Dedicatorias y agradecimientos
Quisiera expresar mis mas sinceras palabras para agradecer principalmente a Dios y mi familia por acompañarme en este proceso académico que concluye, a mi equipo de tesis que logró superar los diversos desafíos en este largo camino, al profesor guía Diego Robles Cruz; por su tolerancia y capacidad de enseñar; a la escuela de kinesiologia de la Unab que mantuvo siempre la comunicación para que esta tesis se haya llevado a cabo.
Jovanka Collao
Al nalizar esta tesis, es imposible no recordar a todas las personas que estuvieron a lo largo de este proceso. Debo agradecer de manera especial a mis padres, que estuvieron pendientes y preocupados durante todo este proceso, su apoyo incondicional y por sus palabras de aliento cada vez que surgió más de un problema o veíamos que este proyecto no avanzaba. A mis amigos, por apoyar en cada momento, por entender cuando no estaba presente en fechas importantes o en simples reuniones. Al profesor guía, por ayudarnos en nuestra formación como investigadores, porque sin su conocimiento y ayuda no podríamos haber concluido este proceso con éxito. Finalmente a mis compañeros, por el apoyo, la perseverancia y el trabajo constante para sacar este proyecto adelante. A todas estas personas, mis más sinceros agradecimientos por su apoyo incondicional.
Catalina Cisterna
Agradezco en primer lugar a Dios por darme la vida y ponerme en este camino tan lindo como es la rehabilitación. A mis profesores por su dedicación y compromiso en esta etapa de mi vida, me han entregado su conocimiento y pasión por esta profesión, al igual que mis compañeros de tesis por el trabajo en equipo y un apoyo fundamental en este trabajo.
Dedico esta tesis a mi familia en especial a mi madre y hermana que me han apoyado y alentado en todo este proceso, sin su ayuda nunca hubiera podido salir adelante.
Jenifer Duarte Araos
Llegados a este punto, sólo queda agradecer a quienes me dieron su apoyo durante todo el proceso, familia, profesores y mis compañeros con los cuales supimos trabajar y afrontar las dicultades que se nos presentaban. Al profesor guía por hacer uso de su tiempo incluso aun cuando no le correspondía y también a la gente que participó en nuestra investigación.
Índice general
2. Equilibrio, estabilidad y balance postural 17 2.1. Equilibrio . . . 183.2.1. Factores que alteran la marcha en el adulto mayor . . . . 22
3.3. Prevención y Riesgo de Caída . . . 24
3.3.1. Denición de caída . . . 24
3.4. Factores de riesgo . . . 24
3.4.2. Factores extrínsecos . . . 26
3.6.2.2. Detección precoz de determinadas patologías . . 30
3.6.3. Prevención secundaria . . . 30
3.6.4. Prevención terciaria . . . 30
3.6.4.1. Adecuado tratamiento de las complicaciones fí-sicas y psicológicas de la caída . . . 30
3.6.4.2. Rehabilitación de la marcha y el balance . . . . 30
3.7. EMPAM . . . 30
ÍNDICE GENERAL 5
5.2.2. Determinismo . . . 44
5.2.3. Maxline/línea máxima . . . 44
5.3. Parámetros utilizados para la implementación RQA . . . 44
Índice de guras
4.1. Posicionamiento de los sensores. . . 37
4.2. Ejemplo de las aceleraciones medidas a nivel de la cabeza, torácica (T6) y lumbar (L3). . . 38
5.1. Gráco de recurrencia para una serie de tiempo de aceleración vertical de la cabeza. . . 41
6.1. Flujograma del proceso de proyecto de tesis. . . 51
6.2. Flujograma que evidencia la pérdida de datos en el periodo de estudio. . . 53
8.1. Ficha de evaluación utilizada para la toma de datos. Hoja 1. . . 78
8.2. Ficha de evaluación utilizada para la toma de datos. Hoja 2 . . . 79
Índice de cuadros
7.1. Clasicación según presencia o ausencia de eventos de caída. . . . 55
7.2. Número de eventos de caídas durante el año. . . 56
7.3. Rango etario de la muestra. . . 56
7.4. Clasicación según género. . . 57
7.5. Clasicación de los grupos según peso corporal. . . 57
7.6. Clasicación de los grupos según riesgo de caída en base al Test Time up and go. . . 58
7.7. Clasicación según caedor y no caedor en base al riesgo de caída según el Test Time up and go. . . 58
7.8. Descripción de los grupos según la prueba Time up and go. . . . 59
7.9. Descripción de los grupos separados por extremidad inferior de-recha según el Test Unipodal. . . 60
7.10. Descripción de los grupos separados por extremidad inferior iz-quierda según el Test Unipodal. . . 61
7.11. Análisis estadístico en base a la recurrencia del plano x. . . 62
7.12. Análisis estadístico en base a la recurrencia del eje y. . . 63
7.13. Análisis estadístico en base a la recurrencia del plano z. . . 64
7.14. Análisis estadístico en base a las determinantes en plano x. . . . 64
7.15. Análisis estadístico en base a las determinantes en plano y. . . . 65
7.16. Análisis estadístico en base a las determinantes en plano z. . . . 66
7.17. Análisis estadístico en base a la línea máxima en plano x. . . 66
7.18. Análisis estadístico en base a la línea máxima en plano y. . . 67
7.19. Análisis estadístico en base a la línea máxima en plano z. . . 68
Abreviaturas
COM: Centro de masa COG: Centro de gravedad COP: Centro de presión CV: Coeciente de variación D: Dimensiones
EMPAM: Examen de Medicina Preventiva en el Adulto Mayor IMC: índice de masa corporal
MM: Miles de millones MMSE: Mini-Mental
MINSAL : Ministerio de salud
Parte I
Preliminares
Resumen
Capítulo 1
Introducción
1.1. Planteamiento del problema
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), debido al aumento de la esperanza de vida y a la disminución de la tasa de fecundidad, la proporción de personas mayores de 60 años está aumentando más rápidamente que cualquier otro grupo de edad en casi todos los países. El envejecimiento de la población puede considerarse un éxito de las políticas de salud pública y el desarrollo socioeconómico, pero también constituye un reto para la sociedad, que debe adaptarse a ello para mejorar al máximo la salud y la capacidad funcional de las personas mayores, así como su participación social y su seguridad.[1]
Según las estimaciones realizadas por la Organización de Naciones Unidas (ONU) en su estudio World Population Prospects Volumen II del año 1998, sobre el envejecimiento mundial, la proyección de Chile para el año 2050 se aproxima a una población mayor de 60 años equivalente a un 28,2 %, es decir, casi un tercio de la población chilena total.[2] El mismo estudio realizado por la ONU en el año 2006, indicó que para el año 2025, habrá más de 100 adultos mayores por cada 100 personas menores de 15 años, generando un cambio en la pirámide poblacional, donde se estima que la población infantil y adolescente disminuirá considerablemente. Siendo la edad uno de los principales factores de riesgo de las caídas, por este motivo, los ancianos son los que poseen un mayor riesgo de lesiones o muertes por causas de éstas. Las caídas son denidas por la OMS como consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo contra su voluntad.[3]
Las caídas son un importante problema mundial de salud pública, se cal-cula que anualmente ocurren 420.000 caídas aproximadamente con resultados mortales, lo que la convierte en la segunda causa global de muerte por lesiones no intencionales, estas caídas prevalecen fuertemente en la población de adultos mayores y es la responsable de numerosos ingresos hospitalarios, con elevados costos económicos para el afectado, su núcleo familiar y para el sistema de salud chileno. La magnitud del riesgo puede deberse, al menos en parte, a los trastor-nos físicos, sensoriales y cognitivos relacionados con el envejecimiento, así como a la falta de adaptación del entorno a las necesidades de la población de edad avanzada.[4]
A nivel nacional, la encuesta SABE Chile de OPS (2001) arrojó una prevalen-cia de un 35,3 % anual de caídas en adultos mayores viviendo en la comunidad.[10] Por su parte, el Ministerio de Salud (MINSAL) aporta mediante el informe de calidad de vida y salud realizado en el año 2006, señalando que existe una gran proporción de lesionados sobre los 65 años (125.935 adultos mayores) que ter-minan con algún tipo de lesión.[5]
Las caídas, con su cascada de efectos, pueden rápidamente llevar a un adulto mayor a la dependencia y a la postración.[6]
A medida que aumenta la edad aumentan las caídas. Estudios realizados en la comunidad muestran que la incidencia anual de caídas se incrementa conforme a la edad: Entre los adultos mayores jóvenes (65-70 años) la prevalencia de caída es de un 25 %, mientras que en adultos mayores de edad avanzada (80-85 años) la prevalencia llega de un 35 % a un 45 %.[7]
En Chile la situación de discapacidad adquirida tras una caída, trae consigo gastos importantes para el país en materia de salud, los que alcanzan actualmen-te MM $1.329.881 y se estima que para el año 2020 esta suma se incrementará a MM $1.998.698. Dada la estimación del aumento de adultos mayores y la pro-yección de los gastos para el año 2020, se hace indispensable comprender como se expresan las alteraciones en el balance para mejorar la toma de decisiones en la rehabilitación de esta población en estudio, ya que está es la que corre un mayor riesgo de lesiones, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y mayores niveles de dependencia posterior a una caída.
CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN 15
y el balance dinámico por medio de la prueba timed up and go.[8]
Por lo anterior, resulta interesante realizar una descripción del balance pos-tural estático y dinámico en adultos mayores, por medio de acelerometría triaxial junto con los protocolos de evaluación MINSAL.
1.2. Objetivo general
Describir el balance postural estático y dinámico en adultos mayores, por medio de acelerometría triaxial y los protocolos de evaluación MINSAL.
1.3. Objetivos especícos
Describir los criterios de Evaluación MINSAL, en personas caedoras y no caedoras que cumplen los criterios de inclusión.
Describir el balance postural dinámico en personas caedoras y no caedo-ras que cumplen los criterios de inclusión, mediante acelerometría triaxial durante la marcha.
1.4. Pregunta de investigación
¾Cómo es el comportamiento de los adultos mayores caedores y no caedores de la comunidad en las pruebas de balance postural estático y dinámico descrito a través de protocolos del MINSAL y valores de recurrencia de acelerometría de la marcha?
1.5. Hipótesis
Parte II
Marco Teórico
Capítulo 2
Equilibrio, estabilidad y
balance postural
Es importante dejar claro la diferencia entre el equilibrio, estabilidad y el balance postural, por lo que a continuación deniremos cada concepto descritos por Winter y Cols: [32, 33]
Centro de masa (COM): punto que equivale a la masa total del cuerpo y es el promedio estimado de cada centro de masa de los distintos segmentos corporales en el espacio temporal, representándolos tanto en los planos antero-posterior como también medio-lateral.
Centro de gravedad (COG): es la proyección vertical hacia el suelo del COM, por lo que es un punto situado en el centro de la masa corporal, que anatómicamente se encuentra aproximadamente delante del promontorio (vértebras L5 y S1) y la segunda vértebra sacra.
Centro de presión (COP): corresponde al punto de localización del vector de las fuerzas verticales de reacción del suelo, representando el promedio de todo el peso que está en contacto con la supercie del piso, siendo su ubicación bajo cada pie producto del reejo directo del control neural de los músculos del tobillo. Cabe destacar, que éste es totalmente indepen-diente del COM.
2.1. Equilibrio
El equilibrio es un estado donde distintas fuerzas actúan sobre el cuerpo anulándose. Gonzáles y Cols describen desde un punto de vista más siológico, el concepto de equilibrio como: una integración de la postura en un sistema funcional complejo dado por una acción coordinada y simultánea entre la pro-pioceptividad, tonicidad y exteroceptividad.
Según Nordin y Frankel, el término equilibrio implica que el cuerpo de es-tudio está en reposo o en movimiento con una velocidad constante,[34] para que un cuerpo esté en estado de equilibrio, ha de estar en equilibrio tanto trans-latorio como rotacional. U n cuerpo está en un equilibrio transtrans-latorio si la fuerza neta (vector compendido de todas las fuerzas) que actúa sobre él es cero, si la fuerza neta es cero, entonces la aceleración lineal (índice de tiempo de cambio de la velocidad lineal) del cuerpo es cero. A su vez, un cuerpo está en equilibrio rotacional si el momento neto (vector comprendido de los momentos de todas las fuerzas) actuando sobre él es cero, si el momento neto es cero, entonces la aceleración angular (índice de tiempo de cambio de la velocidad angular) del cuerpo es cero. Para efectos de este estudio, consideraremos que un cuerpo está en equilibrio cuando su centro de gravedad quede por encima y dentro de su base de sustentación o apoyo.[35]
Actualmente, se considera por los autores Toledo y Barela, que el equilibrio tiene componentes estáticos y dinámicos,[36] los cuales es relevante denir.
2.1.1. Equilibrio estático
Equilibrio estático, se dene como el estado de la masa en la que todas las fuerzas que actúan sobre el cuerpo están en equilibrio, permaneciendo el cuerpo estático en una determinada posición.[36]
2.1.2. Equilibrio dinámico
CAPÍTULO 2. EQUILIBRIO, ESTABILIDAD Y BALANCE POSTURAL 19
2.1.3. Equilibrio postural
Se dene equilibrio postural como el término genérico que describe la di-námica de la postura corporal para prevenir las caídas. Está relacionada con las fuerzas inerciales que actúan sobre el cuerpo y las características inerciales de los segmentos corporales. Equilibrio hace referencia a la equidad de las fuer-zas que actúan sobre el cuerpo contrarrestándose entre sí. El logro integrado de postura y equilibrio mantiene el centro de masa corporal dentro de la base de sustentación. Para poder lograr equilibrio postural es necesaria la interac-ción de distintos sistemas que están involucrados, dentro de los cuales tenemos el sistema visual, vestibular, somatosensorial, y la participación de los ganglios basales. [9]
2.2. Estabilidad
El concepto de estabilidad es dependiente del sistema neuromuscular y se puede denir como la resistencia a perder el equilibrio ante perturbaciones ex-ternas, manteniendo el COG dentro de la base de sustentación, permitiendo volver a la posición de equilibrio. Esta estabilidad dependerá de la base de sus-tentación, la distancia de la línea de gravedad al borde de la base de sussus-tentación, siendo más inestable cuanto más se acerca al borde de ésta y de la altura del COG, en que una mayor altura de éste representará mayor inestabilidad[32].
2.2.1. Estabilidad postural
Este concepto se dene como la habilidad para mantener el centro de gra-vedad, dentro de los límites de estabilidad, es decir, es el área del espacio en que el cuerpo puede mantener la postura, sin cambiar la base de sustentación.[9]
2.3. Balance
Capítulo 3
Adulto Mayor
El criterio de las Naciones Unidas establece que un adulto mayor es una persona de 60 años y más, el cual es reconocido por el Gobierno de Chile a tráves del Servicio Nacional del adulto Mayor (SENAMA).[10] Considerando este criterio para el presente estudio.
3.1. Cambios relacionados con la vejez
Ser adulto mayor conlleva una serie de cambios relacionados con la edad, por lo que es relevante comprender los procesos de cambios en la vejez para realizar una lectura de señales acorde con el avance de la edad.
Los cambios en el sistema nervioso relacionados con la edad incluyen aumen-to en el tiempo de reacción, reducción en la producción de neurotransmisores, disminución de los niveles de audición, agudeza visual, deterioro del sistema ves-tibular y del sistema somatosensorial. Para este último algunos estudios mues-tran una disminución de la percepción y de la propiocepción relacionados con la edad.[11, 12]
Dada la importancia del mantenimiento de la marcha en los ancianos con respecto a salud y función sería útil identicar los cambios especícos asociados con la edad que podrían potencialmente limitar la calidad de la marcha. El hallazgo de impedimentos funcionales relevantes y especícamente relacionados permite planicar medidas preventivas y atender al mantenimiento o mejora de la marcha en los ancianos. La detección temprana de tales impedimentos puede ayudar a identicar las situaciones potenciales de caídas u otros riesgos relacionados.[14]
3.2. Marcha en el adulto mayor
La marcha de los ancianos es cautelosa y limitada para poder obtener segu-ridad y estabilidad. La marcha cautelosa se dene, según la Revista Española de Trastornos del Movimiento, como: una marcha lenta, de paso corto y giros en bloque y su causa es inespecíca y multifactorial.[13] Es muy similiar a una marcha en una supercie resbaladiza.
3.2.1. Factores que alteran la marcha en el adulto mayor
En el envejecimiento ocurren una serie de modicaciones en los mecanismos nerviosos centrales y periféricos que controlan el balance. A continuación se describen algunos factores que alteran el balance en el adulto mayor:
Enfermedades que comprometen el balance a nivel de integración central. Alteración de la sensibilidad vestibular (presbiestasia).
