa)
Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a 30.000 30.001 a 60.000 60.001 a 90.000 Más de 90.000 Dirección de Habitación
Urb./Barrio/Caserío: Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa: Piso: País: Estado: Ciudad:
Municipio: Parroquia: Sector:
Zona Postal: Email: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina
Urb./Barrio/Caserío: Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa: Piso: Email: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( )
Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina
PERSONA JURÍDICA Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene):
Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial:
Productos y/o Servicios que ofrece:
Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 76.000 a 106.000 106.001 a 136.000 Más de 136.001 Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Email:
Dirección de la Empresa
Urb./Barrio/Caserío: Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa: Piso: Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa)
Urb./Barrio/Caserío: Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa: Piso: País: Estado: Ciudad:
C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de
Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292. Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____
SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE TERRESTRE
Zona Postal: Email: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( )
ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR) PERSONA NATURAL
1er Apellido: 2do Apellido o de Casada: 1er Nombre: 2do Nombre:
C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento
Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio:
/ / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo):
Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa)
Ingreso Promedio Anual en Bs.F:
0 a 30.000 30.001 a 60.000 60.001 a 90.000 Más de 90.000
Dirección de Habitación
Urb./Barrio/Caserío: Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa: Piso: País: Estado: Ciudad:
Municipio: Parroquia: Sector:
Zona Postal: Email: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina
Urb./Barrio/Caserío: Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa Piso: Email: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( )
Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina
PERSONA JURÍDICA Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene):
Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial:
Productos y/o Servicios que ofrece:
Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 76.000 a 106.000 106.001 a 136.000 Más de 136.001 Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Email:
Dirección de la Empresa
Urb./Barrio/Caserío: Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa: Piso: Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa)
Urb./Barrio/Caserío: Av./Calle/Carrera:
Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa: Piso: País: Estado: Ciudad:
Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Email: Email:
SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE TERRESTRE
INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR Clase de Mercancía:
Vehículos propios de: Embalaje:
Ruta: Desde: Hasta: Volumen anual estimado a ser transportado:
Viajes mensuales por cada vehículo: Límite de responsabilidad por vehículo:
Detalle de las Pólizas contratadas, incluyendo las de años anteriores (Indique):
¿Por qué cantidad? 1.
¿En qué compañía? 1.
Vigencia: 1.
2.
2.
2
3.
3.
3
¿Ha tenido Siniestros anteriormente? En caso afirmativo, indique:
Compañía. Aseguradora: Fecha: / / Extensión: / /
Cantidad Indemnizable: Si No
Indique la Valuación de la mercancía:
En caso de utilizar vehículos de terceros para el traslado ¿Tiene suscrito con esos terceros contrato de
fletamento? De ser afirmativo, por favor adjuntar una copia a esta solicitud Si No Nombre y RIF de las empresas que utiliza para el traslado de la mercancía, en caso de ser personas naturales nombre y C.I. del propietario del vehículo transportador
Indique tipo de prima Depósito:
Anual
Semestral
Trimestral
COBERTURAS SOLICITADAS
Coberturas Si Suma Asegurada
Cobertura Básica
Averías En Carga Y Descarga Falta De Entrega O Extravió De Bultos Completos
Motín, Disturbios Laborales Y Daños Maliciosos
Robo, Asalto o Atraco
Hurto Simple
Terremoto o Temblor de Tierra Clausula de Refrigeración Terrestre
Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las condiciones impresas en la misma.
Nombre del Productor Firma del Tomador Firma del Asegurado Código:
C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de
Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292. Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____
SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE TERRESTRE
PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑIATasas: Prima mínima anual: Deducible: Observaciones:
C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el