Pérdida de la sensibilidad auditiva en frecuencia e intensidad (presbiacu-cia).
Disminución de la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y cinestésica. Pérdida gradual de la sensibilidad visual en campo y profundidad. Alteraciones de la vía motora eferente.
Alteraciones en los patrones de reclutamiento muscular. Pérdida de masa muscular, fuerza y/o resistencia muscular. Disminución de la exibilidad del aparato locomotor. Alteraciones de la alineación corporal o cambios posturales.
CAPÍTULO 3. ADULTO MAYOR 23
Estos factores que alteran el balance junto a una alteración en el aparato locomotor, pueden modicar el patrón normal de la marcha, y llegan a realizar una marcha senil.
La marcha senil se caracteriza según la Revista Clínica del Hospital de la Universidad de Chile por una postura del cuerpo con discreta proyección ante-rior de cabeza, exión del tronco, caderas y rodillas. Las extremidades supeante-riores tienden a realizar un menor balanceo y el desplazamiento vertical del tronco se reduce. El largo del paso disminuye y el ancho del paso se incrementa levemen-te.[18] Los ancianos tienen una fase de balanceo reducida a expensas de la fase de doble apoyo, en esta fase el centro de gravedad se encuentra entre los pies, lo que favorece la estabilidad. La fase de doble apoyo aumenta con la edad un 15-20 % del ciclo de marcha hasta el 25-30 %.[18]
A medida que aumenta la edad en las personas, el sistema músculoesquelético va manifestando cambios que afectan a los segmentos corporales que participan en la marcha. Por ejemplo se puede manifestar debilidad en el tríceps sural, produciendo una alteración en el rango articular, por causa de una pérdida de la elasticidad de las partes blandas. También podemos encontrar alteraciones a nivel de rodilla con alta prevalencia de artrosis, disminuyendo la movilidad articular siendo más compleja la pérdida de extensión completa de la rodilla por el costo energético que implica mantener la marcha y la inestabilidad que podría generar. Es común encontrar en la articulación de la cadera un acortamiento del músculo iliopsoas, debido a una posición sedente prolongada, lo que favore una pérdida de extensión de la cadera. Debido al acortamiento del psoas iliaco y su eventual sobreactivación mioeléctrica se altera el patrón de reclutamiento mus-cular en el plano sagital y el glúteo mayor (extensor de cadera) pierde capacidad de activación. La alteración entre las fuerzas de exión y extensión genera con-diciones poco favorables para la articulación y se precipita el desgaste articular. Secundario al desgaste del cartílago articular se puede producir disminución de la movilidad e incluso rigidez en exión de cadera, y así se pueden mencionar múltiples factores que van a alterar la marcha en un adulto mayor, relacionado con el aumento de la edad en las personas.
propulsiva, menor resistencia aeróbica, menor largo del paso en pos de lograr una mayor estabilidad. En Chile se encontró que la velocidad de marcha rápida a los 60 años obtenida a través del test de marcha de 6 minutos es en promedio 1,7m/seg en hombres y 1,6m/seg en mujeres.[18]
3.3. Prevención y Riesgo de Caída
3.3.1. Denición de caída
La OMS dene caída como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al usuario al suelo contra su voluntad. Otro concepto descrito en la literatura cientíca por Tinetti M.E., Williams T.F. y Mayewski R. la caída es un evento que da lugar a una persona que viene a descansar sin querer en el suelo o nivel inferior, no como resultado de un evento intrínseco mayor (tal como un accidente cerebrovascular) o peligro abrumador. [45]
La caída es una patología muy común en la población adulto mayor, que trae consecuencias muy importantes, como lesiones, incapacidad, institucionalización e incluso la muerte en este grupo de población, convirtiéndose en un problema importante en la salud pública.
Se ha descrito en estudios que aproximadamente el 30 % de las personas mayores de 65 años, independientes y autónomas sufren una caída una vez al año. El porcentaje aumenta a un 35 % en mayores de 75 años y a un 50 % en los mayores de 80 años[22], por lo que el riesgo de caer y hacerlo más veces va aumentado con la edad. También se ha encontrado que la tasa de fallecimiento por caídas aumenta de forma exponencial con el aumento de la edad en ambos sexos y en todos los grupos raciales por sobre los 75 años. Además dos terceras partes de los ancianos que se caen vuelven a sufrir una nueva caída en los siguientes seis meses.[22] Es decir, la caída es un factor de riesgo propio de sufrir nuevas caídas. Y se vuelve importante dejar antecedentes en la historia clínica de caídas, ya que se considera un factor predictor de fracturas de cadera en el futuro.
3.4. Factores de riesgo
circuns-CAPÍTULO 3. ADULTO MAYOR 25
tanciales. Por lo que el riesgo de caída se incrementa conforme aumentan los factores de riesgo.[22]
3.4.1. Factores de riesgo intrínsecos
Se denen como todos los cambios y trastornos relacionados con el envejeci-miento que afectan a las funciones necesarias, como la propioceptiva, vestibular, músculo esquelética, cognitiva y visual, que nos ayudan a mantener el balance. [22]
Analizamos a continuación algunos factores que pueden predisponer las caí-das:
1. Alteraciones oculares: La alteración visual contribuye en un 50 % a la inestabilidad. Relacionándose con el 25-50 % de las caídas.[22] El envejeci-miento se asocia habitualmente con la aparición de cataratas, disminución de la percepción y agudeza visual, disminución de la capacidad para discriminar colores, trastornos en la tolerancia a la luz y adaptación a la oscuridad. Se estima que un anciano de 80 años ha perdido un 80 % de su agudeza visual. [22]
2. Alteraciones vestibulares: Con la edad se produce una pérdida de cilios en el oído interno, angioesclerosis y alteraciones bioeléctricas que alteran el reejo vestíbulo-ocular, el cual ayuda a mantener el equilibrio durante el movimiento, y del reejo de enderezamiento.
3. Alteraciones de la propiocepción: La sensibilidad propioceptiva es la que permite al cuerpo orientarse en bipedestación y en movimiento con respecto al suelo y a las partes del cuerpo. Se produce un deterioro progresivo de los mecanorreceptores de las articulaciones, el cual es mayor en las extremidades inferiores que en las superiores.
3.4.2. Factores extrínsecos
Se denen como todos los factores ambientales que acompañan a la caí-da.[22] En general actúan como factor agravante de los factores intrínsecos.
Enumeramos a continuación los principales factores de riesgo extrínsecos: 1. En el domicilio: Suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos, con desni-veles, presencia de alfombras, cables u otros elementos no jos. Calzado inade-cuado, no cerrado y sin sujeción rme al pie. Iluminación insuciente o excesi-vamente brillante. Escaleras sin pasamanos, peldaños altos o de altura irregular y ausencia de pausas. Lava manos y retretes muy bajos, ausencia de barras de ducha y aseo. Camas altas y estrechas, objetos en el suelo, muebles con ruedas o mesas de noche que obstruyen el paso. Asientos sin apoya brazos.
2. En la calle: Veredas estrechas, con desniveles y obstáculos; pavimento defectuoso, mal conservado o deslizante; semáforos de breve duración, bancos a una altura excesivamente alta o baja, entre otros.
3. En los medios de transporte: Escaleras de acceso excesivamente altas, movimientos bruscos del vehículo, tiempos cortos para entrar o salir.
3.4.3. Factores iatrógenos
Son aquellos que aumentan el riesgo de sufrir una caída.[22] Entre éstos, el de mayor importancia es el producido por fármacos. Se trata, sin embargo, de uno de los factores de riesgo más modicables. Según la revista de síndromes geríatricos existe una relación directa entre el número de medicamentos y el mayor riesgo de sufrir una caída, considerándose una cifra claramente peligro-sa la de cuatro o más.[22] Se concluyen que los fármacos psicotropos son los más relacionados con el riesgo de caídas. En primer lugar, las benzodiacepinas. También aumentan el riesgo los antidepresivos inhibidores de la captación de serotonina y tricíclicos, algunos antiarrítmicos y diuréticos. Los cambios recien-tes en la dosis de cualquier fármaco y la polifarmacia se asocian con riesgo de caídas.
3.5. Consecuencias de las caídas
CAPÍTULO 3. ADULTO MAYOR 27
3.5.1. Consecuencias físicas
Este tipo de consecuencias pueden ocasionar contusiones, heridas, desgarros, fracturas, traumatismos craneoencefálicos, torácicos y abdominales. Según la re-vista de Síndromes Geríatricos la contusión o lesión menor de partes blandas ocurre en el 50 % de las caídas, causal de dolor y disfunción para las activida-des de vida diaria. [22] Con la edad, la piel pierde su elasticidad, lo que se traduce en una menor resistencia a las fuerzas de cizallamiento. La herida, a menudo, se acompaña de desgarros y desvitalización por necrosis de los bordes, lo que se traduce en un retraso en la curación y cicatrización de los tejidos. Las extremidades inferiores son la localización más frecuente de este tipo de procesos.
Se ha estudiado que sólo el 1 % de las caídas producen fractura; sin embar-go, en el 90 % de las fracturas encontramos el antecedente de caída previa. El 90 % de las fracturas de cadera, pelvis y muñeca en ancianos se asocia a caídas de bajo impacto. La incidencia de fracturas aumenta de forma exponencial con la edad a partir de los 50 años, siempre de forma más acentuada en la mujer. Hasta los 75 años las fracturas más frecuentes se producen en las extremidades superiores. Por encima de esta edad, son más frecuentes en los miembros infe-riores por pérdida del reejo de apoyo (1 %, de cadera; este porcentaje aumenta al 3,2 % si hablamos de mujeres mayores de 85 años). Al igual que en el resto de fracturas, la incidencia de fractura de cadera aumenta con la edad y en el sexo femenino.[22] Por lo tanto, la fractura de cadera es la principal causa de mor-talidad relacionada con caídas. Dicha mormor-talidad se debe a la comorbilidad y a las complicaciones derivadas de la inmovilidad. Los factores de riesgo asociados a una fractura de cadera son: osteoporosis, caídas a repetición, vida sedentaria, tabaco, IMC bajo o pérdida de peso importante por encima de los 50 años, consumo de psicofármacos, enfermedades neuropsiquiátricas, disminución de la agudeza visual e institucionalización.
3.5.2. Consecuencias psicológicas
ele-mentos que afectan en este aspecto, en un inicio nos enfrentamos, al dolor por las contusiones, el cual actúa como factor limitante de la movilidad. El segundo elemento que interviene es la ansiedad y el miedo a presentar una nueva caída, a su vez la familia puede ejercer un papel de sobreprotección negativa, aceptando la limitación de la movilidad como algo inherente al propio envejecimiento. Todo esto se traduce en una disminución de la marcha, limitación para realizar las actividades básicas e instrumentadas de la vida diaria, pérdida de autonomía y por tanto, aumenta la probabilidad de institucionalización. La reducción de la movilidad favorece la rigidez de las articulaciones y la debilidad, lo que a su vez, compromete aún más la movilidad. La ruptura de este círculo vicioso se basa en la movilización y rehabilitación precoz tras la caída.
3.5.3. Consecuencias socioeconómicas
La revista de síndromes geríatricos divide las consecuencias socioeconómi-cas, según los costos que generan. Las caídas generan unos costes directos e indirectos. Los ancianos que han sufrido una o más caídas visitan con mayor frecuencia a su médico, acuden más a los servicios de urgencias, ingresan más frecuentemente a hospitales y residencias geriátricas, independientemente de la edad y sexo. El hecho de requerir hospitalización tras una caída también se asocia a institucionalización. Se ha estudiado que el 50 % de las camas de los servicios de traumatología están ocupadas por ancianos, y la mitad de ellos, con fractura de cadera.[22] Este tipo de costo , se clasica como costes directos. Los costes indirectos derivan de un aumento de la necesidad de cuidadores familiares o externos y aumento del consumo de recursos sociosanitarios (institucionaliza-ción) debido a las secuelas de la inmovilidad. Se ha estudiado que un 40 % de los ingresos en residencias asistidas se deben a caídas. [22] Por lo tanto, es importante considerar estas consecuencias dentro de los factores de riesgo.
3.5.4. Aumento de la mortalidad
CAPÍTULO 3. ADULTO MAYOR 29
3.6. Prevención de las caídas
La denición del concepto prevención, según el Diccionario de la Real Aca-demia Española, hace referencia a la preparación y disposición que se hace anticipadamente para evitar un riesgo o ejecutar algo.[1] Los objetivos de la prevención de caídas son conseguir la máxima movilidad del anciano, reducir el riesgo de caídas y su morbimortalidad. El abordaje debe ser interdisciplinar, coexistiendo actuaciones médicas, rehabilitadoras, psicosociales y del entorno ambiental.
La prevención se puede realizar dentro de tres instancias. La OMS dene 3 niveles de prevención como objetivo de la Medicina del Trabajo: Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria, que suponen técnicas y objetivos diferentes. Al considerar como criterio el conjunto salud-enfermedad, según sea el estado de salud del individuo, grupo o comunidad a las que están dirigidas.
3.6.1. Prevención primaria
Se denen como: todas aquellas actuaciones que tienen como objetivo pro-mover un estado físico, mental y social óptimo de la población, así como la prevención de enfermedades.[22] Dentro de este tipo de prevención, se puede avarcar en dos áreas.
3.6.2. Educación para la salud
La promoción de la salud en la persona mayor, según la revista de síndromes geríatricos, tiene como objetivo prolongar el período de vida independiente, potenciar la calidad y mantener al individuo en su entorno el mayor tiempo posible.[22] Por lo que se debe recomendar e informar sobre los benecios de la realización de ejercicio físico. Se ha comprobado que éste mejora la composición corporal, disminuye las caídas, incrementa la fuerza, reduce la depresión, mejora el dolor artrósico, aumenta la longevidad, reduce el riesgo de diabetes y enfer-medad coronaria. Se recomienda realizar ejercicios de intensidad leve-moderada, en función de las circunstancias de cada individuo, durante dos o tres veces por semana. También se realiza prevención primaria al recomendar la revisión pe-riódica de lentes y audífonos, uso correcto de bastones, andadores y sillas de ruedas, asegurándonos que se adaptan a las necesidades de cada paciente. 3.6.2.1. Aumento de la seguridad ambiental
mencionados.
3.6.2.2. Detección precoz de determinadas patologías
La comorbilidad de un anciano, es considerada como el factor más determi-nante en la génesis de una caída.[22] Las alteraciones de la marcha y el balance pueden ser un factor predictor de futuras caídas.
3.6.3. Prevención secundaria
Se dene como actos destinados a disminuir la prevalencia de una enfer-medad, reduciendo su evolución y duración.[30] Destinada a prevenir nuevas caídas en aquellos ancianos que previamente ya han sufrido alguna. Su nalidad es actuar a nivel de las causas que la han generado. Se trata de un punto muy importante de la prevención, pues recordemos que el haber presentado una caída es el principal factor de riesgo para que se produzca otra. Incluye la valoración de factores intrínsecos y extrínsecos relacionados, y corrección de las causas.
3.6.4. Prevención terciaria
Hace referencia a todas aquellas actuaciones que tratan de disminuir la incapacidad desencadenada por una caída.[22] Se puede actuar en distintos niveles, los cuales se mencionarán a continuación.
3.6.4.1. Adecuado tratamiento de las complicaciones físicas y psico-lógicas de la caída
Dentro de las complicaciones físicas, se considera la de mayor importancia el tratamiento de la fractura de cadera, por su elevada incidencia. El trata-miento inicial es quirúrgico, debiendo iniciar el tratatrata-miento rehabilitador lo más precozmente posible.
3.6.4.2. Rehabilitación de la marcha y el balance
El principal objetivo de la rehabilitación en el anciano, según se menciona en la revista de síndromes geríatricos, es la restauración del estado funcional y social óptimo, es decir, independencia para la deambulación y realización de las actividades.[22]
3.7. EMPAM
ma-CAPÍTULO 3. ADULTO MAYOR 31
yor. Este indicador ayuda a detectar los factores de riesgo, los que deben ser incorporados en el plan de salud para actuar sobre ellos.
Los objetivos del examen son:
Evaluar la salud integral y la funcionalidad del adulto mayor.
Identicar y controlar los factores de riesgo de pérdida de la funcionalidad. Elaborar un plan de atención y seguimiento para ser ejecutado por el equipo de salud.[23]
Es un examen que inicia la mayoria de los procesos de atención hacia las personas de 65 y más años, realizados en la atención primaria. Tiene una vigencia de un año y su ejecución tarda una hora aproximadamente.
Entregandonos así una visión del estado de salud del adulto mayor y asegu-rando una valoración integral a la población.
El Manual de Aplicación del EMPAM divide el instrumento en dos partes, las cuales se describen a continuación.
3.8. Parte A
Consta de nueve preguntas. Las preguntas 1 a 5, apuntan a la posibilidad de realizar las actividades de la vida diaria. La importancia reside en detectar la capacidad de ejecutar la acción más que la calidad de ejecución. Las preguntas 6 y 7 apuntan a el estado cognitivo actual y reserva cognitiva adquirida a través de la educación formal. Las preguntas 8 y 9 miden funcionalidad del tren superior e inferior. (Revisar Anexo 3 Cuestionario EMPAM: Parte A)
1. Puede bañarse o ducharse
Se pregunta a la persona si actualmente puede bañarse solo (a).
1. Es capaz de manejar su propio dinero
La pregunta se orienta a evaluar la capacidad de la persona para manejar el dinero, aún cuando sea un familiar el que lo haga.
En la situación que una tercera persona cobre la jubilación por razones de seguridad, debe igual preguntarse por la capacidad de manejar el dinero.
1. Puede usted tomar sus medicamentos 2. Preparación de la comida
3. Puede hacer las tareas de la casa
Se asigna la siguiente puntación a cada pregunta:
0: Incapaz
3: Son alguna ayuda 6: Sin ayuda
1. Mini-Mental (MMSE)
Evalúa la orientación temporal y espacial del adulto mayor a través del conocimiento del mes, día del mes, año y día de la semana. Se contabiliza cada respuesta correcta con 1 punto.
Evalúa la memoria a corto plazo a través de recordar 3 palabras, se le asigna un punto por cada respuesta correcta, total 3 puntos. Estas tres palabras se pueden repetir hasta cinco veces. Recuerde consignar las veces que repitió. Es importante que quien aplique el test no cambie las palabras: árbol, mesa, avión, por otras.
CAPÍTULO 3. ADULTO MAYOR 33
El puntaje de esta pregunta está dado por la mantención de la serie de los números impares, aún cuando el adulto mayor omita o reemplace un número; por ejemplo:
Evalúa la capacidad de seguir instrucciones. En esta prueba, la instrucción debe ser entregada en forma lenta, pausada y de una sola vez. Se asignan tres puntos, un punto por cada acción realizada correctamente.
Evalúa memoria a largo plazo. Hace un momento le solicité que recordara 3 palabras, repítalas en cualquier orden. Se asigna un punto por cada respuesta correcta, no importando el orden.
Evalúa la capacidad viso constructiva. Cuando esta capacidad esta altera-da, el adulto mayor debe ser derivado urgente a medico por sospecha de un Estado Confusional Agudo.
Quien aplica el test debe presentar al adulto mayor un dibujo con los círculos que convergen en tamaño grande. El puntaje total de la aplicación del MMSE es 19 puntos: Se considera alterado si el puntaje es menor de 13 puntos.
1. Años de escolaridad: Los años de escolaridad corresponden a los realizados en forma continua en la educación formal. Se considera años de escolaridad a los realizados en forma completa.
2. Con los brazos extendidos al máximo posible sobre los hombros, tomar con ambas manos un objeto : Tiene puntaje 6 cuando logra el rango articular de hombro completo y toma el objeto con ambas manos.
Si el puntaje suma menor o igual a 42 la persona es calicada en Riesgo de Dependencia. Si el adulto mayor fue calicado en riesgo de dependencia debe ser derivado a médico para diagnosticar y tratar los factores de riesgo de perdida de funcionalidad pesquisados. Si el puntaje es mayor o igual a 43 la persona es calicada como Autovalente. Si el adulto mayor fue calicado como Autovalente, debe aplicar la Parte B del Instrumento que discrimina entre autovalente con o sin riesgo. [23]
3.9. Parte B
Esta sección compuesta de seis preguntas. Las preguntas 1 y 2, apuntan al riesgo cardiovascular. Las preguntas 3 y 4 se reeren al estado cognitivo actual. Las preguntas 5 y 6 apuntan a sospecha de depresión y ansiedad. (Revisar Anexo 3 Cuestionario EMPAM: Parte B)
1. Presión Arterial : Debe ser tomada al inicio de la aplicación, se considera presión alterada cuando la presión sistólica es de a 140 mmHg o más y/o presión diastólica de 90 mmHg o más.
2. Diabetes Mellitus
3. Lee diarios, revista o libros.
4. MMSE: Es importante que el evaluador sitúe al adulto mayor en los últi-mos 30 días.
Capítulo 4
Marcha y acelerometría
Las técnicas convencionales para detectar y medir la aceleración se basan en el primer principio descubierto por Newton, descritos en el principio de New-ton en 1687. Los sensores utilizados para medir la aceleración se denominan acelerómetros. Los acelerómetros son sensores inerciales que miden la segunda derivada de la posición, midiendo la fuerza de inercia generada cuando una masa es afectada por un cambio de velocidad, ayudando a la medición cualitativa y cuantitativa de los patrones de movimientos. El uso de acelerómetros y otros sensores de movimiento proporcionan información able sobre las medidas de movilidad y objetivas de la marcha y el balance.[40]
4.1. Acelerometría en la marcha
En los últimos años el estudio de la marcha en los adultos mayores ha tomado una gran relevancia, de hecho, los cambios en la marcha pueden llevar a caídas aumentando el riesgo de hospitalización, deterioro funcional y la aparición de comorbilidades, por lo tanto, los cambios de la marcha en adultos de más edad se pueden considerar como un marcador de la fragilidad. Estudios recientes han puesto de maniesto que los cambios en ciertos parámetros de la marcha podrían ser considerados como un signo de debilidad cognitiva, es por esto que se habla del concepto de una marcha senil siológica, debido a que es está la que norma siológicamente o podría reejar la aparición de algunos trastornos patológicos como las cognitivas, lo que lleva a caídas.
Los resultados de la marcha son dados por un comando motor, derivados del sistema nervioso central y son ejecutados por el sistema nervioso periférico.
La ejecución de este comando motor implica no sólo el sistema vestibular y el sistema nervioso periférico, sino que también osteoarticular y muscular, sin olvidar el sistema cardiovascular. Las manifestaciones clínicas son el primer paso para evaluar la marcha, incluida la historia clínica del usuario (cirugías, tratamientos y enfermedades preexistentes), el examen físico y otras pruebas médicas, son elementos esenciales para comprender las capacidades del aparato locomotor en la población de adultos mayores. Existen dos componentes básicos para el análisis de las características de la marcha en profundidad, el análisis anatómico y funcional del sistema nervioso central a cargo de la gestión de las órdenes motoras y las medidas de los parámetros espacio-temporales de la marcha. De hecho, la organización del mando motor se puede estudiar a través imagenología, como la resonancia magnética, la resonancia magnética funcional y la tomografía por emisión de positrones.
Las pruebas y herramientas para el análisis de la marcha en la práctica clínica diaria, han demostrado sus límites en comparación con el análisis instru-mental de la marcha, mientras los métodos de acelerometría permiten analizar parámetros de la marcha en tiempo y espacio.[42] Para llevar a cabo un estudio preciso sobre los parámetros de la marcha espacio-temporal se puede elegir en-tre GaitRite o dispositivos de acelerométricos, es decir Locométrix o DynaPort . Muchos equipos han usado el sistema GaitRite sin embargo, existen otros tipos de cintas de correr. Esta cinta viene en diferentes distancias y está equipada con sensores de presión para medir los parámetros temporoespaciales. Los datos re-cogidos consisten en la velocidad, el número de ciclos de marcha, la longitud del paso y la anchura, así como la duración del período de doble apoyo. Entonces, mediante el cálculo de coeciente de variación (CV) de las variables y la compa-ración de cada ciclo de la marcha a la otra, es posible expresar la variabilidad de la marcha.[41]
Además se detalla en una revisión reciente sobre la relevancia de analizar la marcha. Estas técnicas ayudan a mejorar la precisión de los perles de la marcha, mucho mejor que las pruebas clínicas. En los últimos diez años, los estudios que han utilizado estas técnicas han informado de que con la edad caminar requiere más atención.
4.2. Patrones de aceleración
CAPÍTULO 4. MARCHA Y ACELEROMETRÍA 37
Figura 4.1: Posicionamiento de los sensores.
Imagen extraída de Recurrence quantication analysis of gait in normal and hypovestibular subjects [39]
y derecha utilizados para determinar los eventos del ciclo de la marcha.
Figura 4.2: Ejemplo de las aceleraciones medidas a nivel de la cabeza, torácica (T6) y lumbar (L3).
Imagen extraída Accelerometry: A tecnique for quantifyting movement patterns during walking. [43]
CAPÍTULO 4. MARCHA Y ACELEROMETRÍA 39
Capítulo 5
Análisis de Cuanticación de
Recurrencia
Es un tipo de análisis de datos innovador en cuanto a la marcha se tra-ta, poco utilizado en la literatura. En ciertos estudios se realizaron mediciones mediante acelerometría que permitieron demostrar que el análisis de Cuantica-ción de Recurrencia (RQA) puede ser una herramienta cualitativa y cuantitativa probada para la calidad de la marcha.
La metodología del Análisis de Cuanticación de Recurrencia permiten re-velar la correlación en los datos, imposibles de detectar en las series de tiempo originales. No requieren ningún supuesto en el aspecto estacionario, ni cual-quier suposición con respecto a las ecuaciones subyacentes de movimientos de las series de tiempo. Esto es útil para los casos, en los cuales la cantidad de los datos, permite que se puedan hacer con ellos los análisis clásicos para detectar datos caóticos, pero especialmente tienen la capacidad para detectar la desvia-ción dentro de la serie de datos. Se utiliza comúnmente en sistemas dinámicos caracterizados por cambios en los estadios, sistemas no lineales, no estacionarios o caóticos.[24]
Existen un gran número de sistemas donde el nivel de complejidad es no lineal y no predecible. Las propiedades de recurrencia parten de la idea de una existencia de algún patrón sobresaliente en el sistema.
El concepto de recurrencia en matemáticas, basado en el análisis de puntos recurrentes, descritos por Eckmann, Kamphorst y Ruelle correspondientes a un método gráco que permite identicar el comportamiento caótico o determinismo
CAPÍTULO 5. ANÁLISIS DE CUANTIFICACIÓN DE RECURRENCIA 41
a partir de una serie de datos.[25]
El RQA consiste en un análisis de cualquier serie de datos, que divide en un número determinado de épocas, los cuales agrupan a cierto rango de datos. Cada época recibirá un valor, estos valores permiten interpretar cada una de las medidas o aspectos para los segmentos diagonales en un gráco de recurrencia. Este sistema requiere que se realice por expertos, debido a su complejidad y el conocimiento que deben tener de las variables para construirlo.
5.1. Gráco de recurrencia
Es una herramienta de análisis que identica la existencia de patrones re-currentes e intermitentes en series de tiempo. Este gráco se construye con la matriz de recurrencia de elementos dentro de un corte límite, a través de siete parámetros constantes, que se describen a continuación.
Figura 5.1: Gráco de recurrencia para una serie de tiempo de aceleración ver-tical de la cabeza.
Imagen extraída de Recurrence quantication analysis of gait in normal and hypovestibular subjects [39]
5.1.1. Parámetros de recurrencia
Los parámetros de recurrencia que explican Webber y Zbilut son siete, los cuales son constantes y ajustables por el usuario. Estos parámetros van a con-trolar las distancias dentro de la matriz del gráco de recurrencia, su cambio de escala, y la textura de recurrencia del tramo.[38]
5.1.1.1. Dimensión embebida (M o EMBED)
veci-nos mas cercaveci-nos, para clasicar según la cercanía en el gráco, poder agrupar e identicar la cantidad de dimensiones (D) que se deben realizar para que todos los datos queden dentro. Esta metodología funciona adecuadamente en sistemas estables y con bajo nivel de ruido. Esto es relevante debido a que las señales biológicas reales, poseen gran cantidad de ruido y puede llevar a una inación de la dimensión. La M en la práctica toma un valor de M > D. Este parára-metro, no requiere de un operador experto, debido a que el principio de the nearest-neighbor se puede automatizar.
5.1.1.2. Retardo
Este segundo parámetro es utilizado para minimizar la interación entre los puntos de una serie de tiempo determinado. Lo que busca este parámetro es cortar la señal y colocarla de forma retardada en la señal, para lograr así su objetivo.
5.1.1.3. Rango
Se utiliza para parcelar la información en el gráco. Se dene a través de una Ventana o windows (W). Se determina un punto de inicio o Pstart y un punto de termino (PenD) en la serie de tiempo analizado, es decir, W= PenD - Pstar1. Es necesario considerar que utilizó ventanas cortas para recurrencias pequeñas y ventanas largas para recurrencias largas.
5.1.1.4. Norma
La norma se dene como el tamaño y forma del barrio que rodea cada punto de recurrrencia. Está debe tener un vector de al menos dos puntos, y cada norma es única si y solo si M >1, de lo contrario todas las normas son equivalentes para M = 1. Existen tres tipos de normas:
1. Norma Mínima : Menor aréa de recurrencia. 2. Norma Máxima : Mayor aréa de recurrencia. 3. Norma Euclidiana : Aréa de recurrencia intermedia.
5.1.1.5. Re-escalada
CAPÍTULO 5. ANÁLISIS DE CUANTIFICACIÓN DE RECURRENCIA 43
operan en las diferentes escalas ser comparados estadísticamente. La media DM es útil para suavizar cualquier matriz con valores atípicos. La máxima DM, es la más usada, deniendo la DM sobre el intervalo de unidad (0,0 a 1,0 o 0,0 % a 1,0 %). También se puede dejar DM sin alterar, dejando la DM en unidades absolutas idénticas a las unidades de la amplitud en un determinado tiempo. 5.1.1.6. Radio
El radio implementa un límite de corte que trasforma la matriz de distancia (DM), en una matriz de recurrencia (RM). Se expresa en unidades relativas de los elementos de la matriz de distancia sin importar si están alterados. Todos los elementos de DM con distancias iguales o menores al punto de corte del radio se incluye en la RM (valor elemento=1) y todos los demás elementos están excluidos de la RM (valor elemento = 1). Entonces la RM deriva de la DM, pero no son idénticos. Es importante considerar que el radio debe ser conservador, si el radio es liberal, abarcará mucho y la recurrencia se vuelve inclusiva.
5.1.1.7. Parámetro de línea
Este parámetro se utiliza para extraer las características cuantitativas de los rangos de recurrencia. No ejerce ningún efecto en la matriz de recurrencia, pero si toma importancia al momento de analizar los datos de forma cuantitativa. Se dene como la mínima distancia entre dos puntos que conforman una línea que será analizada. Si la longitud de una característica de recurrencia es más corta que el parámetro de línea, es rechazada durante el análisis cuantitativo.
5.2. Parámetros del RQA
El análisis de las medidas del RQA se caracterizan las estructuras diagonales y verticales de la matriz de recurrencia. Para poder extraer los datos que nos entregan los grácos, sólo describiremos tres de los parámetros que denen los autores Webber y Zbilut[38], los cuales son los relevantes para este estudio.
5.2.1. Porcentaje de recurrencia
5.2.2. Determinismo
Es el porcentaje de los puntos recurrentes que forman las estructuras diago-nales para todos los puntos de recurrencia. El determinismo mide el porcentaje de los puntos recurrentes que forman los segmentos de línea que son paralelos a la diagonal principal, un segmento de línea es una secuencia de puntos igual o más larga que un límite predeterminado, estos segmentos de línea muestran la existencia de una estructura determinística, la ausencia, en cambio muestra aleatoriedad.
5.2.3. Maxline/línea máxima
Representa la longitud promedio de la estructura diagonal e indica los seg-mentos de línea más largos que son paralelos a la diagonal principal, los cuales deben ser proporcionales al inverso del exponente positivo más grande de Lya-punov, una señal periódica produce segmentos de línea largos, mientras que el ruido no produce ningún segmento, los segmentos cortos indican caos. [24]
5.3. Parámetros utilizados para la
implementa-ción RQA
Para la implementación del análisis de recurrencia de las señales de acelera-ción del centro de masas durante la marcha, se utilizaron los siguientes paráme-tros:
Dimensión embebida: Se aumentó en 5 dimensiones las series de tiempo de la aceleración.
Retardo: Se utilizó un retardo de 10. Radio: Se utilizó un radio de un 40 %.
Parte III
Marco experimental
Capítulo 6
Materiales y Métodos
6.1. Materiales
Para está investigación se utilizaron los siguientes materiales por el equipo de investigación durante las mediciones a adultos mayores de la comunidad:
1. Celular Samsung con programa android. 2. Aplicación: Sensor Kinetics Pro.
3. Cinturón diseñado por el equipo. 4. Esngomanómetro.
5. Fonendoscopio. 6. Oxímetro de Pulso. 7. Balanza.
8. Silla. 9. Conos.
10. Cinta adhesiva.
11. Consentimiento informado impreso. 12. Computador.
CAPÍTULO 6. MATERIALES Y MÉTODOS 47
13. Cronómetro.
6.2. Métodos
El diseño de estudio corresponde a una investigación cuantitativa, no experi-mental, transeccional descriptivo, no probabilistico por conveniencia, enmarcado en el contexto de un estudio piloto con el objetivo de efectuar un análisis preli-minar antes de elavorar una investigación a gran escala, que busca realizar una caracterización de los datos obtenidos a través de la acelerometría triaxial du-rante la marcha, junto con las evaluaciones de los test del MINSAL, en adultos mayores caedores y no caedores de la comunidad. Un estudio piloto.
Luego de obtener la aprobación del comité de ética de la Universidad Andrés Bello, se seleccionó a adultos mayores de la comunidad. Se solicitó a los adultos mayores seleccionados rmar un consentimiento informado, el cual se leyó en voz alta por un investigador y se entregó una copia de esté. Previo a evaluación se midieron signos vitales para resguardar la seguridad de los voluntarios en la realización de las pruebas a evaluar. Luego se solicitó usar un dispositivo móvil con acelerómetro el cual se ubicó con un cinturón de velcro en L5 para luego realizar las pruebas de medición, las cuales fueron tres: Estación unipodal, Test time up and go y Test de marcha.
6.2.1. Técnicas de análisis de la información
Para la recolección de la información se utilizó el buscador PudMed, donde se utilizarón las siguientes palabras claves: Adulto mayor, caídas, riesgos de caídas, marcha, Test MINSAL, Timed up and go, test Unipodal, acelerometría, análi-sis de recurrencia. Adicional se buscó en revistas médicas, estudios y articulos cientícos.
Los estudios se seleccionaron según el cumplimiento de los siguientes crite-rios:
Estudios realizados en adultos mayores de 65 y más años. Estudios realizados en adultos mayores hombres y mujeres. Estudios en idioma inglés y español.
Estudios realizados relacionados con acelerometría. Estudios relacionados con análisis de recurrencia.
Estudios realizados en adultos mayores relacionados con el riesgo de caída.
6.2.2. Denición de la población y muestra del estudio
Para está investigación se seleccionaron adultos mayores de la comunidad de Santiago de Chile, hombres y mujeres de 65 y más años, que hayan caído de cero a cinco veces durante el periodo de un año.
La elección de este rango temporal obedece a la necesidad de disponer de un período de tiempo discreto para evaluar la cantidad de eventos de los adultos mayores.
Una vez denida la población a estudiar se procedió a la selección del número de participantes, el cual fue por conveniencia para el estudio, ya que es un estudio piloto. Por lo tanto, se seleccionaron a 29 adultos mayores clasicados según la cantidad de caídas durante un año, 16 adultos mayores que no han referido caídas y 13 que han caído entre una y más veces en el año, evaluados por el criterio de inclusión que se menciona más adelante.
6.2.3. Criterios de inclusión
Adulto Mayor (hombres y mujeres) de 65 y más años.
Personas que han caído un máximo de cinco veces en el último año. Personas que no requieran ningún tipo de asistencia al caminar.
Se excluyen las personas que tengan antecedentes de operaciones que invo-lucren la indemnidad funcional de extremidades inferiores y aquellas que presenten alteraciones neurológicas, musculoesqueléticas y/o sensoriales que provoque una alteración funcional al caminar.
No presente sensación de cansancio o dicultad al respirar al momento de realizar la prueba y que no sea oxígeno dependiente.
CAPÍTULO 6. MATERIALES Y MÉTODOS 49
Que presente control de esfínter al momento de la evaluación. Que no presente alteraciones cognitivas.
6.3. Pruebas Realizadas
6.3.1. Test estación unipodal
Consiste en mantener el equilibrio corporal el mayor tiempo posible apoyado en una extremidad inferior. La persona a evaluar debe presentarse:
1. Calzado cómodo (zapatilla, zapato cerrado, zapato c/tacón de altura -siológica 2 a 3 cm. de altura máxima).
2. En posición de pie.
3. Los brazos cruzados delante del tórax y apoyados en los hombros. 4. No usar ningún tipo de ayuda técnica.
De las consideraciones del evaluador:
1. Demostrar previamente a la persona mayor como se ejecuta esta prueba. 2. Ubicarse a un costado de ella y estar atento a posibles pérdidas de balance. 3. Registrar el mejor tiempo de ejecución de la prueba con un cronómetro.
6.3.2. Registro de la prueba
6.3.3. Valores esperados test unipodal
Se considera:
Balance normal: Persona que es capaz de mantener la posición descrita por más de 5 segundos.
Balance alterado: Persona que registra menos de 4 segundos sobre la extremidad de apoyo.
6.3.4. Criterios de suspensión de la prueba
1. Perder la posición de brazos cruzados y buscar apoyo. 2. Las extremidades inferiores se tocan entre sí.
3. Cuando el pie elevado toca el suelo. 4. Pierde el balance.
6.3.5. Timed up and go (Levántate y camina)
Consiste en caminar, lo más rápido que pueda, sobre una pista previamente trazada entre las patas de una silla (sin apoya brazos) y un cono ubicado en línea recta a tres metros de distancia. Al inicio de la prueba la persona debe estar sentada, con la espalda apoyada contra el respaldo de la silla, con los brazos colgando a ambos costados sin tocar los muslos, y los pies colocados justo detrás de la línea de partida.
CAPÍTULO 6. MATERIALES Y MÉTODOS 51
Se explicó previamente en qué consiste cada test y se realizó un ensayo previo. Una vez nalizada cada evaluación se re-evaluaron los signos vitales.
Está prueba tiene una alta conabilidad intra e interevaluador N=10-30; coeciente de correlación intra clase = 0,92-0,98; sin embargo el test-retest en adultos mayores de la comunidad sin deterioro cognitivo ha mostrado una cona-bilidad moderada N= 844; Rango edad= 69-104 años; coeciente de correlación intra clase = 0,56. [46]
6.3.5.1. Valores esperados test up and go Se considera dentro de los parámetros:
Normalidad: Si el tiempo es≤10 segundos.
Riesgo leve: Entre 11 y 20 segundos. Riesgo alto: > 20 segundos. [6, 7]
6.4. Flujograma del proceso de tesis
Figura 6.1: Flujograma del proceso de proyecto de tesis.
6.5. Contextos de los participantes
transcurso del desarrollo de este proyecto investigativo
En primer lugar se dinió lo que era sesgo y luego se clasicó cuales fueron los que estuvieron presentes durante este proceso investigativo. El sesgo es una desviación sistemática de la verdad en una investigación que produce una esti-mación incorrecta de la asociación, causa y efecto, o de otras asociaciones.[44] Luego de nalizado el proceso de análisis de datos, se consideró que habían variables que se dejaron de lado, esta información podría haber sido relevante para la obtención de una completa base de datos.
Durante el proceso de búsqueda de participantes hubo un sesgo de selec-ción, el cual se dio por el hecho de que los adultos mayores provenian de bases poblacionales diferentes, lo que puede provocar una distribución y resultados to-talmente diferentes, producto de analisis erróneos en relación a una causa-efecto o a la misma asociación de las variables.
Por otro lado tambien se dio cuenta de un sesgo de mala clasicación, en donde cuando se efectuó la categorización de los participantes, ésta no fue total-mente rigurosa. Esto se dio principaltotal-mente por los altos rangos que se produjie-ron de las variables, entre un adulto mayor y otro. Si los criterios de inclusión de edad, peso y talla hubieran sido más especifícos, estos rango habrían sido más acotados permitiendo una clasicación más acorde a la investigación realizada. En último lugar se encuentra el sesgo de memoria, el cual está fuera del alcance de los investigadores, y depende principalmente de los sujetos a los cuales se les tomó los test. Esto inuyó de forma directa en las variables de talla y peso, y principalmente en número de caídas que sufrieron durante el último año. El olvido de esta información inuye de manera directa a la hora de clasicar a los participantes, ya que esto puede llevar a una mala clategorización del sujeto dentro de los dos grupos que se seleccionaron para ser estudiados.
CAPÍTULO 6. MATERIALES Y MÉTODOS 53
6.6. Flujograma de la pérdida de datos
Parte IV
Discusión de Resultados
Capítulo 7
Resultados
Se analizaron los datos a través del programa STATA para interpretar de forma cuantitativa la información obtenida.
Se clasicaron a los 29 voluntarios en dos grupos: Personas que han sufrido caídas (caedores) y personas que no han sufrido una caída (no caedores). Que-dando el grupo de los caedores con 13 adultos mayores y el grupo de no caedores con 16 adultos mayores. (Véase Tabla 1) Se asignó el número 0 a los caedores y el número 1 a los no caedores.
Cuadro 7.1: Clasicación según presencia o ausencia de eventos de caída.
Se clasicó a los adultos mayores según el número de veces que estos cayeron durante el año. Al clasicarlos hubo dos grupos en donde se concentró la mayor cantidad de adultos mayores, en el primer lugar se ubican 13 personas que no cayeron ni una sola vez, y el segundo grupo arrojó que 9 personas habían caído 3
veces sólo durante el último año. (Véase Tabla 2) Se puede observar que hay un sólo adulto mayor que ha sufrido cinco caídas durante el año, el cual se distancia mucho de las caídas sufridas en el año del resto de los voluntarios.
Cuadro 7.2: Número de eventos de caídas durante el año.
Se seleccionó para esta investigación a adultos mayores de 65 años y más. El rango de edad obtenido de los 29 adultos mayores va desde los 65 años hasta 88 años entre los ambos grupos dividos por esté estudio. (Véase Tabla 3) Según la clasicación el grupo más numeroso fue él de los caedores, y así mismo ese grupo era el que tenía las personas de más edad, la cual llegaba a los 88 años.
Cuadro 7.3: Rango etario de la muestra.
CAPÍTULO 7. RESULTADOS 57
Cuadro 7.4: Clasicación según género.
Se describe a los participantes según el rango de peso, el cual varía desde 50 kilogramos hasta los 133 kilogramos.(Véase Tabla 5) El rango mínimo de peso entre los grupos varía en 5,5 kilos, superado por el grupo caedor. En el caso de los no caedores el rango máximo de peso corresponde a 28 kilos más por sobre el peso mínimo. El rango de peso para el grupo caedor es más amplio, correspondiente al 77,5 kilos.
Cuadro 7.5: Clasicación de los grupos según peso corporal.
Cuadro 7.6: Clasicación de los grupos según riesgo de caída en base al Test Time up and go.
CAPÍTULO 7. RESULTADOS 59
Figura 7.1: Gráco del riesgo de caída en base al test Time up and Go.
En la Tabla 8 se muestra el análisis estadístico de los adultos mayores según el Test Time up and Go donde en el grupo de los no caedores se obtiene un tiempo mínimo de 6 segundos y un máximo de 26,86 segundos, con un rango de diferencia entre 20,86 segundos. El valor máximo encontrado en el grupo de no caedores, el cual en el test MINSAL, nos arroja un alto riesgo de caer, nos demuestra que no existe una relación en la clasicación del estudio respecto de la obtenida por el test. En el grupo de los caedores tenemos un tiempo mínimo de 7,44 segundos y un máximo de 19,91 con un rango de diferencia de 12,47 segundos. El valor máximo entre los dos grupos se encuentra en la clasicación de no caedores.
Se observa que no existe relación entre la clasicación realizada como caedor y no caedor con los resultados del test time up and go, debido a que hay adultos mayores que son caedores y obtuvieron puntajes de normalidad y leve riesgo de caer.
Ϭ
Figura 7.2: Gráco estadístico basado en el test time up and go
Se observa el análisis estadístico del Test Unipodal realizado con la pierna derecha y con la pierna izquierda. En la Tabla 9 se observa que el grupo de no caedores tiene un mínimo de 0,82 segundos en el test, un máximo de 10 segundos, con un rango de diferencia de 10, una mediana de 5,4 y una media de 5. En el grupo de caedores se obtuvo un mínimo de 0, un máximo de 12,52 con un rango de 12,52, una mediana de 2 y una media de 3,87. No consiguiendo una relación en los valores obtenidos por el Test MINSAL y la clasicación realizada para la investigación.
CAPÍTULO 7. RESULTADOS 61
Figura 7.3: Gráco estadístico basado en Test Unipodal.
En la Tabla 10 se observa los resultados del Test Unipodal con la pierna izquierda, obteniendo en el grupo de no caedores un mínimo de 0,3349 y un máximo de 0,6. En el grupo de los caedores se observó un mínimo de 0,338 y una máxima de 0,5. No existe una relación en los valores obtenidos por el Test MINSAL y la clasicación realizada para la investigación, aunque es importante destacar que la diferencia de valores en los test entre un grupo y otro no es signicativa.
Ϭ
Figura 7.4: Gráco estadístico basado en el Test Unipodal.
Para el RQA se describió la recurrencia para los planos x, z e y, además del porcentaje de determinismo y línea máxima para cada plano men-cionado anteriormente.1
Se describe la recurrencia en el plano x donde no se evidencian hallazgos relevantes en las medias de ambos grupos.(Véase Tabla 11)
Cuadro 7.11: Análisis estadístico en base a la recurrencia del plano x.
1Se estimó la diferencia entre las medias de cada grupo para las variables de RQA, %DET
CAPÍTULO 7. RESULTADOS 63
Figura 7.5: Gráco estadístico de la recurrencia en el plano x.
Se calculó la recurrencia en el plano y, donde no se encontró diferencias entre las medias de los grupos de caedores y no caedores. (Véase Tabla 12)
Cuadro 7.12: Análisis estadístico en base a la recurrencia del eje y.
Ϭ͕ϬϬϬϬ
Figura 7.6: Gráco estadístico de la recurrencia en el plano y.
Cuadro 7.13: Análisis estadístico en base a la recurrencia del plano z.
Ϭ͕ϬϬϬϬ Ϭ͕ϭϬϬϬ Ϭ͕ϮϬϬϬ Ϭ͕ϯϬϬϬ Ϭ͕ϰϬϬϬ Ϭ͕ϱϬϬϬ Ϭ͕ϲϬϬϬ
ZĂŶŐŽ DĂdž͘ ƉϱϬ DĞĚŝĂ ^Ě͘ DŝŶ͘
й
'ƌĄĨŝĐŽƐƚĄĚŝƐƚŝĐŽĚĞůĂZĞĐƵƌƌĞŶĐŝĂĞŶĞůƉůĂŶŽnj
EŽĐĂĞĚŽƌ ĂĞĚŽƌ
Figura 7.7: Gráco de recurrencia en el plano z.
Respecto al análisis estadístico de las determinantes en los planos x, z e y. Se aprecia en la Tabla 14 el porcentaje de determinismo en el plano x, no se identican grandes hallazgos en las medias, entre las clasicaciones caedores y no caedores.(Véase Tabla 14)
CAPÍTULO 7. RESULTADOS 65
Figura 7.8: Gráco estadístico del % determinismo en el plano x.
Se observa en la Tabla 15 el porcentaje de determinismo en el plano y, no se identican hallazgos importantes en las medias según la clasicación asiganda por el estudio.
.
Cuadro 7.15: Análisis estadístico en base a las determinantes en plano y.
Ϭ
Figura 7.9: Gráco estadístico del % determinismo en el plano y.
Cuadro 7.16: Análisis estadístico en base a las determinantes en plano z.
Figura 7.10: Gráco estadístico del % determinismo en el plano z.
Se describe de igual forma el análisis estadístico de las líneas máximas en los planos x, z e y. El análisis estadístico de la línea máxima del plano x, no muestra una importante diferencia entre los valores de la media, en cada grupo. (Véase Tabla 17)
CAPÍTULO 7. RESULTADOS 67
Figura 7.11: Gráco estadístico de la línea máxima en el plano x.
En la descripción de la línea máxima en el plano y, se observa una mayor variación con respecto a los datos estadísticos de los otros planos descritos. (Véase Tabla 18)
Cuadro 7.18: Análisis estadístico en base a la línea máxima en plano y.
Ϭ
Figura 7.12: Gráco estadístico de la línea máxima en el plano y.
Cuadro 7.19: Análisis estadístico en base a la línea máxima en plano z.
Ϭ ϱϬ ϭϬϬ ϭϱϬ ϮϬϬ ϮϱϬ
DŝŶ͘ ZĂŶŐŽ DĂdž͘ ƉϱϬ DĞĚŝĂ ^Ě͘
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